6. Microscopia Especular. Microscopia Confocal

Question 1

Microscopia Especular - Qual é o principio óptico da Microscopia Especular?

Answer 1

• Luz que incide na superficie corneana POSTERIOR é reflectida em 0,22% devido à interface córnea-posterior com humor aquoso
• É esta luz reflectiva que vai ser captada pelo aparelho e usada para avaliação

Question 2

Microscopia Especular - Quais são as diferenças entre a Microscopia Especular de contacto e de não contacto? Como abordam o problema da reflexão da superfície anterior da córnea?

Answer 2

Contacto:
- Aplanam a córnea, de forma a eliminar a reflexão da superficie ANTERIOR
- Permitem amplicação da imagem
- Mais tempo de exame
- Mais desconforto
Não contacto:
- Focagem e centrada automáticas
- Reflexo da superficie corneana anterior é eliminado através do aumento do ângulo de incidência
- Não necessitam de anestesia tópica

Question 3

Microscopia Especular - Que características do Endotélio avaliam?

Answer 3

Avaliação quantitativa e qualitativa de
- Tamanho celular
- Forma celular
- Densidade celular
- Distribuição celular

Question 4

Microscopia Especular - Que métodos de análise morfológica podem ser usados?

Answer 4

Método de comparação - compara com forma geométrica exacta em favo de mel
Método de Moldura - Conta numero de células dentro de uma área definida, contando as que saem parcialmente
Método do contorno - Determina área das células pela localização das intercepções dos bordos celulares
Método do ponto central - Determina a área de células contiguas pela localização do seu centro

Question 5

Microscopia Especular - Quais são os graus de qualidade de imagem?

Answer 5

• Excelente - Toda a imagem pode ser avaliada, células facilmente identificadas
• Boa - > 75% da imagem pode ser avaliada
• Razoável > 50% da imagem pode ser avaliada
• Má 25% da imagem pode ser avaliada
• Não classificável < 25% da imagem com MÁ definição celular

Question 6

Microscopia Especular - Que factores podem limitar a realização do exame?

Answer 6

• Alteração do filme lacrimal / superfície ocular
• Haze
• Cicatriz Estromal
• Edema de Córnea
• Lesão da Descemet
• Doente não colaborante
• Nistagmus
• Ptose marcada
  (Opacidades ou incapacidades de fixar)

(8)

Question 7

Microscopia Especular - Porque é que as células do endotélio são hexagonais?

Answer 7

• É a forma GEOMÉTRICA e TERMODINAMICA mais eficiente
• Permite aumentar a área de superficie celular relativamente ao seu perímetro

Question 8

Microscopia Especular - Qual é o mínimo de células hexagonais para se considerar o exame normal? A partir de que número se considera que há Pleomorfismo?

Answer 8

• 60% é o limite do normal
• < 50% considera-se que há Pleomorfismo

Question 9

Microscopia Especular - Qual é o coeficiente de variação de tamanho celular normal? A partir de que valor se considera que há Polimegatismo?

Answer 9

• Normal < 30
• Polimegatismo > 40

Question 10

Microscopia Especular - O que é cada um dos parâmetros do output?

Answer 10

Num - Número de células avaliadas
CD - Densidade celular, com número de células/mm2
AVG Area - Área celular média
SD - Desvio padrão do TAMANHO celular
CV - Coeficiente de variação do TAMANHO celular
- Normal < 30
- Polimegatismo > 40
Max - Tamanho células máximo detectado
Min - Tamanho celular mínimo detectado
Hex / 6A - % de células hexagonais
- Normal < 60
- Pleomorfismo < 50

• Atenção ao facto de nem para o tamanho nem para a forma, o cut-off do normal corresponde ao cut-off a partir do qual começamos a chamar a patologia

Question 11

Microscopia Especular - De forma geral, qual é o mínimo aceitável para fazer cirurgia intraocular sem risco de descompensação corneana?

Answer 11

1200-1500

Question 12

Microscopia Especular - Risco de descompensação corneana começa a ser iminente a partir de que contagens?

Answer 12

< 700

Question 13

Microscopia Especular - Indicações principais?

Answer 13

• Avaliar a reserva funcional endotelial antes de qualquer cirurgia intraocular
• Avaliar a reserva funcional endotelial após cirurgia intraocular
• Avaliação de córneas em contexto peri-transplante (viabilidade e elegibilidade)
• Avaliação do endotélio em patologia endotelial (distrofias corneanas)

Question 14

Microscopia Especular - Quais são as principais Endoteliopatias Primárias? (5)

Answer 14

• Cornea Guttata
• Distrofia de Fuchs
• Distrofia Endotelial Polimorfica posterior
• CHED
• S. ICE

Question 15

Microscopia Especular - Quais são as principais Endoteliopatias Secundárias? (6)

Answer 15

• Queratite bolhosa pseudofáquica
• Endoteliopatia por LC
• Endoteliopatia por pseudoexfoliação
• Endoteliopiatia por inflamação ocular
• Endoteliopiatia por fórceps
• Endoteliopiatia induzida por fármacos

Question 16

Microscopia Especular - Como se Classifica a Cornea Guttata em estadios? (5 estadios)

Answer 16

Estadio 1
- Estrutura nodular, pequena e escura no centro da célula endotelial
Estadio 2
- Presença de vacúolos do MESMO tamamho que células endoteliai
- Células circundantes alongadas
Estadio 3
- Nódulos múltiplos e de tamanho SUPERIOR às células endoteliais
- Dificuldade em delimitar células adjacentes
Estadio 4
- Nódulos coalescem e tem maiores dimensões
- Células endoteliais ente vacúolos com aspecto anómalo
Estadio 5
- Coalescencia contínua de vacúolos
- Mosaico celular difícil de observar

*Baseada no tamanho das células relativamente ao tamanho das Guttatas

Question 17

Microscopia Especular - Qual é o padrão dos S. ICE na Microscopia especular?

Answer 17

Padrão “negativo” de um endotélio normal, com células de BORDOS claros e CENTRO escuro :O !!

Question 18

Microscopia Confocal - Qual é o princípio óptico?

Answer 18

• 1 ponto único do tecido é iluminado por um ponto de luz (pode ser luz convencional ou LASER) e uma imagem é capturada simultaneamente por uma câmara nesse mesmo ponto de focagem
• Repetido n vezes originando uma imagem com elevada resolução
• Leva a definições tao altas que é possível distinguir constituintes celulares - análise in vivo de um tecido

Question 19

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto das células do epitélio? E o tamanho das células em cada camada?

Answer 19

1ª camada celular - Células Superficiais
- Células com 40-50 μm
- Nucleos Brilhantes com citoplasma escuro
Bordos bem definidos

2ª camada celular - Células Alares
- Células com 30-45 μm
- Formato e diametro mais variáveis
- Bordos brilhantes, citoplasma escuro, nucleos de DIFICIL visualização

3ª camada celular - Células Basais
- Células com 10-15 μm (as mais pequenas do epitélio)
- Bordos brilhantes com citoplasma escuro e núcleos de mais dificil visualização

• No epitélio, quanto mais fundo, mais pequenas as células e mais dificil visualização dos núcleos

Question 20

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto da M Bowman? O que é que se vê bem nesta camada?

Answer 20

• Situada imediatamente posterior à camada basal epitelial
• Espessura de 10 μm
• SEM células
• Vê-se bem plexo nervoso

(Espessura igual à da Descemet no adulto)

Question 21

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto do Estroma? Como são os queratócitos? Forma e tamanho?

Answer 21

Estroma
Queratóritos
- Diametro de 5-30 μm
- Forma de feijão no estroma anterior
- Forma oval no estroma posterior (menos aplanados)
- Células dispostas mais anarquicamente, não justapostas
Fibras nervosas de 4-8 μm diâmetro, sem padrão definido

Question 22

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto do endotélio? Qual é o tamanho das células? O que é que as células têm de particularidade

Answer 22

Endotélio
- Camada celular única de espessura de 4-6 μm
- Células hexagonais com 20 μm de diâmetro
- Nucleos NÃO identificáveis. Corpo celular homogénio e brilhante. Bordos bem definidos

Question 23

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto das células epiteliais da conjuntiva?

Answer 23

• Pequenas, hiperreflectivas

Question 24

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto das células da zona juncional do limbo?

Answer 24

• Reflectividade homogenia

(as da conjuntiva tem hiperreflectividade)

Question 25

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto das células da paliçada de Vogt?

Answer 25

• Extensão trabecular
• Vasos sanguíneos na base
• Células em diferenciação

Question 26

Microscopia Confocal - Quais são as aplicações clinicas relevantes segundo AAO? (4)

Answer 26

• Estudo de queratite infecciosas - sobretudo fungos e parasitas
• Estudo de Distrofias e Depositos corneanos
• Avaliação do processo de cicatrização pos-cirurgia
• Avaliação de processos inflamatórios e tóxicos - tumores, insuficiencia limbica e toxicidade medicamentosa

Question 27

Microscopia Confocal - Qual é o papel nas Queratites Infecciosas?

Answer 27

• Permite aumentar sensibilidade diagnóstica em relação à identificação do agente, sobretudo FUNGOS e PARASITAS (Acantamoeba)

Question 28

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto dos fungos filamentosos? Como se podem diferenciar das terminações nervosas?

Answer 28

• Filamentos ramificados e hiperreflectivos nas diversas camadas corneanas
• Ramificações com traçados anárquicos e diametro elevado
• Podem-se confundir com as terminações nervosas, mas fungos tem padrão menos ordenado e mais aleatorio

Question 29

Microscopia Confocal - Qual é o aspecto da Acantamoeba? Trofozoito e quisto?

Answer 29

Trofozoito
- Diametro de 20-45 μm
- Hiperreflectividade central com hiporreflectividade periférica
Quisto
- Diametro de 20-45 μm
- Sinal de dupla parede: Ectoquisto / Endoquisto
- Alta hiperreflectividade
- Forma esférica ou ovoide

Question 30

Microscopia Confocal - Quais são as principais distrofias corneanas que permite identificar? (2) Como é o padrão?

Answer 30

• Distrofia da Membrana Epitelial Basal - estrias ou aneis hiperreflectivos associados a ilhas de pontos hiperreflectivos junto ao material amorfo
• Distrofia de Meesman - Pequenos quistos esféricos no epitélio com conteúdo altamente hiperreflectivo

Question 31

Microscopia Confocal - Quais são as principais toxicidades medicamentosas que permite identificar? Como é o padrão?

Answer 31

Amiodarona
- Inclusoes celulares hiperreflectivas brilhantes
- Micropontos hiperreflectivos

Cloroquina
- Reflectividade inversa nas células epiteliais basais
- Aspecto reticulado da membrana epitelial basal