antiepileptika

Question 1

Epilepsi karakteriseras av

Answer 1

epileptiska anfall, d.v.s en abnorm/ökad nervcellsaktivitet i hjärnceller, lokalt eller över hela hjärnan. Man får alltså en snabb uppkommen kraftig ökning av aktionspotential frekvens.

Question 2

Vilka typer av epileptiska anfall finns det?

Answer 2

Oprovocerat anfall: anfall under relativt normala förhållanden, utan akut provocerande faktorer.

Provocerade anfall: som kan bero på tillfällig störning såsom; feber, abstinens efter alkohol, akutfasen efter- stroke, skalltrauma, meningit, encefalit (alla 0-7 dagar), eller metaboliska störningar som hypoglykemi, anoxi m.m.

Question 3

Vilka kriterier måste uppfyllas för att få diagonsen med epilepsi?

Answer 3

Minst två oprovocerade epileptiska anfall

Question 4

Prevalens för epilepsi

Answer 4

0,5-1%, drabbar alla åldrar.

Vanligast under 1 år och över 65 år

Question 5

Epilepsi-former

Answer 5

Generaliserade anfall: anfallen startar bilateralt, symmetriskt, flera kortikala regioner samtidigt. delas i Toniska-kloniska generaliserat anfall (grand mal) och Absenser (petit mal)

Fokala anfall: Urladdningarna startar i ett begränsat område i hjärnan eller i en hemisfär och stannar ofta kvar på detta område, symtomen beror på vilken hjärndel som aktiveras. Kan delas utifrån medvetandesgrad

1. Utan medvetanderubbning
2. med medvetandepåverkan
3. med generalisering

Question 6

Toniska-kloniska generaliserat anfall (grand mal)

Answer 6

• Om det börjar lokalt aura innan, 10-20 s toniskt anfall (konstanta sammandragningar) under 10-20 sek och sen kloniska kramper (ryckningar) , totalt 1,5 min.
• andning hämmas - cyanotisk.
• Efter okontaktbar under anfallet, stigande vakenhetsgrad. Patienter minns inte vad som hänt.
• ev urinavgång

Question 7

Absenser (petit mal)

Answer 7

några sekunder (5-15 s medvets.), patienten stirrar ut i intet, slutar gå - har kvar postural kontroll.

• Medvetandestörningen varierar.

Ibland små ryckningar i ansiktsmuskulatur, blinkningar .m.m.

• Den kommer i barnaåldern .Barnet ofta ovetande om anfallen. Upp till flera hundra anfall/dygn.
• Hos barn-försvinner ofta i vuxen ålder (60-70 %).
• Typisk 3 Hz-rytm på EEG.
• Startar i bilateralt i Thalamus och sen sprider sig.

Question 8

Fokala anfall utan medvetvanderubbning

Answer 8

• Patienter är helt medvetna under anfallet, enkla rörelser-ex fingrar, känsel-hörsel-syn-sensationer, rädsla, svettningar etc.
• Patienten har samma typ av rörelse/sensation vid varje anfall

Question 9

Fokala anfall med medvetvandepåverkan

Answer 9

• mer komplicerade motoriska rörelser med mumlande, huvudrörelser
• Pat konfusionell eller frånvarande, minns inget. Stereotypa rörelser, t.ex. klä på sig. Ofta temporalloben. Varar någon minut. Aura i början, lukt, ångest.

Question 10

Fokala anfall med generalisering

Answer 10

Epileptiska anfall som börjar som fokala anfall och sen sprids till bägge hjärnhalvorna, toniska eller kloniska kramper. Pat. erfar “aura” innan.

Question 11

Orsaker bakom epilepsi

Answer 11

• Genetik. Mutationer eller med familjär anhopning. Max 1 %. T.ex. subenheter av K-kanaler, eller Na-kanaler. Många mutationer finns beskrivna.
• Strukturella förändringar. Stroke, trauma, tumörer, hjärnskador vid partus (syrebrist vid förlossning), utvecklingsstörningar. Ärrbildning som leder till ökad aktionspotentialer.
• Okänd orsak. Den vanligaste formen.

Question 12

kramptröskel

Answer 12

En persons motstånd att få kramper. Krampbenägenhet. Är genetiskt bestämd och påverkas (sänks) av tillfälliga omgivningsfaktorer; feber, trötthet, alkoholabstinens, hypoglycemi, ljusblixtrar kan utlösa kramper.

Question 13

Status epilepticus

Answer 13

Egentligen anfall som varar mer än 30 min/återkommer innan man blir medveten. Men i praktiken mer än fem minuter. Kan vara livshotande och kan ge hjärnskador. Måste brytas.

Question 14

Olika behandlingar för epilepsi

Answer 14

1. Farmakologisk behandling
2. Neurokirurgisk behandling
3. Ketogen kost
4. Vagusstimulering

Question 15

Fyra olika verkningsmekanismer för antiepileptiska medel

Answer 15

1. Blockera spänningskänsliga natriumkanaler
2. Stimulera neurotransmissionen vid den inhibitoriska GABAA -receptorn
3. Hämma neurotransmissonen vid glutamatreceptorer (andra- eller tredjehandsmedel)
4. Blockad av VSCC av T-typ.

Question 16

Antiepileptiska läkemedel som blockerar spänningskänsliga natriumkanaler

Answer 16

• Förstahandsläkemedel
• Spänningskänsliga jonkanaler kan befinna sig i tre lägen; 1. stängd, 2. öppen (aktiverad), 3. stängd och inaktiverad.
• Blockering av dessa kan ske på två olika sätt use-dependent eller use-independent

1. Use-dependent blockad: (då kanalen aktiveras)

karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Triminol), lamotrigin (Lamictal), fenytoin (äldsta i denna grupp) (Fenantion, Epanutin), valproat (Ergenyl, Absenor, Orfiril), och topiramat (Topimax) (nytt), fördel ur teoretisk synpunkt.

Lkm binder och förlänger refraktärperioden →
Den får större nytta ju större kanaler aktiveras o gå i inaktiverad läge.

2. Use-independent block: (binder till kanaler i alla tre läge)

tetrodotoxin (TTX) från blåsfisken. (ingen läkemedel, forskning pågår)

Question 17

Antiepileptiska läkemedel som stimulerar neurotransmissionen vid den inhibitoriska GABAA -receptorn

Answer 17

Ökat klorid inflöde → hyperpolarisering och hämning av nervcellernas aktivitet.

a) Barbituratbindningsstället - fenobarbital (Fenemal) (första organiska drogen med antiepileptisk effekt, ej så sederande som andra barbiturater-långverkande, kom 1912). Biverkningar trötthet. Är narkotikaklassat.
b) Bensodiazepinbindningsstället - clonazepam (Iktorivil), nitrazepam, diazepam. Fr.a. akutbehandling.(vid status epilepticus) Midazolam - munhålelösning, vuxna även i näsan, diazepam - rektiol. (enklare om man inte kan sätta ett nål under anfallet)
c) Hämma GABA-transaminas (enzymet som bryter ner GABA och som finns i astrocyter) - vigabatrin (Sabrilex), höjer GABA-nivåerna.

Hämma upptag av GABA (stiripentol bl.andra)

Question 18

Antiepileptiska läkemedel som hämmar neurotransmissonen vid glutamatreceptorer

Answer 18

• andra- eller tredjehandsmedel
• AMPA-blockad: topiramat, perampanal
• NMDA-blockad: felbamat

Question 19

Antiepileptiska läkemedel som blockerar VSCC (voltage sensitive Ca2+ channel)

Answer 19

a) Blockad av VSCC av T-typ.
Endast effekt vid absenser. Dessa kanaler styr omfattningen av burtsaktivitet, speciellt i thalamus, där man tror att absenser startar.
Hämmar 3 Hz-rytmen. Vid absenser, petit mal.
etosuximid (Suxinutin), valproat bl.a., zonisamid (Zonigram).
b) Blockad av N,P,Q-typ (α2 -deltasubenheten). Minskar frisättning av transmittor, fr.a. Glutamat.
Gabapentin, pregabalin.

Question 20

Biverkningar vid användning av antiepileptiska läkemedel

Answer 20

• Många ger dåsighet, yrsel, koncentrationssvårigheter plus många andra specifika biverkningar för respektive preparat. Fenytoin - gingivahyperplasi, 20 %.
• Sämre effekt av p-piller om man tar vissa antiepileptika, t.ex. karbamazepin.
• Många droger ökar risken för missbildningar under graviditet ca. 2-3 ggr, t.ex valproat.

Question 21

Behandling vid akut epileptiska anfall

Answer 21

Endast vid s.k. status epileptikus ges behandling mot det akuta anfallet - diazepam rektalt eller midazolam buccalt. På sjukhus i.v., fosfenytoin, fenobarbital, valproat. Ge alltid syrgas.

Question 22

Profylaktiskt behandling av epilepsi

Answer 22

Individuell beroende på typ, ålder, graviditet, andra sjukdomar, andra läkemedel m.m.

Första hand monoterapi (ett läkemedel).

• Generaliserade anfall: 1. lamotrigin, valproat
• Fokala anfall: 1. karbamazepin

Question 23

Neurokirurgisk behandling av epilepsi

Answer 23

Ta bort den del där anfall startar. Vid fokal epilepsi. Ofta temporallobsepilepsi. Noggrann utredning innan. Hos barn även bortkoppling av sjuka hemisfären.

Question 24

Behandling med ketogen kost

Answer 24

Läkemedelsresistent ep. hos barn och ungdomar. Hög andel fett som ger ketonkroppar. Minskad glutamaterg och ökad GABA transmisson

Question 25

Behandling genom vagusstimulering

Answer 25

Elektrod på vagus i halsen. Stimulator under huden. Tilläggsbehandling vid fokal epilepsi. Oklar mekanism.