23. Membrana Amniótica. Transplante de Células Límbicas. Medicina Regenerativa da Córnea

Question 1

Córnea - Como é a histologia da Membrana Amniotica? Quantas camadas principais tem?

Answer 1

Amnion
Tem 3 camadas principais
Epitélio
- Camada célular única
Membrana basal
- Colagénio Tipo IV, V e VII
- Lamininas
Matriz estromal avascular

Question 2

Córnea - Membrana Amniótica - qual é a espessura? Que HLA expressa?

Answer 2

• Espessura média 20-50 μm
• Imunologicamente INERTE - não expressa HLA

Question 3

Córnea - Membrana Amniótica - Em que gravidezes / partos é que se obtem?

Answer 3

• Cesarianas ELECTIVAS de grávidas sem patologia infecciosa

Question 4

Córnea - Membrana Amniótica - Quais são as 2 alternativas de armazenamento? Qual é a duração de cada?

Answer 4

Armazenamento
Crioarmazenamento
- 80º C
- Periodo de conservação de 12-24 meses
Desidratação
- Também envolve preservação hipotérmica
- Necessita de hidratação pré-utilização
- Periodo de conservação de 2-5 anos :O

Question 5

Córnea - Membrana Amniótica - Quais são as propriedades biológicas benéficas para uso?

Answer 5

• Estimula proliferação e diferenciação epitelial
• Facilita migração do epitélio basal
• Previve apoptose epitelial
• Inibe inflamação
• Inibe fibrose
• Inibe angiogénese
• Reduz dor
• Propriedades bacteriostáticas

Question 6

Córnea - Membrana Amniótica - Indicações? Corneanas e conjuntivais

Answer 6

CORNEA
- Defeitos epiteliais persistentes com/sem ulceração
- Queimaduras químicas ou térmicas
- Descematocelos / perfurações PEQUENAS periféricas
- Na remoção de lesões epiteliais/subepiteliais
- Queratopatia bolhosa dolorosa (como tratamento PALIATIVO)
- Def células estaminais (faz parte do SLET/CLET)
- Queratite bacteriana e fúngica refractária a tratamento :O
CONJUNTIVA
- Cobertura de defeitos conjuntivais após grandes resseções (pterígios grandes, tumores, etc)
- Fase Aguda de conjuntivites cicatriciais (S. Stevens-Johnson, Penfigoide)
- Simbléfaro

Question 7

Córnea - Membrana Amniótica - Como é que se deve colocar para tratamento de conjuntivites cicatriciais?

Answer 7

A cobrir toda a superfície ocular

Question 8

Córnea - Membrana Amniótica - Qual é a diferença entre um Inlay e um Onlay?

Answer 8

Inlay / Enxerto
- Epithelial side UP
- Fixada aos bordos do defeito
- Epitélio do hospedeiro vai proliferar POR CIMA (fica incorporada)

Onlay / penso biológico
- Epithelial side DOWN
- Fixada à periferia da lesão
- Epitélio vai proliferar POR BAIXO
- Faz apenas de “penso” biológico

Question 9

Córnea - Membrana Amniótica - Que tipos de formulações comerciais existem?

Answer 9

Amniograft
- Vários tamanhos disponíveis
- Espessura média 50-150 μm

Prokera
- Porção central do Amniograft em duplo anel de PPMA
- Faz de Lente de contacto terapêutica, em que o centro é MA

Amnioguard
- Enxerto de espessura muito maior 500-900 μm
- Para utilização em casos particulares, como exposição de tubos de glaucoma

(os 3 são da mesma empresa - Biotissue)

Question 10

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Como se define a doença? Qual é a tríade de sintomas?

Answer 10

• Doença em que a córnea é INCAPAZ de manter a integridade da sua superfície epitelial
  Triade de sintomas
• Irregularidade da superfície epitelial / Defeito epitelial / Ulceração / Melting / Perfuração
• Conjuntivização da córnea e opacidade corneana
• Neovascularização da córnea

Question 11

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Causas?

Answer 11

HEREDITARIAS
- Aniridia
- Displasia Ectodérmica
- Disqueratose congénita
- Queratite hereditária dominante
- Xeroderma pigmentoso
- S. Turner
ADQUIRIDAS
- Trauma químico ou térmico
Imunológicas
- S. Stevens-Johnson
- Penfigo Cicatricial
- Doença Enxerto VS Hospedeiro
- Rejeição de um próprio enxerto límbico transplantado
Queratoconjuntivite vernal grave
Infecciosas
- Tracoma
- Herpes
- Queratite bacteriana grave
Iatrogénico
- Multiplas cirurgias
- Colírios com conservantes
- Mitomicina C (durante cirurgia de Glaucoma)
- Radioterapia
Endócrinas
- DM
- D. Addison
- Hipoparatiroidismo

Question 12

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Quais são os objectivos do tratamento?

Answer 12

• Favorecer a normal proliferação, migração e adesão de células epiteliais
• Prevenir invasão da conjuntiva a partir do limbo
• Prevenir NV da córnea
• Restaurar microambiente estromal límbico

Question 13

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - O que se deve controlar / Estabilizar antes do tratamento?

Answer 13

• Controlo da inflamação da superfície ocular (CCE ou imunossupressão local/sistémica)
• Tratamento do olho seco associado
• Correção de alterações palpebrais

Question 14

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - De forma geral qual é a diferença de abordagem quando temos um défice unilateral ou bilateral?

Answer 14

Defeito Unilateral
- Geralmente faz-se transplante do olho adelfo

Defeito Bilateral grave
- Geralmente faz-se transplante ALOgenico (familiar vivo ou cadáver)

Question 15

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Que tipo de AUTOtransplantes existem?

Answer 15

• CLAU - Conjunctival Limbal Autograft
• SLET - Simple limbal epitelial transplantation
• CLET - Cultivated limbal epitelial transplantation

Sufixo AU vem de Auto - AUTOenxerto
Sufixo AL vem de Alo - ALOenxerto

Question 16

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Que tipo de ALOtransplantes existem?

Answer 16

• KLAL - Keratolimbal Allograft
• Ir-CLAL - Living related conjunctival limbar allograft
• SLET alogénico
• CLET alogénico

Sufixo AU vem de Auto - AUTOenxerto
Sufixo AL vem de Alo - ALOenxerto

Question 17

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Que tipos de transplantes existem que envolvem regeneração de células em laboratório?

Answer 17

• CLET (o mencionado em cima)
• COMET - Cultivated oral mucosal epitelial transplantation (AUTOenxerto de celulas NAO oculares)
• iPSC - Induced pluripotent cells
• hESCs - human embryonic cells
• Polpa dentaria
• Foliculo piloso
  A MAIORIA das técnicas ainda estão em fase experimental

Question 18

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Em que consiste um CLAU - Conjunctival Limbal Autograft?

Answer 18

• AUTOenxerto LIMBICO
• Para tratamento de Defice UNILATERAL
• Dador é geralmente o olho adelfo saudável
• Removem-se 2 fragmentos de 60º superior e inferior
• Taxa de sucesso 80-100%
• Risco Iatrogénico de gerar um Def. no olho dador !
• Tem-se tentado combater este risco ao fazer um transplante mais pequeno, mas reduz bastante eficácia !!

Question 19

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Em que consiste um SLET - Simple limbal epitelial transplantation?

Answer 19

• AUTOenxerto LIMBICO
• Para tratamento de Defice UNILATERAL
• Dador é geralmente o olho adelfo saudável
• Colhem-se 2x2 mm do limbo corneano que se dividem em 8-15 fragmentos
• Fragmentos são COLADOS em Membrana Amniotica
• Taxa de sucesso de 80% a 12 meses
• Eficácia DIMINUIDA em casos MAIS GRAVES (porque conteúdo celular total transplantado é relativamente escasso - veio de uma porção pequena de córnea)

Question 20

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Em que consiste um KLAL?

Answer 20

KLAL - Keratolimbal Allograft - 1990
- ALOenxerto de dador cadáver
- Preparação de 3 crescentes corneosclerais
- Restauram-se os 360º do limbo
- A epitelização é tardia e está sujeito a recidivas
- Diminuição da sobrevida aos 2 anos
- Rejeição e factor MAJOR para falência do enxerto (trata-se de uma região MUITO VASCULARIZADA :( )

Question 21

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Em que consiste um ir-CLAL e um SLET Alogénico?

Answer 21

Ir-CLAL
- Igual ao CLAU, mas com ALOenxerto de familiar

SLET Alogénico
- Igual ao SLET, mas com ALOenxerto de familiar

Question 22

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - Em que consiste um CLET?

Answer 22

CLET - Cultivated limbal epitelial transplantation
- Principio é o mesmo do SLET, mas realiza-se a cultura das células AUTOlogas em meio extra-corporal

Pode ainda ser um CLET Alogénico (mas precisa de imunossupressão)

Question 23

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - O que é o Holoclar?

Answer 23

• Primeiro dispositivo terapêutico a ser aprovado (2015 pela EMA) com células estaminais
• Aprovado para tratamento de Def. Células Estaminais moderada-grave por queimadura
• Usa células retiradas do PROPRIO doente
• Células são cultivadas e colocadas em membrana de fibrina que depois é implantada
  MUITO CARO !!

Question 24

Córnea - Deficiência de Células Estaminais - O que é COMET?

Answer 24

• Fonte dadora são células AUTO mas NÃO límbicas :O
• Retiradas da mucosa oral
• Tem MENOR taxa de sucesso (porque é que será…)
• Elevada incidência de NV
• Resultados PIORES do que as outra técnicas