Beroende Flashcards
… upptäckte att dopamin är en viktig signalsubstans i hjärnan
Arvid Carlsson
Vilka funktioner uppfyller hjärnans belöningssystem?
- Belöning: förmedlar belöningar från både
naturliga stimuli men också beroendeframkallande droger. - Motivation: ökar motivation för beteenden som ökar sannolikheten för individens och artens överlevnad. T.ex söka efter mat.
Mesokortikolimbiska dopaminsystemet
Dopaminerga banor utgår från en kärna i mesencephalon som heter ventral tegmental area (VTA) som projicerar bl.a till limbiska områden som accumbenskärna (ventrala striatum) och amygdala och till kortikala områden som prefrontal cortex.
- Projektion till limbiska systemet avser känslor, belöning, beteende, motivation, minne medan
projektion till prefrontal cortex styr viljan
Vilken effekt ger belöningar och beroendeframkallande på accumbenskärnan?
Ökad frisättning av dopamin(DA) i accumbenskärnan.
- Droginducerad belöning ger en kraftigare frisättning av DA → ökad känsla av eufori och
rus (“high”).
Substansbrukssyndrom
- Ett kliniskt begrepp som omfattar missbruk och beroende.
- Problematiskt substansanvändningsmönster som
leder till kliniskt signifikant nedsättning.
Vilka kriterier måste uppfyllas för att det ska klassificeras som
substansbrukssyndrom?
Minst två av följande kriterier, inom en 12-månadersperiod och ju flera symtom desto mer allvarligt är syndromet.
- Tar substans under längre tid eller i större mängd
- Vill dra ner eller sluta helt, men är oförmögen till att klara det
- Spenderar betydande andel av livet till att införskaffa, konsumera eller hämta sig från intag av substans.
- Cravings och sug för substansen
- Klarar ej av vardagliga sysslor (jobb, skola, fritid) på grund av substansen
- Fortsätter ta substans även fast det skapar/förvärrar sociala problem med nära och kära
- Ger upp viktiga sociala event vid jobb eller umgänge med kompisar för att ta substansen
- Intag av substansen igen och igen, även fast man vet att man är i fara
- Fortsätter användning även vid vetskap om att fysiska och psykologiska problem kan förvärras.
- Behöver mer av substansen för att få eftersträvad effekt (tolerans)
- Utveckling av abstinenssymptom, som kan dämpas om substans intas.
Abstinenssymptom
fysiska symptom man får när man slutar med en beroendeframkallande substans. Finns definierade för olika substanser och kan variera i grad beroende på hur stark effekt drogen har. Sitter i en till två veckor.
Det enda beteendeberoendet som är klassificerat som substansbruksyndrom är ..
spelberoende (gambling-gaming)
Beroendeframkallande medel
- Alkohol
- Nikotin
- Centralstimulantia
- Opioider (heroin)
- Cannabinoider
- Hallucinogena droger
Fysiskt beroende
- Gammal definition på beroende.
- Kännetecknas av s.k. abstinenssymptom som ger sig tillkänna vid utsättning av drogen (när man slutar) och håller i sig i ca. 1-2 v.
- Utvecklas vid kronisk drogtillförsel som leder till neruoadaptiva förändringar.
- Tolerans ses när upprepat drogintag leder till minskade effekter av drogen gäller både belönande och andra typer av effekter. Inte unikt för beroendeframkallande droger!
- Fysiskt beroende är inte samma sak som beroende av ex amfetamin.
leder inte till så mycket abstinens men är ändå mycket
beroendeframkallande.
Psykiskt beroende
- Modernare definition på beroende
- kännetecknas av ett sug (“craving”) efter drogen och tvång att ta drogen → återfall.
- Association till drogen är kraftiga. Ex. Det kan räcka för en f.d. alkoholberoende att se en “systemetkasse” för att återfalla.
- P.g.a. Kvarvarande (och livslånga) förändringar i hjärnan kan associationer
till drogen sitta kvar under lång tid trots avhållsamhet vilket gör beroendet
till en kronisk sjukdom.
Vilka faktorer kan bidra till att vissa personer utvecklar beroende?
- Genetisk sårbarhet: beroendepersonlighet, som ökar sannolikheten för att utveckla ett beroende.
- Miljö: En viktig faktor, kan vara dryckesvanor i omgivning, tillgång till droger, traumatisk barndom.
- Samverkan mellan arv och miljö avgör vem som drabbas.
På vilka sätt kan beroendetillstånd förändra hjärnan?
- Långvarigt drogintag leder till neuroadaptiva förändringar i hjärnans alla transmittorsystem: ex D2R minskar, glutamat ökar, GABA minskar.
- Hjärnans anpassningsförmåga (plasticitet) försämras vilket gör att den har svårt att återgå till sin ursprungliga funktion
Alkohol konsumtion i Sverige
ca 9 liter ren alkohol per år
Riskkonsumtion av alkohol för män resp kvinnor?
Ca 10% riskkonsumtion (över 2 flaskor vin/v för kvinna, över 3 flaskor vin/v för män)
Prevalens för alkoholberoende
Ca 5% uppskattas vara beroende, fler män än kvinnor. 23% av dessa är kända i
vården och endast 20% av de får en farmakologisk behandling.
Alkohol verkningsmekanism
- Liten vattenlöslig molekyl som påverkar mycket i hjärnan.
Den är en allosterisk modulator till ligandstyrda jonkanal.
Exempel: - Aktiverar GABAA-R → sederande, ångestdämpande, muskelrelaxerande
- Hämmar NMDA R → inlärningshämmande effekt.
- Aktiverar nikotinerga AChR → ökar fyrningen av dopaminneuron i VTA →
stimulerande och belönande p.g.a DA ökning i nuc. Accumbens.
Alkohol farmakodynamik
- CNS:
1. Eufori: nAChR
2. Stimulering: nAChR
Dessa symtom är tydligare hos vissa personer än andra.
Ju mer man dricker:
- Rogivning: GABAA
- Ångestdämpning: GABAA
- Muskelrelaxering: GABAA
- Perifert:
1. Ökad vasodilation och avkylning
2. Ökad saliv- och magsaftsproduktion
3. Gastrit (magkatarr)
4. Minskad produktion av ADH → kissar mer
Fetalt alkoholsyndrom (FAS)
- Symptom som fostret får när mamman har druckit alkohol under graviditet.
- Alkohol passerar placentan → fostret får samma alkoholkoncentrationen som den gravida modern.
- I Sverige: Ca. 17% fortsätter dricka alkohol under graviditet.
- Alkoholpåverkan under utvecklingen kan ge allvarliga skador där diagnosen FAS är den allvarligaste.
- Kännetecknas bland annat av mental retardation, ändrat utseende (ex. tunn överläpp, korta ögonspringor, platt ansikte etc, litet huvud).
- Symptom beror på när under graviditeten och hur mycket barnet utsatts för alkohol.
Akut alkoholabstinens vid avgiftning
- kan leda till livshotande krampanfall.
Behandling:bensodiazepiner
Godkända läkemedel vid behandling av alkoholberoende
- Disulfiram (Antabus®)
- Akamprosat (Campral)
- Naltrexon (Naltrexon Vitaflo)
- Nalmefen (Selincro)
Disulfiram (Antabus®)
- Spärrmedicin
- vid behandling blir individen genast dålig vid alkoholintag; kraftig ansiktsrodnad, hjärtklappning, andnöd, pulserande huvudvärk, illamående, kräkningar, svettningar.
Disulfiram (Antabus®) verkningsmekanism
Etanol → acetylaldehyd → ättiksyra
Disulfiram hämmar aldehyddehydrogenas som omvandlar acetylaldehyd till
ättiksyra → aldehydnivåer ökar i kroppen → symptom.
Akamprosat (Campral)
GABA liknande preparat som har en komplicerad och inte helt klarlagd verkningsmekanism.
- Den påverkar troligtvis NMDA receptorer och kanske glycin.
- Återställer troligtvis balans mellan den hämmande transmittorn GABA (sänkt funktion vid alkoholberoende) samt den exciterande transmittorn glutamat (höjd funktion vid alkoholberoende)
Akamprosat farmakodynamik
- Reducerar negativa symtom som oro, ångest, dysfori och rastlöshet som uppkommer när patienten slutar dricka (under alkoholabstinens → patienter håller sig från alkohol).
- Förlänger därmed tiden till återfall + ev. reducerat alkoholsug
- Störst effekt hos patienter med “ångestdrickande”
- Dålig farmakokinetik, 2 tabletter 3 ggr dagligen → dålig följsamhet.
Naltrexon (Naltrexon Vitaflo)
Ges framförallt till patienter med högt sug efter
alkohol och positiva effekter av alkohol
(“kickdrickare”) då dessa har bäst effekt av naltrexon
Naltrexon verkningsmekanism
- Oselektiv opiodreceptorantagonist.
- Alkohol tros frisätta endogena opioider som binder till opioidreceptorer och aktiverar de dopaminförande belöningssystemet. Detta blockeras av naltrexon.
- Verkar vidare genom att minska både sug för alkohol (när man är alkoholfri) och mer begäret (suget efter mer alkohol när man börjat dricka).
Nalmefen (Selincro)
Godkändes 2013 för behandling av alkoholberoende. Liknar naltrexon men har: - Längre halveringstid - Mindre levertoxicitet - Högre affinitet för opioidreceptorerna
Nalmefen verkningsmekanism och indikation
Verkningsmekanism
- μ - opiodreceptorantagonist
- Partiell agonist för κ-opioid receptor.
Indikation:
- Vid akut behandling eller medicinering vid behov.
- Snabb insättande effekt som gör det möjligt för personen att ta läkemedlet när denne vet att hen
kan komma i svårkontrollerbara situationer.
Vad ska man tänka på när man ska behandla en person med alkoholberoende?
- Behandla länge
- Byta läkemedel om ett inte fungerar
- Kombinera läkemedel
- Kombinera med olika psykosociala-terapier
- Fundera krings behandlingsmål; nykterhet eller minskad konsumtion
- Förståelse kring alkoholberoende som en kronisk sjukdom, med återfall
Nikotin
- Ett beroendeframkallande ämne som finns i snus, cigaretter och E-cigaretter
- Absorberas på olika sätt, genom t.ex luftvägar, munslemhinna osv.
- Det tas upp snabbt och går till hjärnan fort, 10-20 sek vid rökning medan lite längre tid men högre halt i blodet i fallet om snus.
Nikotin verkningsmekanism
- Aktiverar nikotinerga AChR som finns i många delar av hjärnan ink.
mesokortikolimbiska systemet men även perifert → både centrala och perifera
effekter. - Vid aktivering av presynaptiska nikotinrec. stimuleras frisättning av olika
signalsubstanser → ex. dopaminerga nerver i VTA aktiveras och ökar
DA frisättning i accumbenskärnan
Nikotin farmakodynamik
- Eufori
- Förbättrad inlärningsförmåga hos vanerökare
- Lugnande vid stress
- Uppiggande vid trötthet
- Hjärtklappning
- Ökad blodtryck
- Illamående, kräkningar (tolerans utvecklas)
Behandling av nikotinberoende
Två vägar att gå:
1. Niktionsubstitut: t.ex plåster, tuggummi, inhalator. Verksamma ämnet är fortfarande nikotin som fortfarande aktiverar nikotinerga AChR men att man har
en annan frisättning av nikotin och en stegvis nedtrappning enligt en viss schema.
2. Vareniklin: en partiell nikotinreceptoragonist som hämmar nikotinets effekt vid samtidigt intag av nikotin.
- Väldigt bra effekt och man har ingen nikotinsug på samma sätt.
- Svag stimulering av nikotinreceptorer när nikotin INTE
intas
- hjälper mot återfall.
3. Bupropion: selektiv återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin
Centralstimulantia
Amfetamin (syntetisk), kokain (från kokabusken), metamfetamin
(enkelt att syntetisera), ecstasy
Centralstimulantia verkningsmekanism
- Amfetamin: hämmar återupptagspumpen för dopamin, DAT men även den för NA (NET) och förhindrar inlagring av DA i vesiklar → ökad DA frisättning
- Den hämmar också MAO aktivitet minskad nedbrytning.
- Kokain: hämmar återupptagspumpen för dopamin, noradrenalin och serotonin.
Frisätter adrenalin → sympatikuspåslag
Centralstimulantia farmakodynamik
- Ökat självförtroende
- Eufori: tolerans utvecklas → behöver större dos för att uppnå samma effekt
- Pratighet
- Stimulans
- Psykotiska symtom
- Minskad aptit och sömnbehov i början. Efter några dagar återhämtar kroppen sig → sova och äta
- Tremor/kramper
- Ökad sexlust
- Vidgade pupiller (jmf heroin, små pupiller)
- Hjärtklappning och ökad blodtryck - ingen tolerans effekt utvecklas → ökad dos kan leda till kardiovaskulär kollaps och död speciellt i hjärtsjuka individer.
Differential tolerans
en tolerans mot en effekt men inte de andra effekter.
Skillnader mellan kokain och amfetamin
- Samma effekter men kokain ger kortvarigare effekter
(15-30 min) än amfetamin (flera h beroende på dos). - Både amfetamin och kokain är mycket beroendeframkallande.
- Metamfetamin ger 5x starkare och mer långvarig effekt än amfetamin.
- Bruksmönstret kan generaliseras till att amfetamin är mer kopplat till medelålder vita män i städer runt om storstäder, mycket associerat till kriminalitet.
- Kokain anses från början som en partydrog som togs upp av personer (både män och kvinnor, blandade etnicitet) i 20-30 års ålder i storstäder.
- Lätt att fastna i beroende och väldigt allvarligt beroende.
- Metamfetamin är mycket vanligt runt om i Europa och i USA, lätt att syntetisera och väldigt kraftfull. Sprider sig även i Sverige.
- Kokain är mycket dyrare än amfetamin.
Behandling mot centralstimulansiaberoende
Finns ej i dagsläget
Heroin
- Heroin (diacetylmorfin) är en syntetisk variant av morfin som förekommer
naturligt i mjölksaften från opiumvallmon. - Intravenös missbruk av heroin har blivit ett samhällsproblem sedan
mitten av 70-talet. - Kan injiceras, inhaleras och sniffas
Heroin verkningsmekanism
- Mycket fettlösligt och passerar blod-
Heroin verkningsmekanism
- Mycket fettlösligt och passerar blod-hjärnbarriären snabbt.
- I hjärnan omvandlas heroinmolekylen till morfin som binder och aktiverar
opioidreceptorer → GABAerga neuron som normalt inhiberar
mesokortikolimbiska DA systemet blockeras → minskad inhibering → ökad DA
frisättning i nuc. Accumbens.
Heroin farmakodynamik
- Eufori (tolerans utvecklas → måste höja dosen 50-100 ggr), inte stimulerande uppåt som amfetamin utan man är euforisk men lugn.
- Smärtlindring
- Pupillkonstriktion
- Lugn
- Andningsdepression (överdos → död)
- Illamående
- Förstoppning
Heroinöverdos
- Symptom: medvetslös, andningsdepression och pupillkonstriktion.
- Behandlas med nalaxon (lik naltrexon men ges intravenöst)
Läkemedel för att behandla heroinberoende
Metadon
Buprenorfin i kombination med naloxon
Metadon
- En opioidreceptor full agonist med långsam kinetik → inducerar inte
drogeufori. - Kombination med psykosocial behandling ger goda resultat
- Stort evidensstöd
Buprenorfin i kombination med naloxon
- Buprenorfin är en partiell opioid-receptor agonist och nalaxon är en
opioidreceptor antagonist. - Bättre farmakokinetik än metadon och behöver inte tas lika ofta → bättre
följsamhet - Säkrare, lägre beroendepotential + svår att överdosera + lägre
euforigivande effekter än metadon - Kombination → inte kan tas intravenöst → minskad risk för buprenorfin
missbruk - Buprenorfin är bra för att minska abstinenssymtom.
Cannabinoider
- Aktiv huvudkomponent: delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)
- Cannabidiol är ett annat ämne som har motsatt effekt mot THC
- Cannabisberedningar: växtform (marijuana) (10% THC) , hasch (kådform) (8% THC).
- Dessa plantor har dock odlats och modifierats för att öka THC och minska cannabidiol.
- Spice är en syntetisk variant, och det finns kroppsegna cannabinoider (tex anadamin, 2-AG)
Verkningsmekanism för THC
- Mycket fettlösligt och passerar blod-hjärnbarriären snabbt och den lagras i fettvävnad → finns kvar i kroppen länge efter man använder dem.
- Det finns två typer av cannabinoidreceptorer; CB1 (centralt) och CB2 (perifert, framförallt lymfoida organ)
- THC är då en CB1 antagonist och påverkar:
1. Minnesområden → försämrat minne och kognitiv funktion
2. Mesokortikolimbiska systemet → DA frisättning i nuc. Accumbens.
Cannabinoider farmakodynamik
- CNS:
- Eufori
- Ökat självförtroende
- Avslappnande
- Analgesi (används vid behandling av smärta vid MS)
- Antiemetikum - hämmar kräkreflexen (används vid behandling av
cytostatikainducerat illamående dock ej i Sverige) - PNS:
- Takykardi
- Vasodilatation
- Minskat intraokulärt tryck (hjälp mot glaukom?)
Några risker med cannabinoider
- Ökad risk för psykos: ju tidigare man börjar och ju mer man röker desto värre är
det. - Försämrat minne och inlärning, ju mer man röker desto sämre minne och
kognitiva funktioner får man. - Kan inducera ångest
-Beroendeproblematik
Behandling vid cannabinoidberoende
Inga läkemedel idag men behandling med psykosociala metoder ger en viss effekt
Cannabinodiol (CBD)
- finns i cannabis, motverkar THC-effekter
- Färre psykosrelaterade symptom vid rökning av beredningar med låg THC/hög
CBD - Psykospatienter som kom in psykakuten hade oftare rökt cannabis med hög
THC/ låg CBD-halt → skyddar mot cannabisinducerad psykos/schizofreni? - Om CBD gavs samtidigt med THC till cannabisrökare minskade eufori och
merbegär
→ Skyddar mot beroendeutveckling?
Hallucinogena droger
LSD, meskalin, psilocybin
