7. Síndrome do Olho Seco Flashcards
Síndrome do Olho seco - Qual é a diferença entre o modelo recente e antigo do filme lacrimal?
Hoje em dia sabe-se que o filme lacrimal é constituído por 2 camadas principais
- Lipidica
- Mucoaquosa
(modelos anteriores falavam 3 camadas, agora juntam a aquosa e mucosa)
Síndrome do Olho seco - Qual é a % de água e solutos do filme lacrimal?
- É constituída por 98,2% de água e por 1,8% de sólidos
Síndrome do Olho seco - Qual é a espessura do filme lacrimal?
- Espessura de 3,4 μm
Síndrome do Olho seco - Qual é o pH do filme lacrimal?
- pH 6,5-7,6
Síndrome do Olho seco - Quais são os valores normais de produção de lágrima? Qual é a velocidade de turnover em condições basais e estimuladas?
Sem anestesia - 3,8 μL / min
Com anestesia - 1,8 μL / min
Turnover
Basal - 12-16% / minuto
Estimulado - 300% / minuto
Síndrome do Olho seco - Quais são as funções do filme lacrimal? (4)
- Criar Superficie OPTICA homogénia - A interface ar-filme lacrimal é a PRINCIPAL superficie refractiva do olho
- Lubrificação da córnea e conjuntiva
- Difusão de oxigénio e nutrientes para a córnea e conjuntiva
- Proteção contra detritos e microrganismos
Síndrome do Olho seco - Como é constituída a camada lipídica?
Constituida por
- Camada EXTERNA não polar
- Camada INTERNA polar
Síndrome do Olho seco - Quais são as funções da camada lipídica? (3)
- Diminui evaporação do filme lacrimal
- Cria uma barreira hidrofóbica que diminui a tensão superficial
- Melhora o SPREADING do filme lacrimal na superficie ocular
Síndrome do Olho seco - Onde é secretada a camada lipídica? Por que é estimulada?
- É secretada pelas glandulas de Meibomius (e em menor grau pelas Zeiss e Moll)
- Secreção é estimulada pelo SNParassimpático
Síndrome do Olho seco - Quais são as funções da camada Mucoaquosa? (5)
- Interage com a camada lipídica e participa na redução da tensão de superfície e na estabilização do filme lacrimal
- Converte o epitélio corneano de Hidrofóbico para Hidrofílico, o que leva à melhor distribuição do filme lacrimal
- Regulariza pequenas irregularidades da superfície corneana
- Transporte de oxigénio e nutrientes ao epitélio corneano
- Actividade antibacteriana e antiviral
Síndrome do Olho seco - Quais são os principais constituintes da fase aquosa?
Electrólitos
- Na+, K+, Cl-
- HCO3-
- Outros
Proteinas
- IgA
- Lisozima, lactoferrina, fostolipase
- MMP-9, ICAM-1
(importantes na proteção / função antimicrobiana)
Síndrome do Olho seco - Onde é secretada a fase aquosa?
- Glândulas Lacrimais (grande parte)
- Glandulas de Krause #Krause - corvo - está em cima a voar (no fórnix)
- Glandulas de Wolfring #Lobo está na terra, estão por baixo das de Krause
- Antigamente acreditava-se que umas estavam mais relacionadas com secreção basal e outras com secreção reflexa, mas hoje em dia esse modelo foi desprovado
Síndrome do Olho seco - Como se comparam a Glandula Lacrimal e as Glandulas lacrimais acessórias em termos de estrutura histológica?
É semelhante
Síndrome do Olho seco - Onde é secretada a fase mucínica?
Células caliciformes da conjuntiva
Síndrome do Olho seco - O que são as mucinas transmembranares?
- Presentes nas membranas celulares do EPITELIO da córnea e conjuntiva
- Facilitam o spreading das mucinas secretadas pela superficie ocular
Síndrome do Olho seco - Qual é a função da fase mucínica?
- Cobrem as microvilosidades das células epiteliais superficiais (que existem para aumentar a superfície de contacto
- Participam na geração de polaridade do clicocálice, o que previne adesão bacteriana
Síndrome do Olho seco - Quais são as glândulas presentes na superfície ocular e anexos? Qual é o tipo de cada uma? (5)
Glândula Lacrimal
- EXÓCRINA
- Segrega fase aquosa do filme lacrimal
Krause e Wolfring
- EXÓCRINAS
- Segregam fase aquosa do filme lacrimal
Glândulas de Meibomius
- HOLÓCRINA
- Secreta fase lipídica do filme lacrimal
Glândulas de Zeiss
- HOLÓCRINA
- São glândulas sebáceas modificadas
- Presente nos folículos dos cílios e na carúncula
Glândulas de Moll
- APÓCRINA
- Glandula sudoríparas modificadas
- Secretam sebo que contem lisosima, mucinas e IgA
- Parte do sistema imunitário local?
Células calificormes
- HOLÓCRINAS
- Secretam componentes mucosos do filme lacrimal
- Presentes na conjuntiva, plica e carúncula
Síndrome do Olho seco - Como é a inervação nervosa da G. Lacrimal?
- Secreção estimulada pelo SNParassimpático
- Via aferente pelo N. Trigémio (V1 e V2)
- Via eferente pelo pelo N. Facial (VII)
Síndrome do Olho seco - Quais são os intervenientes do reflexo nervoso do lacrimejo? Quais são os estímulos aferentes?
Via AFERENTE
- 1 e 2 divisões do Trigémio (V1 e V2)
Reação a:
- Estimulação da córnea e conjuntiva mecânica, térmica ou quimica
- Factores psicogénicos
- Luz intensa
Via EFERENTE
- Mediada pelo N. Facial (VII)
Síndrome do Olho seco - Qual é o trajecto das fibras eferentes da estimulação lacrimal?
Fibras fazem o trajecto:
- Nucleo lacrimal/salivar superior, na ponte
- Nervo grande petroso
- Sinapse no gânglio pterigopalatino
- N. Lacrimal e N. Zigomático
Síndrome do Olho seco - Quais são os intervenientes nervosos no reflexo do pestanejo?
Via AFERENTE
- N. Trigémio (via núcleo Espinhal)
Via EFERENTE
- N. Facial (via Nucleo motor do facial)
Síndrome do Olho seco - Como é que a dinâmica do pestanejo contribui para o fluxo do filme lacrimal?
Palpebra Superior
- Força aplicada no globo ocular para limpeza de detritos e segregação do conteúdo das G. Meibomius
Palpebra Inferior
- Parte do movimento é horizontal, o que permite empurrar o fluido lacrimal e os detritos para os pontos lacrimais
Síndrome do Olho seco - Epidemiologia? Prevalencia? Sexo? Raça? Tendencia?
- 30-40% dos doentes que recorrem a consulta de oftalmologia têm sinais ou sintomas de olho seco
- Aumenta com a IDADE
- Mais comum em MULHERES (sobretudo a partir dos 40 anos)
- Mais comum em ASIATICOS
- Prevalencia a aumentar em crianças e adultos
Síndrome do Olho seco - Que tipos existem? Quais são os mais frequentes?
Evaporativo - 50%
Misto - 36%
Hipossecretor - 14%
Síndrome do Olho seco - Factores de risco
Idade
- Sobretudo a partir dos 65 anos
Sexo FEMININO
- 2x mais frequente
- Gravidez contraceptivos orais, menopausa
Trauma
- Fisico ou químico
- Cirúrgico !
Factores ambientais
- Clima SECO
- Vento
- Ar condicionado
- Fumo
- Leitura prolongada
Fármacos
Topicos
- BBloqueadores
- Conservantes
- Anti-histaminicos
Sistémicos
- Anti-histaminicos
- Antidepressivos
- Anti-hipertensivos
- Diuréticos
- B-Bloqueadores
- Anticolinérgicos
- Quimioterápicos
Síndrome do Olho seco - Fármacos associados?
Topicos
- BBloqueadores
- Conservantes
- Anti-histaminicos
Sistémicos
- Anti-histaminicos
- Antidepressivos
- Anti-hipertensivos
- Diuréticos
- B-Bloqueadores
- Anticolinérgicos
- Quimioterápicos
Síndrome do Olho seco - Factores de risco relacionados com patologia Ocular?
- Blefarite
- Inflamação da superfície ocular
- Utilização de LC
- Hiposecreção reflexa (por exemplo na queratite neurotróficas)
- Alterações palpebrais
Síndrome do Olho seco - Factores de risco relacionados com patologia Sistémica?
Patologia Autoimune- S. Sjogren e outras D. Auto-imunes
Patologia Endócrina - DM, Tiroide
Patologia Dermatológica - Rosácea, Dermatite Seborreica
- Def Vitamina A
- Patologia Hormonal
Outras - S. Stevens-Jonhson, Graft VS Host
Síndrome do Olho seco - Em que consiste o fenómeno de Parainflamação? Quando é que este estado pode descompensar?
Estado em que a homeostasia ocular é mantida à custa da activação de fenómenos para-inflamatórios como
- Aumento da produção de lágrima
- Aumento do pestanejo
- Aumento da secreção de mucinas
- Aumento do turnover de células epiteliais
- Se os agentes agressores / stress do ambiente externo e interno se mantiver cronicamente, há um aumento progressivo e crónico do número e da actividade de macrófagos na superfície ocular, o que faz com que com o tempo, a resposta se torne maladaptativa, dando origem a inflamação e a sintomas
Síndrome do Olho seco - Que questionários para diagnóstico estão validados? (3)
- OSDI
- Dry Eye Questionaire (DEQ-5)
- SPEED
Síndrome do Olho seco - Porque é que os resultados do TBUT podem não mimetizar exactamente os da vida real?
- A fluoresceína REDUZ a estabilidade do filme lacrimal, pelo que resultados podem não corresponder à vida real :O
Síndrome do Olho seco - Que aparelho permite fazer TBUT sem colocar fluoresceína? O que é que esse aparelho permite fazer mais?
Keratograph- Oculus
- Permite realizar TUBT sem instilação de fluoresceína (TBUT não invasivo)
- Altura do menisco lacrimal
- Meibomiografia
- Deteção de hiperémia ocular
Síndrome do Olho seco - Osmolaridade - porque é que é importante? Quais são os valores normais? Quais os cut-offs para ligeiro e grave?
Osmolaridade
- É a variável que tem a maior correlação com a gravidade sintomática da doença
- Considerada neste momento a melhor métrica para diagnosticar e classificar a doença
Normal
- 302 +/- 8 mOsm/L
Ligeiro - Moderado
- 315 +/- 44 mOsm/L
Grave
- 336 +/- 22 mOsm/L
Síndrome do Olho seco - Que corantes vitais existe?
- Fluoresceína
- Rosa Bengala
- Verde de Lisamina
Síndrome do Olho seco - O que é que a fluoresceína cora especificamente?
- Cora áreas em que a barreira epitelial (tight-juctions) está comprometida
Síndrome do Olho seco - O que é que o Rosa Bengala cora especificamente?
- Cora células Epiteliais (independentemente se saudáveis ou não) se a camada de MUCINA estiver AUSENTE
- Também cora defeitos epiteliais
(Écitotóxica e dolorosa …)
Síndrome do Olho seco - A que corresponde cada um dos padrões?
Síndrome do Olho seco - Teste de Schirmer - que diferentes variações existem? Quais são os cut-offs para cada?
Teste de secreção Basal
- Feito com ANESTESIA
- Mede secreção BASAL
Anormal se:
- < 5 mm após 5 minutos
Schirmer I
- Feito SEM Anestesia (não se pode por fluoresceína antes que tem anestesia !)
- Mede secreção BASAL + REFLEXA
Anormal se:
- < 10 mm após 5 minutos
Schirmer II
- Feito SEM anestesia
- Mede sobretudo secreção REFLEXA
- Estimulação nasal com ponta de cotonete durante o exame
Anormal se:
- < 10 mm após 5 minutos
Síndrome do Olho seco - Qual é a altura normal do filme lacrimal? Que diferença entre os olhos é significativa?
- Altura normal é 0,2-0,3 mm
- Diferença superior a 0,06 mm significativa
(isto só é possível determinar em medições computorizadas obviously…)
Síndrome do Olho seco - Meibomiografia - Qual é a técnica do exame? O que é que se vê?
- É feita por Interferometria
- O que se vê é o volume de líquido no interior das glândulas de Meibomius
Síndrome do Olho seco - Que novos marcadores existem para quantificar a gravidade do olho seco?
MMP-9 (metaloproteinases)
- Reflecte a perda de barreira da superficie ocular
- Existem testes descartáveis para medir níveis em 10 minutos
- > 40 ng/mL dá resultado positivo
TG2
IL-1B
MUC5AC
Síndrome do Olho seco - Qual é o imunomodulador em colírio aprovado para o tratamento do olho seco? Qual é o mecanismo de acção? Quais são os efeitos secundários tópicos e sistémicos?
Liftigraste
- Imunomodulador em colírio aprovado para o tratamento do olho seco
- Mimetiza o ICAM-1 e bloqueia interação com LFA-1
- Melhora o staining da córnea e conjuntiva
- Usado em primeira linha em contexto pré-operatório de doentes com olho seco
Posologia
EFEITOS SECUNDARIOS LOCAIS
- Ardor e irritação locais
- Redução da AV temporária
- Digeusia (alterações na percepção do paladar)
EFEITOS SECUNDARIOS SISTEMICOS
- Sem efeitos adversos sistémicos significativos
- Não provoca imunossupressão sistémica nem aumento de infeções locais
Síndrome do Olho seco - Qual é o mecanismo de acção da ciclosporina? Que alterações induz a nível celular? Quanto tempo demora o efeito a começar?
- Inibidor da calcineurina
- Reduz citocinas pro-inflamatórias
- Reduz activação dos linfócitos
- Reduz inflamação conjuntival e marcadores apoptóticos
- Aumenta o número de células caliciformes conjuntivais :O
- O início de acção é só após cerca de 4 semanas
Síndrome do Olho seco - Qual é a diferença entre o Tacrolimus e a Ciclosporina?
- Inibidor da calcineurina 100x mais potente que a ciclosporina
- Mesmos efeitos benéficos da ciclosporina
- Menos efeitos secundários
Síndrome do Olho seco - Quais são os Componentes benéficos do Plasma Rico em Factores de Crescimento?
- Hemeostáticos
- Anti-inflamatórios
- Reguladores da angiogénese
- Analgesicos endógenos
- Estimuladores de células estaminais
- Factores tróficos
- Factores neurotróficos
- Factores antimicrobianos
Síndrome do Olho seco - Como funciona a Luz Intensa Pulsada? Que radiação usa? Quantas sessões de fazem? A que feitos leva?
- Fonte de luz NÃO-LASER de ALTA INTENSIDADE 500-1200 nm
- Geralmente fazem-se 3-4 sessões de 4 em 4 semanas
- Actua sobre a hemoglobina dos vasos da pele, levando a coagulação local e reduzindo telangiectasias e inflamação glandular
- Irradica Bactérias e Demodex
- Aquece e liquefaz secreções das Glandulas de Meibomius
- Activa fibroblastos e aumenta a síntese de colagénio
A que é que leva? - Efeito analgésico e neurotrófico
- Efeito anti-inflamatório com upregulate a citocinas anti-inflamatórias e downregulate a citocinas pro-inflamatórias
- Efeito antimicrobiano (pode ser útil na blefarite)
- Bio-estimulação e regeneração tecidular
Evidencia por provar??
Síndrome do Olho seco - Em que tipo de olho seco faz sentido usar os Plugs Lacrimais?
Olho seco hipossecretor
