21. Crosslinking Corneano Flashcards
Córnea - Como são as ligações entre as fibras de colagénio da córnea? (4 topicos)
- Ligações cruzadas de dissulfeto (fibra a fibra)
- Fibras que se cruzam e se entrelaçam nas adjacentes
- Lamelas que se dividem e fundem com lamelas adjacentes
- Lamelas que se dividem em 2-3 subcamadas que se entrelaçam
Córnea - Qual é a elasticidade normal do Estroma da Córnea?
É baixa
- Varia apenas +/- 0,25% em função da PIO normal e ciclo cardíaco
Córnea - Como é a variação da rigidez corneana com a idade? Porque é que aumenta?
- DUPLICA entre os 20 e os 100 anos
- Devido à criação FISIOLOGICA de pontos de cross-linking por acumulação de produtos finais de glicolização não-enzimáticos
- É isto que faz com que o risco de Queratocone DIMINUA com a idade
Córnea - Que tipo de reação Ocorre durante o Cross-linking?
Reação Fotoquímica, mais especificamente FOTO-OXIDATIVA
Córnea - Protocolo de Dresden - quando foi lançado? Em que consiste? Quais são os parâmetros?
Parâmetros
Radiação - UVA 370 nm
Irradiância - 3 mW/cm2
Duração - 30 minutos
Dose total (Fluencia) - 5,4 J / cm2
Córnea - Protocolo de Dresden - Quais foram os resultados comprovados por Metanálise (saiu agora uma em 2023)
- Redução sustentada na Queratometria
- Melhoria na visão
- Efeito refractivo MENOS homogenio
- Afinamento estromal NÃO melhora
Córnea - O que é a Riboflavina? Qual é o pico de fluorescência? Qual é o nome da forma solúvel? Qual é o comprimento de onda que usamos para excitá-la?
Riboflavina
- Vitamina B2
- Cor amarela
- Pico de fluorescência a 530 nm
- Forma solúvel é Riboflavina 5-Fosfato
- É excitada pela Radiação - UVA 370 nm
ai induzir a formação de ligações coavalentes
Córnea - Qual é o principio que permite modular e dosear o tratamento?
Absorção da Riboflavina no estroma é LINEAR
- Maiores concentrações usadas relacionam-se com maior absorção e consequentemente com maior efeito terapêutico
- Permite modular e dosear tratamento
Córnea - Qual é o perfil de distribuição da UVA-A? Como era antes?
- Primeiros aparelhos usavam uma distribuição GAUSSIANA
- Maioria dos aparelhos hoje em dia usa perfil em Top-HAT
- Aparelhos mais recentes permitem perfis de irradiação PERSONALIZADOS
Córnea - Qual é o papel do oxigénio no Crosslinking? Que 2 tipos de reações existem?
- Envolvido na criação de espécies reactivas que induzem a formação das ligações cruzadas
Há 2 mecanismos principais para criação das espécies reactivas
Tipo 1 - Associada a baixas concentrações de Oxigénio
- Forma radicais livres de hidrogénio
Tipo 2 - Associado a ALTAS concentrações de oxigénio
- Forma singlets de oxigénio
- Mais eficaz por molécula de riboflavina
Córnea - Como é que se pode modular a quantidade de oxigénio envolvido na reação? (2 formas)
O2 suplementar
Iluminação pulsada (associada a ciclo de trabalho da fonte de radiação)
- Para regeneração de oxigénio durante os ciclos off
Córnea - Quais são as indicações cirúrgicas para Crosslinking?
- Queratocone em PROGRESSAO
- Potencial visual
Córnea - Crosslinking - Qual era o limite mínimo de espessura nos protocolos clássicos?
- Paquimetria mínima de 400 μm
- De forma a garantir não toxicidade para o endotélio
Córnea - Crosslinking - De que forma é que os protocolos sub-400 funcionam?
- Modulam irradiação total de forma a tornar procedimento seguro em córneas mais finas
- Previnem progressão até 1 ano em córneas MUITO FINAS em 90% dos casos
Atenção ! - Estabilizar ectasias em fase MUITO AVANÇADA só faz sentido se houver potencial de reabilitação visual
Córnea - Crosslinking - Contraindicações? (7)
- Infeção herpética prévia :O
- Infeção activa
- Fibrose ou opacificação corneana significativas
- História de queratopatia neurotróficas
- Alterações graves da superfície ocular
- D. Auto-imunes
- Gravidez :O
Córnea - Crosslinking - Protocolo Acelerado - em que lei se baseia?
Baseia-se na Lei de Bunsen-Roscoe
- Relação energia UV com efeito fotoquímico é LINEAR
- É possível reduzir o tempo aumentando a irradiância, desde que dose total seja a mesma
Dose total de 5,4 J/cm2 pode ser alcançada em diversos tempos
Na pratica, não é bem linear, sobretudo para tempos de tratamento muito curtos, porque:
- Há diferenças no consumo e reposição do oxigénio
- Disponibilidade da riboflavina activa é diferente
Córnea - Crosslinking - Protocolos Acelerados - Que irradiâncias usam? Como se compara a eficácia?
9-30 mW/cm2
- Meta análise mostrou que acelerado mostrou efeito muito semelhante ao clássico
Córnea - Crosslinking - Que protocolos existem com tratamentos combinados? Que tratamentos combinam?
- Protocolo de Atenas - PRK Topoguiado + CXL
- Protocolo de Creta - PTK transepitelial (para tirar epitélio) + CXL
Córnea - Protocolo de Atenas - Qual é o limite da ablação PRK? Qual é o protocolo de CXL que se usa? Qual é o propósito do PRK? Qual dos procedimentos se faz primeiro? Faz se tudo em 1 ou 2 momentos cirúrgicos?
PRK Topoguiado + CXL
PRK topoguiado
- Ablação limitada a 50 μm
- Proposito é regularização topográfica (e NÃO correção refractiva) (importante gerir expectavidas a este propósito)
CXL
- É geralmente feito de acordo com protocolo acelerado
Fazem-se 2 procedimentos no mesmo tempo cirúrgico
- Primeiro T-PRK, depois CXL
- Fazer no mesmo tempo tem MELHOR resultado do que em 2 periodos sequenciais
Córnea - Protocolo de Atenas - Como é a evidencia em relação à eficácia e qualidade visual? Está comprovada a quanto tempo?
Tem MELHORES resultados do que CXL isolado
- Melhor UCVA e BCVA
- Maior aplanação de K2 e Kmax
- Evidencia bem estabelecida
- Estabilidade demonstrada até aos 10 anos
- Resultados visuais comparáveis a ICRS
Córnea - Protocolo de Creta - Em que consiste? Quais são as vantagens em relação ao CXL isolado? Como são os resultados?
PTK transepitelial (para tirar epitélio) + CXL
Diferença principal é remoção do epitélio com t-PTK em vez de mecanicamente
Ganhos visuais face ao CXL tradicional, porque
- Nos doentes com queratocone, epitélio molda-se às irregularidades do estroma, sendo mais fino nos sítios onde ectasia é mais grave
- Fazendo a Desepitelização com o t-PTK, corrigem-se estas irregularidades epiteliais induzidas pelo epitélio, o que melhora os resultados funcionais
- Permite que mudando apenas forma de remoção epitelial, se consiga associar a melhoria funcional ao procedimento
- Associado a melhores resultados de UCVA, BCVA e astigmatismo refractivo comparado ao CXL tradicional
Córnea - CXL costumizado - O que é que acrescentam ao procedimento? O que é que se modula? Como pode ser feita a Desepitelização?
- Protocolos costumizados que usam perfis individualizados de irradiação UV-A, ajustados à topografia de cada doente
- Partes com MAIS ectasia recebem MAIS UV
- Partes MENOS afectadas recebem MENOS ou NENHUM UV
- Objectivo é alcançar estabilização visual com um único procedimento
Podem ser feitos com t-PTK para desepitelizar !!
Córnea - CXL costumizado - Porque é que está a ssociado a melhores resultados?
- CXL reforça e APLANA estroma corneano
- Energia selectiva permite aplanar selectivamente partes do estroma
- Isto permite regularizar a córnea
Associado a melhor UCVA, BCVA e maior regularização topográfica comparada com CXL clássico
Córnea - CXL Epi-on - Porque é que geralmente se remove o Epitélio? Qual é a influencia do epitélio na Riboflavina?
Epitélio corneano e tight-junctions das células superficiais funcionarem como barreira lipofílica que limita a absorção da riboflavina, que é uma MACROmolécula lipofílica
Córnea - CXL Epi-on - Quais são as potenciais vantagens?
- Cicatrização mais rápida
- Maior conforto
- Mais seguro
- Recuperação visual mais rápida
Córnea - CXL Epi-on - Que mecanismos se têm vindo a propor para conseguir fazer Epi-on com a mesma eficácia?
Iontoforese
- Corrente electrica de baixa potencia transporta a molécula entre tecidos
Adjuvantes Químicos
Compostos com toxicidade epitelial foram testados com propósito de enfraquecer tight-junctions e permitir melhor permeabilidade
- BAK
- Tetracaina
- Proparacaina
- Gentamicina
- EDTA
- Alcool diluído
Outros compostos que permitem aumentar permeabilidade
Trometamol - Aminoalcool alcalinizante
Vitamina E
Córnea - CXL Epi-on - Qual é a Riboflavina que usamos no HPH? Quais são as características?
Ribocross TE
Riboflavina 0,1%
Dextrano 10%
Vitamina E TPGS (aumenta penetração)
Córnea - CXL Epi-on - Para alem dos adjuvantes, o que se tem alterado recentemente para aumentar a eficácia?
- > Concentração de Riboflavina
- > Fluencia
- > Suplementação O2 + UV-A pulsada
Córnea - CXL Epi-on - Qual é o papel da alteração da fluência na linha de demarcação?
- Vai levar a uma linha de demarcação mais profunda
- Pode ser adaptada para usar nos procedimentos Epi-On
Córnea - CXL Epi-on - Qual é o papel da modulação de oxigénio?
- Promove o Tipo 2 de reação (a dependente de oxigénio), que é mais eficaz na geração de radicais livres
Córnea - CXL Epi-on - Qual é o papel do uso da UV-A pulsada?
Permite repor concentrações de oxigénio nas fases off do ciclo, com aumento das concentrações
Córnea - CXL Epi-on - O que diz a ultima revisão da Cochrane de 2021 em relação à eficácia comparada com Epi-off?
Epi-on VS Epi-off
- Sem diferença significativa na diminuição do Kmax
- Diferença na progressão PODERÁ ser MINIMA ou INEXISTENTE …
No entanto, autores sublinham que
- Protocolos transepiteliais são muito distintos entre si
- É necessária uniformização dos mesmos para tornar evidencia robusta
Córnea - CXL Epi-on - Para que subgrupos de doentes será idealmente melhor fazer Epi-on?
- Cornas finas
- Impossibilidade de follow-up
- Doentes mais velhos
- Doença menos agressiva
- Progressão com BOA AV
- CXL profilático
Córnea - CXL + ICSR - qual é a ordem ideal para fazer?
Não há diferenças
Existe receio teórico que uma córnea mais estabilizada (após crosslinking) possa não moldar tão bem com os aneis
- Mas na pratica isso NÃO foi objectivado
Córnea - CXL - Complicações - quais são as relacionadas com a Desepitelização? e as Não relacionadas?
Relacionadas com desepitelização
- Dor 24-48 horas
- Olho seco
- Defeito epitelial persistente
- Melting estéril
- Infiltrados estéreis
- Queratite infecciosa
Relacionadas com o procedimento em si
- Haze
- Dano endotelial
- Transient light-sensitivity Syndrome
Córnea - CXL - Complicações - Olho seco - A partir de quanto tempo se inicia a regeneração nervosa? Ao fim de quanto tempo a sensibilidade corneana está restaurada?
- Regeneração nervosa inicia 1 mês após procedimento
- Sensibilidade corneana restaurada após 6 meses !!
- Pode haver migração nervosa anormal com alteração dos plexos nervosos (o que pode levar a olho seco crónico, mas pouco comum)
Córnea - CXL - Complicações - Defeito Epitelial Persistente - Quais são as taxas de incidência?
- 3-8% dos casos
Córnea - CXL - Complicações - Melting Estéril da córnea - A que se deve? Mais comum em que córneas? Que fármaco é que pode precipitar?
- Devido a dano e apopotose dos queratócitos no contexto de aumento de MMP
- Mais comum em córneas < 400 μm
- Mais comum com AINE tópico prolongado :OOO !!
Córnea - CXL - Complicações - Infiltrados estéreis da córnea - Ocorrem em que %? Mecanismo? São mais frequentes em que doentes? Fazem DDx com que patologias? Como se tratam?
- Ocorre em até 8% dos casos
- Mais frequente em doentes com resposta ATOPICA previa da superfície ocular
- Devido a resposta imunitária mediada por CELULAS
- DDx com queratite infecciosa
- Trata-se com CCE, ciclosporina ou tacrolimus
Córnea - CXL - Complicações - Haze - é visualmente significativo em que %? Porque é que ocorre? Quando é mais frequente? Qual é a diferença para o do PRK? Como evolui?
- Visualmente significativo em 8,5%
- Devido a edema e perda dos queratócitos
- Mais PROFUNDO que o do PRK
- Verifica-se aumento da densitometria da córnea a 1 mês, que REGULARIZA em 6 meses
Córnea - CXL - Complicações - Lesão endotelial - Quando ocorre?
- Muito raro desde que se cumpram protocolos para córneas finas
Córnea - CXL - Complicações - Transient light-sensitivity Syndrome - Qual é o timing? Qual é a causa? Como se trata?
- Após 2-8 semanas
- Devido a inflamação do corpo ciliar, malha trabécula e íris
- SEM sinais clínicos objectiváveis de inflamação
- Tratamento com imunossupressão
Córnea - CXL - Em que outras patologias pode ser usado?
- Ectasia pos Cirurgia Refractiva
- Queratite Infecciosa - PACK-CXL
- Degenerescencia Marginal Pelucia (pouca evidencia)
- Queratopatia bolhosa :O
Córnea - PACK-CXL - em que consiste e como funciona? Qual é a grande vantagem?Que estudo comprovou eficácia?
Tem eficácia antimicrobiana ALARGADA devido a:
- Cromóforo activado
- Radiação UV-A
Tem a vantagem de ser INDEPENDENTE da identificação do patogéneo
Estudo Prospectivo PACK-CXL Study Group
NÃO mostrou inferioridade face a tratamentos de primeira linha !! :O
Córnea - CXL - Qual é o problema na Degenerescencia Marginal Pelucida?
- É necessário ser feito na periferia (tendo em conta que ectasia é na periferia
- Por esse motivo há risco de lesão das células límbicas…
(não há RCTs nesse contexto)
Córnea - CXL - Que papel pode ter na Queratopatia Bolhosa?
- Pode ser usado como tratamento TRANSITORIO
- Diminui edema e alivia sintomas
- Eficácia MODERADA e a CURTO PRAZO
Córnea - CXL - O que é que está a ser investigado neste momento?
CXL NÃO invasivo
- Com Riboflavina oral e exposição a luz solar… wtf
CXL em contexto de transplantação
- No enxerto do dador
- Na cornea periférica do receptor
- Para diminuir risco de ectasia pos queratoplastia
CXL escleral
- Para diminuir progressão da miopia :OOO
- Em estudo
