27. Cirurgia Refractiva - Cirurgia Queratorrefractiva LASER Flashcards
Cirurgia refractiva - Quando é que surgiu o conceito de corrigir o erro refractivo por esculpir o estroma da córnea?
1948 - Barraquer
Cirurgia refractiva - Qual foi a primeira forma de queratoplastia refractiva a surgir?
ALK
Cirurgia refractiva - Quando surgiu o primeiro LASER Excimer?
1998
Cirurgia refractiva - Quando surgiu o primeiro LASER Femtossegundo?
2001
Cirurgia refractiva - Quando surgiu o primeiro LASER para SMILE?
2011
Cirurgia refractiva - Qual é o comprimento de onda usado pelo Excimer? Em que range está?
193 nm - UV-C
Cirurgia refractiva - Qual é o comprimento de onda usado pelo FEMTO?
1053 nm Infravermelho
Cirurgia refractiva - Qual é o comprimento de onda usado no Cross-linking?
370 - UV-A
Cirurgia refractiva - Que formas de distribuição do LASER existem? Qual é a mais usada? Em que consiste?
- Broad beam
- Scanning-slit
- Flying-spot
A forma Flying-spot é a mais usada
- Spots múltiplos saltitantes (0,5-2 mm)
- Garante distribuição mais uniforme do LASER
- Necessita de eye-tracking
Cirurgia refractiva - Formas de ablação clássicas - qual era o drawback?
- LASER era apenas aplicado na zona óptica
- Tinha uma zona de transição brusca
- Estava associado a aberrações de alta ordem
Cirurgia refractiva - Wavefront Optimized - o que faz e o que permite?
- Aumenta ablação periférica para evitar transição brusca
- Minimiza aberrações
Cirurgia refractiva - Wavefront Guided - o que faz e o que permite?
- Baseia-se nas aberrações do próprio doente
- Trata aberrações de baixa e alta ordem
- Necessita de registo da íris para ciclotorsão e de eye-tracking
- Preferível em doentes com altas aberrações de alta ordem
(consome mais tecido?
Cirurgia refractiva - O que é a regra de Munnerlyn? Como funciona?
- Aplica-se a ablações miópicas
- Permite ESTIMAR quantidade de estoma submetido a ablação de acordo com refração
do doente - 1 Dioptria equivale aproximadamente a 16-17 μm
Cirurgia refractiva - A extensão da ablação para minimizar as aberrações esféricas pode aumentar a quantidade de tecido ablado em quanto? e se quisermos minimizar todas as de alta ordem?
- Extensão da área de ablação para minimizar aberrações esféricas pode aumentar a quantidade de tecido ablado em 20%
- Extensão da área de ablação para minimizar todas as aberrações de alta ordem pode aumentar quantidade de tecido ablado em 60%
Cirurgia refractiva - Em que ablação se tira mais tecido, miópica ou hipermetrópica?
Hipermetrópica tira muito mais tecido
Cirurgia refractiva - Quanto é que o K1 aplana por cada D corrigida, numa ablação miópica? Qual é o valor mínimo de K1 desejado?
- Por cada D corrigida, o K1 aplana 0,75D (queremos sempre ter K1 final > 34D)
Cirurgia refractiva - Quanto é que o K1 encurva por cada D corrigida, numa ablação hipermetropica? Qual é o valor máximo de K1 desejado?
- Por cada D corrigida, o K1 encurva 1,2 D (queremos sempre ter K1 final < 49D)
Cirurgia refractiva - Numa ablação hipermetropica, quando é que o epitélio central diminui por D corrigida? Qual é o valor mínimo de espessura epitelial que queremos ter?
- Por cada D corrigida, o epitélio central diminui 2-3 μm (abaixo de 37 μm surgem problemas na reepitelização)
- Isto ocorre por causa da compensação epitelial!! (o mesmo mecanismo que ocorre no queratocone)
Cirurgia refractiva - LASIK - qual é o range refractivo para cada erro? segundo AAO e segundo artigo de Coimbra?
AAO
Miopia até -7D
Hipermetropia até +4D
Astigmatismo até 4D
Coimbra
Miopia até -7,5 D (soma do cilindro e esfera)
Hipermetropia até +4D
Astigmatismo até 4D
(entre AAO e Coimbra só varia miopia)
Cirurgia refractiva - PRK - qual é o range refractivo para cada erro, segundo AAO e segundo artigo de Coimbra?
AAO
Miopia até -6D
Hipermetropia até +2,50D
Astigmatismo até +2,50D
Coimbra
Miopia até -5D
Hipermetropia até +2,50D
Astigmatismo até +2,50D
(entre AAO e Coimbra só varia miopia)
Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Contraindicações Absolutas e Relativas, segundo Coimbra? (7+7)
Absolutas
- Refração instável
- Ectasia corneana
- Doença da superfície ocular grave
- Queratopatia de exposição
- Patologia ocular não controlada (Glaucoma, uveíte)
- Gravidez e amamentação
- Olho único
Relativas
- Olho seco
- HSV e HZV
- DM
- Imunossupressão
- Doença auto-imune
- Propensão para formação de cicatrizes quelóides
- Distrofia da membrana basal do epitélio
Cirurgia refractiva - Quais são as principais Vantagens e Desvantagens do LASIK face ao PRK? (6+4)
Vantagens do LASIK (em relação a PRK)
- Recuperação RAPIDA
- Conforto pós-operatório
- Sem riscos de cicatrização epitelial
- Menos probabilidade de infecção
- Menor tempo de colírios no pos-op
- Menos consultas no pós-op
Desvantagens
- Tem o MAIOR impacto biomecânico
- Tem a MAIOR indução de olho seco no pós-op (6-12 meses)
- Complicações relacionadas com o Flap
- Complicações da interface
- Em termos de qualidade na visão LASIK e PRK são equivalentes
Cirurgia refractiva - LASIK - quais são as vantagens de criar um Flap com Femto, face a microqueratótomo?
- É possível costumizar o Flap
Melhor qualidade de visão não corrigida :O - Menos aberrações de alta ordem
- Menos perda de sensibilidade ao contraste
- MENOS complicações relacionadas com o flap
- Associado a MENOR elevação da PIO durante o procedimento
- Causa MENOR dano epitelial
Menos olho seco pós-operatório - BUT e Queratite superficial pontuada melhor durante os primeiros 6 meses, depois equalizam
- MENOS hemorragia límbica (vácuo mais baixo)
- Permite tratar de imediato flaps incompletos
- Menos risco de epitelial ingrowth
Cirurgia refractiva - LASIK - quais são as desvantagens de criar um Flap com Femto, face a microqueratótomo?
- Demora mais tempo
- Cirurgia mais cara
- Torna mais difícil a manipulação (tanto na cirurgia, como a longo prazo)
- Complicação “opaque bubble layer” - formação com bolha grande de gás que impede que cirurgia seja realizada nesse dia
- Pode levar a mais sensibilidade à luz
Cirurgia refractiva - LASIK - Qual é a diferença no formato do flap entre FEMTO e Microqueratótomo? Que impacto é que isso em?
Flap do Microqueratótomo tem uma forma em Menisco
- É mais espesso na periferia e mais fino no centro
- Aumenta o risco de perfuração ou de Button-hole
Flap do femtossegundo tem forma planar
- Igualmente uniforme na periferia e no centro
- Incisões laterais no Flap do FEMTO são feitas com um ângulo que DIFICULTA o aparecimento de epitelial ingrowth (que é mais comum com o microqueratótomol)
- Qualidade da visão superior no Flap do Femto foi comprovada em estudos com o HD Analyser e com aberrometria
Cirurgia refractiva - PRK - deve ser ponderado como primeira linha em que casos?
- Erros refractivos baixos
- Risco de trauma do flap
- Olho seco ligeiro-moderado
- Corneas FINAS, astigmatismo assimétrico ou outros sinais suspeitos de ectasia
- Doença da membrana basal epitelial ou da membrana de Bowman
- Órbitas profundas (dificuldade na sucção)
- Córnea PLANAS (< 40D) ou CURVAS (> 49D), pelo aumento do risco de complicações com o Flap
- Tratamento secundário para correção de erro refractivo residual pós-cirúrgico
Cirurgia refractiva - PRK - De que formas é que pode ser feita a remoção epitelial?
PRK convencional
- Remoção com álcool a 20%
PRK Transepitelial
- Feito em 2 passos, ambos com o Excimer
LASEK
- Retirar com álcool mas voltar a tentar rebater no final da cirurgia
Epi-LASIK
- No fundo é fazer um flap só de epitélio
Cirurgia Refractiva - Qual é a diferença entre o impacto biomecânico de uma e outra técnica?
PRK enfraquece 5-10%
LASIK enfraquece até 30%
Cirurgia refractiva - PRK - Vantagens e Desvantagens em relação ao LASIK?
Vantagens em relação a LASIK
- Tecnicamente mais fácil
- Rápido e seguro
- POUCO impacto biomecânico (enfraquece 5-10%, LASIK enfraquece até 30%)
- SEM flap para complicar
- MENOS olho seco (não secciona plexos nervosos)
Desvantagens em relação ao LASIK
-Desconforto pós-operatório
- Recuperação mais demorada
- Maior risco infeccioso
- HAZE
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - qual é a fisiopatologia?
- Activação desregulada dos queratócitos secundária a inflamação e remoção epitelial
- Queratócitos diferenciam-se em fibroblastos e ao serem estimulados pelo TGF-Beta depositam colagénio irregular
- Isto resulta na opacificação do estroma
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Quando surge? Qual é o pico?
- Aparece semanas após o PRK
- Pico aos 1-2 meses
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Quando surge? Qual é o impacto que pode ter na refração?
Pode levar a SUBcorreção (perante subcorreção, excluir haze)
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Como é a escala que quantifica o haze?
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - Quais são os factores de risco para o aparecimento de Haze?
- Ablação > 80 μm
- Correção > 6D
- Zonas ópticas < 6 mm (LASER mais condensado)
- Idade JOVEM
- Tempo prolongado de Desepitelização
- Exposição pos-op a luz UV
- Irregularidades de superfície (olhos com cirurgia prévia)
Cirurgia refractiva - PRK - Qual é a concentração de MMC usada?
0,02%
(Cerca de 10x inferior à usada nas cirurgias do Glaucoma)
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - O que se pode fazer para prevenir o aparecimento de haze?
- MMC intraoperatória a 0,02%
- Vitamina C oral :O
- Uso de óculos escuros
- CCE tópico até 3 meses
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - MMC - quando e como se põe? Quais são as complicações associadas?
- Há correntes que fazem SEMPRE VS outras que fazem só em casos de ALTO risco
- Tempo é geralmente proporcional a grau de ablação
- Vai de 12s a 2 minutos
Complicações com MMC - Toxicidade para o LIMBO
- Risco de sobrecorrigir a miopia :O (apontar apenas para 10-15% do previsto)
Cirurgia refractiva - PRK - Haze - MMC - que efeito é que a MMC pode ter no erro refractivo?
Risco de sobrecorrigir a miopia :O (apontar apenas para 10-15% do previsto)
Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Complicações comuns aos 2 procedimentos
- Descentramento do padrão de ablação
- Olho seco pós-operatório
- Regressão
Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Que consequências pode ter o descentramento do padrão de ablação?
- Sintomas visuais - Glare, halos, visão desfocada
- Astigmatismo irregular
Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - Qual é a causa do Olho seco? Em que caso é pior? Quais são as piores complicações?
Destruição das terminações nervosas do plexo nervoso subepitelial / estroma anterior
PIORES no Lasik (e ainda piores com microqueratótomo)
- Agravamento do olho seco
- Atraso na epitelização
- Queratite neurotróficas
Cirurgia refractiva - PRK e LASIK - O que é a regressão? Critérios para ser regressão? Em que ablações ocorre mais? Quais são os mecanismos?
- Perda progressiva do “efeito” da cirurgia ao longo do tempo
- Novo erro refractivo na AUSENCIA de aumento do comprimento axial ou sinais de Ectasia-pós cirurgia
- Muito mais nítida para correções grandes (maiores do que as que se fazem hoje em dia)
Ocorre devido a - Hiperplasia epitelial (de compensação)
- Remodelação corneana
Cirurgia refractiva - Complicações específicas do PRK
- Relacionadas com a reepitelização (atraso na cicatrização, queratite superficial, infecciosa)
- Haze
Cirurgia refractiva - Complicações específicas do LASIK
- Perda de sucção com Flap Incompleto
- Buttonhole
- Free-cap
- Epithelial Ingrowth
- DLK
- Ectasia pós-LASIK
Cirurgia refractiva - LASIK - Como lidar com perda de sucção com Flap incompleto?
Fazer novo flap ligeiramente abaixo do original
Cirurgia refractiva - LASIK - Como lidar com Free-cap?
2 hipóteses - pode se prosseguir com a ablação ou abortar
- Voltar a posicionar o flap bem alinhado (tem de ficar virado para o lado correcto !!)
(quando se prevê que haja risco de Free-cap pode-se marcar com círculos de tamanho diferente ou com linhas assimétricas)
Cirurgia refractiva - LASIK - Como lidar com Button-hole?
Se flap ainda não tiver sido levantado
- Se percebermos que houve Button-hole antes de levantar o flap, este não deve ser levantado
- Colocar LC
Se já tivermos levantado o flap
- Deve ser reposicionado meticulosamente
- Deve se colocar LC
2 correntes
- Alguns autores defendem tirar o epitélio da área do button-hole para prevenir epitelial ingrowth
- Outros autores defendem estar quieto
Após a recicatrização
- Pode ser feito PRK, preferencialmente Transepitelial para ser no-touch e não haver risco de deslocamento do flap
Cirurgia refractiva - LASIK - Epithelial Ingrowth - Em que casos é mais frequente? Porque?
- Muito mais comum com microqueratótomo
- Geometria do flap no LASIK previne ocorrência
Cirurgia refractiva - LASIK - DLK - qual é a incidência? Qual é o aspecto? Quais são os estadios?
- NÃO infecciosa
- Incidencia 2-10%
Sinais
- Aparecimento de infiltrados inflamatórios na zona de interface, com aspecto granulado da córnea (areias do Sahara)
Estadios
1 (1-2 dias pos op) - Infiltrados inflamatórios periféricos SEM envolvimento da córnea central
2 (3-4 dias pos op) - Migração dos infiltrados da periferia para o centro (geralmente SEM compromisso da AV)
3 - Progressão da migração para o centro. Desenvolvimento de fibrose permanente
4 - Melting estromal e cicatrização corneana :(
Cirurgia refractiva - LASIK - DLK - Quais são os sintomas? Quais são os factores de risco? Como se aborda? O que se faz nos casos graves?
Sintomas
- Geralmente ASSINtomáticos
- Pode cursar com dor ou diminuição AV
Factores de Risco
- Sangue na interface
- Defeitos epiteliais do flap
- Aparelhos antigos (induziam mais inflamação)
Tratamento
- Intensificar CCE tópicos
- CCE orais
Estadio 3
- Levantamento do flap para limpeza e eventual cultura
- Aplicação de CCE na interface
Cirurgia refractiva - LASIK - Ectasia pós-LASIK - qual é a incidência? Como se diagnostica?
- Incidencia de 0,04-0,6%
Clínica - Diminuição da UCVA e/ou BCVA
- Miopia e astigmatismo de novo
- Steepening corneano inferior assimétrico com/sem afinamento central/paracentral (quadro igual ao QC)
Cirurgia refractiva - LASIK - Ectasia pós-LASIK - Factores de risco?
- Topografia pré-op alterada
- Leito residual estromal baixo
- Idade jovem
- Paquimetria pré-operatória baixa
- Erro refractivo elevado
Cirurgia refractiva - LASIK - Ectasia pós-LASIK - Como se trata?
Como se fosse queratocone
Cirurgia refractiva - LASIK - Quais são as complicações específicas da criação do Flap com FEMTO?
- Opaque Bubble Layer
- Rotura de gás vertical
- Bolhas de ar na câmara anterior (podem passar pelo trabéculo :O)
- Transient light sensitivity syndrome - TLSS
- Raibow Glare
Cirurgia refractiva - LASER para Presbiopia - Quis são as estratégias usadas?
- Ablação corneana para tornar a superfície semelhante a uma lente multifocal
- Pode ser ou não combinadas com monovisão
- Perfil com visão ao perto central e ao longe periférica
- Perfil com visão ao longe central e ao perto periférica
Perfil em que a visão do perto corresponde ao centro da córnea poupa mais tecido (faz-se ablação miopica so no centro)
Cirurgia refractiva - SMILE - o que quer dizer?
Small Incision Lenticule Extraction
Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é o tipo de interação do LASER?
Ablação por Plasma (há quem lhe chame fotodisrupção)
Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é a particularidade em relação ao tecido removido, face aos outros LASERS?
- Não há destruição de tecido, mas sim remoção de um bloco de tecido
Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é o impacto biomecânico?
Impacto biomecânico intermédio
Entre LASIK e PRK
Cirurgia refractiva - SMILE - Qual é o range refractivo?
Miopia até -10D
Hipermetropia geralmente não se faz (mas recentemente estudos mostram bons resultados)
Astigmatismo até +6D
Cirurgia refractiva - SMILE - Quais são as vantagens?
- Recuperação rápida
- Conforto pós-operatório
- Menos problemas de cicatrização e infecciosas
- Impacto biomecânico INTERMEDIO (melhor que LASIK, pior que PRK)
- É a que tem MAIOR range de correção
- Requer apenas 1 LASER (FEMTO)
- Necessidade de MENOS energia total de LASER
Cirurgia refractiva - SMILE - Quais são as desvantagens?
- É a técnica mais DIFICIL
- Limitada na hipermetropia
- Necessidade de LASER Femtossegundo
- Epithelial ingrowth !!
