Cirúrgica V - Vascular (Insuficiência Venosa) Flashcards
Conceito de Insuficiência Venosa Crônica
Pode ser definida como o conjunto de manifestações clínicas causadas pela anormalidade (refluxo, obstrução ou ambos) do sistema venoso periférico (superficial, profundo ou ambos), geralmente acometendo os membros inferiores.
Causas de Insuficiência Venosa Crônica
- Refluxo venoso (trombose ou genético): a válvula que direciona o sangue do sistema venoso superficial para o profundo se torna insuficiente, invertendo o fluxo. Isso gera congestão, sobrecarregando as válvulas, aumentando a coluna de pressão. Quanto mais alto o problema, maiores os sintomas!
- Obstrução venosa (trauma ou trombose): TVP pode gerar passagem do sangue por vias alternativas, que pode causar destruição de válvulas.Trauma (lesão do vaso com processo cicatricial, gerando dificuldade de fluxo), tumor que invade o vaso.
- Associação das duas
Fatores de Risco
- Aumento da idade.
- Sexo feminino (particularmente no CEAP C1 e 2, nos CEAP C4 a 6 parece não haver diferenciação.)
- Numero de gestações.(multiparidade)
- Obesidade.
- Histórico familiar
As varizes podem ser:
- Primárias: quando há um erro na formação do vaso. Normalmente são imperceptíveis e passam a ser visíveis com o passar da idade;
- Secundárias: secundária a um refluxo, à uma obstrução venosa (ex: trombose que recanaliza);
Complicações da Insuficiência Venosa Crônica
- Congestão (por falta de drenagem);
- Causa dor, edema, alteração da cor da pele;
- Podendo chegar até à formação de úlceras
Epidemiologia da Insuficiência Venosa Crônica
A doença venosa é uma das patologias mais prevalentes no mundo. Estudos internacionais apontam que até 80% da população pode apresentar graus mais leves como o CEAP C1, os graus intermediários podem variar de 20 a 64% e a evolução para os estágios mais severos com CEAP C5 e 6 entre 1 e 5%. Estudos nacionais apontam números semelhantes nos estágios iniciais e intermediários, porém com uma maior tendência a evolução aos mais graves podendo chegar a 15 ou 20% dos casos.
Classificação da Insuficiência Venosa Crônica
Para nós, vai interessar mais a classificação C, que é a classificação clínica. A etiologia, descobrimos pela história. A classificação anatômica e fisiopatológica vai ser determinada pelo US com doppler.
- A grande maioria (80%) são C1 = telangectasias (menores que 3mm de diâmetro)
- C0 é aquele paciente que não tem nenhum sinal clínico, mas em um achado de um US doppler identificou uma insuficiência venosa de safena, por exemplo.
- C6 é o paciente mais grave, com úlcera ativa. Se essa úlcera cicatriza vira C5. A úlcera apresenta borda elevada, fundo limpo.
- O C4 é quando tem alteração da pele, mas sem nunca ter uma úlcera (nem ativa nem cicatrizada). O 4a é a dermatite ocre. 4b: lipodermatoesclerose, o tecido subcutâneo fica duro e fica um mesclado de dermatite ocre com a pele branca
- O C5 é quando o paciente tem uma área de dermatite ocre e o paciente fala que teve ferida, as vezes você nem vê a cicatriz.
Dermatite Ocre
A dermatite ocre ocorre porque na insuficiência venosa há extravasamento de hemácias dos capilares, causando degradação e liberação de hemossiderina (que gera a coloração). Além da saída de hemácias, há passagem também de células e proteínas inflamatórias, que causam inflamação local e úlceras. Como diferenciar se é dermatite ocre ou cicatriz? Precisa perguntar para o paciente se já teve úlcera.
Fisiopatogenia da Insuficiência Venosa Crônica
A função da veia perfurante, que é uma comunicante, é equalizar a pressão entre a profunda e a superficial. Mas há situações em que tem um refluxo tão grande da profunda que ela começa a jogar para a superficial. Para realizar o tratamento cirúrgico é obrigatório realizar o doppler, para saber se o problema é superficial, perfurante ou profunda. Então, o paciente pode ter:
- Obstrução de veia profunda ou refluxo / lesão valvar de veias profundas.
- Refluxo de perfurante. A oclusão de perfurante não faz tanta diferença.
- Safena ocluída ou com refluxo → é a mais comum.
Então, como essa veia vai estar obstruída ou com refluxo, vai ter aumento da pressão venosa, e por isso vai extravasar líquido e células, vai ter produção de citocinas, TNF e outros.
Qual o motivo da pomada não resolver a úlcera ?
A úlcera é resultado de um processo intenso de inflamação, por isso podemos concluir que tratar com pomada NÃO vai resolver a úlcera. A única coisa que trata úlcera é descompressão do membro.
Principais sinais e sintomas relacionados a insuficiência venosa crônica
1- Formigamento;
2- Dor;
3- Queimação;
4- Câimbras musculares;
5- Inchaço;
6- Sensação de peso ou de latejamento;
7 - Prurido cutâneo;
8- Pernas inquietas;
9- Cansaço das pernas e fadiga.
De forma geral tais sintomas tendem a se acentuar durante o dia, especialmente após longos períodos em ortostase e melhoram com a elevação dos membros. Os sintomas mais comuns são queixa de queimação, dor em peso e câimbras musculares noturnas, mas a sintomatologia é extremamente variável.
O que deve ser questionado sobre o histórico do paciente?
- Presença de tromboflebite ou TVP anterior;
- Diagnóstico de trombofilia;
- Traumatismo prévio (será que o médico que fez a cirurgia fez reanastomose dos vasos?); Esses três primeiros precisa ter suspeita de obstrução.
- Mulheres na pré-menopausa com veias varicosas devem ser questionadas sobre sintomas da síndrome de congestão pélvica (dor pélvica crônica, sensação de peso em andar inferior, dispareunia). → A pessoa com varizes pélvicas vai ter dor no membro, sintomas no membro, mas a causa dos sintomas é pélvica.
- Histórico familiar de varizes – as varizes podem também ser congênitas.
- Cirurgias ou procedimentos para tratar varizes prévias.
Exame Físico do paciente com Insuficiência Venosa Crônica
- Inspeção: O exame físico deve ser iniciado com paciente em pé, a fim de facilitar para o médico definir o tamanho, localização e distribuição das veias varicosas (coluna de pressão é maior com o paciente em pé, aumentando as varizes), presença e quantificação do edema, eventuais alterações de pele como hiperpigmentação, eczema, atrofia branca e úlceras cicatrizadas ou abertas. Não examina o paciente deitado porque retira a hipertensão venosa
- Palpação: Após o exame em ortostatismo, o doente pode deitar e o restante do exame é concluído, incluindo palpação de pulsos para afastar alterações arteriais grosseiras (na palpação da veia você pode sentir ela “empurrar” o seu dedo). Analisa se ela é compressiva ou não compressiva (não compressiva tem trombo).
- Ausculta: pode auscultar junção safeno femoral na região da virilha com compressão de panturrilha para tentar auscultar sopro na junção safeno-femoral – não é comum de ouvir.
Exames Complementares na Insuficiência Venosa Crônica
- Ultrassom com Doppler duplex scan (USD)
- Flebografia
- Ultrassom intravascular
Ultrassom com Doppler duplex scan (USD)
Só solicita se o paciente tiver interesse de operar. É sem dúvida a mais útil ferramenta diagnóstica inicial na abordagem de doenças venosas crônicas. Suas vantagens incluem ser um exame não-invasivo, poder ser repetido tantas vezes quanto necessário, reprodutível, permitindo tanto a avaliação anatômica do sistema vascular venoso, quanto sua fisiologia pela avaliação hemodinâmica do fluxo. Permite identificar a fisiopatologia do transtorno venoso (refluxo, obstrução ou ambos) e localizar os segmentos venosos específicos com alterações - sistema profundo, sistema superficial, perfurantes.
Como deve ser analisado o Ultrassom com Doppler duplex scan?
- Existe o modo B – escala cinza
- O modo color: O sentido do fluxo sanguíneo no US gera uma cor. O que vem de encontro ao transdutor fica vermelho (artéria) e o que vai fica azul (veia). Quando a veia tem refluxo, o sentido do sangue fica igual ao da artéria. Por isso, quando o radiologista está olhando uma veia e faz uma compressão de panturrilha para auxiliar o retorno venoso o sangue deveria subir (fisiológico) e quando tem refluxo fica vermelho (indica refluxo patológico do sangue venoso).
- E o espectral: analisa o fluxo. O que está abaixo da linha de base é sentido pé coração e o que está acima é sentido pé coração. No doppler espectral forma um “gráfico”, onde tudo que está abaixo da linha de base (imagem de baixo) seria azul (veia) e tudo que está acima vermelho (artéria). Se colocou o transdutor na veia e tem fluxo acima da linha isso indica refluxo.
Flebografia
é o exame padrão ouro para IVC (mas tem perdido espaço para o US doppler por ser não-invasivo). Utiliza contraste e é doloroso. Onde o contraste não sobe é o local do refluxo. Hoje em dia esse exame só é usado para pélvico, mas segue sendo padrão ouro
Ultrassom intravascular
Realizado por punção venosa para a passagem do transdutor pela veia alvo. Representa um exame invasivo, porém com bom potencial para a visualização de lesões do segmento ilíaco cava, não muito usado para veias distais. Permite a visualização de todas as camadas do vaso, do centro para a periferia.
Tratamento não medicamentoso da Insuficiência Venosa Crônica
- Exercício físico: auxilia no retorno venoso, é a primeira coisa a se orientar para um paciente crônico. Se ele não fizer exercício físico aeróbico para fortalecer a panturrilha, mesmo fazendo cirurgia vai haver dor, porque o que está causando essa dor é o fluxo ruim. Apenas o fortalecimento da panturrilha vai melhorar a dor.
- Curativos e compressão: Todo paciente com doença venosa vai ser indicado uso de meia elástica. Só pode usar se o paciente tiver pulso arterial, devemos palpar pulso pedioso e o tibial posterior. Prescrever a meia ¾ (até abaixo do joelho), para melhorar bombeamento de panturrilha. Pressão de 20 a 30 mmHg.
Se o paciente tem ferida, há 2 possibilidades de tratamento:
A cirúrgica ou o curativo.
O curativo é a bota de unna, é um curativo inelástico, que possui zinco e vitamina E. Enfaixa do pé a partir dos dedos até dois dedos abaixo do joelho, sem apertar - fica parecendo um gesso. É trocado a cada 4 dias depois a cada 7 dias. Geralmente todas as úlceras fecham, porque está tratando a hipertensão venosa, tira a inflamação e fecha a ferida. Geralmente o paciente vai edemaciar e o curativo não vai deixar edemaciar, ajudando na compressão e ajudando na insuficiência venosa. O que resolve na bota é a compressão, não são os medicamentos que estão nela. Outra coisa que ajuda, é que o paciente pode andar com a bota. Na aplicação PRECISA ir até dois dedos do joelho, porque o mais importante é comprimir panturrilha
Tipos de meia de compressão
- 18mmHg: para o exercício
- 18-22mmHg: viajantes, cirurgião, estudantes – importante usar até quem não tem insuficiência venosa para não criar.
- 20-30mmHg: vai prescrever para o paciente com varizes ou com úlcera cicatrizada.
- 30-40mmHg: para quem tem trombose venosa ou síndrome pós-traumática → é muito desconfortável para o paciente, ele não vai aderir ao tratamento.
Pode usar meia 3/4 , não precisa ser 7/8 , apenas se o paciente quiser usar vestido, ou alguma outra coisa. Não prescrever meia calça, o paciente também não adere.
Aplicação de espuma nas veias calibrosas por escleroterapia
Ele faz uma lesão no interior do vaso, levando a obstrução desse vaso. É a escolha para pacientes que não querem operar, ou tem um risco cirúrgico alto, ou aqueles que optam por esse tratamento mesmo. O problema dele é que vai pigmentar a pele e tem custo
Tratamento medicamentoso da Insuficiência Venosa Crônica
- Uso de medicações venoativas ou flebotônicas, que vão auxiliar nos sintomas em apenas 5-10% (esclarecer para o paciente que a meia e os exercícios físicos são prioridade). O tratamento com medicação é secundário, porque deve tratar a hipertensão. A ação destas drogas inclui a diminuição da permeabilidade capilar (diminui o edema e a inflamação), efeito linfocinético, menor apoptose das células endoteliais e uma ação anti inflamatória por diminuição da adesividade de células de defesa. Portanto, possui efeito anti-inflamatório e vasoconstrictor.
- Daflon 500 mg (diosmina 450 mg + hesperidina 50 mg).
Tratamento das Telangectasias
Escleroterapia: consiste na injeção de determinada substância irritante ao endotélio vascular na luz de uma veia doente, causando fibrose do vaso e ele fecha. Há uma invasão do mercado por outros profissionais. Hoje em dia faz mais com glicose e prodocanol (espuma).
Tratamento de Insuficiência de Safena
- Cirurgia convencional: (safenectomia) só faz quando a causa do problema é na safena. É feita uma inguinotomia, disseca a safena, liga todas as tributárias, passa um fleboextrator e puxa a veia. A safena não faz falta, porque tem o sistema profundo para substituir. Dos adutores para baixo, existe o nervo safeno que acompanha a safena. Se puxar a safena de baixo para cima pode lesionar esse nervo e o paciente não sente mais o pé. Por isso, deve puxar de cima para baixo. No pós-operatório a perna fica muito roxa, porque todas as tributárias da safena sofrem trombose
- Laser: tratamento também para acima do joelho. Entra com o laser e dispara dentro do vaso, e ele vai fechando. No laser não pode chegar na femoral, tem que ter uma distância de 2-3 cm da junção safeno-femoral (para não ter risco de lesar a femoral). Como vou saber que está longe da junção? Usa o US junto durante todo o procedimento. A vantagem é que o paciente faz o procedimento com anestesia local, pode sair andando da sala.
- Termoablação: pode ser feita com radiofrequência ou laser.
- Endovascular: Passou o cateter na obstrução, passou um fio guia, balona e coloca o stent. Depois do procedimento, as colaterais todas somem
Origem das varizes pélvicas
- Paciente com varizes pélvicas crônicas, a origem pode ser da veia gonadal esquerda, que é tributária da veia renal esquerda, ou da veia gonadal direita que é tributária da veia cava. Deve investigar, faz flebografia, faz o tratamento percutâneo, faz uma embolização dos vasos, a dor melhora na mesma hora. Uma das causas de dor pélvica crônica é pela insuficiência venosa por varizes pélvicas.
- A mesentérica pode fazer pinçamento com aorta, comprimindo veia renal E, gerando hipertensão venosa → tratamento com stent.
- Pode ter lesão de veia ovariana e isso causar refluxo e varizes pélvicas, que podem ter repercussão em MMII e dor pélvica.
