12. Queratites Infecciosas Bacterianas, Fúngicas e por Acanthamoeba Flashcards

1
Q

Córnea - Que % das queratites são causadas por bactérias nos países desenvolvidos?

A

Em 70-90%

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2
Q

Córnea - Quais são os factores de risco para Queratite Bacteriana? (6)

A
  • Doença da Superficie Ocular 47,3%
  • Lentes de Contacto 35,3%
  • Imunossupressão 18,4%
  • Cirurgia de córnea prévia 13,8%
  • Corticoides tópicos
  • Trauma
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3
Q

Córnea - Que tipos de doença da superfície ocular são factores de risco para Queratite Bacteriana?

A
  • Olho seco
  • DGM
  • Queratite Neurotrofica
  • Queratite de exposição
  • Erosão recorrente da Córnea
  • Infeção de córnea prévia
  • Conjuntivite cicatricial
  • Queratopatia em banda
  • Queratopatia Bolhosa
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4
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Qual é o agente mais associado a Queratite por uso de LC? e o 2º?

A
  • Pseudomonas é o patogénico mais comum
  • 2º mais frequente é o Staph Aureus
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Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Que % ocorre sem a identificação de qualquer factor de risco?

A

3,5%

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6
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os principais agentes Gram +?

A
  • Staphiloccocus
  • Pneumococcus
  • Streptotoccos viridians (α-hemolitico)
  • Bacillus Cereus - trauma
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7
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Qual é o principal agente Gram -?

A
  • Pseudomonas
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8
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Que microorganismos incomuns podem estar envolvidos?

A
  • Corynebacterium
  • Moraxella
  • Mycobacterium
  • Neisseria
  • Nocardia
    # iNCoMuns e a maioria começam todos por C, M e N :O
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9
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são as características particulares de Queratite Bacteriana por Pneumococcus?

A
  • Mais virulento
  • Inflamação EXUBERANTE
  • Bordos serpiginosos
  • Estroma PROFUNDO
  • Deposição de FIBRINA retrocorneana
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10
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são as características particulares de Queratite Bacteriana por Strep Viridians? Em que circunstancias ocorre?

A
  • Queratopatia CRISTALINA
  • Organismo tem BAIXA virulência
  • Ocorre tipicamente após Queratoplastia
  • SEM defeito epitelial subjacente :O
  • SEM inflamação significativa
  • Ramificações esbranquiçadas estromais
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11
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são as características particulares de Queratite Bacteriana por Bacillus Cereus? Está muito associado a que situação?

A
  • Muitas vezes associado a antecedentes de TRAUMA
  • Infiltrado em forma de Anel
  • Progressão RAPIDA para abcesso e perfuração
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12
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Pseudomonas - porque é que a queratite é tão grave?

A
  • Geralmente têm Enzimas LITICAS
  • Levam a queratite RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS
    (aplica-se o mesmo às outras Gram -)
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13
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Pseudomonas - Qual é o aspecto da lesão? Como é a progressão?

A
  • Infiltrado acinzentado epitelial superficial e estromal
  • Edema perilesional
  • Pode haver hipópion
  • Se não tratada rapidamente, Melting corneano e perfuração
  • Perfuração pode ocorrer em apenas 2-3 dias na ausencia de tratamento
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14
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os critérios para Úlcera Grave?

A
  • Infiltrado > 6 mm
  • > 1/3 da espessura da córnea
  • Risco de perfuração eminente
  • Envolvimento da esclera
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15
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - A que microorganismos estão geralmente associadas as Úlceras Graves?

A
  • Staph Aureus
  • Pneumococcus
  • Pseudomona
  • Streptoocccus B-Hemolitico
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16
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - A que microorganismos estão geralmente associadas as Úlceras lentamente progressivas?

A
  • S. Viridians
  • Actinomyces
  • Nocardia
  • Moraxella
  • Serratia
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17
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Como se caracteriza a ulcera de acordo com o tamanho e com a localização?

A

Tamanho
- Pequeno ≤ 3 mm
- Moderado 3-6 mm
- Grande ≥ 6 mm
Localização
- Central - a interceptar eixo visual
- Paracentral
- Periférico - quando a 3 mm do limbo

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18
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - O que representa o ponto mais denso ao OCT-SA?

A
  • O ponto de DENSITOMETRIA MAXIMA ocorre no foco de infeção activa
  • Esse ponto não volta ao normal mesmo após resolução
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19
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - O que é a regra 1, 2, 3? Que interesse tem?

A
  • Reação CA ≥ 1 +
  • Infiltrado ≥ 2 mm ou ≥ 2 lesões satélite
  • Infiltrado ≤ 3 mm do centro da córnea

Indicam de ALGUM do anteriores deve motivar investigação microbiológica
Presença isolada de cada 1 delas aumenta risco de complicações que ameacem a visão
Presença dos 3 juntos, risco de complicação com ameaça da visão é de 37%

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20
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quando é que se deve fazer investigação microbiológica?

A
  • Sempre que apresentem 1 dos pontos da regra 1, 2, 3
  • Apresentações ATIPICAS
  • Cirurgia de córnea prévia
  • Uso de Corticoides
  • Outros factores de risco
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21
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Como é que se faz a investigação microbiológica? Qual é a alternativa?

A

Corneal Scraping
- Da BASE e do FUNDO
Biópsia de córnea
- Em casos REFRACTARIOS

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22
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Como é a sensibilidade do exame cultural?

A

A sensibilidade do exame cultural é frequentemente BAIXA (23-77%)

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23
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os principais meios de cultura?

A

Meios de cultura
- Blood Agar – AEROBIOS
- Chocolate Agar – Neisseria e Haemophilus
- Robertson – ANAEROBIOS
- Lowenstein-Jensen – MICOBACTERIAS e Nocardia
- Middlebrook – Micobacterias ATIPICAS
# O Roberto faz apneia e quando ve sangue atira-se pelo ar
# O luis tem micose e a Neisseria gosta de chocolate

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24
Q

Córnea - Queratite Bacteriana - Que agentes se usam para tratamento empírico antes de haver culturas?

A

Casos MENOS GRAVES
- Fluoroquinolona
Casos MAIS GRAVES
- Aminoglicosídeo + Cefalosporina/Vancomicina
(Ponderar fortificados)
Cefalosporina geralmente usada é a Ceftazidima

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25
Córnea - Queratite Bacteriana - Cefalosporinas têm acção contra que bactérias?
- Tem excelente actividade anti-pseudomonas (Gram -) - usada nas queratites por pseudomonas com resistência a aminoglicosídeos/fluoroquinolonas - Tem ALGUMA actividade contra gram +
26
Córnea - Queratite Bacteriana - Aminoglicosídeos - Quais são? Têm acção contra que bactérias?
Gentamicina e Tobramicina - Efeito bactericida contra Bacilos Gram - (tem surgido alguma resistência contra a Pseudomonas)
27
Córnea - Queratite Bacteriana - Macrólidos - Quais são? Qual é o mecanismo de acção? Têm acção contra que bactérias?
Azitromicina, Eritromicina e Claritromicina Inibem a subinidade 50s dos ribossomas bacterianos - Espectro de actividade AMPLO - Bacterias gram + - ALGUMAS Bacterias gram -
28
Córnea - Queratite Bacteriana - Vancomicina - Qual é a importância?
- Antibiótico glicopeptídeo - Actividade contra Staph resistentes à penicilina - ATB de escolha contra MRSA
29
Córnea - Queratite Bacteriana - Fluoroquinolonas - Como Actuam? Quais são as diferentes gerações? Espectro?
- Acção bactericina por inibição de DNA gyrase bacteriano e de enzimas essenciais para síntese de DNA Bacteriano Ciprofloxacina - 2ª Geração Ofloxacina - 3ª Geração Levofloxacina - 3ª Geração Moxifloxacina - 4ª Geração - Actividade contra a MAIORIA dos Gram - - Actividade contra algumas Gram + - Ciprofloxacina e Ofloxacina podem precipitar e desenvolver depósitos CRISTALINOS na córnea - Moxifloxacina também tem BOA cobertura para Gram +
30
Córnea - Queratite Bacteriana - Tetraciclinas - mecanismo de acção? Qual é a importância?
Oxitetraciclina Doxiciclina - BacterioSTATICOS - Actuam por inibição de proteínas bacterianas - Tratamento ADJUVANTE - É um agente anti-colageNASE Reduz progressão de Melting e Progressão da córnea
31
Córnea - Queratite Bacteriana - Qual é o papel dos Corticoides?
REDUZEM - Inflamação - Neovascularização - Melting da córnea - Formação de cicatriz POR OUTRO LADO - Atrasam encerramento epitelial - Induzem imunossupressão - Recrudescimento da infeção
32
Córnea - Queratite Bacteriana - Conclusões do Steroids for Cornea Ulcer Trial - SCUT
CCE introduzidos após 2 dias apenas com Moxifloxacina Resultados a 3 meses Houve beneficio de usar CORTICOIDE em ulceras MAIS GRAVES: - AV inicial ≤ cd - Ulcerais centrais > 4 mm - Ulceras secundárias a estirpes graves como Pseudomonas Resultados a 12 meses - Melhora da AV na MAIORA das úlceras (no grupo dos CCE)
33
Córnea - Queratite Bacteriana - Quando se pondera tratamento com QP tectónica?
- Quanto Tratamento Médico NÃO suficiente - Risco de perfuração/Descematocelo
34
Córnea - Queratite Bacteriana - Complicações a longo prazo? Visões Finais?
- Perda moderada-severa da AV (≤ 3/10) em 30% - Perda grave da AV (< 1/10) em 25% Complicações sight-threatening em 12% - Descematocelo - Perfuração - Endoftalmite
35
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os factores de mau prognóstico?
- Idade > 50 anos - Cirurgia corneana prévia - Uso de corticoides tópicos - Baixa BCVA à apresentação - Ulcera grandes dimensões - HIPOPION - Perfuração
36
Córnea - Queratite Fúngica - Quais são os 2 grupos principais de fungos? Quais são os principais fungos de cada grupo?
Classificados em 2 grupos Leveduras - Unicelulares Ovoides Por exemplo - Candida Filamentosos - Multicelulares compostos por hifas tubulares septadas / não septadas - Septados podem ser pigmentados ou não pigmentados Por exemplo - Fusarium - Aspergilus
37
Córnea - Queratite Fúngica - Epidemiologia? % das infeções de córnea?
- Queratite Fúngica é MENOS COMUM - 5-10% das infeções da córnea
38
Córnea - Queratite Fúngica - Como varia a distribuição geográfica?
- Em climas temperados, fungo mais comum é Candida, seguida do Aspergilus - Em climas tropicais, fungo mais comum é o Fusarium, seguido do Aspergilus
39
Córnea - Queratite Fúngica - Quais são os Factores de Risco?
- Traumatismo da córnea com MATERIAL VEGETAL - Uso de LC :O - Uso de CCE Topicos / Sistémica - Queratites herpéticas prévias recorrentes :O - Cirurgia de córnea (= bacteriana) - DM ou Imunossupressão sistémica
40
Córnea - Queratite Fúngica - Através de que mecanismos é que os fungos ganham acesso ao estroma?
- Traumatismo - Superfície ocular comprometida - LC - Cirurgia prévia
41
Córnea - Queratite Fúngica - Diferenças gerais no quadro para bactérias?
- Inicio mais INSIDIOSO - Sensação de corpo estranho - POUCA ou NENHUMA hiperémia conjuntival - Dor pode ser desproporcional aos sinais
42
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o aspecto da lesão em Infeções por Fungos filamentosos? Quais são os 2 mais comuns? O que pode ocorrer em casos graves?
- Infiltrado estromal Branco/acinzentado de limites MAL definidos e irregulares - Margens irregulares ou de aspecto filamentoso - Pode haver lesões SATELITE - Infiltrado pode ter forma de anel Em casos graves - Placa endotelial - Hipopion - Resposta inflamatória EXUBERANTE - Formação de Membrana de Fibrina - Ao atingir íris, ângulo e camara posterior progride para endoftalmite
43
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o fungo frequentemente ligado a pior prognóstico?
Aspergillus
44
Córnea - Queratite Fúngica - Diferenças do aspecto de Infeções por Leveduras?
Inicialmente são mais superficiais Se progredirem tornam-se semelhantes à dos filamentosos - Infiltrado estromal branco/AMARELADO denso e supurativo - Bordos MAIS BEM definidos - em pluma - Conformação em botão de colar - Epitélio pode estar intacto :O *Levedura é do pao, e o pao é amarelo
45
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é a diferença nos bordos entre fungos filamentosos e leveduras? E na cor da úlcera?
Fungos filamentosos tem bordos mais mal definidos - branco acinzentado Leveduras tem bordos mais bem definidos - branco amarelado
46
Córnea - Queratite Fúngica - Como se faz o diagnóstico? Quanto tempo demora?
- EXIGE confirmação microlaboratorial Microbiologia só se torna positiva - 24-48 horas nas leveduras - 2-4 dias num filamentoso (1-3 semanas em alguns)
47
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel da Microscopia Confocal?
- Util para detectar FILAMENTOSOS
48
Córnea - Queratite Fúngica - Tratamento - Quais são as classes de Antifúngicos?
Polienos - Anfotericina B - Natamicina Azóis Imidazóis - Miconazol - Econazol Triazóis - Cetoconazol - Voriconazol Pirimidinas - 5-Flurocitosina Equinocandinas - Casfofungina - Micagungina
49
Córnea - Queratite Fúngica - Tratamento - Quais são os 2 fármacos anti-fúngicos mais usados?
Anfotericina B - Contra Aspergilus e Candida Voriconazol - Contra Candida, Aspergilus, Fusarium, Scedosporium e Paecilomyces THE BEST !!
50
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel dos antibióticos nas queratites fúngicas?
- Provado in-vitro que alguns tem alguma actividade fungicida Clorafenicol - Fusarium - Aspergillus Moxifloxacina e Tobramicina - Fusarium
51
Córnea - Queratite Fúngica - Qual deve ser o esquema numa infeção por Leveduras (Candida)?
- Anfotericina B 0,25 % + - Voriconazol 1%
52
Córnea - Queratite Fúngica - Qual deve ser o esquema numa infeção por Fungos Filamentosos (Fusarium e Aspergillus)?
- Natamicina 5% + - Voriconazol 1%
53
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel de antifúngicos orais?
Em casos graves de infeção por fungo Filamentoso - Ulcera > 5 mm - > 50% espessura corneana - Peforação eminente - Voriconazol ORAL 200mg / dia +/- - Voriconazol INTRAESTROMAL 50 µL em 0,1 mL
54
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel dos CCE?
Nunca usar nas primeiras 2 semanas
55
Córnea - Queratite Fúngica - Em que % dos casos é necessária uma queratoplastia penetrante?
- Necessária em 30-50% dos casos :O
56
Córnea - Queratite Fúngica - Em que % dos casos ocorre a perda do globo ocular?
- Em 10-25% dos casos :O
57
Córnea - Queratite Fúngica - Que alternativas de tratamento existem?
Lavagem CA com antifúngico (Vorizonazol) PACK-CXL - Cross-linking terapêutico - Resultados ainda são contraditório - NÃO aprovado RB-PDAT - Terapia fotodinamica com rosa bengala 0,1% para tratamento microbiano - Recente. Evidencia?
58
Córnea - Queratite Fúngica - Como é o prognóstico em comparação com a Queratite Bacteriana?
- É PIOR do que a Queratite Bacteriana
59
Córnea - Queratite Fúngica - Factores de prognóstico?
- Profundidade e tamanho da lesão - Organismo - Início do tratamento Geralmente - Pequenas infeções SUPERFICIAIS respondem bem à terapia tópica - Infeções ESTROMAIS PROFUNDAS ou com envolvimento escleral ou intraocular comitentente são MUITO MAIS DIFICEIS de erradicar
60
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - O que é a Acanthamoeba? Que formas tem? Onde existe?
- Acanthamoeba é um Protozoário Ubiquitário (presente em “todo o lado”) - Presente sobretudo na água doce e no solo (mas ubiquitário) Existe sob 2 formas Trofozoito (em resposta a condições favoráveis) - A mais vulnerável - Forma que cresce e se reproduz Quisto (em resposta a condições adversas) - Extremamente resistente (radiação, temperatura, pH) - Forma quiescente
61
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quantos genótipos existem? Quais são os mais graves?
Existem 25 espécies e 23 genótipos - Genótipos estão relacionados com patogenicidade - Genótipos mais graves são T3 e T4 - Tipo 4 é o que adere mais fortemente à cornea
62
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é a incidência em Portugal? O que tem variado? Lateralidade?
- Portugal - 4,3 casos por 100.000 habitante / ano - Incidencia tem AUMENTADO nos últimos anos devido a aumento do uso LC - Apresentação BILATERAL em 7-11% dos doentes :O
63
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é a incidência em Portugal? Factores de Risco? (3)
LC - 90% dos casos associados :O - Mais frequentes em lentes Silicone-Hidrogel - Por uso EXCESSIVO ou MA higiene Trauma agrícula Exposição a agua contaminada
64
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quais são os problemas com o diagnóstico?
- Geralmente associada a ATRASO SIGNIFICATIVO - É necessário ALTO INDICE de suspeição 75-90% dos doentes são MAL diagnosticados - Tempo MEDIO de diagnóstico é de 2,8 meses :O
65
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Porque é tão frequentemente diagnosticada erradamente como queratite herpética?
Porque dá pseudodendrites
66
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Inicialmente costuma ser diagnosticada como quê?
DDx com Queratite Herpética - 48% dos casos são diagnosticados como Queratite Herpética :O - Acanthamoeba pode dar PSEUDO-DENDRITES mas são MAIS DISCRETAS DDx com Queratite Fúngica - 25% dos casos são diagnosticados como Queratite Fúngica - Acanthamoeba tem infiltrados estromais MAIS MULTIFOCAIS e MAIS TRANSPARENTES DDx com Queratite Bacteriana - 4% dos casos são diagnosticados como Queratite Bacteriana
67
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Porque é que numa fase inicial pode haver melhoria com o tratamento errado?
- Antibioticos destroem comida da Ameba (que come bactérias), restringindo crescimento - BAK dos antibióticos tem alguma actividade anti Ameba
68
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quais são os sintomas iniciais característicos?
INICIALMENTE - Sensação corpo estranho - Fotofobia SINTOMA HALLMARK - Dor ocular GRAVE que é DESPROPORCIONAL aos sinais clínicos Ausencia de resposta a tratamentos prévios é típica Sinais - Opacidade epitelial ACINZENTADA - Lesões PSEUDODENDRITIFORMES :O - Microerosão epitelial - Pode ter microquistos
69
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que sinais é que são característicos com a progressão do quadro?
- Inicialmente podemos ter apenas alterações EPITELIAIS (chameleon-like) 2 semanas - Depois aparecem inmfiltrados estromais mulfocais 1 mes - Depois aparece o anel típico (por reação imune) Depois - Perineurite Radial - Por ultimo, sintomas tardios com ulceração grave e perfuração
70
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que complicações extracorneanas dá em casos graves?
Inflamação anterior - sinequias anteriores e glaucoma secundário - Atrofia da íris - Catarata Inflamação posterior - Coriorretinite - Vasculite retiniana Dacrioadenite :O
71
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Como se faz o diagnóstico? Qual é a alternativa?
PCR Sensibilidade 84% (cultura só tem sensibilidade de 50-75%) Especificidade 100% Microscopia Confocal Sensibilidade e especificidade > 90% Cistos - ALTA reflectividade - Redondos - 10-15 µm - Podem exibir parede dupla com sinal de Alvo Trofozoitos - Mais difíceis de ver - Mais irregulares e mais parecidos com queratócitos - Reflectividade média
72
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Porque é que não vale a pena fazer a cultura das LC?
LC estão muitas vezes colonizadas em circunstancias normais :O
73
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é o principal factor de prognóstico relacionado com o tratamento?
- Reconhecimento PRECOCE é o PRINCIPAL preditor de RESULTADO
74
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é a diferença de susceptibilidade do trofozóito e do cisto ao tratamento?
Trofozóitos - São SUSCEPTIVEIS a múltiplas terapias Cistos - São ALTAMENTE RESISTENTES - Podem persistir durante vários meses
75
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que classes de fármacos são os tratamentos de primeira linha? Com que frequência se fazem?
Biguanidas PHMB e Clorexidina - Aumentam a permeabilidade da membrana celular - Eficazes contra TROFOZOITOS e CISTOS + Diamidinas Propamidina e Hexamidina - Eficazes APENAS contra TROFOZOITO Inicialmente faz-se tratamento 1/1 hora - Titulação de acordo com resposta *BD - Banda Desenhada
76
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Tratamento - para além do tratamento dirigido, o que é necessário fazer?
Deve ser feito o desbridamento do epitélio - Permite remover parte dos microorganismos mecanicamente - Permite melhorar a penetração do fármaco
77
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que outros agentes que não as Biguanidas e Diamidinas têm papel contra a Acanthamoeba?
BAK - Cloreto de Benzalcónio Não é tratamento por si só, mas percebeu-se que - Permite separação das paredes externas e internas do cisto - Leva a perda das estruturas citoplasmáticas Antibióticos - Reduzem load de bactérias - A acanthamoeba COME bactérias :O Voriconazol - Podem ter eficácia no estado de Trofozóito - Inibe síntese de Ergosterol (componente da membrana do Trofozóito) - Pode ser usado como tratamento tópico na doença superficial - Pode ser usado como tratamento SISTEMICO quando há envolvimento profundo da córnea (200 mg 2x/dia) (não esquecer toxicidade HEPATICA) Miltefosina - É o fármaco usado na Leishmaniose sistémica - Pode ser usada de forma SISTEMICA como ADJUVANTE nos casos REFRACTÁRIOS - É eficaz nos estadios de Trofozoito e Cisto - Dose 50 mg 2x/dia - Associada a resposta INFLAMATORIA no INICIO da utilização
78
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é o papel dos Corticoides?
- NÃO é consensual - Devem ser usados APENAS em conjunto com terapia microbiana adequada Principios positivos e negativos são os mesmos que na Queratite bacteriana ... - O uso ANTES de iniciar terapêutica ESPECIFICA piora o outcome visual final
79
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é o papel do PACK-CXL?
- Parece promissor? - Algumas series descrevem 75-100% de eficácia? :O
80
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quando se deve ponderar tratamento cirúrgico? Quais são alternativas?
- Transplante quando terapêutica médica NÃO é suficiente - Fases INICIAIS pode ser feito DALK - Fases TARDIAS tem de ser QP