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EF - Córnea e Cirurgia Implanto-Refractiva > 21. Crosslinking Corneano > Flashcards

21. Crosslinking Corneano Flashcards

1
Q

Córnea - Como são as ligações entre as fibras de colagénio da córnea? (4 topicos)

A
  • Ligações cruzadas de dissulfeto (fibra a fibra)
  • Fibras que se cruzam e se entrelaçam nas adjacentes
  • Lamelas que se dividem e fundem com lamelas adjacentes
  • Lamelas que se dividem em 2-3 subcamadas que se entrelaçam
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2
Q

Córnea - Qual é a elasticidade normal do Estroma da Córnea?

A

É baixa
- Varia apenas +/- 0,25% em função da PIO normal e ciclo cardíaco

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3
Q

Córnea - Como é a variação da rigidez corneana com a idade? Porque é que aumenta?

A
  • DUPLICA entre os 20 e os 100 anos
  • Devido à criação FISIOLOGICA de pontos de cross-linking por acumulação de produtos finais de glicolização não-enzimáticos
  • É isto que faz com que o risco de Queratocone DIMINUA com a idade
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4
Q

Córnea - Que tipo de reação Ocorre durante o Cross-linking?

A

Reação Fotoquímica, mais especificamente FOTO-OXIDATIVA

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5
Q

Córnea - Protocolo de Dresden - quando foi lançado? Em que consiste? Quais são os parâmetros?

A

Parâmetros
Radiação - UVA 370 nm
Irradiância - 3 mW/cm2
Duração - 30 minutos
Dose total (Fluencia) - 5,4 J / cm2

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6
Q

Córnea - Protocolo de Dresden - Quais foram os resultados comprovados por Metanálise (saiu agora uma em 2023)

A
  • Redução sustentada na Queratometria
  • Melhoria na visão
  • Efeito refractivo MENOS homogenio
  • Afinamento estromal NÃO melhora
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7
Q

Córnea - O que é a Riboflavina? Qual é o pico de fluorescência? Qual é o nome da forma solúvel? Qual é o comprimento de onda que usamos para excitá-la?

A

Riboflavina
- Vitamina B2
- Cor amarela
- Pico de fluorescência a 530 nm
- Forma solúvel é Riboflavina 5-Fosfato
- É excitada pela Radiação - UVA 370 nm
ai induzir a formação de ligações coavalentes

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8
Q

Córnea - Qual é o principio que permite modular e dosear o tratamento?

A

Absorção da Riboflavina no estroma é LINEAR
- Maiores concentrações usadas relacionam-se com maior absorção e consequentemente com maior efeito terapêutico
- Permite modular e dosear tratamento

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9
Q

Córnea - Qual é o perfil de distribuição da UVA-A? Como era antes?

A
  • Primeiros aparelhos usavam uma distribuição GAUSSIANA
  • Maioria dos aparelhos hoje em dia usa perfil em Top-HAT
  • Aparelhos mais recentes permitem perfis de irradiação PERSONALIZADOS
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10
Q

Córnea - Qual é o papel do oxigénio no Crosslinking? Que 2 tipos de reações existem?

A
  • Envolvido na criação de espécies reactivas que induzem a formação das ligações cruzadas
    Há 2 mecanismos principais para criação das espécies reactivas
    Tipo 1
  • Associada a baixas concentrações de Oxigénio
  • Forma radicais livres de hidrogénio
    Tipo 2
  • Associado a ALTAS concentrações de oxigénio
  • Forma singlets de oxigénio
  • Mais eficaz por molécula de riboflavina
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11
Q

Córnea - Como é que se pode modular a quantidade de oxigénio envolvido na reação? (2 formas)

A

O2 suplementar
Iluminação pulsada (associada a ciclo de trabalho da fonte de radiação)
- Para regeneração de oxigénio durante os ciclos off

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12
Q

Córnea - Quais são as indicações cirúrgicas para Crosslinking?

A
  • Queratocone em PROGRESSAO
  • Potencial visual
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13
Q

Córnea - Crosslinking - Qual era o limite mínimo de espessura nos protocolos clássicos?

A
  • Paquimetria mínima de 400 μm
  • De forma a garantir não toxicidade para o endotélio
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14
Q

Córnea - Crosslinking - De que forma é que os protocolos sub-400 funcionam?

A
  • Modulam irradiação total de forma a tornar procedimento seguro em córneas mais finas
  • Previnem progressão até 1 ano em córneas MUITO FINAS em 90% dos casos
    Atenção ! - Estabilizar ectasias em fase MUITO AVANÇADA só faz sentido se houver potencial de reabilitação visual
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15
Q

Córnea - Crosslinking - Contraindicações? (7)

A
  • Infeção herpética prévia :O
  • Infeção activa
  • Fibrose ou opacificação corneana significativas
  • História de queratopatia neurotróficas
  • Alterações graves da superfície ocular
  • D. Auto-imunes
  • Gravidez :O
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16
Q

Córnea - Crosslinking - Protocolo Acelerado - em que lei se baseia?

A

Baseia-se na Lei de Bunsen-Roscoe
- Relação energia UV com efeito fotoquímico é LINEAR
- É possível reduzir o tempo aumentando a irradiância, desde que dose total seja a mesma
Dose total de 5,4 J/cm2 pode ser alcançada em diversos tempos

Na pratica, não é bem linear, sobretudo para tempos de tratamento muito curtos, porque:
- Há diferenças no consumo e reposição do oxigénio
- Disponibilidade da riboflavina activa é diferente

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17
Q

Córnea - Crosslinking - Protocolos Acelerados - Que irradiâncias usam? Como se compara a eficácia?

A

9-30 mW/cm2

  • Meta análise mostrou que acelerado mostrou efeito muito semelhante ao clássico
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18
Q

Córnea - Crosslinking - Que protocolos existem com tratamentos combinados? Que tratamentos combinam?

A
  • Protocolo de Atenas - PRK Topoguiado + CXL
  • Protocolo de Creta - PTK transepitelial (para tirar epitélio) + CXL
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19
Q

Córnea - Protocolo de Atenas - Qual é o limite da ablação PRK? Qual é o protocolo de CXL que se usa? Qual é o propósito do PRK? Qual dos procedimentos se faz primeiro? Faz se tudo em 1 ou 2 momentos cirúrgicos?

A

PRK Topoguiado + CXL

PRK topoguiado
- Ablação limitada a 50 μm
- Proposito é regularização topográfica (e NÃO correção refractiva) (importante gerir expectavidas a este propósito)

CXL
- É geralmente feito de acordo com protocolo acelerado

Fazem-se 2 procedimentos no mesmo tempo cirúrgico
- Primeiro T-PRK, depois CXL
- Fazer no mesmo tempo tem MELHOR resultado do que em 2 periodos sequenciais

20
Q

Córnea - Protocolo de Atenas - Como é a evidencia em relação à eficácia e qualidade visual? Está comprovada a quanto tempo?

A

Tem MELHORES resultados do que CXL isolado
- Melhor UCVA e BCVA
- Maior aplanação de K2 e Kmax

  • Evidencia bem estabelecida
  • Estabilidade demonstrada até aos 10 anos
  • Resultados visuais comparáveis a ICRS
21
Q

Córnea - Protocolo de Creta - Em que consiste? Quais são as vantagens em relação ao CXL isolado? Como são os resultados?

A

PTK transepitelial (para tirar epitélio) + CXL

Diferença principal é remoção do epitélio com t-PTK em vez de mecanicamente

Ganhos visuais face ao CXL tradicional, porque
- Nos doentes com queratocone, epitélio molda-se às irregularidades do estroma, sendo mais fino nos sítios onde ectasia é mais grave
- Fazendo a Desepitelização com o t-PTK, corrigem-se estas irregularidades epiteliais induzidas pelo epitélio, o que melhora os resultados funcionais

  • Permite que mudando apenas forma de remoção epitelial, se consiga associar a melhoria funcional ao procedimento
  • Associado a melhores resultados de UCVA, BCVA e astigmatismo refractivo comparado ao CXL tradicional
22
Q

Córnea - CXL costumizado - O que é que acrescentam ao procedimento? O que é que se modula? Como pode ser feita a Desepitelização?

A
  • Protocolos costumizados que usam perfis individualizados de irradiação UV-A, ajustados à topografia de cada doente
  • Partes com MAIS ectasia recebem MAIS UV
  • Partes MENOS afectadas recebem MENOS ou NENHUM UV
  • Objectivo é alcançar estabilização visual com um único procedimento

Podem ser feitos com t-PTK para desepitelizar !!

23
Q

Córnea - CXL costumizado - Porque é que está a ssociado a melhores resultados?

A
  • CXL reforça e APLANA estroma corneano
  • Energia selectiva permite aplanar selectivamente partes do estroma
  • Isto permite regularizar a córnea

Associado a melhor UCVA, BCVA e maior regularização topográfica comparada com CXL clássico

24
Q

Córnea - CXL Epi-on - Porque é que geralmente se remove o Epitélio? Qual é a influencia do epitélio na Riboflavina?

A

Epitélio corneano e tight-junctions das células superficiais funcionarem como barreira lipofílica que limita a absorção da riboflavina, que é uma MACROmolécula lipofílica

25
Q

Córnea - CXL Epi-on - Quais são as potenciais vantagens?

A
  • Cicatrização mais rápida
  • Maior conforto
  • Mais seguro
  • Recuperação visual mais rápida
26
Q

Córnea - CXL Epi-on - Que mecanismos se têm vindo a propor para conseguir fazer Epi-on com a mesma eficácia?

A

Iontoforese
- Corrente electrica de baixa potencia transporta a molécula entre tecidos
Adjuvantes Químicos
Compostos com toxicidade epitelial foram testados com propósito de enfraquecer tight-junctions e permitir melhor permeabilidade
- BAK
- Tetracaina
- Proparacaina
- Gentamicina
- EDTA
- Alcool diluído
Outros compostos que permitem aumentar permeabilidade
Trometamol - Aminoalcool alcalinizante
Vitamina E

27
Q

Córnea - CXL Epi-on - Qual é a Riboflavina que usamos no HPH? Quais são as características?

A

Ribocross TE
Riboflavina 0,1%
Dextrano 10%
Vitamina E TPGS (aumenta penetração)

28
Q

Córnea - CXL Epi-on - Para alem dos adjuvantes, o que se tem alterado recentemente para aumentar a eficácia?

A
  • > Concentração de Riboflavina
  • > Fluencia
  • > Suplementação O2 + UV-A pulsada
29
Q

Córnea - CXL Epi-on - Qual é o papel da alteração da fluência na linha de demarcação?

A
  • Vai levar a uma linha de demarcação mais profunda
  • Pode ser adaptada para usar nos procedimentos Epi-On
30
Q

Córnea - CXL Epi-on - Qual é o papel da modulação de oxigénio?

A
  • Promove o Tipo 2 de reação (a dependente de oxigénio), que é mais eficaz na geração de radicais livres
31
Q

Córnea - CXL Epi-on - Qual é o papel do uso da UV-A pulsada?

A

Permite repor concentrações de oxigénio nas fases off do ciclo, com aumento das concentrações

32
Q

Córnea - CXL Epi-on - O que diz a ultima revisão da Cochrane de 2021 em relação à eficácia comparada com Epi-off?

A

Epi-on VS Epi-off
- Sem diferença significativa na diminuição do Kmax
- Diferença na progressão PODERÁ ser MINIMA ou INEXISTENTE …
No entanto, autores sublinham que
- Protocolos transepiteliais são muito distintos entre si
- É necessária uniformização dos mesmos para tornar evidencia robusta

33
Q

Córnea - CXL Epi-on - Para que subgrupos de doentes será idealmente melhor fazer Epi-on?

A
  • Cornas finas
  • Impossibilidade de follow-up
  • Doentes mais velhos
  • Doença menos agressiva
  • Progressão com BOA AV
  • CXL profilático
34
Q

Córnea - CXL + ICSR - qual é a ordem ideal para fazer?

A

Não há diferenças
Existe receio teórico que uma córnea mais estabilizada (após crosslinking) possa não moldar tão bem com os aneis
- Mas na pratica isso NÃO foi objectivado

35
Q

Córnea - CXL - Complicações - quais são as relacionadas com a Desepitelização? e as Não relacionadas?

A

Relacionadas com desepitelização
- Dor 24-48 horas
- Olho seco
- Defeito epitelial persistente
- Melting estéril
- Infiltrados estéreis
- Queratite infecciosa
Relacionadas com o procedimento em si
- Haze
- Dano endotelial
- Transient light-sensitivity Syndrome

36
Q

Córnea - CXL - Complicações - Olho seco - A partir de quanto tempo se inicia a regeneração nervosa? Ao fim de quanto tempo a sensibilidade corneana está restaurada?

A
  • Regeneração nervosa inicia 1 mês após procedimento
  • Sensibilidade corneana restaurada após 6 meses !!
  • Pode haver migração nervosa anormal com alteração dos plexos nervosos (o que pode levar a olho seco crónico, mas pouco comum)
37
Q

Córnea - CXL - Complicações - Defeito Epitelial Persistente - Quais são as taxas de incidência?

A
  • 3-8% dos casos
38
Q

Córnea - CXL - Complicações - Melting Estéril da córnea - A que se deve? Mais comum em que córneas? Que fármaco é que pode precipitar?

A
  • Devido a dano e apopotose dos queratócitos no contexto de aumento de MMP
  • Mais comum em córneas < 400 μm
  • Mais comum com AINE tópico prolongado :OOO !!
39
Q

Córnea - CXL - Complicações - Infiltrados estéreis da córnea - Ocorrem em que %? Mecanismo? São mais frequentes em que doentes? Fazem DDx com que patologias? Como se tratam?

A
  • Ocorre em até 8% dos casos
  • Mais frequente em doentes com resposta ATOPICA previa da superfície ocular
  • Devido a resposta imunitária mediada por CELULAS
  • DDx com queratite infecciosa
  • Trata-se com CCE, ciclosporina ou tacrolimus
40
Q

Córnea - CXL - Complicações - Haze - é visualmente significativo em que %? Porque é que ocorre? Quando é mais frequente? Qual é a diferença para o do PRK? Como evolui?

A
  • Visualmente significativo em 8,5%
  • Devido a edema e perda dos queratócitos
  • Mais PROFUNDO que o do PRK
  • Verifica-se aumento da densitometria da córnea a 1 mês, que REGULARIZA em 6 meses
41
Q

Córnea - CXL - Complicações - Lesão endotelial - Quando ocorre?

A
  • Muito raro desde que se cumpram protocolos para córneas finas
42
Q

Córnea - CXL - Complicações - Transient light-sensitivity Syndrome - Qual é o timing? Qual é a causa? Como se trata?

A
  • Após 2-8 semanas
  • Devido a inflamação do corpo ciliar, malha trabécula e íris
  • SEM sinais clínicos objectiváveis de inflamação
  • Tratamento com imunossupressão
43
Q

Córnea - CXL - Em que outras patologias pode ser usado?

A
  • Ectasia pos Cirurgia Refractiva
  • Queratite Infecciosa - PACK-CXL
  • Degenerescencia Marginal Pelucia (pouca evidencia)
  • Queratopatia bolhosa :O
44
Q

Córnea - PACK-CXL - em que consiste e como funciona? Qual é a grande vantagem?Que estudo comprovou eficácia?

A

Tem eficácia antimicrobiana ALARGADA devido a:
- Cromóforo activado
- Radiação UV-A
Tem a vantagem de ser INDEPENDENTE da identificação do patogéneo
Estudo Prospectivo PACK-CXL Study Group
NÃO mostrou inferioridade face a tratamentos de primeira linha !! :O

45
Q

Córnea - CXL - Qual é o problema na Degenerescencia Marginal Pelucida?

A
  • É necessário ser feito na periferia (tendo em conta que ectasia é na periferia
  • Por esse motivo há risco de lesão das células límbicas…
    (não há RCTs nesse contexto)
46
Q

Córnea - CXL - Que papel pode ter na Queratopatia Bolhosa?

A
  • Pode ser usado como tratamento TRANSITORIO
  • Diminui edema e alivia sintomas
  • Eficácia MODERADA e a CURTO PRAZO
47
Q

Córnea - CXL - O que é que está a ser investigado neste momento?

A

CXL NÃO invasivo
- Com Riboflavina oral e exposição a luz solar… wtf

CXL em contexto de transplantação
- No enxerto do dador
- Na cornea periférica do receptor
- Para diminuir risco de ectasia pos queratoplastia

CXL escleral
- Para diminuir progressão da miopia :OOO
- Em estudo

EF - Córnea e Cirurgia Implanto-Refractiva (31 decks)

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