Cirúrgica IV - Uro (Neoplasias Urológicas) Flashcards
Tumores Renais Benignos
Extremamente comuns
- Cistos renais simples (70% das massas renais assintomáticas) e complexos
- Tumores sólidos benignos: Adenomas
- Oncocitomas (tumor mais comum - realçam ao exame de imagem, ou seja, não dá para diferenciar de um CA maligno enquanto não faz a retirada)
- Angiolipomas
- Leiomionas.
Cisto Renal Simples
- Velocidade de crescimento baixa: 1,9mm/ano que diminui com a idade.
- Não tem repercussão clínica (é um achado)
- Fatores de risco: Idade avançada, homem, HAS, insuficiência renal
- Não tem nenhum tipo de tratamento
Cistos Renais Complexos
Precisam de um acompanhamento mais de perto, pois existem algumas lesões que podem ser tumorais
Classificação radiológica de Bosniak (avaliação por TC) – está relacionado com o risco de malignidade:
- I: cisto simples, possibilidade de malignidade 0, não precisa acompanhar.
- II F: lesões com mais de 3cm, risco de malignidade de 18%, precisa acompanhar semestralmente com TC.
- III e IV: precisa tirar a lesão como se fosse um potencial câncer.
Oncocitoma (Renal)
- Tumor benigno mais comum
- Indistinguível do CCR (carcinoma de células renais)
- Diagnóstico pós-operatório
Angiomiolipoma (Renal)
Único tumor benigno que é possível ter conhecimento antes da sua retirada – vai ser diagnosticado por exame de imagem. Massa sólida, com índice de atenuação negativo 4cm, pode estar associado a hemorragia espontânea – tem que fazer Embolização Arterial seletiva por cateterismo e, quando não for possível, faz a Nefrectomia parcial.
V ou F
“Qualquer massa renal que apresente realce na TC, em mais de 15 HU, deve ser considerada um CCR (CA de células renais) até que se prove o contrário”
Verdadeiro
Tumores Renais Malignos
- 2-3% das neoplasias malignas do adulto
- É o mais letal dos cânceres urológicos comuns
- É mais comum nos homens do que nas mulheres numa proporção de 3:2
- Tem um pico maior de incidência entre a 5ª e a 7ª década de vida
- Mais frequente em negros
- 7º tumor mais comum nos homens e o 9º nas mulheres
Tipos Histológicos dos Tumores Renais
- Tumores metastáticos
- Carcinoma
- Carcinoma de Células Renais de Células Claras
- Carcinoma de Células Renais Papilífero
- Carcinoma de Células Renais Cromófobo
Tumores Metastáticos dos Rins
Neoplasias malignas mais comuns dos rins
- A probabilidade de uma célula metastática parar no glomérulo e causar um câncer renal é muito grande, porque o rim filtra todo o sangue.
- 12% dos indivíduos que morrem de metástase têm metástase renal que muitas vezes nem é diagnosticado em vida, é apenas achado em necrópsia.
- Do ponto de vista estatístico, a maior parte dos tumores que se encontra no rim provém do pulmão, mama (na mulher), TGI, melanoma e tumores hematológicos.
- Padrão: pequenas moedas no rim, pois é uma disseminação pela metástase do sangue
- Quando se pega um RX e tem lesões circulares, pensa-se em metástases de outros sítios e não em um tumor primário do rim
Carcinoma Renal
Principal tumor primário do rim.
- Carcinoma de Células Renais de Células Claras, que corresponde a 80% dos tumores renais – é um carcinoma mais agressivo, com prognóstico pior.
- Carcinoma de Células Renais Papilífero corresponde a 15%
- Carcinoma de Células Renais Cromófobo corresponde a 5%.
Obs:. Antigamente existia uma diferenciação em tumor sarcomatóide, mas o que se vê hoje é que essa diferenciação ocorre em qualquer um dos 3 CAs (de 1 a 5% deles) e tem pior prognóstico
Fatores de Risco para Tumor Renal Maligno
- Cigarro
- Obesidade
- HAS em uso de anti-hipertensivos
- DR terminal em hemodiálise (pode chegar até 6x mais chance de CA de rim)
- Genética: existem formas familiares
- Doença de Von Hippel-Lindau
- Esclerose Tuberosa
Sinais e Sintomas associados ao câncer renal
- Grande parte dos tumores renais são assintomáticos (diagnóstico incidental – 60%).
- Quando o sintoma aparece, a doença já está em fase agressiva e metastática
- Quando tem sintomas: Hematúria total (60%); Dor lombar (40%); Massa palpável (10%); Hematoma perirrenal.
- Ainda pode causar obstrução da VCI - cresce para dentro da veia renal, emitindo um trombo renal para a VCI o qual pode subir e chegar até no átrio: Edema bilateral de MMII; Varicocele não redutível ou do lado direito.
- Sistêmico: Tosse persistente, Dor óssea, Linfadenopatia cervica, Perda de peso / febre / mal-estar
V ou F
Do ponto de vista estatístico, existe embasamento para detecção em massa de câncer renal pelo custo-benefício tendo em vista que o CA de rim não é raro
O que é chamado de “tríade demasiado tardia” em relação ao câncer renal
- Hematúria total (60%)
- Dor lombar (40%)
- Massa palpável (10%)
Essa tríade será denominada de tríade demasiado tardia, ou seja, quando esse paciente chega apresentando esses 3 sintomas no consultório, geralmente ele já é um indivíduo com metástase → provavelmente um paciente que você fez diagnóstico de CA de rim, e ele vai morrer disso sem você conseguir tratar de forma adequada.
Síndromes paraneoplásicas e Câncer Renal
O CA de rim é o que tem maior foco paraneoplásico, conhecido como “o grande mimetizador” → 10-20% dos pacientes vão apresentar a síndrome paraneoplásica. Ela pode causar: hipercalcemia, HAS, policitemia, disfunção hepática não metastática (sd de stauffer), ataxia cerebelar, cushing
Diagnóstico do CA de Rim
- Maior parte é incidental por US e TC (suspeitou na US → pede TC)
- 25-30% apresentam metástases à distância ao diagnóstico
- O principal sítio de metástase a distância do rim é o pulmão, depois ossos, fígado e cérebro
- Raramente faz biópsia, pois o rim está no retroperitônio e é altamente vascularizado. Em situações pontuais:
- Exame de imagem não consegue descartar um abcesso renal
- Suspeita de um tumor metastático (não consegue descobrir o tumor primário)
- Suspeita de linfoma renal
- Paciente com rim único
Classificação TNM para câncer Renal
- T1: Tumores 7cm, limitado ao rim (T1a: <4cm / T1b: 4-7cm). Ideal é o diagnóstico quando está em T1a.
- T2: Tumores >7cm, limitado ao rim
- T3: Tumores com trombo para veia renal e veia cava inferior OU tumor que saiu para a gordura nefrética
- T4: Tumor que saiu da fáscia de Gerota (invadiu cólon e estruturas anexas)
Também existe outra classificação com base o TNM:
- Estádio I: T1 N0 M0 – T1 sem metástase
- Estádio II: T2 N0 M0 – T2 sem metástase
- Estádio III: T1 ou T2 N1 M0 que tenha qualquer linfonodo identificado na TC / T3 com ou sem invasão
- Estádio IV: T4 e qualquer metástase a distância.
Tratamento do Câncer Renal
- Se não retirar o tumor de rim, o paciente vai morrer pois ele não é quimiossensível → é “sensível a bisturi.”
- A cirurgia tende a uma nefrectomia parcial ou cirurgia poupadora de néfrons (padrão ouro)
- A cirurgia radical está reservada para: Tumores > 7 cm / Tumores relacionados ao hilo renal
- As terapias ablativas podem ser uma alternativa à nefrectomia parcial (crioablação ou radiofrequência - RFA)
- O tumor do rim é um tumor imunogênico, pode fazer terapia alvo molecular
Vigilância Ativa no Câncer Renal
A vigilância ativa ganhou muita força nos pacientes que tem prognóstico ruim, maior idade e tumores menores, então, ao invés de fazer cirurgia, faz se a vigilância com TC ou RM semestral ou RX tórax anual.
Terapia alvo molecular no Câncer Renal
CA Renal é imunogênico
- Interleucina II e o interferon diminuem a progressão da doença, podem levar à remissão de metástases (3-5% de todos os pacientes).
- É uma alternativa quando se tem tumores metastáticos e não tem o que fazer
- Bevacizumabe, um anticorpo monoclonal – atua na via VEGF
- Tensirolimo/Everolimo – atua na via do mTOR. Bevacizumabe e Tensirolimo possuem efeitos muito limitados e são medicações caras (20 mil reais por mês – gasto alto para ganho limitado)
Câncer de Testículo
Grupo morfológico de principalmente células germinativas: possuem um prognóstico e uma sensibilidade muito grande aos tratamentos que podemos oferecer. São divididos em tumores seminomas (52-56%) e tumores não seminomas (44-48%).
V ou F
“O câncer de rim metastático o paciente vai morrer, o câncer de testículo consegue se pegar um indivíduo com metástase cerebral e curar.”
Verdadeiro
Câncer de Testículo Epidemiologia
- CA mais raro (1-2% dos CAs nos EUA)
- Mais frequente em jovens em idade produtiva (homens de 20-40 anos) É o 2º tumor maligno mais comum entre 15 e 19 anos (só perde para a leucemia)
- A incidência vem aumentando nos últimos anos
- Mais comum em brancos e em países desenvolvidos (maior nível socioeconômico)
- 10% aparecem em homens com história de criptorquidia
- 10-30% apresentam doença metastática ao diagnóstico, ou seja, 70-90% tem a doença localizada
- Após o advento da QT com Cisplatina, a taxa de sobrevida a longo prazo mesmo no CA metastático é de 90%
Seminoma Localizado
Acomete 50% dos homens que tem neoplasia de testículo – Tumor benigno que na maioria das vezes não exige tto adjuvante
Fatores de risco para CA de testículo
- Criptorquidia (risco 4-6x maior risco; a orquidopexia feita em tempo hábil, antes dos 13 anos, diminui esse risco em 2-3x).
- História familiar
- História pessoal (risco aumentado de câncer de testículo assincrônico) → Neoplasia intratubular de celular germinativas
- Uso de estrogênio pela mãe na gravidez
- Infertilidade (2/3 dos pacientes com câncer de testículo são inférteis) → Homem com queixa de infertilidade precisa ser investigado para CA de testículo.
CA de Testículo: Tumores Não Seminomatosos (TCGNS)
- Carcinoma embrionário
- Tumor de saco vitelino
- Teratoma
- Coriocarcinoma
Na maioria das vezes é um misto de todos esses tipos – o prognóstico e tratamento é de acordo com o percentual de cada tipo.
Apresentação Clínica CA dos Tumores Não Seminomatosos (TCGNS)
- Massa testicular indolor (mais comum)
- Dor testicular
- História de trauma – geralmente o testículo que tem o tumor fica mais sensível, e um trauma que passaria despercebido acaba incomodando
- Metástases a distância são encontradas em 30% dos não seminomas e em 15% dos seminomas
- 1/3 dos casos de neoplasia de testículos foram anteriormente diagnosticados como orquiepididimite (pode acabar retardando um diagnóstico importante) → Toda vez que tem um nódulo tumoral sem nenhum sintoma inflamatório, sempre deve suspeitar de câncer de testículo.
Diagnóstico dos Tumores Não Seminomatosos (TCGNS)
- Exame físico (palpação de nodulação)
- US
- Marcadores tumorais – ficam aumentados nos não seminomatosos:
βHCG
α-fetoproteína
DHL
Tratamento Inicial dos Tumores Não Seminomatosos (TCGNS)
ORQUIECTOMIA RADICAL INGUINAL:
- NUNCA abre a bolsa escrotal, pois pode mudar a drenagem linfática e o padrão de disseminação
- Abre a região inguinal, puxa o cordão e tira o testículo
- Liga os vasos testiculares o mais alto possível para evitar a disseminação Curativa em até 85% dos seminomas no estadiamento clínico 1 e em até 80% nos não seminomatosos em estadiamento clínico 1.
ORQUIECTOMIA PARCIAL: Raro. Vai fazer quando:
- Testículo único
- Tumores bilaterais sincrônicos pequenos (<2-3cm) → poderia tirar um testículo, clampear o cordão e fazer uma biópsia de congelação e aí retira se for indicado
Seguimento dos Tumores Não Seminomatosos (TCGNS)
Pós orquidectomia deve fazer o re-estadiamento:
- Marcadores tumorais
- TC abdome total e TC tórax
TCG segue um padrão previsível de disseminação aos linfonodos retroperitoneais e então aos sítios distantes
CA de Testículo: Seminoma
É associado a uma história natural indolente com menor incidência de doença metastática
- Mais sensível à radio e quimio
- Aumento dos marcadores pós orquiectomia indica doença metastática (fazer QT) → maioria das vezes isso não acontece.
Algoritmo do tratamento das doenças metastáticas do CA de testículo
O algoritmo do tratamento das doenças metastáticas (minoria dos casos) sejam seminomas ou TCGNS, são altamente complexos, baseados em uma ampla gama de dados e da experiência de cada serviço:
- Vigilância ativa
- QT (platina)
- Linfadenectomia retroperitoneal
- RT
