Cirúrgica V - Vascular (Pé diabético) Flashcards
Pé diabético
É o nome dado a uma síndrome de quem tem diabetes e tem lesão no pé que não necessariamente infecção (ex: úlcera). A OMS prevê um aumento exponencial de novos casos de diabetes e, portanto, novos casos de pé diabético. Não é uma doença de pobre – a falta de higiene adequada com os pés permeia todas as classes sociais.
Tem uma grande influência psicológica e financeira, uma vez que muitas vezes vai evoluir para amputação do pé e isso deixa o paciente inválido, que vai precisar aposentar.
A etiologia da neuropatia diabética
Ação direta da glicose em excesso no nervo, por lesão no axônio dos neurônios (sensitiva, motora e autonômica), angiopatia (por lesão microvascular e macrovascular) e infecção.
ALTERAÇÕES PELA NEUROPATIA:
- Sensitivos → queimação, pontadas, dormência, dor, sensação de frio, formigamento e câimbras. Predispõe o paciente a traumas, porque diminui a sensibilidade e não sente que está em um lugar quente, ou pisando em um prego, por exemplo.
- Motores → atrofia de musculatura intrínseca do pé (lesão de 2º neurônio) e deformações como dedos em garra, pé cavo, proeminências ósseas etc. Vai criar áreas de maior pressão, e serão nesses locais que irá desenvolver as lesões.
- Autonômicos → perda da sudorese do pé, levando a ressecamento da pele, fissuras, hiperemia, hipertermia, edema e alterações ungueais. As rachaduras no pé são portas para infecções.
Lembrando que, associado à neuropatia, esse paciente pode ter uma lesão arterial e, depois que tem a neuropatia e trauma, pode acrescentar infecção.
Como realizar um diagnóstico precoce da neuropatia diabética ?
Teste do monofilamento – Pega um monofilamento de 10 e vai fazendo pressão na planta do pé com o paciente de olho fechado. É feito em 3 pontos, se ele errar 2 já é sinal positivo de neuropatia. É um teste mais teórico, no cotidiano é possível perceber com a clínica a presença da neuropatia. É preciso um grande controle metabólico desses pacientes → a hiperglicemia que faz lesão do nervo. Esse controle metabólico é importantíssimo tanto para o tratamento quanto para a prevenção.
Sintomas da neuropatia diabética
Dor: é uma dor neuropática, porque vai ter lesão de neurônio. Da mesma forma que tem redução da sensibilidade, há aumento da dor. É uma dor que ocorro mais em contato a noite, ou por simples toques.
Tratamento da neuropatia diabética
O tratamento da dor por neuropatia geralmente é feito com Amitriptilina ou Pregabalina. Outros medicamentos: gabapentina, carbamazepina. Tramadol, PACO, paracetamol não vão resolver a dor.
Angiopatia diabética
O diabetes predispõe a aterosclerose (micro e macro → a macro consegue ver no exame físico com palpação de pulso). O paciente diabético tem tendência a ter uma lesão de baixo a médio calibre.
OBS: a doença arterial crônica periférica em pessoa não diabética é mais comum em femoral superficial. No diabético, há um padrão de oclusão de tibiais, fibulares (ou seja, abaixo o do joelho). Além desse padrão de ser em artérias menores, que dificulta mais o tratamento, ele também vai ter uma calcificação da parede dos vasos → é o que mais prejudica o tratamento. Portanto, doença arterial periférica em paciente diabético tem pior prognóstico, padrão de lesão infrapoplítea
Abordagem na angiopatia diabética
- Ao exame físico fazer palpação de pulso
- Fazer cálculo do ITB (cálculo da pressão tibial pediosa, tibial posterior, e divide pela pressão da artéria braquial – calcula tudo com US de ondas contínuas)
- Também pode pedir dupplex scan e angiotomografia.
- O padrão ouro é arteriografia.
Índice tornozelo-braquial no paciente diabético
O índice no paciente diabético pode estar alterado pela calcificação das artérias → A artéria está tão dura que ela não fecha, às vezes tem que colocar o manguito em uma pressão de 300 mmHg para colabar a artéria e ela não colaba – isso não quer dizer que a pressão está de 300mmHg, mas sim que a parede está tão calcificada que já chegou em 300mmHg e ela ainda não colabou. Portanto, o diabético pode ter um falso ITB – geralmente ITB acima de 1 em paciente diabético é desconsiderado
Paciente diabético com arteriopatia obstrutiva com ausência de pulsos periféricos e índice tornozelo/braço < 90
- Claudicação intermitente: Consulta especializada + Tratamento clínico
- Dor isquêmica de repouso/Lesão trófica importante gangrena: Consulta especializada / Cirurgia / Angioplastia / Desbridamento / Amputação.
Paciente diabético com arteriopatia obstrutiva com pulsos periféricos normais e índice tornozelo/braço > 90
Segue tratamento habitual sem envolvimento arterial
Diferença da infecção de pele entre um paciente diabético e um não diabético
Quando é um paciente não diabético, geralmente lesão de pele é por gram +. Quando fala de paciente diabético, podem estar envolvidos tanto os gram + quanto gram -, evoluindo para anaeróbios. A maioria dos pacientes que o vascular tem acesso, já é em uma fase avançada. Lembrar que agentes anaeróbios produzem gás e podem causar gangrena gasosa
Tratamento da infecção do pé diabético
Todo paciente que tiver lesão de pé e for diabético, já entra com tratamento com cobertura para gram +, gram - e anaeróbio. Lembrando que geralmente o paciente chega para o vascular em fase avançada (2 ou 3).
Vai entrar com tratamento empírico com a cobertura adequada, mas depois vai conferir na cultura se o tratamento está correto. Esse tratamento deve ser por pelo menos 14 dias (se fizer menos de 14 dias, a probabilidade de recidiva é muito maior, e a recidiva geralmente é mais grave).
V ou F
“Todo paciente com infecção de pé diabético vai precisar de debridamento”
O antibiótico não limpa secreção, não limpa pus, não limpa tecido necrosado. Todo paciente com lesão vai precisar de desbridamento. Alguns pacientes podem precisar de desbridamento ósseo – vai precisar de acompanhamento com ortopedista também
Uso de antibióticos na infecção do pé diabético
- Infecção Leve/Moderada (VO)
- Cefalosporina de 1ª geração / Fluorquinolona
- Amoxi Clavulanato / Sulfametoxazol Trimetropim
- Clindamicina
- Infecção Moderada/Severa(Risco de perda de extremidade - Parenteral)
- Ciprofloxacino + Clindamicina
- Ampicilina/Sulbactam
- Ticarlina/Clavulanato
- Infecção severa (Risco de óbito - Intravenoso)
- Ampicilina/ Sulbactam + Aztreonam
- Piperaciclina/tazobactam + Vancomicina
Tratamento das Úlcera neuropáticas
Por fim, para o tratamento das úlceras neuropáticas, pode usar a sandália de Barouk. Se continuar pisando no local da ulceração, a úlcera não fecha. Pode ser indicado até mesmo um gesso na perna.
