Cirúrgica VI - Coloprocto (Doença Inflamatória Intestinal) Flashcards
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Doenças intestinais crônicas, recorrentes, que podem apresentar manifestações extraintestinais (dermatológicas, articulares e oftalmológicas). Os principais subtipos são: Doença de Crohn e RCUI. Apesar de terem características histológicas distintas, as doenças podem ser classificadas como indeterminada em até 15% dos casos, por não conseguir diferenciar entre as duas.
O que significa dizer que as Doenças Inflamatórias Intestinais possuem uma distribuição bimodal?
Tem uma distribuição bimodal com um primeiro pico de incidência no adolescente pro adulto jovem (2ª/3ª década de vida) e o segundo pico nos pacientes mais velhos. São picos de início da doença, isso não quer dizer que um adulto não pode ter essas doenças (logicamente, o paciente que é diagnosticado jovem vai ter a doença na vida adulta).
Qual a realção das doenças inflamatórias intestinais com o excesso de higienização das crianças?
É uma doença mais comum em países industrializados: relacionado com fatores ambientais como uso indiscriminado de antibióticos, baixa ingesta de fibras e excesso de higienização nas crianças. Esse último fator tem relação com a teoria do não aprendizado intestinal na infância (antigamente as pessoas estavam sempre expostas a antígenos diversos e isso estimulava a produção de anticorpos. Hoje as crianças são criadas numa “bolha”, tendo pouca exposição a antígenos. Essa não exposição intestinal a antígenos acaba amplificando a resposta do intestino, predispondo a essas doenças inflamatórias)
A suspeita da Doença Inflamatória Intestinal começa pelo quadro clínico. Como se apresenta o quadro clinico da Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI)
- Dor crônica e recorrente, mas, diferente do Chron, essa dor vai ser principalmente pela inflamação, já que raramente fistuliza ou obstrui.
- Mais comum no reto e porções distais do cólon.
- Apenas a mucosa de reto e cólon é acometida, por isso não forma massa e por isso raramente fistuliza.
Como se dá o acometimento intestinal na Doença de Crohn:
- Pode acometer da boca ao ânus (não quer dizer que vai).
- É mais frequente no intestino delgado, que é a principal parte absortiva do intestino – ou seja, os pacientes vão apresentar manifestações disabsortivas que favorece ao emagrecimento.
- Esses pacientes podem ter pequenos sangramentos, favorecendo anemia.
- Comum ter manifestações extra intestinais.
- Começa com inflamação, e essa inflamação pode evoluir com obstrução, fístulas ou perfuração.
- Acometimento transmural, sendo comum formar plastrão infamatório
- Acomete com mais frequência o íleo terminal.
Diferenças no quadro clínico entre a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa Idiopática
MANIFESTAÇÕES DE ALARME QUE LEVAM À REALIZAÇÃO DE EXAME COLONOSCÓPIO
- Perda de peso;
- Sangramento;
- Dor abdmonial crônica recorrente;
- Alteração recente do hábito intestinal
Quais exames endocópicos podem ser realizados na investigação da doença inflamatória intestinal?
Pode usar tanto a colonoscopia, endoscopia digestiva alta (esôfago, estômago e duodeno), enteroscopia e cápsula endoscópica. Qual dos exames solicitar? DEPENDE DA QUEIXA. Geralmente, a colonoscopia vai ser a primeira a ser solicitada, mas vai depender da queixa do paciente – onde a doença está acometendo.
V ou F
Toda vez que identificar uma lesão na avaliação endoscópica da doença inflamatória intestinal deve ser feita a biópsia.
Quais são os possíveis achados endoscópicos na doença de crohn?
- Pode afetar qualquer segmento gastrointestinal (da boca ao ânus)
- Úlceras rasas com halo hiperemiado (lesões aftoides)
- Áreas normais alternadas com áreas doentes (salteadas)
- Acomete o íleo e poupa o reto
- Acometimento de toda a parede intestinal (transmural)
- Resultado da biópsia: Granuloma não caseoso (achado característico)
Quais são os possíveis achados endoscópicos na Retocolite Ulcerativa Idiopática?
- Acomete preferencialmente o reto e o cólon descendente
- Mucosa hiperemiada e friável ao toque, com pseudopólipos
- Acometimento contínuo
- Inicia-se no reto e não acomete o íleo
- Acometimento mucoso exclusivo
- Resultado da biópsia: Abscessos de criptas intestinais
Na avaliação da doença inflamatória intestinal. Quando não tem endoscopia disponível, tem dificuldade técnica ou é contraindicado enteroscopia e cápsula endoscópica com colonoscopia normal (íleo terminal normal), pode lançar mão de alguns exames:
- Trânsito intestinal → Dá um contraste para o paciente ingerir, quando ele estiver no intestino delgado faz radiografias seriadas para detectar alterações no intestino delgado.acaba sendo mais usado no caso de doenças obstrutivas por estenose, em que se enxerga uma área de estreitamento
- Enterotomografia: dá o contraste oral e faz uma tomografia – é um exame superior, mas é mais caro. Também permite identificar com áreas de estreitamento, e também consegue identificar perfuração e fístulas.
- Enteroressonância: vai usar outro contraste. Avalia igual a entero-TC, e é usada em pacientes com sensibilidade ao contraste.
Marcadores Inflamatórios Séricos na Doenca Inflamatória Intestinal
- VHS: muito inespecífico, e pode estar presente em qualquer inflamação e até em neoplasias.
- Proteína C reativa
- Calprotectina sérica
Essas duas últimas são mais fidedignas e mais específicas. São utilizados para avaliação de prognóstico e recorrência. Pode ser utilizado em pacientes em tratamento para saber recorrência. Também são bons para diagnósticos diferenciais, como para diferenciar de síndrome do intestino irritável.
BIOMARCADORES FECAIS na DII: por exames de fezes
- Lactoferritina fecal
- Calprotectina fecal: atualmente é o mais importante. Pode ser usado com os mesmos fins dos marcadores séricos, mas também pode ser usado para fazer rastreio em pacientes com história familiar de doença inflamatória intestinal, para identificar em quais pacientes vai ser necessário fazer exame endoscópico.
Exames de Imagem úteis para as complicações da Doença Inflamatória Intestinal?
- Radiografias simples e contrastadas de abdome
- Ultrassonografia abdominal/pélvica
- Tomografia contrastada de abdome/pelve
- Ressonância nuclear magnética de abdome/pelve
O que esses exames vão ajudar a identificar? Complicações (fístulas, perfurações, obstruções, abcessos) ou diagnóstico diferencial. Não são exames de escolha!
Objetivos do tratamento clinico da Doença Inflamatória Intestinal
Não existe tratamento padrão!
- Controlar os sintomas;
- Otimizar a qualidade de vida;
- Retardar ou reduzir os índices de recidiva;
- Restaurar e manter o estado nutricional → alguns pacientes desenvolvem síndrome disabsortiva pela doença de Crohn. Na criança é importante uma dieta adequada para a doença de Crohn, levando a uma melhora muito boa, até melhor que o medicamento;
- Promover o desaparecimento das lesões inflamatórias (se o paciente não tem clínica, mas ao exame ele tem lesões, eu não estou tratando adequadamente – o paciente que continua com lesão vai ter recidiva precoce);
Tratamento clinico da Doença Inflamatória Intestinal
- Aminossalicilatos: são drogas baratas, VO que tem ação local. Funcionam melhor na RCUI.
- Corticoides
- Imunossupressores
- Terapia biológica: drogas anti-TNF que vão agir na cascata inflamatória.
- Antibióticos
Estratégia Step-Up no tratamento clínico da doença inflamatória intestinal
é um modelo de tratamento. Vai classificar e definir o tratamento
- Leve: dor abdominal que consegue controlar com medicação via oral, diarreia até 4 evacuações por dia
- Moderado: 4 a 6 evacuações por dia, a dor é controlável, mas pode precisar de internação e drogas endovenosas
- Grave: mais de 6 evacuações por dia e presença de complicações. Precisa internar (pode precisar de UTI).
Indicações de tratamento cirúrgico na Retocolite Ulcerativa Idiopática
- Intratabilidade clínica – não melhorou com todas as etapas do Step-Up.
- Retardo no desenvolvimento – é mais comum no Crohn, mas pode ocorrer na RCUI.
- Manifestações extra-intestinais severas e refratárias ao tratamento clínico (é uma forma de intratabilidade clínica)
- Neoplasias – a RCUI não tratada aumenta em 10x o risco de neoplasia.
- Hemorragia digestiva maciça – hemorragia que não consegue controlar clinicamente. (Urgência)
- Perfurações – não é comum na RCUI, mas se apresentar, tratamento cirúrgico. (Urgência)
- Megacólon tóxico – dilatação tóxica do cólon, associada a toxicidade sistêmica. Tem distenção abdominal, síndrome infecciosa. Acontece só na RCUI. (Urgência)
V ou F
É possível CURAR a RCUI com tratamento cirúrgico
Verdadeiro
Se é uma doença restrita ao reto e ao cólon, se eu fizer proctocolectomia total eu curo a RCUI (diferente do Chron, que pode acometer da boca ao ânus, então não tem como ressecar tudo).
Quais são as técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da Retocolite Ulcerativa Idiopátia?
- Colectomia total com ileostomia (usada na cirurgia de urgência) - Para retirar o reto, aumenta muito o tempo cirúrgico
- Proctocolectomia total com bolsa ileoanal (Bolsa em J) - é uma bolsa que armazena um pouco mais para diminuir o número de evacuações. tratamento de escolha eletivo.
- Proctocolectomia total com ileostomia definitiva - Quando há impossibilidade técnica de reconstrução da bolsa ileoanal, é feita a ileostomia definitiva.
Indicações de tratamento cirúrgico na Doença de Crohn?
- Intratabilidade clínica
- Manifestações extra-intestinais severas e refratárias.
- Abscessos abdominais – o acometimento é transmural, então pode ter abscessos e fístulas mais frequentemente.
- Oclusão intestinal – indicação mais frequente no Crohn que na RCUI.
- Perfurações com peritonite
- Fístulas e lesões perianais graves
Técnicas Cirúrgicas na Doença de Crohn:
Intestino Delgado
- Estenosoplastia/Estrituroplastia (estenoses segmentares curtas sem outras lesões associadas)
- Enterectomia / Ressecção segmentar (estenoses longas ou múltiplas E/OU inflamação, fístulas e perfuração)
Intestino grosso
- Colectomia total ou parcial
- Proctocolectomia total ou parcial
Fístulas e Abscessos: Vai fazer drenagem do abcesso, correção das fístulas.
