Chirurgie en pathologie mammacarcinoom Flashcards
Soorten chirurgische behandeling mamma
operatie borst:
- borstsparende chirurgie/mammasparende therapie (MST) –> altijd RT erna
- borst amputatie/ablatio/mastectomie
operatie vd oksel:
- schildwachterklier- / poortwachterklierprocedure/sentinel node (SN)
- okselkliertoilet (OKT)/ okselklierdissectie (OKD)
borstamputatie+okselkliertoilet= gemodificeerd radicale mastectomie (GRM)
MST
ruim 60% kiest voor MST
MST wordt altijd gevolgd door bestraling om risico op recidief te verkleinen
MST + adjuvante RT vs abalatio mammae= gelijke OS
MST kan niet als:
grote tumor in kleine borst
als pt in verleden is bestraald
als in meerdere kwadranten in de borst de tumor/dcis aanwezig is
doel MST: radicale resectie tumor met een cosmetische acceptabel resultaat
I125 bron
= radioactieve jood bron
tumor is niet altijd palpabel, daarom wordt er een klein titanium zaadje gelabeled met i125 ingebracht in de tumor met echobegeleiding.
Halfwaardetijd = 60 dgn
dit kan ook met kliermetastase
tijdens de operatie kan met een detector het zaadje opgespoord worden
dit is vnl handig als er eerst neoadjuvante chemo wordt gegeven, doordat de tumor dan slinkt is hij anders moeilijker te vinden
ablatio wanneer?
- als borstsparende behandeling niet mogelijk
- als pt hier zelf voor kiest
bij brca mutatie kiest pt er vaak zelf voor omdat ze bang zijn voor recidief
na ablatio kan pt voor reconstructie kiezen, dat kan direct of later
Pt beslist altijd zelf!!
t4 mammacarcinoom
altijd eerst starten met neoadjuvante chemo, met als doel om de tumor kleiner te maken en een radicale resectie mogelijk te maken
zonder chemo is radicale resectie vaak niet haalbaar
sentinel node procedure
Oksel heeft 15-35 klieren
doel: stadiering van de oksel bij klinische (LO + beeldvorming) negatieve oksel (cN0)
Dit wordt gedaan omdat bij een klinische N0 er in 20-25% van de gevallen toch wel aangedane klieren zijn
methode:
radioactief materiaal en een patent blauwe vloeistof wordt in tumor gesporten–> gaat naar schildwachterklier (kunnen er vaak 2 zijn). Op de Ok wordt deze verwijderd
okselklierdissectie/okselkliertoilet
Bij mammacarcinoom met bewezen metastase in oksel (cN+)
wordt wel zo min mogelijk gedaan, want kans op bijwerkingen
studies hebben aangetoond dat je oksel ook kan bestralen ipv alles weghalen, als vrouwen na operatie toch al chemo of anti-hormoon therapie krijgen
nu vaak eerst neoadjuvante chemo bij oksel met metastase: na operatie haal je grootste klier en poortwachter eruit–> als nega–> representatief hele oksel–> geen okselkliertoilet nodig
morbiditeit: seroom lymfeoedeem vd arm sensibiliteitsstoornissen krachtsverlies bewegingsbeperking schouder
(neo)adjuvante behandeling na chirurgie
adjuvante behandeling: preventieve behandeling voor mogelijke aanwezige micrometastase die met nog niet kan aantonen–> zo lokaal recidief en metastases voorkomen
keuze (neo)adjuvante behandeling afhankelijk van diverse tumorfactoren:
TN stadium
gradering
wel/geen lymfangioinvasie
tumorreceptoren posi of nega: oestrogeen, progesteron, her2neu
Nu is neoadjuvante therapie gebruikelijker–> voordeel: mooier opereren en okselkliertoilet soms niet nodig
adjuvante behandeling na chirurgie
radiotherapie:
- bij mammasparende therapie
- thoraxwang: bij grote tumor met slechte kenmerken (t4?)
- locoregionaal: bij > 3 lymfekliermetastase
systemische therapie
- chemo
- anti-hormonale therapie: bij hormoonreceptor
- immunotherapie: bij her2neu receptor
opties mammareconstructie en aanvullende ingrepen
oncoplastische chirurgie
protheses
autoloog weefsel (rugspier) en prothese
uitsluitend autoloog weefsel (rug, buik, billen of benen)
aanvullende ingrepen: tepelreconstructie tepelhof tattoeage symmetriserende opreratie contralateraal (borstverkleining of lift) touch-up gereconstreerde borst verfraaiing donorplaats vorm of litteken
oncoplastische chirurgie types (2) en contra-indicaties (5)
tijdens de borstsparende chirurgie gelijk plastische chirurgie toepassen.
tot 10% volume exisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat. Vanaf 20% kan deformiteit geven–> correctie vereist
2 types:
-volume displacement= zonder toevoeging van weefsel (mammareductie technieken)
als tumor aan de onderkant vd borst zit en mensen al een vrij grote borst hebben
-volume replacement= met toevoeging van weefsel (vaak aangrenzend aan de borst–> latissimus dorsi)
contra-indicaties: bij hoge kans op irradicale resectie t4 tumoren multicentrisch mammacarcinoom microcalcificaties door hele mamma inflammatoir carcinoom
prothesereconstructie met tissue expander
Na huidsparende resenctie wordt met water gevulde tissue expander geplaatst onder de borstspier (M.pectoralis major). Hierin wordt steeds vocht gesporten om weefsel op te rekken. Na 3 maanden wordt dit omgewisseld voor definitieve prothese.
voordelen: relatief eenvoudig, korte Ok-duur, geen extra littekens, geen desastreuze complicaties
nadelen: 2 ingrepen nodig, minder natuurlijk, kans op kapselcontractuur, kans malpositie, niet na RT, vaak revisie nodig
analoog weefsel met prothese reconstructie met tissue expander
Latissimus dorsie spier gebruikt. Via een incisie in de rug wordt de spier los gemaakt en via de oksel naar voren geklapt–> geeft extra dekking aan protese.
voordelen: gemiddelde moeilijkheidsgraad, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk, geen desastreuze complicaties
nadelen: opoffering LD, praaien pr tijdens operatie, extra litteken, seroom rug, vaak 2 ingrepen, kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie
volledige autoloog weefsel
DIEP: deep inferior ingestic perferaor
zoek naar uiteinde van epifastrica inferior. Dit bloedvat afkoppelen en daarna vastkoppelen aan borst. In borst wordt buikweefsel geplaatst.
voordelen: volledig lichaamseigen, introductie huid en volume, natuurlijk aspect, ook na RT mogelijk, 1 ingreep, buikwantcorrectie, kan tertiair
nadelen: technisch complex, lange Ok-duur, kans grotere complicaties, verscheidene (relatieve) contraindicaties, extra littekens
5-10% daarna nog operatie nodig omdat er vaak probelemen zijn met bloedvaten of stolsel
timing totale borstreconstructie
primaire reconstructie: borst in dezelfde operatie als ablatio gereconstrueerd. Kan bij preventieve huidparende amputaties van erfelijk belaste patienten. Of na huidsparende operatie, waarbij geen RT nodig is
secundaire reconstructie: enige tijd na amputatie
tertiaire reconstructie: 2e reconstructie, omdat eerste niet naar wens was
direct vs secundair:
voordelen: minder operaties, cosmetisch fraaier (meer eigen huis), psychische voordelen (pt bepaald)
nadelen: pt moet snel beslissen, planning (chirurg en plastisch chirurg samen nodig), niet geschikt bij grote kans op RT, meer kans op complicaties
maar als het kan zoveel mogelijk direct
