Cirúrgica V - Vascular (TVP) Flashcards
Trombose Venosa Profunda
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores (em 80 a 95% dos casos).
Atenção: trombose de safena ou veia cefálica, basílica, não é TVP! É tromboflebite ou trombose superficial.
Quadro Clínico da TVP
Vai depender da extensão da trombose e da topografia.
- Por exemplo, se tiver uma trombose acima da junção safeno-femoral comum, ira obstruir a veia femoral comum e as colaterais que irão tentar drenar o membro. Esse paciente vai ter um edema enorme.
- Se ele tiver uma trombose da femoral superficial, ele ainda tem a safena para drenar e pode não sentir nada ou só um pouco de dor.
- Trombose de veia solear e gastrocnêmica sente muita dor para andar (o músculo comprime a veia);
Como podemos classificar uma TVP?
- Proximal: quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea. Geralmente esta associada a doença grave, crônica (câncer ativo, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória, idade> 75); Mais de 90 % dos casos de embolia pulmonar aguda. Taxa de mortalidade superior.
- Distal: quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea (tibial, fibular, gastrocnêmia e solear). Associada com fatores de risco transitórios (cirurgia recente, de imobilização, de viagens).
Tríade de Virchow
Fatores de Risco
- Estase: pode ser causada por tumor, trabalhos em que não há movimentação, refluxo valvar, varizes;
- Hipercoagulabilidade: trombofilias congênita (mutação do fator V de Leiden, deficiência de antitrombina), trombofilia adquirida (SAF: síndrome anticorpo antifosfolípide, uma doença reumatológica), lúpus, neoplasia, desidratação (comum em idosos);
- Lesão endotelial: trauma. Não necessariamente quem tem um fator vai ter trombose, é um conjunto de fatores.
Complicações da TVP
- A mais temida é a embolia pulmonar que tem alta importância clínica, por apresentar alto índice de mortalidade.
- Progressão da trombose- por exemplo, uma trombose de femoral pode progredir subindo para ilíaca ou descer para poplítea;
- Síndrome pós-trombótica: é uma insuficiência venosa crônica secundária à TVP. Depois de uma trombose aquele vaso pode se perder ou recanalizar, destruindo as válvulas, gerando a insuficiência venosa.
Quais são os objetivos do tratamento para TVP?
- Evitar TEP;
- Evitar a progressão do trombo;
- Evitar síndrome pós trombótica
Diagnóstico da Trombose Venosa Profunda
Associar clínica com US DOPPLER!
- Edema e dor fala a favor de trombo agudo;
- Doppler: no normal, quando faz uma compressão da veia com o transdutor a veia colaba (sinal da compressão positivo). Quando tem TVP a veia geralmente vai estar maior que o habitual e quando você faz a compressão ela não muda de tamanho (Sinal do doppler: não compressibilidade da veia indica TVP AGUDA).
Critérios de Wells
É tudo que pode interferir na tríade de virchow e favorecer a trombose. É o cálculo da probabilidade clínica do paciente ter TVP
- Pontuação > ou = 2 probabilidade de TVP moderada a alta: melhor já ir para o Doppler
- Pontuação > 2 probabilidade baixa de TVP: Faz D-dímero
Exame físico na Trombose Venosa Profunda
É um exame pobre. Os sinais clínicos vão depender de onde é a trombose (Se safena pérvia pode falsificar exame)
- Sinal de Homans: dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé;
- Sinal da bandeira: panturrilha não movimenta à palpação;
- Sinal de Bancroft: dor à palpação da panturrilha.
Não confiar nesses sinais para o diagnóstico!
Exames complementares na Trombose Venosa Profunda
- Dímero D: Vai fazer no paciente de baixa probabilidade. Serve mais para descartar trombose
- Duplex Scan: Se o duplex scan der negativo, pode repetir em 1 semana ou fazer dímero D
- Tomografia e Ressonância: Problema de alto custo
Por qual motivo devemos impedir a progressão do trombo na TVP?
Trombo gera trombo. Quanto maior o comprimento do trombo, maior o comprometimento do vaso acometido, maior o número de válvulas acometidas. O trombo que se forma no interior do vaso, com o tempo vai causar fibrose da parede do vaso e das válvulas podendo progredir então para insuficiência venosa crônica.
Quai são os objetivos de deixar o paciente com TVP anticoagulado?
- Evitar progressão do coágulo
- Evitar EP aguda
- Evitar recorrência de trombose
- Evitar complicações tardias, como a síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.
Quais são as medicações disponíveis para Trombose Venosa Profunda ?
- Heparina não fracionada
- Heparina de baixo peso molecular
- Fondaparinux
- Antagonistas da vitamina K
- Inibidor do fator Xa
- Inibidor direto da trombina (VO)
Heparina Não Fracionada
Usado em qualquer paciente, inclusive no renal crônico. A desvantagem é que deve ser feita por bomba de infusão contínua (meia vida curta, de uma hora). Devem ser feitas dosagens seriadas de TTPA de 6/6h mantendo-o entre 1,5 - 2,5
Posso usar em todo mundo!!
Heparina de Baixo Peso Molecular
Clexane e versa. São de aplicação subcutânea a cada 12 horas. Não tem necessidade de fazer exames de controle. maior biodisponibilidade (SC). Duração do efeito anticoagulante é maior; resposta anticoagulante (atividade anti Xa) está altamente correlacionada com o peso corporal, o que permite a administração de uma dose fixa. Menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina
Fondaparinux
é uma heparina sintética, subcutânea e faz de 24/24h. Pode usar para tratamento ambulatorial
Antagonistas da vitamina K:
Marevan (varfarina - dose inicial de 5 mg). Tem muita interação com os alimentos (não pode ingerir alimentos ricos em vitamina K, como folhas verdes por isso quase não é usado, a menos que o paciente diga que não tem condições financeira mesmo, porque o marevan é barato). Pede TAP para controle (2-3)! Pode ser usado no paciente renal crônico. Antídoto é a vitamina K.
Inibidor do fator Xa:
São os mais utilizados atualmente. São usados VO. Não precisa de exames de controle (exames para analisar o fator X são caros). É o xarelto (rivaroxaban). O SUS não fornece. Ainda não estão liberados para paciente renal crônico com clearence por volta de 30-40 (Marevan), nem para crianças e gestantes.
Inibidor direto da trombina (VO):
São os novos medicamentos. Seus antídotos ainda não estão disponíveis no Brasil e são muito caros.
Contraindicações para o tratamento ambulatorial:
- Todo paciente com maior risco!
- Dá alta apenas para pacientes orientados, com uso de medicação oral.
- Não pode dar alta para pacientes internados em uso de varfarina. A varfarina inibe a produção de substâncias pró-coagulantes, mas ainda tem fatores circulantes e o paciente deve ficar internado até a meia vida acabar. Associar por 4 dias heparina com varfarina. Pede o INR depois de 2 a 3 dias!
- Do primeiro dia ao 14° dia o trombo apresenta maior risco para o paciente. Após isso ele fica mais aderido à parede do vaso
Tratamento da TVP na gestante
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina), pois pode ser feito tratamento ambulatorial e as demais drogas são teratogênicas. A heparina não fracionada pode ser usada, mas como é por bomba de infusão, ela teria que ficar a gestação inteira internada, por isso não faço. A Varfarina é teratogênica, então é melhor não usar.
Flegmasia:
Vai ser uma condição em que o membro fica todo edemaciado, pode haver formação de vesículas na pele. Em casos graves pode haver até oclusão do fluxo artérial. Essa flegmasia pode ser Cerulea Dolens ou Cerulea Albans. Na primeira vai ter perna cianótica por congestão, e a cerúlea albans vai ter palidez, porque a congestão está impedindo o fluxo arterial. Nesse caso, vai ter que fazer um tratamento a mais além de medicação: vai ter que fazer trombectomia mecânica ou química.
Neoplasia/CA em atividade no paciente com TVP
A neoplasia vai atuar em todas as pontas da tríade. Todo tumor que tem chance de metástase cerebral precisa fazer exame de imagem antes de anti-coagular para evitar complicações (se o paciente tiver uma metástase muito grande e você anti-coagular, pode causar um AVC hemorrágico nesse paciente). Pode usar qualquer um dos medicamentos (se tratando de inibidor de fator Xa, os únicos que possuem trabalhos consistentes são o Lixiana e o Xarelto). OBS.: Toda vez que pega um paciente com TVP, é obrigatório descartar neoplasia.
Tratamento da TVP na pediatria
Só pode usar heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou marevan (heparina em bomba dá trabalho por ter que fazer controle). Dar alta para a criança com marevan VO é difícil, porque a criança tem pouca aceitação com medicação oral (perde o controle da anticoagulação), então apesar de poder usar, não é muito indicado. Os novos anticoagulantes não podem ser dados, pois não tem estudos de seu uso em crianças. Criança raramente tem TVP, geralmente quando tem é criança internada que está com cateter.
Deambulação na Trombose Venosa Profunda
Também vai precisar de bom senso do médico. Não colocar um paciente com trombo de ilíaca ou trombo flutuante para deambular.
Meia de compressão na TVP
A meia de compressão (30-40mmHg – nenhum paciente consegue usar, melhor prescrever uma de 20-30mmHg), indicado apenas após o 14° dia, porque até 15 dias o trombo é fresco, agudo, pode embolizar
Filtro de veia cava na TVP
Vai ser usado em todas as situações em que não posso anticoagular o paciente ou quando está anticoagulando e mesmo assim teve TEP/TVP, pois é risco de complicação. Aqui não trata a trombose, mas evita que ela cause TEP maciça → vai segurar os êmbolos. Alguns filtros eu não preciso retirar e a pessoa pode ter vida normal. Para colocar, vai entrar pela perna que não está com trombose.
