Cirúrgica V - Vascular (Doença Carotídea) Flashcards
Doença carotídea X Acidentes Vasculares Encefálicos (AVE)
A maioria dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) isquêmicos relatados são originários de lesão aterosclerótica das artérias extracranianas. A bifurcação carotídea é o local predominante dessas lesões, seguido pelas artérias vertebrais e subclávias.
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
É a 3ª causa de morte, atualmente, nos EUA e Brasil, superada apenas pelas doenças cardíacas e pelo câncer.
Os AVCs, em sua grande maioria, são isquêmicos (formação de trombos ou deslocamento de êmbolos).
O AVC hemorrágico tem pior prognóstico. Em relação ao isquêmico, quanto mais distal é a oclusão, pior, pois não haverá circulação colateral para compensar (Polígono de Willis).
Degeneração hemorrágica
Processo de um AVC isquêmico virar hemorrágico
Fatores de risco para aterosclerose
- Hipertensão arterial;
- DM (tem relação com aterosclerose, mas não com doença carotídea);
- Hipercolesterolemia;
- Tabagismo;
- Hereditariedade;
- Maiores de 65 anos;
A principal causa de ateroembolia:
A principal causa de ateroembolia é a aterosclerose. É uma doença degenerativa na qual vai haver proliferação de tecido conjuntivo e depósito gorduroso nas camadas do vaso.
Aterosclerose
É uma doença degenerativa na qual vai haver proliferação de tecido conjuntivo e depósito gorduroso nas camadas do vaso. A placa geralmente começa em áreas de bifurcação, que é onde o sangue está em maior contato com a parede do vaso, mas vai se estender ao longo de todo o vaso.
Na evolução da doença aterosclerótica da carótida, existe um ponto específico de atuação/intervenção ?
Pode operar/intervir nesse paciente somente antes de ocluir totalmente o vaso (quando está só com estenose). Quando está completamente ocluído não adianta fazer nada, porque todo aquele sangue parado vai trombosar, em todo o seu trajeto. Toda cirurgia carotídea precisa saber como está o Polígono de Willis, já que um polígono bom vai dar um bom tempo cirúrgico.
Para diagnóstico da doença cerebrovascular, precisamos dividir os pacientes em dois grupos:
- Pacientes assintomáticos: sopro de carótidas ou achado em algum exame (ex: duplex scan vê aumento da velocidade do sangue na carótida, radiografia panorâmica dentária também pode aparecer) ou pacientes que tiveram eventos com mais de 6 meses.
- Pacientes sintomáticos: AIT (ataque isquêmico transitório) ou AVC em até 6 meses
Diagnóstico da doença carotídea:
- O primeiro passo é tentar identificar no exame físico o sopro de carótida – é um indicativo.
- Depois disso, pede um US com doppler de carótidas: é barato, não é invasivo, e é possível classificar muito bem a lesão.
- Demais exames: angiotomografia, arteriografia e angiorressônacia vão ser solicitados quando está pensando em alguma intervenção cirúrgica ou quando tem alguma dificuldade na realização do doppler (paciente obeso, por exemplo).
US com doppler de carótidas
No US com doppler, quando visualizado pontos hiperecóicos com sombra acústica posterior, vai ser indicativo de calcificação → indica uma placa de risco (pode embolizar, pode dissecar). Existe também o modo color, que, a medida que passa o sangue, a trajetória vai ser transformada em cor.
Angiotomografia na doença carotídea
É um bom exame, mas caso haja calcificação não é uma boa escolha, porque pode dar artefato. Para calcificação, é melhor fazer o duplex scan, que identifica a placa, a calcificação e possíveis úlceras na placa.
Arteriografia na doença carotídea
Padrão-ouro para intervenção
Angioressonância na doença carotídea
Vai visualizar todos os vasos, então para fazer análise precisa fazer um isolamento do vaso para conseguir interpretar.
Como diferenciar a carótida interna da externa pela arteriografia ?
Pela presença de ramos, a carótida externa tem ramos.
Tratamento clínico da doença carotídea
No tratamento clínico da doença carotídea, pelo fato de a maioria ser doença aterosclerótica, é preciso evitar que essa placa forme trombo:
- AAS (anti-agregante);
- Estatina – independente do perfil lipídico.
- Ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6: algumas referências indicam que o uso dessas substâncias pode atrasar o processo da formação da placa.
- Controle dos fatores de risco (tabagismo, HAS, diabetes, perder peso).
Tratamento cirúrgico das doenças cerebrovasculares no paciente assintomático
Indicação de cirurgia em estenoses maiores que 70% ou maior que 60% quando for submetido a cirurgia de grande porte (ex: cirurgia cardíaca).
Tratamento cirúrgico das doenças cerebrovasculares no paciente SINTOMÁTICO
(AIT, amaurose, AVC recuperado, AVC sintomas progressivos, há 6 meses)
Todo paciente sintomático tem que tratar se:
- Estenose > 60%
- Estenose > 50% e placas ulceradas na bifurcação ou trombo flutuante na bifurcação
Um dado importante: se o paciente teve AVC com déficit significante e grandes infartos cerebrais, a intervenção cirúrgica só será realizada após 6-8 semanas. Se teve AVC pequeno e recuperou, fazer intervenção antes de 4 semanas. Isso mostra um melhor resultado no paciente.
Endarterectomia:
Abre o vaso, tira a placa e fecha o vaso novamente. É o tratamento de escolha para tratar placas de carótida. Pode ser feita com anestesia local, mas é melhor fazer com anestesia geral, pelo risco de o paciente movimentar.
No procedimento, após heparinização plena vai clampear primeiro a carótida interna para evitar embolização, depois clampea a externa e depois a comum. Faz dissecção do vaso, entra com espátula e retira a placa (está na íntima e a média). Fecha a artéria. Solta primeiro o fluxo para a carótida externa (caso tenha alguma placa solta vai para a externa), e só depois solta da interna. Para fechar, pode fazer sutura contínua ou com patch caso considere que a carótida tenha calibre reduzido (geralmente em mulher).
Tratamento endovascular (coloca stent)
Indicações (basicamente em quem não dá para fazer a aberta, que ainda é padrão ouro): Quem tem alguma doença de base grave (risco cardiovascular muito alto) ou alguma variante anatômica (provocada ou não). A cirurgia endovascular é feita com um fio guia, que deixa um sistema de proteção na porção superior do vaso. Vai colocar um stent e balonar. No momento que balona, vai soltar placas e essas placas irão subir, já que o fluxo não foi interrompido. Para isso que serve o sistema de proteção que foi colocado no início → vai deixar passar apenas o sangue, retendo as placas que se soltarem. Dependendo da lesão, pode ser necessário insulflar o balão antes de passar o stent. Quando terminar o procedimento, precisa retirar o filtro com muito cuidado, caso contrário pode causar um AVC.
O paciente que faz angioplastia carotídea necessariamente precisa ficar com……….
dupla antiagregação por um ano
Se acontecer de perder o fluxo da carótida externa não tem grandes prejuízos, porque………….
os ramos contralaterais conseguem suprir a irrigação.
