12. Queratites Infecciosas Bacterianas, Fúngicas e por Acanthamoeba Flashcards
Córnea - Que % das queratites são causadas por bactérias nos países desenvolvidos?
Em 70-90%
Córnea - Quais são os factores de risco para Queratite Bacteriana? (6)
- Doença da Superficie Ocular 47,3%
- Lentes de Contacto 35,3%
- Imunossupressão 18,4%
- Cirurgia de córnea prévia 13,8%
- Corticoides tópicos
- Trauma
Córnea - Que tipos de doença da superfície ocular são factores de risco para Queratite Bacteriana?
- Olho seco
- DGM
- Queratite Neurotrofica
- Queratite de exposição
- Erosão recorrente da Córnea
- Infeção de córnea prévia
- Conjuntivite cicatricial
- Queratopatia em banda
- Queratopatia Bolhosa
Córnea - Queratite Bacteriana - Qual é o agente mais associado a Queratite por uso de LC? e o 2º?
- Pseudomonas é o patogénico mais comum
- 2º mais frequente é o Staph Aureus
Córnea - Queratite Bacteriana - Que % ocorre sem a identificação de qualquer factor de risco?
3,5%
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os principais agentes Gram +?
- Staphiloccocus
- Pneumococcus
- Streptotoccos viridians (α-hemolitico)
- Bacillus Cereus - trauma
Córnea - Queratite Bacteriana - Qual é o principal agente Gram -?
- Pseudomonas
Córnea - Queratite Bacteriana - Que microorganismos incomuns podem estar envolvidos?
- Corynebacterium
- Moraxella
- Mycobacterium
- Neisseria
- Nocardia
# iNCoMuns e a maioria começam todos por C, M e N :O
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são as características particulares de Queratite Bacteriana por Pneumococcus?
- Mais virulento
- Inflamação EXUBERANTE
- Bordos serpiginosos
- Estroma PROFUNDO
- Deposição de FIBRINA retrocorneana
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são as características particulares de Queratite Bacteriana por Strep Viridians? Em que circunstancias ocorre?
- Queratopatia CRISTALINA
- Organismo tem BAIXA virulência
- Ocorre tipicamente após Queratoplastia
- SEM defeito epitelial subjacente :O
- SEM inflamação significativa
- Ramificações esbranquiçadas estromais
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são as características particulares de Queratite Bacteriana por Bacillus Cereus? Está muito associado a que situação?
- Muitas vezes associado a antecedentes de TRAUMA
- Infiltrado em forma de Anel
- Progressão RAPIDA para abcesso e perfuração
Córnea - Queratite Bacteriana - Pseudomonas - porque é que a queratite é tão grave?
- Geralmente têm Enzimas LITICAS
- Levam a queratite RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS
(aplica-se o mesmo às outras Gram -)
Córnea - Queratite Bacteriana - Pseudomonas - Qual é o aspecto da lesão? Como é a progressão?
- Infiltrado acinzentado epitelial superficial e estromal
- Edema perilesional
- Pode haver hipópion
- Se não tratada rapidamente, Melting corneano e perfuração
- Perfuração pode ocorrer em apenas 2-3 dias na ausencia de tratamento
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os critérios para Úlcera Grave?
- Infiltrado > 6 mm
- > 1/3 da espessura da córnea
- Risco de perfuração eminente
- Envolvimento da esclera
Córnea - Queratite Bacteriana - A que microorganismos estão geralmente associadas as Úlceras Graves?
- Staph Aureus
- Pneumococcus
- Pseudomona
- Streptoocccus B-Hemolitico
Córnea - Queratite Bacteriana - A que microorganismos estão geralmente associadas as Úlceras lentamente progressivas?
- S. Viridians
- Actinomyces
- Nocardia
- Moraxella
- Serratia
Córnea - Queratite Bacteriana - Como se caracteriza a ulcera de acordo com o tamanho e com a localização?
Tamanho
- Pequeno ≤ 3 mm
- Moderado 3-6 mm
- Grande ≥ 6 mm
Localização
- Central - a interceptar eixo visual
- Paracentral
- Periférico - quando a 3 mm do limbo
Córnea - Queratite Bacteriana - O que representa o ponto mais denso ao OCT-SA?
- O ponto de DENSITOMETRIA MAXIMA ocorre no foco de infeção activa
- Esse ponto não volta ao normal mesmo após resolução
Córnea - Queratite Bacteriana - O que é a regra 1, 2, 3? Que interesse tem?
- Reação CA ≥ 1 +
- Infiltrado ≥ 2 mm ou ≥ 2 lesões satélite
- Infiltrado ≤ 3 mm do centro da córnea
Indicam de ALGUM do anteriores deve motivar investigação microbiológica
Presença isolada de cada 1 delas aumenta risco de complicações que ameacem a visão
Presença dos 3 juntos, risco de complicação com ameaça da visão é de 37%
Córnea - Queratite Bacteriana - Quando é que se deve fazer investigação microbiológica?
- Sempre que apresentem 1 dos pontos da regra 1, 2, 3
- Apresentações ATIPICAS
- Cirurgia de córnea prévia
- Uso de Corticoides
- Outros factores de risco
Córnea - Queratite Bacteriana - Como é que se faz a investigação microbiológica? Qual é a alternativa?
Corneal Scraping
- Da BASE e do FUNDO
Biópsia de córnea
- Em casos REFRACTARIOS
Córnea - Queratite Bacteriana - Como é a sensibilidade do exame cultural?
A sensibilidade do exame cultural é frequentemente BAIXA (23-77%)
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os principais meios de cultura?
Meios de cultura
- Blood Agar – AEROBIOS
- Chocolate Agar – Neisseria e Haemophilus
- Robertson – ANAEROBIOS
- Lowenstein-Jensen – MICOBACTERIAS e Nocardia
- Middlebrook – Micobacterias ATIPICAS
# O Roberto faz apneia e quando ve sangue atira-se pelo ar
# O luis tem micose e a Neisseria gosta de chocolate
Córnea - Queratite Bacteriana - Que agentes se usam para tratamento empírico antes de haver culturas?
Casos MENOS GRAVES
- Fluoroquinolona
Casos MAIS GRAVES
- Aminoglicosídeo + Cefalosporina/Vancomicina
(Ponderar fortificados)
Cefalosporina geralmente usada é a Ceftazidima
Córnea - Queratite Bacteriana - Cefalosporinas têm acção contra que bactérias?
- Tem excelente actividade anti-pseudomonas (Gram -) - usada nas queratites por pseudomonas com resistência a aminoglicosídeos/fluoroquinolonas
- Tem ALGUMA actividade contra gram +
Córnea - Queratite Bacteriana - Aminoglicosídeos - Quais são? Têm acção contra que bactérias?
Gentamicina e Tobramicina
- Efeito bactericida contra Bacilos Gram -
(tem surgido alguma resistência contra a Pseudomonas)
Córnea - Queratite Bacteriana - Macrólidos - Quais são? Qual é o mecanismo de acção? Têm acção contra que bactérias?
Azitromicina, Eritromicina e Claritromicina
Inibem a subinidade 50s dos ribossomas bacterianos
- Espectro de actividade AMPLO
- Bacterias gram +
- ALGUMAS Bacterias gram -
Córnea - Queratite Bacteriana - Vancomicina - Qual é a importância?
- Antibiótico glicopeptídeo
- Actividade contra Staph resistentes à penicilina
- ATB de escolha contra MRSA
Córnea - Queratite Bacteriana - Fluoroquinolonas - Como Actuam? Quais são as diferentes gerações? Espectro?
- Acção bactericina por inibição de DNA gyrase bacteriano e de enzimas essenciais para síntese de DNA Bacteriano
Ciprofloxacina - 2ª Geração
Ofloxacina - 3ª Geração
Levofloxacina - 3ª Geração
Moxifloxacina - 4ª Geração - Actividade contra a MAIORIA dos Gram -
- Actividade contra algumas Gram +
- Ciprofloxacina e Ofloxacina podem precipitar e desenvolver depósitos CRISTALINOS na córnea
- Moxifloxacina também tem BOA cobertura para Gram +
Córnea - Queratite Bacteriana - Tetraciclinas - mecanismo de acção? Qual é a importância?
Oxitetraciclina
Doxiciclina
- BacterioSTATICOS
- Actuam por inibição de proteínas bacterianas
- Tratamento ADJUVANTE
- É um agente anti-colageNASE Reduz progressão de Melting e Progressão da córnea
Córnea - Queratite Bacteriana - Qual é o papel dos Corticoides?
REDUZEM
- Inflamação
- Neovascularização
- Melting da córnea
- Formação de cicatriz
POR OUTRO LADO
- Atrasam encerramento epitelial
- Induzem imunossupressão
- Recrudescimento da infeção
Córnea - Queratite Bacteriana - Conclusões do Steroids for Cornea Ulcer Trial - SCUT
CCE introduzidos após 2 dias apenas com Moxifloxacina
Resultados a 3 meses
Houve beneficio de usar CORTICOIDE em ulceras MAIS GRAVES:
- AV inicial ≤ cd
- Ulcerais centrais > 4 mm
- Ulceras secundárias a estirpes graves como Pseudomonas
Resultados a 12 meses
- Melhora da AV na MAIORA das úlceras (no grupo dos CCE)
Córnea - Queratite Bacteriana - Quando se pondera tratamento com QP tectónica?
- Quanto Tratamento Médico NÃO suficiente
- Risco de perfuração/Descematocelo
Córnea - Queratite Bacteriana - Complicações a longo prazo?
Visões Finais?
- Perda moderada-severa da AV (≤ 3/10) em 30%
- Perda grave da AV (< 1/10) em 25%
Complicações sight-threatening em 12% - Descematocelo
- Perfuração
- Endoftalmite
Córnea - Queratite Bacteriana - Quais são os factores de mau prognóstico?
- Idade > 50 anos
- Cirurgia corneana prévia
- Uso de corticoides tópicos
- Baixa BCVA à apresentação
- Ulcera grandes dimensões
- HIPOPION
- Perfuração
Córnea - Queratite Fúngica - Quais são os 2 grupos principais de fungos? Quais são os principais fungos de cada grupo?
Classificados em 2 grupos
Leveduras
- Unicelulares Ovoides
Por exemplo
- Candida
Filamentosos
- Multicelulares compostos por hifas tubulares septadas / não septadas
- Septados podem ser pigmentados ou não pigmentados
Por exemplo
- Fusarium
- Aspergilus
Córnea - Queratite Fúngica - Epidemiologia? % das infeções de córnea?
- Queratite Fúngica é MENOS COMUM
- 5-10% das infeções da córnea
Córnea - Queratite Fúngica - Como varia a distribuição geográfica?
- Em climas temperados, fungo mais comum é Candida, seguida do Aspergilus
- Em climas tropicais, fungo mais comum é o Fusarium, seguido do Aspergilus
Córnea - Queratite Fúngica - Quais são os Factores de Risco?
- Traumatismo da córnea com MATERIAL VEGETAL
- Uso de LC :O
- Uso de CCE Topicos / Sistémica
- Queratites herpéticas prévias recorrentes :O
- Cirurgia de córnea (= bacteriana)
- DM ou Imunossupressão sistémica
Córnea - Queratite Fúngica - Através de que mecanismos é que os fungos ganham acesso ao estroma?
- Traumatismo
- Superfície ocular comprometida
- LC
- Cirurgia prévia
Córnea - Queratite Fúngica - Diferenças gerais no quadro para bactérias?
- Inicio mais INSIDIOSO
- Sensação de corpo estranho
- POUCA ou NENHUMA hiperémia conjuntival
- Dor pode ser desproporcional aos sinais
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o aspecto da lesão em Infeções por Fungos filamentosos? Quais são os 2 mais comuns? O que pode ocorrer em casos graves?
- Infiltrado estromal Branco/acinzentado de limites MAL definidos e irregulares
- Margens irregulares ou de aspecto filamentoso
- Pode haver lesões SATELITE
- Infiltrado pode ter forma de anel
Em casos graves - Placa endotelial
- Hipopion
- Resposta inflamatória EXUBERANTE
- Formação de Membrana de Fibrina
- Ao atingir íris, ângulo e camara posterior progride para endoftalmite
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o fungo frequentemente ligado a pior prognóstico?
Aspergillus
Córnea - Queratite Fúngica - Diferenças do aspecto de Infeções por Leveduras?
Inicialmente são mais superficiais
Se progredirem tornam-se semelhantes à dos filamentosos
- Infiltrado estromal branco/AMARELADO denso e supurativo
- Bordos MAIS BEM definidos - em pluma
- Conformação em botão de colar
- Epitélio pode estar intacto :O
*Levedura é do pao, e o pao é amarelo
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é a diferença nos bordos entre fungos filamentosos e leveduras? E na cor da úlcera?
Fungos filamentosos tem bordos mais mal definidos - branco acinzentado
Leveduras tem bordos mais bem definidos - branco amarelado
Córnea - Queratite Fúngica - Como se faz o diagnóstico? Quanto tempo demora?
- EXIGE confirmação microlaboratorial
Microbiologia só se torna positiva - 24-48 horas nas leveduras
- 2-4 dias num filamentoso (1-3 semanas em alguns)
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel da Microscopia Confocal?
- Util para detectar FILAMENTOSOS
Córnea - Queratite Fúngica - Tratamento - Quais são as classes de Antifúngicos?
Polienos
- Anfotericina B
- Natamicina
Azóis
Imidazóis
- Miconazol
- Econazol
Triazóis
- Cetoconazol
- Voriconazol
Pirimidinas
- 5-Flurocitosina
Equinocandinas
- Casfofungina
- Micagungina
Córnea - Queratite Fúngica - Tratamento - Quais são os 2 fármacos anti-fúngicos mais usados?
Anfotericina B
- Contra Aspergilus e Candida
Voriconazol
- Contra Candida, Aspergilus, Fusarium, Scedosporium e Paecilomyces
THE BEST !!
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel dos antibióticos nas queratites fúngicas?
- Provado in-vitro que alguns tem alguma actividade fungicida
Clorafenicol - Fusarium
- Aspergillus
Moxifloxacina e Tobramicina - Fusarium
Córnea - Queratite Fúngica - Qual deve ser o esquema numa infeção por Leveduras (Candida)?
- Anfotericina B 0,25 %
+ - Voriconazol 1%
Córnea - Queratite Fúngica - Qual deve ser o esquema numa infeção por Fungos Filamentosos (Fusarium e Aspergillus)?
- Natamicina 5%
+ - Voriconazol 1%
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel de antifúngicos orais?
Em casos graves de infeção por fungo Filamentoso
- Ulcera > 5 mm
- > 50% espessura corneana
- Peforação eminente
- Voriconazol ORAL 200mg / dia
+/-
- Voriconazol INTRAESTROMAL 50 µL em 0,1 mL
Córnea - Queratite Fúngica - Qual é o papel dos CCE?
Nunca usar nas primeiras 2 semanas
Córnea - Queratite Fúngica - Em que % dos casos é necessária uma queratoplastia penetrante?
- Necessária em 30-50% dos casos :O
Córnea - Queratite Fúngica - Em que % dos casos ocorre a perda do globo ocular?
- Em 10-25% dos casos :O
Córnea - Queratite Fúngica - Que alternativas de tratamento existem?
Lavagem CA com antifúngico (Vorizonazol)
PACK-CXL - Cross-linking terapêutico
- Resultados ainda são contraditório
- NÃO aprovado
RB-PDAT
- Terapia fotodinamica com rosa bengala 0,1% para tratamento microbiano
- Recente. Evidencia?
Córnea - Queratite Fúngica - Como é o prognóstico em comparação com a Queratite Bacteriana?
- É PIOR do que a Queratite Bacteriana
Córnea - Queratite Fúngica - Factores de prognóstico?
- Profundidade e tamanho da lesão
- Organismo
- Início do tratamento
Geralmente
- Pequenas infeções SUPERFICIAIS respondem bem à terapia tópica
- Infeções ESTROMAIS PROFUNDAS ou com envolvimento escleral ou intraocular comitentente são MUITO MAIS DIFICEIS de erradicar
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - O que é a Acanthamoeba? Que formas tem? Onde existe?
- Acanthamoeba é um Protozoário Ubiquitário (presente em “todo o lado”)
- Presente sobretudo na água doce e no solo (mas ubiquitário)
Existe sob 2 formas
Trofozoito
(em resposta a condições favoráveis)
- A mais vulnerável
- Forma que cresce e se reproduz
Quisto
(em resposta a condições adversas)
- Extremamente resistente (radiação, temperatura, pH)
- Forma quiescente
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quantos genótipos existem? Quais são os mais graves?
Existem 25 espécies e 23 genótipos
- Genótipos estão relacionados com patogenicidade
- Genótipos mais graves são T3 e T4
- Tipo 4 é o que adere mais fortemente à cornea
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é a incidência em Portugal? O que tem variado? Lateralidade?
- Portugal - 4,3 casos por 100.000 habitante / ano
- Incidencia tem AUMENTADO nos últimos anos devido a aumento do uso LC
- Apresentação BILATERAL em 7-11% dos doentes :O
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é a incidência em Portugal? Factores de Risco? (3)
LC
- 90% dos casos associados :O
- Mais frequentes em lentes Silicone-Hidrogel
- Por uso EXCESSIVO ou MA higiene
Trauma agrícula
Exposição a agua contaminada
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quais são os problemas com o diagnóstico?
- Geralmente associada a ATRASO SIGNIFICATIVO
- É necessário ALTO INDICE de suspeição
75-90% dos doentes são MAL diagnosticados - Tempo MEDIO de diagnóstico é de 2,8 meses :O
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Porque é tão frequentemente diagnosticada erradamente como queratite herpética?
Porque dá pseudodendrites
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Inicialmente costuma ser diagnosticada como quê?
DDx com Queratite Herpética
- 48% dos casos são diagnosticados como Queratite Herpética :O
- Acanthamoeba pode dar PSEUDO-DENDRITES mas são MAIS DISCRETAS
DDx com Queratite Fúngica
- 25% dos casos são diagnosticados como Queratite Fúngica
- Acanthamoeba tem infiltrados estromais MAIS MULTIFOCAIS e MAIS TRANSPARENTES
DDx com Queratite Bacteriana
- 4% dos casos são diagnosticados como Queratite Bacteriana
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Porque é que numa fase inicial pode haver melhoria com o tratamento errado?
- Antibioticos destroem comida da Ameba (que come bactérias), restringindo crescimento
- BAK dos antibióticos tem alguma actividade anti Ameba
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quais são os sintomas iniciais característicos?
INICIALMENTE
- Sensação corpo estranho
- Fotofobia
SINTOMA HALLMARK
- Dor ocular GRAVE que é DESPROPORCIONAL aos sinais clínicos
Ausencia de resposta a tratamentos prévios é típica
Sinais
- Opacidade epitelial ACINZENTADA
- Lesões PSEUDODENDRITIFORMES :O
- Microerosão epitelial
- Pode ter microquistos
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que sinais é que são característicos com a progressão do quadro?
- Inicialmente podemos ter apenas alterações EPITELIAIS (chameleon-like)
2 semanas - Depois aparecem inmfiltrados estromais mulfocais
1 mes - Depois aparece o anel típico (por reação imune)
Depois - Perineurite Radial
- Por ultimo, sintomas tardios com ulceração grave e perfuração
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que complicações extracorneanas dá em casos graves?
Inflamação anterior
- sinequias anteriores e glaucoma secundário
- Atrofia da íris
- Catarata
Inflamação posterior
- Coriorretinite
- Vasculite retiniana
Dacrioadenite :O
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Como se faz o diagnóstico? Qual é a alternativa?
PCR
Sensibilidade 84%
(cultura só tem sensibilidade de 50-75%)
Especificidade 100%
Microscopia Confocal
Sensibilidade e especificidade > 90%
Cistos
- ALTA reflectividade
- Redondos
- 10-15 µm
- Podem exibir parede dupla com sinal de Alvo
Trofozoitos
- Mais difíceis de ver
- Mais irregulares e mais parecidos com queratócitos
- Reflectividade média
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Porque é que não vale a pena fazer a cultura das LC?
LC estão muitas vezes colonizadas em circunstancias normais :O
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é o principal factor de prognóstico relacionado com o tratamento?
- Reconhecimento PRECOCE é o PRINCIPAL preditor de RESULTADO
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é a diferença de susceptibilidade do trofozóito e do cisto ao tratamento?
Trofozóitos
- São SUSCEPTIVEIS a múltiplas terapias
Cistos
- São ALTAMENTE RESISTENTES
- Podem persistir durante vários meses
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que classes de fármacos são os tratamentos de primeira linha? Com que frequência se fazem?
Biguanidas
PHMB e Clorexidina
- Aumentam a permeabilidade da membrana celular
- Eficazes contra TROFOZOITOS e CISTOS
+
Diamidinas
Propamidina e Hexamidina
- Eficazes APENAS contra TROFOZOITO
Inicialmente faz-se tratamento 1/1 hora
- Titulação de acordo com resposta
*BD - Banda Desenhada
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Tratamento - para além do tratamento dirigido, o que é necessário fazer?
Deve ser feito o desbridamento do epitélio
- Permite remover parte dos microorganismos mecanicamente
- Permite melhorar a penetração do fármaco
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Que outros agentes que não as Biguanidas e Diamidinas têm papel contra a Acanthamoeba?
BAK - Cloreto de Benzalcónio
Não é tratamento por si só, mas percebeu-se que
- Permite separação das paredes externas e internas do cisto
- Leva a perda das estruturas citoplasmáticas
Antibióticos
- Reduzem load de bactérias
- A acanthamoeba COME bactérias :O
Voriconazol
- Podem ter eficácia no estado de Trofozóito
- Inibe síntese de Ergosterol (componente da membrana do Trofozóito)
- Pode ser usado como tratamento tópico na doença superficial
- Pode ser usado como tratamento SISTEMICO quando há envolvimento profundo da córnea (200 mg 2x/dia) (não esquecer toxicidade HEPATICA)
Miltefosina
- É o fármaco usado na Leishmaniose sistémica
- Pode ser usada de forma SISTEMICA como ADJUVANTE nos casos REFRACTÁRIOS
- É eficaz nos estadios de Trofozoito e Cisto
- Dose 50 mg 2x/dia
- Associada a resposta INFLAMATORIA no INICIO da utilização
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é o papel dos Corticoides?
- NÃO é consensual
- Devem ser usados APENAS em conjunto com terapia microbiana adequada
Principios positivos e negativos são os mesmos que na Queratite bacteriana … - O uso ANTES de iniciar terapêutica ESPECIFICA piora o outcome visual final
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Qual é o papel do PACK-CXL?
- Parece promissor?
- Algumas series descrevem 75-100% de eficácia? :O
Córnea - Queratite por Acanthamoeba - Quando se deve ponderar tratamento cirúrgico? Quais são alternativas?
- Transplante quando terapêutica médica NÃO é suficiente
- Fases INICIAIS pode ser feito DALK
- Fases TARDIAS tem de ser QP
