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EF - Córnea e Cirurgia Implanto-Refractiva > 27. Cirurgia Refractiva - Cirurgia Queratorrefractiva LASER > Flashcards

27. Cirurgia Refractiva - Cirurgia Queratorrefractiva LASER Flashcards

1
Q

Cirurgia refractiva - Quando é que surgiu o conceito de corrigir o erro refractivo por esculpir o estroma da córnea?

A

1948 - Barraquer

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Q

Cirurgia refractiva - Qual foi a primeira forma de queratoplastia refractiva a surgir?

A

ALK

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3
Q

Cirurgia refractiva - Quando surgiu o primeiro LASER Excimer?

A

1998

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4
Q

Cirurgia refractiva - Quando surgiu o primeiro LASER Femtossegundo?

A

2001

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5
Q

Cirurgia refractiva - Quando surgiu o primeiro LASER para SMILE?

A

2011

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6
Q

Cirurgia refractiva - Qual é o comprimento de onda usado pelo Excimer? Em que range está?

A

193 nm - UV-C

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7
Q

Cirurgia refractiva - Qual é o comprimento de onda usado pelo FEMTO?

A

1053 nm Infravermelho

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8
Q

Cirurgia refractiva - Qual é o comprimento de onda usado no Cross-linking?

A

370 - UV-A

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9
Q

Cirurgia refractiva - Que formas de distribuição do LASER existem? Qual é a mais usada? Em que consiste?

A
  • Broad beam
  • Scanning-slit
  • Flying-spot

A forma Flying-spot é a mais usada
- Spots múltiplos saltitantes (0,5-2 mm)
- Garante distribuição mais uniforme do LASER
- Necessita de eye-tracking

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10
Q

Cirurgia refractiva - Formas de ablação clássicas - qual era o drawback?

A
  • LASER era apenas aplicado na zona óptica
  • Tinha uma zona de transição brusca
  • Estava associado a aberrações de alta ordem
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11
Q

Cirurgia refractiva - Wavefront Optimized - o que faz e o que permite?

A
  • Aumenta ablação periférica para evitar transição brusca
  • Minimiza aberrações
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12
Q

Cirurgia refractiva - Wavefront Guided - o que faz e o que permite?

A
  • Baseia-se nas aberrações do próprio doente
  • Trata aberrações de baixa e alta ordem
  • Necessita de registo da íris para ciclotorsão e de eye-tracking
  • Preferível em doentes com altas aberrações de alta ordem
    (consome mais tecido?
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13
Q

Cirurgia refractiva - O que é a regra de Munnerlyn? Como funciona?

A
  • Aplica-se a ablações miópicas
  • Permite ESTIMAR quantidade de estoma submetido a ablação de acordo com refração
    do doente
  • 1 Dioptria equivale aproximadamente a 16-17 μm
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14
Q

Cirurgia refractiva - A extensão da ablação para minimizar as aberrações esféricas pode aumentar a quantidade de tecido ablado em quanto? e se quisermos minimizar todas as de alta ordem?

A
  • Extensão da área de ablação para minimizar aberrações esféricas pode aumentar a quantidade de tecido ablado em 20%
  • Extensão da área de ablação para minimizar todas as aberrações de alta ordem pode aumentar quantidade de tecido ablado em 60%
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15
Q

Cirurgia refractiva - Em que ablação se tira mais tecido, miópica ou hipermetrópica?

A

Hipermetrópica tira muito mais tecido

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16
Q

Cirurgia refractiva - Quanto é que o K1 aplana por cada D corrigida, numa ablação miópica? Qual é o valor mínimo de K1 desejado?

A
  • Por cada D corrigida, o K1 aplana 0,75D (queremos sempre ter K1 final > 34D)
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17
Q

Cirurgia refractiva - Quanto é que o K1 encurva por cada D corrigida, numa ablação hipermetropica? Qual é o valor máximo de K1 desejado?

A
  • Por cada D corrigida, o K1 encurva 1,2 D (queremos sempre ter K1 final < 49D)
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18
Q

Cirurgia refractiva - Numa ablação hipermetropica, quando é que o epitélio central diminui por D corrigida? Qual é o valor mínimo de espessura epitelial que queremos ter?

A
  • Por cada D corrigida, o epitélio central diminui 2-3 μm (abaixo de 37 μm surgem problemas na reepitelização)
  • Isto ocorre por causa da compensação epitelial!! (o mesmo mecanismo que ocorre no queratocone)
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19
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - qual é o range refractivo para cada erro? segundo AAO e segundo artigo de Coimbra?

A

AAO
Miopia até -7D
Hipermetropia até +4D
Astigmatismo até 4D
Coimbra
Miopia até -7,5 D (soma do cilindro e esfera)
Hipermetropia até +4D
Astigmatismo até 4D

(entre AAO e Coimbra só varia miopia)

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20
Q

Cirurgia refractiva - PRK - qual é o range refractivo para cada erro, segundo AAO e segundo artigo de Coimbra?

A

AAO
Miopia até -6D
Hipermetropia até +2,50D
Astigmatismo até +2,50D
Coimbra
Miopia até -5D
Hipermetropia até +2,50D
Astigmatismo até +2,50D
(entre AAO e Coimbra só varia miopia)

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21
Q

Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Contraindicações Absolutas e Relativas, segundo Coimbra? (7+7)

A

Absolutas
- Refração instável
- Ectasia corneana
- Doença da superfície ocular grave
- Queratopatia de exposição
- Patologia ocular não controlada (Glaucoma, uveíte)
- Gravidez e amamentação
- Olho único

Relativas
- Olho seco
- HSV e HZV
- DM
- Imunossupressão
- Doença auto-imune
- Propensão para formação de cicatrizes quelóides
- Distrofia da membrana basal do epitélio

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22
Q

Cirurgia refractiva - Quais são as principais Vantagens e Desvantagens do LASIK face ao PRK? (6+4)

A

Vantagens do LASIK (em relação a PRK)
- Recuperação RAPIDA
- Conforto pós-operatório
- Sem riscos de cicatrização epitelial
- Menos probabilidade de infecção
- Menor tempo de colírios no pos-op
- Menos consultas no pós-op

Desvantagens
- Tem o MAIOR impacto biomecânico
- Tem a MAIOR indução de olho seco no pós-op (6-12 meses)
- Complicações relacionadas com o Flap
- Complicações da interface
- Em termos de qualidade na visão LASIK e PRK são equivalentes

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23
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - quais são as vantagens de criar um Flap com Femto, face a microqueratótomo?

A
  • É possível costumizar o Flap
    Melhor qualidade de visão não corrigida :O
  • Menos aberrações de alta ordem
  • Menos perda de sensibilidade ao contraste
  • MENOS complicações relacionadas com o flap
  • Associado a MENOR elevação da PIO durante o procedimento
  • Causa MENOR dano epitelial
    Menos olho seco pós-operatório
  • BUT e Queratite superficial pontuada melhor durante os primeiros 6 meses, depois equalizam
  • MENOS hemorragia límbica (vácuo mais baixo)
  • Permite tratar de imediato flaps incompletos
  • Menos risco de epitelial ingrowth
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24
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - quais são as desvantagens de criar um Flap com Femto, face a microqueratótomo?

A
  • Demora mais tempo
  • Cirurgia mais cara
  • Torna mais difícil a manipulação (tanto na cirurgia, como a longo prazo)
  • Complicação “opaque bubble layer” - formação com bolha grande de gás que impede que cirurgia seja realizada nesse dia
  • Pode levar a mais sensibilidade à luz
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25
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Qual é a diferença no formato do flap entre FEMTO e Microqueratótomo? Que impacto é que isso em?

A

Flap do Microqueratótomo tem uma forma em Menisco
- É mais espesso na periferia e mais fino no centro
- Aumenta o risco de perfuração ou de Button-hole

Flap do femtossegundo tem forma planar
- Igualmente uniforme na periferia e no centro

  • Incisões laterais no Flap do FEMTO são feitas com um ângulo que DIFICULTA o aparecimento de epitelial ingrowth (que é mais comum com o microqueratótomol)
  • Qualidade da visão superior no Flap do Femto foi comprovada em estudos com o HD Analyser e com aberrometria
26
Q

Cirurgia refractiva - PRK - deve ser ponderado como primeira linha em que casos?

A
  • Erros refractivos baixos
  • Risco de trauma do flap
  • Olho seco ligeiro-moderado
  • Corneas FINAS, astigmatismo assimétrico ou outros sinais suspeitos de ectasia
  • Doença da membrana basal epitelial ou da membrana de Bowman
  • Órbitas profundas (dificuldade na sucção)
  • Córnea PLANAS (< 40D) ou CURVAS (> 49D), pelo aumento do risco de complicações com o Flap
  • Tratamento secundário para correção de erro refractivo residual pós-cirúrgico
27
Q

Cirurgia refractiva - PRK - De que formas é que pode ser feita a remoção epitelial?

A

PRK convencional
- Remoção com álcool a 20%
PRK Transepitelial
- Feito em 2 passos, ambos com o Excimer
LASEK
- Retirar com álcool mas voltar a tentar rebater no final da cirurgia
Epi-LASIK
- No fundo é fazer um flap só de epitélio

28
Q

Cirurgia Refractiva - Qual é a diferença entre o impacto biomecânico de uma e outra técnica?

A

PRK enfraquece 5-10%
LASIK enfraquece até 30%

29
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Vantagens e Desvantagens em relação ao LASIK?

A

Vantagens em relação a LASIK
- Tecnicamente mais fácil
- Rápido e seguro
- POUCO impacto biomecânico (enfraquece 5-10%, LASIK enfraquece até 30%)
- SEM flap para complicar
- MENOS olho seco (não secciona plexos nervosos)

Desvantagens em relação ao LASIK
-Desconforto pós-operatório
- Recuperação mais demorada
- Maior risco infeccioso
- HAZE

30
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - qual é a fisiopatologia?

A
  • Activação desregulada dos queratócitos secundária a inflamação e remoção epitelial
  • Queratócitos diferenciam-se em fibroblastos e ao serem estimulados pelo TGF-Beta depositam colagénio irregular
  • Isto resulta na opacificação do estroma
31
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Quando surge? Qual é o pico?

A
  • Aparece semanas após o PRK
  • Pico aos 1-2 meses
32
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Quando surge? Qual é o impacto que pode ter na refração?

A

Pode levar a SUBcorreção (perante subcorreção, excluir haze)

33
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Como é a escala que quantifica o haze?

A
34
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Quais são os factores de risco para o aparecimento de Haze?

A
  • Ablação > 80 μm
  • Correção > 6D
  • Zonas ópticas < 6 mm (LASER mais condensado)
  • Idade JOVEM
  • Tempo prolongado de Desepitelização
  • Exposição pos-op a luz UV
  • Irregularidades de superfície (olhos com cirurgia prévia)
35
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Qual é a concentração de MMC usada?

A

0,02%
(Cerca de 10x inferior à usada nas cirurgias do Glaucoma)

36
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - O que se pode fazer para prevenir o aparecimento de haze?

A
  • MMC intraoperatória a 0,02%
  • Vitamina C oral :O
  • Uso de óculos escuros
  • CCE tópico até 3 meses
37
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - MMC - quando e como se põe? Quais são as complicações associadas?

A
  • Há correntes que fazem SEMPRE VS outras que fazem só em casos de ALTO risco
  • Tempo é geralmente proporcional a grau de ablação
  • Vai de 12s a 2 minutos
    Complicações com MMC
  • Toxicidade para o LIMBO
  • Risco de sobrecorrigir a miopia :O (apontar apenas para 10-15% do previsto)
38
Q

Cirurgia refractiva - PRK - Haze - MMC - que efeito é que a MMC pode ter no erro refractivo?

A

Risco de sobrecorrigir a miopia :O (apontar apenas para 10-15% do previsto)

39
Q

Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Complicações comuns aos 2 procedimentos

A
  • Descentramento do padrão de ablação
  • Olho seco pós-operatório
  • Regressão
40
Q

Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Que consequências pode ter o descentramento do padrão de ablação?

A
  • Sintomas visuais - Glare, halos, visão desfocada
  • Astigmatismo irregular
41
Q

Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Qual é a causa do Olho seco? Em que caso é pior? Quais são as piores complicações?

A

Destruição das terminações nervosas do plexo nervoso subepitelial / estroma anterior
PIORES no Lasik (e ainda piores com microqueratótomo)
- Agravamento do olho seco
- Atraso na epitelização
- Queratite neurotróficas

42
Q

Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - O que é a regressão? Critérios para ser regressão? Em que ablações ocorre mais? Quais são os mecanismos?

A
  • Perda progressiva do “efeito” da cirurgia ao longo do tempo
  • Novo erro refractivo na AUSENCIA de aumento do comprimento axial ou sinais de Ectasia-pós cirurgia
  • Muito mais nítida para correções grandes (maiores do que as que se fazem hoje em dia)
    Ocorre devido a
  • Hiperplasia epitelial (de compensação)
  • Remodelação corneana
43
Q

Cirurgia refractiva - Complicações específicas do PRK

A
  • Relacionadas com a reepitelização (atraso na cicatrização, queratite superficial, infecciosa)
  • Haze
44
Q

Cirurgia refractiva - Complicações específicas do LASIK

A
  • Perda de sucção com Flap Incompleto
  • Buttonhole
  • Free-cap
  • Epithelial Ingrowth
  • DLK
  • Ectasia pós-LASIK
45
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Como lidar com perda de sucção com Flap incompleto?

A

Fazer novo flap ligeiramente abaixo do original

46
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Como lidar com Free-cap?

A

2 hipóteses - pode se prosseguir com a ablação ou abortar

  • Voltar a posicionar o flap bem alinhado (tem de ficar virado para o lado correcto !!)
    (quando se prevê que haja risco de Free-cap pode-se marcar com círculos de tamanho diferente ou com linhas assimétricas)
47
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Como lidar com Button-hole?

A

Se flap ainda não tiver sido levantado
- Se percebermos que houve Button-hole antes de levantar o flap, este não deve ser levantado
- Colocar LC

Se já tivermos levantado o flap
- Deve ser reposicionado meticulosamente
- Deve se colocar LC
2 correntes
- Alguns autores defendem tirar o epitélio da área do button-hole para prevenir epitelial ingrowth
- Outros autores defendem estar quieto

Após a recicatrização
- Pode ser feito PRK, preferencialmente Transepitelial para ser no-touch e não haver risco de deslocamento do flap

48
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Epithelial Ingrowth - Em que casos é mais frequente? Porque?

A
  • Muito mais comum com microqueratótomo
  • Geometria do flap no LASIK previne ocorrência
49
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - DLK - qual é a incidência? Qual é o aspecto? Quais são os estadios?

A
  • NÃO infecciosa
  • Incidencia 2-10%

Sinais
- Aparecimento de infiltrados inflamatórios na zona de interface, com aspecto granulado da córnea (areias do Sahara)

Estadios
1 (1-2 dias pos op) - Infiltrados inflamatórios periféricos SEM envolvimento da córnea central
2 (3-4 dias pos op) - Migração dos infiltrados da periferia para o centro (geralmente SEM compromisso da AV)
3 - Progressão da migração para o centro. Desenvolvimento de fibrose permanente
4 - Melting estromal e cicatrização corneana :(

50
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - DLK - Quais são os sintomas? Quais são os factores de risco? Como se aborda? O que se faz nos casos graves?

A

Sintomas
- Geralmente ASSINtomáticos
- Pode cursar com dor ou diminuição AV

Factores de Risco
- Sangue na interface
- Defeitos epiteliais do flap
- Aparelhos antigos (induziam mais inflamação)
Tratamento
- Intensificar CCE tópicos
- CCE orais
Estadio 3
- Levantamento do flap para limpeza e eventual cultura
- Aplicação de CCE na interface

51
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Ectasia pós-LASIK - qual é a incidência? Como se diagnostica?

A
  • Incidencia de 0,04-0,6%
    Clínica
  • Diminuição da UCVA e/ou BCVA
  • Miopia e astigmatismo de novo
  • Steepening corneano inferior assimétrico com/sem afinamento central/paracentral (quadro igual ao QC)
52
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Ectasia pós-LASIK - Factores de risco?

A
  • Topografia pré-op alterada
  • Leito residual estromal baixo
  • Idade jovem
  • Paquimetria pré-operatória baixa
  • Erro refractivo elevado
53
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Ectasia pós-LASIK - Como se trata?

A

Como se fosse queratocone

54
Q

Cirurgia refractiva - LASIK - Quais são as complicações específicas da criação do Flap com FEMTO?

A
  • Opaque Bubble Layer
  • Rotura de gás vertical
  • Bolhas de ar na câmara anterior (podem passar pelo trabéculo :O)
  • Transient light sensitivity syndrome - TLSS
  • Raibow Glare
55
Q

Cirurgia refractiva - LASER para Presbiopia - Quis são as estratégias usadas?

A
  • Ablação corneana para tornar a superfície semelhante a uma lente multifocal
  • Pode ser ou não combinadas com monovisão
  • Perfil com visão ao perto central e ao longe periférica
  • Perfil com visão ao longe central e ao perto periférica

Perfil em que a visão do perto corresponde ao centro da córnea poupa mais tecido (faz-se ablação miopica so no centro)

56
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - o que quer dizer?

A

Small Incision Lenticule Extraction

57
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é o tipo de interação do LASER?

A

Ablação por Plasma (há quem lhe chame fotodisrupção)

58
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é a particularidade em relação ao tecido removido, face aos outros LASERS?

A
  • Não há destruição de tecido, mas sim remoção de um bloco de tecido
59
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é o impacto biomecânico?

A

Impacto biomecânico intermédio
Entre LASIK e PRK

60
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é o range refractivo?

A

Miopia até -10D
Hipermetropia geralmente não se faz (mas recentemente estudos mostram bons resultados)
Astigmatismo até +6D

61
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - Quais são as vantagens?

A
  • Recuperação rápida
  • Conforto pós-operatório
  • Menos problemas de cicatrização e infecciosas
  • Impacto biomecânico INTERMEDIO (melhor que LASIK, pior que PRK)
  • É a que tem MAIOR range de correção
  • Requer apenas 1 LASER (FEMTO)
  • Necessidade de MENOS energia total de LASER
62
Q

Cirurgia refractiva - SMILE - Quais são as desvantagens?

A
  • É a técnica mais DIFICIL
  • Limitada na hipermetropia
  • Necessidade de LASER Femtossegundo
  • Epithelial ingrowth !!

EF - Córnea e Cirurgia Implanto-Refractiva (31 decks)

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