Cirúrgica IV - Uro (Uropediatria) Flashcards
Uropediatria
Parte da urologia que se dedica às patologias pediátricas. Vão ser faladas apenas as patologias mais comuns.
Obstrução da Junção Uroteropélvica – JUP
Geralmente, no recém-nascido ou no feto intra-útero, essa obstrução é causada por um estreitamento intrínseco da junção – há origem embrionária diferente do rim e do ureter (broto mesonéfrico precisa se juntar com o broto metanéfrico), então nessa junção do ureter com a pelve renal pode ter uma obstrução intrínseca. Quando há uma JUP em crianças e adolescentes que não foi diagnosticado no morfológico, há uma outra causa que seria a JUP provocada por vaso anômalo (no seu crescimento faz um pinçamento da pelve renal, comprimindo ureter) → obstrução extrínseca.
Hidronefrose na criança
A hidronefrose em criança é definida pelo diâmetro anteroposterior da pelve renal maior que 12mm. É possível de ser feita no ultrassom morfológico intra-útero → geralmente é diagnosticada no US de 20 semanas na avaliação morfológica dos sistemas
Diagnóstico da JUP na criança intraútero
US morfológico 20ª sem: durante a gestação não tem o que fazer, faz um acompanhamento. Ainda que na maior parte das vezes ela seja unilateral, causa uma preocupação extra caso seja bilateral → pode causar comprometimento da viabilidade gestacional (o líquido amniótico é formado pela urina do feto, então se há junção bilateral, pode ter comprometimento de filtração e de formação da urina – pode ter oligodrâmnio). Vai ser um diagnóstico presumido. Quando a criança nasce, repete o US na primeira semana de vida. Pode ter um US normal, muitas vezes ela se resolve. Outra opção é que o novo US mostre a dilatação e precisa terminar de fechar o diagnóstico.
Como fechar o diagnóstico da JUP na criança
Urografia excretora: vai ver dilatação da pelve renal e baqueteamento de cálices renais. O ureter não fica dilatado. O ideal é fazer depois de 30 dias do nascimento, mas em algumas situações isso não é possível: JUP bilateral, criança com oligúria, algum grau de insuficiência renal ao nascimento
Cintilografia renal – enograma diurético: pode ser realizado antes dos 30 dias. Não é uma boa qualidade de imagem. Vai ser analisado pela curva de excreção do diurético radiomarcado que é administrado. Com a meia vida, consegue dizer se o rim está ou não obstruído. É um exame não radioionizante, ou seja, não tem preocupação de expor criança a radiação. Existe uma substância alternativa ao tecnécio 99 que pode ser usada com segurança na criança menor de 30 dias de vida (mag 3?).
Obstrução da Junção Uroteropélvica: Epidemiologia
- Mais comum nos meninos
- Mais comum no lado esquerdo
- 10-40% dos casos ela é bilateral
- Grande incidência em membros da mesma família - fator genético hereditário importante
- Aproximadamente 1/3 das crianças afetadas necessitará de invertenção cirúrgica
Indicações Cirúrgicas na Obstrução da Junção Uroteropélvica
- Aumento progressivo do diâmetro anteroposterior da pelve ao US, geralmente acompanhada do adelgaçamento do parênquima renal
- Função renal reduzida (vista pela cintilografia)
- Infecções de repetição → lembrando que mesmo que uma infecção baixa não seja tão importante, ela tem um risco de tornar-se grave, o que na criança pode causar cicatriz renal de pielonefrite, então é preciso ter cuidado (se mesmo fazendo antibioticoprofilaxia a criança continua tendo infecções de repetição, é indicação cirúrgica com o intuito de preservar a função renal)
- Dor persistente (pode até causar anorexia e afetar crescimento)
Cirurgia indicada na Obstrução da Junção Uroteropélvica
PIELOPLASTIA DESMEMBRADA DE ANDERSON-HYNES:
Tem índice de sucesso de quase 95% ou mais. Pode fazer aberta (principalmente em crianças muito pequenas) ou laparoscópica (recuperação mais precoce e cicatriz mais estética). Na cirurgia: faz um corte acima e abaixo do estreitamento e faz uma anastomose com sutura contínua com a pelve renal. Pode fazer um pedaço da pelve se estiver muito dilatada.
Refluxo Vesico-Uretral
É mais frequente que a JUP, mas não é a maior causa de hidronefrose, porque a maior parte das crianças com RVU não têm dilatação da pelve – tem o refluxo mas não tem hidronefrose. Quando tem esse refluxo, tendo em vista que a urina da bexiga volta para o rim, qualquer cistite é uma potencial pielonefrite. Então, mesmo no refluxo sem obstrução podem ter muitas complicações. O que vamos ver é que o grau 1 e grau 2 não vão ter hidronefrose e pode nem conseguir fazer o diagnóstico.
Epidemiologia do Refluxo Vesico-Uretral
- 40-70% das crianças com ITU possuem RVU – principalmente quando se fala de uma infecção febril.
- Na população geral, 17% das crianças sem ITU possuem RVU.
- 15-38% das hidronefroses antenatais são causadas por RVU (quase 50% são causadas por JUP)
- Quanto mais jovem a criança com infecção, maior a probabilidade de descobrir o refluxo
- RVU geralmente é raro nos afrodescendentes
- Pode ser uma condição herdada (genética)
- A prevalência é maior nos irmãos (se uma criança tem, precisa investigar os irmãos)
Fisiopatologia do Refluxo Vesico-Uretral
O refluxo se dá por um desbalanço da válvula antirrefluxo.Portanto, geralmente o refluxo se dá por um trajeto submucoso menor do que o adequado. Se o ureter só atravessa metade do que deveria ser, vai ter um provável refluxo. Se o ureter praticamente atravessa a muscular e já cai na mucosa e não tem túnel, certamente a criança terá um refluxo extremamente grave. O refluxo de urina estéril, sem infecção, ele é praticamente uma patologia benigna (exceto nos de alto grau). O refluxo de urina estéril, sem infecção, ele é praticamente uma patologia benigna (exceto nos de alto grau). As infecções de repetição serão causadas principalmente nas crianças que já possuem predisposição para ter infecção e também tem o RVU.
Válvula antirrefluxo vesico ureteral
É o trajeto intramural do ureter – quanto maior a pressão na bexiga durante a micção, maior a pressão de coluna d’água em cima dessa válvula (do trajeto submucoso). Quanto maior a pressão sobre esse trajeto submucoso, maior a pressão que ele faz sobre o ureter → por isso não há refluxo.
Classificação do Refluxo Vesico Ureteral
É dada pela uretrocistografia miccional
- Grau I: contraste sobe pelo ureter, mas não chega ao rim
- Grau II: contraste sobe pelo ureter, chega ao rim, desenha os cálices renais, mas não dilata.
- Grau III: contraste chega até o rim e causa dilatação
- Grau IV: causa grande dilatação de rim e dilatação de ureter
- Grau V: dolicomegaureter (ureter além de dilatado é tortuoso, faz um monte de voltas), cálices renais muito dilatados e aumentados de volume – patologia indistinguível do megaureter obstrutivo.
Como é feita a uretrocistografia miccional
Há sondagem na bexiga, injeta contraste, tira a sonda e espera a criança urinar. Pela imaturidade do controle esfincteriano desses pacientes, em alguns minutos eles irão urinar involuntariamente. Quando começar a micção, começa a tirar chapas de radiografia.
Se no grau 1 e grau 2 não tem hidronefrose, o US não consegue dizer muita coisa
V ou F
O diagnóstico laboratorial de ITU é de extrema importância no manejo do RVU, já que a criança que não tem/ nunca teve infecção e possui um refluxo de baixo grau, praticamente vai vier uma vida normal.
Verdadeiro
Em quem pedir a uretrocistografia micional na suspeita de RVU?
Expõe a radiação, expõe a trauma por ter que ficar presa pelos pais, e a criança fica chorando – então não é um exame simples para ser feito, não pede para toda criança. Baseado nisso, existem duas diretrizes que dão um norte sobre a indicação do exame.
- Pela classificação TOP-DOWN APPROUCH: Solicita a partir da primeira ITU febril ou após a segunda ITU afebril. Investigação começa depois do US com uma cintilografia, e quando a cintilografia (DMSA) aparece alterada, com sinal de cicatriz e infecção recorrente indica a UCM. Hoje tem uma atualização dessa classificação que diz que em crianças de menos de 2 anos de idade pode esperar a segunda ITU febril.
- Pela diretriz da associação americana de pediatria: UCM após primeiro caso de ITU febril.
Diagnóstico do Refluxo Vesico Ureteral
- No US se tiver dilatação importante, diferente da JUP que o ureter é muito fininho e a pelve renal fica muito grande, no RVU grau 1 e 2 não vê nada, e no 3 para cima vai ver a hidronefrose com dilatação do ureter (ureterohidronefrose). Dilatação de ureter praticamente exclui JUP.
- Exame de escolha é a uretrocistografia miccional.
- Pode fazer a cistocintilografia que, embora não tenha a qualidade de imagem, não expõe a criança a radiação. Pode ser usado como exame de controle.
- Cintilografia renal DMSA com TC99 é muito boa para avaliar o parênquima renal, se existe cicatriz, se teve infecção, se função glomerular é preservada ou não.
Resolução espontânea do RVU
A maioria dos RVU grau I e grau II vão se resolver espontaneamente, sem contar que na maioria das vezes eles nem vão ser diagnosticados. Grau III cerca de 50% dos pacientes vão ter resolução espontânea.
Pouquíssimos casos de refluxo de alto grau que terão resolução espontânea. O RVU que não se resolver nos 5 primeiros anos de vida, raramente vão se resolver.
Tratamento Clínico do RVU
É efetivamente realizado na maior parte das crianças, principalmente em refluxo de baixo grau e consiste basicamente em dois pilares: antibiótico profilaxia (antibiótico em dose baixa por um período prolongado – pode ser até os 5 anos de idade) + orientar a criança a ter bons hábitos urinários e intestinais (resolver constipação se tiver, urinar de 3 em 3 horas, fazer esvaziamento completo quando for urinar, beber mais água para urinar mais).
Tratamento Cirúrgico no RVU
O tratamento pode ser endoscópico com injeção para RVU de baixo grau. Por uma cistoscopia injeta uma substância inerte embaixo do ureter submucoso fazendo uma bolha → aumenta o trajeto e impede o refluxo. Para pacientes com refluxo de alto grau a injeção não é efetiva, então faz o reimplante ureteral → em cirurgia aberta, refaz o túnel.
Indicações Cirúrgicas no RVU
- Refluxo de alto grau (porque a maior parte não se resolve de forma espontânea).
- ITU de repetição mesmo com profilaxia
- Piora da função glomerular diagnosticada no DMSA
- Dilatação progressiva (pode avaliar no US)
Criptoquirdia
Definida pela ausência do testículo na bolsa → identificado ao exame físico (80% das vezes consegue palpar o testículo que não está na bolsa, ao exame, principalmente no anel inguinal).
Epidemiologia da Criptoquirdia
É uma das anomalias mais comuns – 1-4% dos nascidos a termo vão ter ausência do testículo na bolsa e até 45% dos prematuros podem ter. A descida do testículo acontece ainda intra-útero. Provavelmente o paciente prematuro não teria criptorquidia se tivesse nascido a termo. Nesse caso, o problema não está no testículo, e sim no fato de ter nascido antes da hora. Essas crianças geralmente entre os primeiros 2-3 meses de vida o testículo consegue descer. Crianças menores de 3 meses tem chance maior de descida espontânea, principalmente como dito anteriormente, no caso dos prematuros.
V ou F
É desejável que o testículo atópico seja palpável (quer dizer que ele existe). O testículo não palpável pode ser intra-abdominal, atrofiado ou mal-formado.
Verdadeiro
V ou F
Quando a criptoquirdia é bilateral não há preocupações adicionais em relação a criptoquirdia unilateral.
Falso
Em 70% das vezes a criptorquidia é unilateral. Quando há criptorquidia bilateral, é preciso ter cuidado com alterações de diferenciação sexual: procurar por genitália ambígua, pseudohemafroditas, entre outros. Portanto, todas as vezes que a criptorquidia é bilateral, precisa de avaliação de especialista.
V ou F
A criptoquirdia não tem relação estatisticamente significativa com o câncer de testículo
Falso
O indivíduo que tem/teve criptorquidia vai ter 2-5x mais chance de ter câncer de testículo, que não zera mesmo com a correção cirúrgica feita a tempo.
Diagnóstico da Criptoquirdia
Exame físico consegue diagnosticar quando os testículos são palpáveis. Caso não sejam palpáveis, não existem exames que consigam encontrar o testículo, então o diagnóstico será por uma laparoscopia para ver se a criança tem ou não o testículo. A laparoscopia precisa comprovar que o paciente não possui testículos se esse for o caso → achado de vasos espermáticos terminando em fundo cego.
Se tiver o testículo na laparoscopia, precisa colocá-lo no lugar. Por quê?
Porque o paciente já tem uma chance maior de ter câncer de testículo, então se deixa ele dentro da cavidade intra-abdominal ou em um lugar em que ele não vai ser muito palpável, pode ser que tenha um caroço ou um crescimento e isso não vai ser detectado de forma precoce, apenas quando tiver metástase.
Se tiver o testículo na laparoscopia, precisa colocá-lo no lugar. Como ?
Caso na laparoscopia encontre o testículo, pode fazer cirurgia de Fowler-Stephens, já que em alguns casos em que o testículo está muito intra-abdominal, não consegue descê-lo. Assim, nesse procedimento irá ligar os vasos e, em um segundo tempo, depois de alguns meses, entra de novo. O testículo ficará só com o deferente e desenvolverá circulação colateral pela artéria testicular e então consegue descer esse testículo. Caso o testículo seja muito atrofiado, hipoplásico, pode fazer orquiectomia, porque é preferível tirar um testículo que não é viável do que o deixar dentro do abdome (visto o risco de malignização).
Tratamento definitivo da Criptoquirdia?
A cirurgia realizada é a ORQUIDOPEXIA → Pega um tecido que está fora da bolsa e consegue colocar ele para dentro da bolsa escrotal.
V ou F
A correção cirúrgica da criptoquirdia precisa ser realizada até 12 meses de idade para evitar infertilidade
Falso
A correção cirúrgica precisa ser realizada até 6 meses de idade para evitar infertilidade (quer dizer que esse conhecimento de encaminhar em tempo hábil de correção para o urologista deve ser do pediatra).
V ou F
O maior problema e complicação da criptorquidia é a infertilidade
Verdadeiro
A contagem de espermatozoide é reduzida em pelo menos 25% dos homens criptorquídicos unilaterais e na maioria dos bilaterais. Portanto, o maior problema e complicação da criptorquidia é a infertilidade (lembrar também do risco de câncer).
A taxa de fertilidade dos homens com criptorquidia unilateral, principalmente se corrigida a termo, não se altera na maioria dos casos
Válvula de Uretra Posterior
São obstruções congênitas da uretra posterior, caracterizada na maior parte das vezes por folhetos que, a partir do verumontanum, se fundem anteriormente e proximal ao esfíncter uretral externo. Ocorre em 2 casos a cada 10 mil nascidos vivos – é uma patologia rara que quando acontece traz problemas importantes.
Quais são os transtornos gerados pela válvula de uretra posterior?
A disfunção renal, o refluxo vesicoureteral e a disfunção miccional observados em crianças com VUP, são mediados por uma bexiga disfuncional. Mesmo que corrija a válvula, continuará tendo um problema importante de bexiga. A deficiência renal em pacientes com VUP é devida a displasia renal e uropatia obstrutiva. A criança vai ter o que é chamado de bexiga de válvula, que vai levar a um problema importante com uma secundária displasia e obstrução.
Diagnóstico da válvulo de uretra posterior
US pré-natal morfológico de 20 semanas – vai ser detectado uma hidronefrose bilateral importante com ureter dilatado com a bexiga hiperdistendida e espessada. Se for um US bem feito, em um corte transversal é possível observar o sinal patognomônico de VUP → buraco de fechadura (uretra posterior dilatada).
V ou F
Na maioria das vezes a criança com Válvula de Uretra posterior vai nascer prematura com uma gestação interrompida prétermo, porque caso contrário a criança acaba morrendo intraútero.
Verdadeiro
O que é feito após o nascimento no caso do paciente portador de válvula de uretra posterior?
Vai ser uma gestação de alto risco. A criança geralmente já nasce com vaga de UTI e faz um US logo após o nascimento para confirmar os achados do US pré-natal. Confirmando os achados, irá fazer uma Uretrocistografia Miccional também logo após o nascimento → diagnóstico definitivo. Após a UCM, faz cateterismo vesical com cateter de 5-7fr por poucos dias.
Tratamento da Válvula de Uretra Posterior
Logo nos primeiros dias faz um tratamento endoscópico para ablação da válvula → faz um corte às 5 e às 12 horas na válvula. É um tratamento minimamente invasivo que resolve a parte da obstrução. O problema secundário da bexiga permanece e vai trazer problemas ao longo de toda a vida do paciente.
Quando não consegue resolver ou criança que é muito de baixo peso que não consegue entrar com o aparelho, quando a criança não tem condições de fazer a cirurgia, ou quando tem recidiva: Pode fazer vesicostomia → coloca a bexiga dilatada para fora na pele. Espera a criança melhorar as suas condições e depois fecha essa vesicostomia e termina de resolver o problema da válvula.
V ou F
Após a resolução da válvula de uretra posterior o foco do manejo precisa ser centrado na bexiga, que vai trazer problemas o resto da vida por bexiga neurogênica (de vários padrões de acordo com o caso).
Verdadeiro
Como saber a probabilidade de um portador de válvula de uretra posterior desenvolver doença renal terminal?
Uma creatinina menor que 0,8 após 1 ano confere uma menor chance de doença renal terminal.
