Cirúrgica V - Vascular (Aneurisma) Flashcards
Aneurisma
É uma dilatação FOCAL e PERMANENTE da artéria com um aumento de pelo menos 50% do diâmetro normal do vaso
Arteriomegalia e Ectasia
Se a dilatação maior que 50% for DIFUSA (em todo o organismo) chamamos de arteriomegalia. Se a dilatação não chega a ser 50%, independente se é focal ou difusa, chamamos de ectasia
Diferença entre um aneurisma verdadeiro e um falso (pseudo-aneurisma)
Para o aneurisma ser verdadeiro ele deve ter parede de artéria. O pseudo-aneurisma é aquele cujas paredes são formadas por vísceras, ossos, coágulo (ex: paciente levou uma facada e o sangue ficou represado entre a aorta e a coluna, formando um aneurisma);
Diferença entre aneurismas fusiformes e saculares?
Aneurisma fusiforme envolve toda a circunferência do vaso
Quais locais são mais acometidos por aneurismas
Localização mais comum é a aorta (principalmente abdominal, por ter maior quantidade de fibras elásticas. A aorta perde elasticidade e dilata em algumas doenças que interferem nessas fibras elásticas), depois artéria poplítea.
V ou F
Mulheres tem maior incidência de aneurisma e doença cardiovascular. O único aneurisma que acomete mais os homens é o de artéria esplênica.
Falso
Homens tem maior incidência de aneurisma e doença cardiovascular. O único aneurisma que acomete mais as mulheres é o de artéria esplênica.
Classificação dos aneurismas
(etiológica)
- Degenerativos (grande maioria e tem a ver com maiores de 65 anos, tabagismo e HAS) → é o mais frequente decorrente principalmente da aterosclerose.
- Inflamatórios (é um dos mais graves, ainda não tem fisiopatogenia esclarecida),
- Micóticos ou infecciosos (Sífilis);
- Congênito (Síndrome de Marfan),
- Traumáticos (facada, batida – geralmente é o falso).
Fatores de risco para aneurisma
Idade avançada;
Gênero masculino – a mulher tem menos aneurisma, mas quando ela tem é mais grave;
Tabagismo;
Histórico familiar positivo para aneurisma de aorta abdominal (AAA), principalmente diagnóstico em familiares de primeiro grau.
Por que o aneurisma de aorta abdominal é mais frequente?
Porque ele tem maior porção fibroelastica.
Como é feita a classificação de Aneurismas de Aorta Toracoabdominal (ATA)?
Crawford, desenvolveu, em 1986, um sistema de classificação dos ATA:
- Tipo I: após a artéria subclávia esquerda até as artérias renais;
- Tipo II: toda a extensão, após a artéria subclávia esquerda até a bifurcação aortoilíaca;
- Tipo III: do sexto espaço intercostal até a bifurcação aortoilíaca;
- Tipo IV: do hiato diafragmático até a bifurcação aortoilíaca
A qual critério está associado o risco de ruptura do AAA?
Está associadoao diâmetro do aneurisma de aorta abdominal
- 30-39 mm: 0% de ruptura em 12 meses
- 40-49 mm: 1%
- 50-59 mm: 1 a 11%
- 60-69 mm: 10 a 22%
- mais de 70 mm: 30 a 33%
Qual a relação do diâmetro do aneurisma com a indicação cirúrgica?
O risco cirúrgico até 49 mm é maior que o risco do aneurisma romper. A intervenção cirúrgica é feita a partir de 50 mm de diâmetro, porque a partir dessa faixa o risco de rotura se equipara ao risco cirúrgico do paciente. Para homens a cirurgia é feita acima de 55 mm e mulher acima de 50 mm. Quanto maior o aneurisma maior o risco de rotura!
Quadro clínico do Aneurisma de Aorta Abdominal ?
- Grande parte dos casos são assintomáticos. Quando o paciente tem sintomas geralmente ele está em iminência de rotura ou porque está comprimindo alguma estrutura (Hidronefrose, ITU de repetição, náuseas, vômitos).
- Exame físico: O aortismo é quando você sente/vê no paciente magro a aorta pulsando.
- Sinal de DeBakey (se eu não consigo delimitar o aneurisma igual um fundo uterino significa que é toracoabdominal).
Aneurisma Roto
Presente em 30% dos pacientes, é representado pela tríade: dor abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsátil – vai ser o aneurisma que rompe, as paredes começam a distender, mas as estruturas adjacentes conseguem segurar o sangramento. Os outros 70% morrem antes de chegar para o atendimento.
Exames Complementares no aneurisma de aorta abdominal
- Radiografia: se for um aneurisma calcificado, consegue ver na radiografia, mas é difícil.
- US: é o melhor exame de rastreio de aneurisma, principalmente se o paciente tem fator de risco.
- Angiotomografia: vai fazer em planejamento operatório ou se no US o aneurisma é maior que 4,5cm.
Por qual motivo não é indicada a angiografia como exame complementar no aneurisma de aorta abdominal?
A angiografia não é um bom exame para diagnóstico de AAA, pois o aneurisma é uma dilatação e suas paredes são trombosadas (trombosa porque a região periférica do aneurisma não tem fluxo laminar, é turbulento, provocando trombose mural). Por isso, o fluxo passa normalmente em seu interior, com o mesmo diâmetro da aorta sadia, já que não se identifica as paredes do vaso trombosadas, criando a falsa percepção de que não tem aneurisma.
Quais são as indicações cirúrgicas no aneurisma de aorta abdominal?
- Diâmetro: maior que 5cm para mulheres ou maior que 5,5cm para homens;
- Aneurisma em expansão: crescimento de 0,5cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano (mais comum em aneurismas maiores).
- Paciente com sintomas compressivos, corrosão vertebral ou comprometimento de ureteres
- Complicações: trombose aguda do aneurisma, embolização periférica, infecção do aneurisma.
Tratamento clínico do aneurisma de aorta abdominal?
- Controle dos fatores de risco: cessar tabagismo, controlar HAS, controlar dislipidemia;
- Estatinas (para prevenir degeneração da parede do aneurisma);
- AAS (ainda não é consenso, mas muitos defendem o uso porque um pedaço do trombo pode se desprender e causar uma oclusão arterial aguda).
- Beta bloqueador (proteção cardiovascular – quanto menos sístoles o paciente tiver menos o aneurisma cresce).
V ou F
Os aneurismas se formam mais em homens e também se rompem mais no sexo masculino.
Falso
Os aneurismas se formam mais em homens, mas sofrem mais rotura nas mulheres. Sexo feminino, DPOC e HAS são os principais fatores de risco para rotura de aneurisma!
Tratamento Cirúrgico do Aneurisma de Aorta Abdominal
Pode ser por via percutânea ou por laparotomia. O menos invasivo é a via percutânea, pois pode ser feito com raqui ou anestesia local. Vai depender das condições anatômicas do paciente, o tamanho do aneurisma e da idade (paciente muito jovem, como em Marfan, por exemplo, prefere cirurgia aberta). Em ambos os tipos de cirurgia vai ter o uso de prótese, porque a parede da artéria está doente, então precisa de um reforço.
Correção cirúrgica CONVENCIONAL de aneurisma da artéria aorta abdominal com interposição de enxerto:
Para esse procedimento deve ser feito anestesia geral. Eu faço em todo mundo, exceto se o risco cirúrgico for maior que o rompimento do aneurisma.
- Clampeia o fluxo na aorta abaixo das renais. Com isso, duplica a resistência periférica. (vasodilatadores para reduzir a PA).
- Abre a aorta ao nível do aneurisma e dá pontos nos ramos lombares
- Coloca a prótese na aorta, faz uma anastomose término-terminal com a porção superior e encaixa nas ilíacas.
- Fecha a carapaça do aneurisma por cima da prótese
- Tira uma ilíaca de cada vez, dando vasoconstritores para esse paciente.
Correção cirúrgica ENDOVASCULAR de aneurisma de aorta abdominal com implante de endoprótese:
- Faz angiotomo da aorta para o preparo cirúrgico. Faz com anestesia raqui ou até com anestesia local. Tem mortalidade bem menor
- Pequenos cortes na região inguinal;
- É um procedimento intervencionista, que coloca a prótese por dentro do aneurisma
- A prótese se fixa por ter calibre maior que o do vaso.
- AAS ou clopidogrel pelo resto da vida, acompanhando com angiotomografia anualmente.
V ou F
O pulso poplíteo é difícil de ser palpado. Quando você palpa e encontra facilmente, pode suspeitar de aneurisma de artéria poplítea
Verdadeiro
O aneurisma de poplítea tem mais tendência a trombosar. Qual a repercussão disso para o paciente ?
Aos poucos, ocorre formação de trombos murais nas tibiais e fibulares. Quando o trombo atinge todos os ramos da poplítea, vai criar um quadro semelhante à de oclusão arterial aguda. Como o sangue não passa nos vasos, é como se ele batesse em um fundo cego, provocando uma trombose progressiva ascendente na poplítea.
O máximo que consegue fazer é desobstruir o vaso que fechou por último (trombo agudo); o trombolítico trata trombos de ATÉ 14 dias. Se não funciona o tratamento com trombolítico, a única opção é amputar o membro.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS DO ANEURISMA DE POPLÍTEA
- Isquemia aguda de membro inferior
- Êmbolos distais;
- Aneurismas poplíteos com diâmetro transversal maior que 2 cm.
Correção cirúrgica CONVENCIONAL de aneurisma da artéria poplítea com interposição de enxerto:
Faz incisão proximal e distal, abre o aneurisma, faz uma anastomose com um pedaço de safena invertida. A incisão é posterior, com raqui anestesia.
Correção cirúrgica ENDOVASCULAR de aneurisma da artéria poplítea com implante de stent revestido
Procedimento feito em poucos minutos. Para ter o sucesso da cirurgia, precisa de preparo adequado do paciente.
V ou F
Sempre que eu encontrar um aneurisma de aorta abdominal devo investigar um aneurisma de poplítea
Os aneurismas de aorta abdominal e poplítea estão muito relacionados. Por isso, sempre que encontra um aneurisma de aorta, deve-se investigar as poplíteas e vice-versa.
