Cirúrgica VI - Coloprocto (Doença Diverticular) Flashcards
Doença diverticular
É caracterizada pela presença de divertículos na região colônica. Divertículos são estruturas saculares (saculações, evaginações), em fundo cego, que se formam na parede do segmento (no caso da doença se formam no intestino).
Pseudodivertículos X Divertículos verdadeiros
Divertículos verdadeiros são aqueles em que a saculação é composta por todos os segmentos da parede (mucosa, submucosa, muscular e serosa). Os divertículos falsos são aqueles que não apresentam a camada muscular própria da parede. Mas os divertículos podem se formar em qualquer parte do tubo digestivo (no esôfago tem o divertículo de Zenker que é falso e no ID tem o divertículo de Meckel que é verdadeiro e localizado no íleo terminal).
Epidemiologia da doença diverticular
- Doença do mundo ocidental;
- Importante relação ambiental – relacionada a ingesta alimentar pobre em fibras e rica em gordura (dieta do ocidente);
- Pouca influência racial;
- Incidência aumentada com a idade (o envelhecimento colabora com a fisiopatologia da doença):
- São os principais achados em exames de colonoscopia;
- Quanto ao gênero não é uma diferença muito significativa;
Teoria da dismotilidade colônica com aumento da pressão intraluminal
A baixa ingesta de fibras ao longo dos anos provoca uma dismotilidade no cólon, gerando o que é chamado de intestino duro. As contrações não são efetivas em termos de propulsão das fezes – causa um aumento da pressão interna no intestino, formando segmentos e câmaras (hipertrofia da camada muscular) o que favorece a herniação da mucosa em um ponto de fraqueza. Essa teoria é a mais aceita e é a que explica porque a região mais acometida é o sigmoide (já possui naturalmente uma pressão interna aumentada).
Teoria da degeneração da parede colônica com o envelhecimento
Com o envelhecimento ocorre perda da complacência intestinal, da capacidade de distender com a presença das fezes. Assim, qualquer aumento de pressão já é suficiente para gerar uma evaginação. É uma doença que tem aumento da incidência com o envelhecimento.
Classificação morfológica dos divertículos colônicos
Hipertônico
Divertículos que apresentam relação com o aumento da pressão interna, são mais frequentes na região do sigmoide – é a forma principal da doença. Possui base estreita e é um divertículo longo. O óstio diverticular é bem estreito. Ocorre em pacientes mais jovens entre 40 e 60 anos e está relacionado com a baixa ingestão de fibras ao longo da vida/constipação. Formados por mucosa e/ou serosa. É a principal forma da doença.
Classificação morfológica dos divertículos colônicos
Hipotônico
São divertículos relacionados a baixa pressão (não tem aumento da pressão na luz tanto do divertículo quanto do IG). Apresentam relação com o envelhecimento do cólon (surgem após 60 anos). Não é mais frequente no sigmoide, tende a acometer todo o cólon (pancolônico) com predomínio do cólon direito. Lembrar que o reto não tem tênia (tem uma camada circunferencial) e por isso não é acometido pela doença já que não tem local de fraqueza. Os divertículos hipotônicos são curtos e com a base larga → por isso não possui alta pressão interna.
Diverticulose
Diverticulose é a doença na sua forma assintomática, sem nenhuma manifestação clínica, são diagnosticados ao acaso.
Quadro Clínico da doença diverticular
É a presença dos divertículos associados às manifestações clínicas, sendo que essas manifestações podem ser complicadas ou não complicadas.
Doença diverticular não complicada
São pacientes que vão procurar atendimento ambulatorial com desconforto abdominal em andar inferior do abdome com manifestações digestivas baixas. Geralmente pacientes de mais de 40 anos.
- Dor abdominal em hipogástrio e/ou fossa ilíaca esquerda
- Distensão gasosa
- Náuseas e vômitos
- Alteração do hábito intestinal (tendência a constipação, mas alguns podem referir diarreia);
- Flatulência
Diagnóstico da forma não complicada
Fazer o diagnóstico através da história clínica e realizar uma investigação endoscópica (podem apresentar outras doenças como tumores, DII). Identificar os óstios dos divertículos e descartar outras doenças que podem causar sintomas similares.
Obs:. Enema opaco– fazer caso o paciente não tolere ou não possa fazer a colonoscopia. Está sendo trocado pela colonoscopia virtual/colonotomografia. Não consegue descartar as demais patologias.
Tratamento da forma não complicada
O tratamento da diverticulose é o mesmo:
- Dieta: rica em fibras, diminuir ingesta de carne vermelha e gordura e beber água; se não funcionar deve-se complementar a dieta com medicamentos.
- Medicamentos laxativos
- Antidiarreicos
- Analgésicos
- Antiespasmódicos
Complicações da doença diverticular
Forma hipertônica:
- Diverticulite aguda: é a principal complicação
- Abscessos abdominais
- Estenoses colônicas
- Perfurações colônicas
- Fístulas internas e externas com órgãos vizinhos e até mesmo com a parede;
Forma hipotônica: tem uma complicação única que é a hemorragia digestiva baixa (pequenos sangramentos ou até mesmo sangramentos maciços). 80% dos sangramentos são autolimitados, mas de 10 a 20% pode ser necessário uma intervenção cirúrgica de urgência. A doença diverticular dos cólons em sua forma hipotônica pancolônica representa a principal causa de hemorragia digestiva baixa.
Diverticulite Aguda
É a complicação mais frequente – é a inflamação do divertículo. Essa inflamação pode acometer o peritônio parietal por contiguidade, levando a um quadro de abdome agudo inflamatório. A dor geralmente é contínua, precisa, com sinais de irritação peritoneal. Percussão, palpação superficial e profunda dolorosas, sinais de peritonite (Blumberg +), RHA diminuídos. Pode apresentar febre, hiporexia, adinamia.
Rotina de Abdome agudo na diverticulite aguda
- Hemograma (leucocitose e desvio a esquerda);
- PCR/VHS (aumentados),
- Amilase e lipase (normais),
- Rotina de urina 1: normal. Se o paciente tiver fístula com a bexiga terá alteração no exame de urina.
- Beta HCG em mulheres com idade fértil (dx de gravidez ectópica),
- Rx de tórax,
- Rx de abdômen em pé e deitado (sinal da alça sentinela, borramento do ileopsoas a esquerda; ou pode estar normal) – descartar abdômen agudo perfurativo (pneumoperitônio) ou supurativo.
Como proceder após a confirmação laboratorial e de imagem do abdome agudo com suspeita de diverticulite?
Depois de confirmar o abdome agudo inflamatório, NÃO deve solicitar uma colonoscopia em suspeita de diverticulite aguda pois pode romper o divertículo e causar uma perfuração. Os exames solicitados podem ser USG/TC/RNM (pacientes com hipersensibilidade ao contraste, gestantes, IRC). O melhor é a tomografia, que é o mais utilizado – padrão ouro (identifica espessamento da parede, processo inflamatório, presença de abscessos, perfurações). Se apenas tiver US, faz o US que consegue fazer o diagnóstico, mas depois vai ter que fazer um TC para classificar a doença.
Tratamento Clínico da Diverticulite Aguda
Se a TC identificar o espessamento, mas ausência de pus, perfuração o tratamento vai ser clínico (dependendo da gravidade pode ser ambulatorial ou necessitar de internação) com antibioticoterapia para gram negativo e anaeróbico + suporte clínico (hidratação, reposição de eletrólitos). Caso seja um paciente com quadro de dor mais significativo, pode considerar a necessidade de internação.
Tratamento Cirúrgico da Diverticulite Aguda
Quando:
- Falha terapêutica: Cirurgia de Hartmann (Sigmoidectomia + fecha o reto e faz uma colostomia de cólon descendente e a reconstrução é feita após 2-3 meses após).
- Recidivas da diverticulite com muita frequência (pacientes jovens com 3 ou + episódios por ano): Sigmoidectomia com anastomose colorretal primária.
Obs:. Só faz essa anastomose se o paciente apresentar condições locais e sistêmicas adequadas
Cirurgia de Hartman
Cirurgia de Hartmann é uma cirurgia de urgência, na qual vai haver sigmoidectomia com colostomia do cólon descendente. A reconstrução vai ser feita depois de 2-3 meses, que é o tempo para melhorar a condição local e sistêmica para esse procedimento.
Diverticulite Perfurada
A inflamação evolui com perfuração. Se perfurar ocorre extravasamento de fezes para a cavidade peritoneal – abdome agudo perfurativo (dor em tábua). Na rotina radiológica é identificado o pneumoperitônio na radiografia de tórax (fecha o diagnóstico). Não pode pedir colonoscopia. Pode fazer tomografia também se tiver disponível para ver o local da perfuração com mais especificidade. Tratamento cirúrgico por cirurgia de Hartmann
Diverticulite Obstrutiva
São pacientes que apresentam quadros repetitivos de diverticulite aguda o que causa um quadro de estenose. Ocorre uma obstrução intestinal que evolui para completa o que leva ao pronto socorro. Quadro de abdome agudo (sem irritação, obstrutivo) com dor intermitente do tipo cólica associada a parada de eliminação de gases e fezes. Rotina radiológica mostrando sinais de distensão gasosa com níveis hidroaéreos – fecha o diagnóstico de obstrução completa do intestino. Faz tomografia ou RNM para avaliar onde está obstruído. Se a obstrução for no sigmoide faz cirurgia de Hartmann.
V ou F
O diagnóstico definitivo é dado apenas pela cirurgia com posterior anátomo-patológico, uma vez que existem outras causas de obstrução importantes, como tumor.
Fístulas Intestinais
São pacientes em que a inflamação (diverticulite) evoluiu com comunicação do sigmoide com algum órgão (cólon-vaginal, cólon-enteral, cólon-vaginal). As manifestações dependem da localização da fístula. Se for para a bexiga pode ocorrer ITU de repetição, eliminação de gases e fezes na urina (pneumatúria e fecalúria) – fístula cólon-vesical → é disparado a fístula mais frequente. O melhor exame para o diagnóstico será a tomografia com contraste – presença de gases na bexiga. O tratamento é a sigmoidectomia com anastomose colorretal primária (se a condição local é boa, e geralmente é) e fechamento da fístula.
Hemorragia digestiva baixa por doença diverticular
São os divertículos pancolônicos que podem gerar sangramentos. Possuem a base larga e são curtos provocando estiramento dos vasos (lembrando que os divertículos são formados no local de inserção dos vasos). Os vasos ficam frágeis e com a passagem das fezes (trauma fecal) ocorre lesão e sangramento.
Fazer inicialmente reposição volêmica, transfusão sanguínea se necessário e uma rotina laboratorial. Assim que estabilizar o paciente realizar a colonoscopia que é diagnóstica (identifica o sangramento) e pode ser terapêutica (eletrocoagulação, esclerose química, posicionamento de clipes) por realizar a hemostasia.
Uma alternativa em pacientes que não param de sangrar pode fazer a arteriografia (identifica a origem do sangramento e faz a hemostasia através da embolização seletiva) ou uma cintilografia → na arteriografia ou cintilografia (arteriografia é melhor), o paciente não pode estar grave, mas o sangramento intermitente não permitiu a colonoscopia.
O último caso em pacientes que não responderam aos tratamentos endoscópicos, arteriográficos, ou em casos de hemorragia maciça é o tratamento cirúrgico. A cirurgia consiste na colectomia total e a realização da anastomose ileorretal depende das condições sistêmicas do paciente.
