13. Queratites Infecciosas Víricas. Queratite Neurotrófica. Defeito epitelial recorrente Flashcards
Córnea - Que tipo de vírus é o herpes?
- Vírus de DNA de cadeia dupla
Córnea - Quando é que ocorre a infeção primária por herpes? Quais são os sintomas? Onde é que o vírus fica alojado?
- Ocorre geralmente na infância / adultos jovens
- Na MAIORIA dos casos é subclínica (só dá sintomas em 1-6%)
- HSV aloja-se no Gânglio Trigémio
Córnea - Queratite Herpética - Qual é o mecanismo das infecções recorrentes? Em que % das pessoas ocorrem?
- Replicação do HSV e migração para o olho
- 40% das pessoas tem 2-5 recidivas
- 11% das pessoas tem 6-15 recidivas :(
Córnea - Queratite por HSV - Factores de Risco para recorrência?
- Febre
- Radiação UV
- LASER Excimer
- Recorrências Prévias (com queratite estromal)
- Colírios - sobretudo PGA
- Stress ??
Córnea - HSV - Que formas de atingimento ocular pode dar?
- Vesiculas cutâneas palpebrais
- Conjuntivite folicular
- Queratite
- Uveite/Trabeculite
- Retinite / Necrose Retiniana Aguda
Córnea - Queratite por HSV - Estão associadas a Adenopatias?
Sim
Córnea - Queratite Epitelial HSV - Qual é o mecanismo de dano?
- Replicação Vírica
Córnea - Queratite Epitelial HSV - Em que sitio ocorre a replicação viral?
Nos bordos da dendrite
Córnea - Queratite Epitelial HSV - Tratamento? Doses e posologia?
Topico
Ganciclovir
- 5x por dia, até reepitelização, depois 3x por dia, durante 7 dias
Oral
Aciclovir
- 400 mg 5x por dia
Valaciclovir
- 500 mg 3x por dia
Córnea - Queratite Estromal Herpética - Que formas existem? O que é que as distingue?
Queratite Estromal NÃO-Necrotizante (ou Intersticial)
- Presença de INFILTRADO e NEOVASCULARIZAÇÃO
- Inflamação (sem replicação activa, ou em muito baixo grau)
Queratite Estromal Necrotizante
- Replicação Viral activa + Inflamação
- Infiltrado estromal + Defeito epitelial
Córnea - Queratite Estromal Herpética Não Necrotizante - A que complicação leva?
- Leva a Queratopatia LIPIDICA (causa principal da perda de visão)
Córnea - Queratite Estromal Herpética Não Necrotizante - Tratamento?
Corticoterapia TOPICA
- Desmame deve ser feito durante pelo menos 10 semanas :O
- SEMPRE acompanhado por antivírico em dose PROFILATICA
Antivirico topico NÃO está recomendado
Córnea - Queratite Estromal Herpética Necrotizante - Quadro Clínico?
- Replicação Viral activa + Inflamação
- Infiltrado estromal + Defeito epitelial
- Necrose estromal e melting estromal
- Associado a Reação de CA
- Pode ser difícil de distinguir de uma queratite infecciosa por bactérias/fungos
Córnea - Queratite Estromal Herpética Necrotizante - Gravidade? Complicações?
- Quadro clínico grave
Risco de - Sobreinfeção Bacteriana
- Perfuração
Córnea - Queratite Estromal Herpética Necrotizante - Tratamento
- Antivíricos nas doses TERAPEUTICAS
- Considerar Aciclovir ENDOVENOSO (nos casos gravissimos)
CCE Topicos - Iniciar 48 horas após cobertura antivírica
Antivirico topico NÃO está recomendado
Córnea - Endotelite Herpética - que 2 formas principais existem?
Focal - Queratite Disciforme
Difusa
Córnea - Endotelite Herpética - Qual é o mecanismo fisiopatológico?
- Inflamação ++ e Replicação activa
Queratite herpética - Quais são as manifestações da Endotelite focal e difusa?
Focal - Queratite Disciforme
- Edema PIOR que infiltrado estromal
- Circunscrito
- Circular
- Associado a PREGAS na Descemet
- Reação de CA
- PKs podem ou não ser Granulomatosos :O
Difusa
- Edema GENERALIZADO
- PKs
- Reação de CA
- Geralmente associado a Trabeculite
- HTO
Córnea - Endotelite Herpética - Tratamento?
- Corticoide tópico
- Antivíricos em dose TERAPEUTICA
Córnea - Queratouveíte Herpética - Mecanismo Fisiopatológico?
- Replicação Viral activa + Inflamação
Córnea - Queratouveíte Herpética - Quando suspeitar que é herpético?
- Uveite Unilateral com HTO
- Episódios prévios de Doença Herpética
(PKs podem ser granulomatosos ou não granulomatosos)
Córnea - Queratouveíte Herpética - Tratamento?
- Antivirico em dose TERAPEUTICA
- Cicloplegia (dor e prevenção sinequias)
- CCE topico (após 48h de tratamento antivírico)
- anti-HTO
Córnea - Queratouveíte Herpética - Como se distingue uma Endotelite de uma Uveite?
Distinção entre Endotelite e Uveite com descomensação endotelial PODE NÃO SER FACIL
Endotelite - + PKs
Uveite - + Tyndall
Córnea - Queratite Herpética - Diagnóstico Diferencial?
- Herpes Zoster
- Acantamoeba (Pode dar pseudodendrites)
- Outras queratites infecciosas
- Queratite secundária a medicação
- Defeito epitelial persistente em epitelização
- Ulcera Neurotrófica NÃO herpética
- Acanthamoeba faz SEMPRE diagnóstico diferencial com Herpes, seja que tipo de
Córnea - Queratite Herpética - Quando deve ser feito raspado para microbiologia?
- Refractaria
- Complicada
- Atipica
- Suspeita em contexto NEONATAL
Córnea - Queratite Herpética - O que deve sempre acompanhar a CCE ?
Antivirico em dose Profilatica
Córnea - Queratite Herpética - O que é que o HEDS concluiu em relação à profilaxia? Quando se deve fazer?
- Doses baixas de Aciclovir diminuem 40% taxa de recorrencia
- Esse efeito PÁRA se profilaxia for suspensa
Quando fazer? - Doença RECORRENTE
- Doença GRAVE prévia
Córnea - Queratite Herpética - Segundo HEDS, quanto tempo se deve fazer a profilaxia? Quais devem ser as preocupações?
Não é claro
HEDS avaliou durante 1 ano (eficacia mantem-se)
Vigiar Função renal e hemograma
Córnea - Queratite Herpética - Que % de QPs representam? Porque é que o prognóstico é pior? Quanto tempo se deve esperar sem doença activa?
10-20%
Maior disco de reactivação e rejeição
Aguardar 6 meses desde ULTIMO episódio activo
- Profilaxia ANTES e DEPOIS (pelo menos 6-12 meses)
Córnea - Queratite Herpética - QPs - qual é a sobrevida? O que é fundamental para a sobrevida? (2 coisas)
80%
- Se ausência de inflamação 6 meses
- Se for mantida a profilaxia
Córnea - Queratite por Zoster - Onde fica latente o HZV após a varicela?
Gânglios da raíz dorsal ou dos nervos cranianos
(No caso do V1, fica no ganglio do trigémio)
Córnea - Queratite por Zoster - Em que % dos casos o olho está envolvido no Herpes Zoster Oftalmicus?
70%
Córnea - Queratite por Zoster - Factores de risco para activação da zona?
- IDADE (6 a 9 década)
- Imunossupressão
- Doença sistémica grave
- Neoplasia maligna
- Trauma grave
- Cirurgia major
- Tudo estados de imunossupressão
Córnea - Queratite por Zoster - Como se chama o sinal de envolvimento da parte lateral ou ponta do nariz? A que se deve? O que implica?
Sinal de Hutchinson
- Representa afeção do N. Nasociliar
- Forte preditor de envolvimento ocular
Córnea - Queratite por Zoster - Que regiões do olho que o Zoster Oftalmicus pode afectar
- Conjuntivite
- Queratite epitelial
- Queratite estromal (com infiltrados NUMULARES)
- Uveite (hipertensiva)
- Retinite Aguda Necrotizante
- Nevrite Optica :O
Córnea - Queratite por Zoster - Como se distinguem as queratites Estromais do HSV as do HZV?
São indistinguíveis
Córnea - Queratite por Zoster - Quanto tempo e em que dose deve ser feito o antiviral?
Aciclo 800 5id
Vala 1000 3id
(dobro do HSV)
Durante pelo menos 2 semanas
Córnea - Queratite por Zoster - Qual é o papel do antivírico tópico?
Pode ser usado nas pseudodendrites (fora isso não trata mais nada)
Córnea - Queratite por Zoster - Zoster Eye Disease Study está a decorrer neste momento. O que está a ser avaliado?
RCT
- 1 braço placebo
- 1 braço com profilaxia com Valaciclovir
Endpoints:
- Avaliar Recorrencia entre grupos
- Avaliar se Profilaxia reduz duração e gravidade da Nevralgia Pós-herpética
Córnea - Queratite por Zoster - Como se chama a Vacina para HZV? É eficaz? A quem é recomendada?
Shingrix
(Mais eficaz que a anterior (Zostavax))
- Adultos 50-69 anos - eficácia de 97%
- Adultos > 70 anos - eficácia de 91%
É RECOMENDADA pelo CDC e AAO acima dos 50 anos
Córnea - Queratite por CMV - Epidemiologia? Em que doentes se deve suspeitar?
- Patologia POUCO frequente
- Considerar em doentes com Queratite + Uveite com HTO
Córnea - Endotelite por CMV - ocorre nos imunodeprimidos ou competentes? Lateralidade? Quais são os sinais?
- Tipicamente UNILATERAL
- Pode ocorrer em Imunodeprimidos ou imunocompetentes :O
Sinais - PKs pequenos-médios (em forma de MOEDA)
- Edema de córnea
- Reação CA ligeira
- HTO (por trabeculite)
Pode levar a dano endotelial grave na ausencia de tratamento
Córnea - Endotelite por CMV - Como se faz o diagnóstico? Que padrão específico têm?
- Feito por PCR do humor aquoso
Microscopia confocal pode ter papel - Lesões em olhos de coruja são achado ESPECIFICO
Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Tratamento? Topico e sistémico?
Pode ser com Ganciclovir TOPICO
- Virgan (no esquema do herpes)
(Pode ser usado fortificado se não houver resposta)
Ganciclovir ou Valganciclovir SISTEMICO
- Valganciclovir oral 900 mg 2id com desmame para 900 mg id
2ª Linha - Valganciclovir INTRAVENOSO (5 mg/kg 2id)
3ª Linha - Foscarnet ou Cidofovir
+ Corticoides tópicos
Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Quais são os efeitos sistémicos relacionados com o tratamento? Quando é que o tratamento deve ser suspenso?
Ganciclovir e Valganciclovir SISTEMICOS tem efeitos secundários IMPORTANTES
- Lesão renal (necessita de AJUSTE RENAL)
- Discrasia sanguínea
Devem ser suspensos se:
- Mielossupressão
- Nefrotoxicidade
- Pancitopenia
Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Qual é o papel da terapia profilatica?
- A profilaxia com o SISTEMICO é muito complicada pelos efeitos adversos, mas PODE TER DE SER FEITA em casos MAIS GRAVES
- Na maioria dos casos MENOS GRAVES a profilaxia é feita com a forma tópica
*Apesar de topica ser muito fraca para profilaxia, pode não haver outra opção
Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Papel do Transplante corneano? Quais são os problemas relacionados?
Queratoplastia Endotelial para Endotelite por CMV
- Deve haver PELO MENOS 90 dias desde o ultimo episodio de inflamação
- Risco ALTO de reactivação - PROFILAXIA e IMUNOSSUPRESSAO tópica/sistémica tem de ser mantida cronicamente a longo prazo (oral ou tópico)
Córnea - Queratite por EBV - Qual é uma manifestação tipica do EBV no sistema oftalmológico?
- EBV é a causa MAIS FREQUENTE de Dacrioadenite :O
(+ Sarcoidose)
Córnea - EBV - O que é que pode dar no olho?
- Dacrioadenite
- Conjuntivite Folicular
- S. Oculoglandular de Parinaud :O
- Queratite
Córnea - Queratite por EBV - Pode dar 3 padrões diferentes de queratite. Quais são?
Queratite
Tipo 1
- Infiltrados subepiteliais (numulares) (= Adenovirica)
Tipo 2
- Infiltrados multifocais em manchas (inflamação activa)
- Opacidades granulares em anel
Tipo 3
- Atingimento PROFUNDO multifocal
- Infiltrados periféricos de espessura TOTAL com ou sem vascularização
(semelhante a queratite por sífilis)
Córnea - Queratite por EBV - Quando suspeitar?
- Doença do segmento anterior REFRACTARIA aos antivíricos
Córnea - Queratite por EBV - Tratamento?
- Tratamento com Antiviricos NÃO é eficaz :O
- Tratamento é à base de CCE tópicos :O
Córnea - Queratite Neurotrófica - O que é?
- Doença degenerativa caracterizada pela diminuição da inervação corneana
Córnea - Queratite Neurotrófica - Prevalencia?
- Prevalência de 5 em 10.000
Córnea - Queratite Neurotrófica - Fisiopatologia?
Inervação corneana
- Essencial no fornecimento de factores TROFICOS para manter epitélio corneano
- O próprio epitélio também segrega factores neurotroficos
- A perda de inervação leva à diminuição do metabolismo e mitose das células epiteliais
- Isto leva a rotura epitelial e défice na capacidade de reepitelização
- Por sua vez leva a defeitos epiteliais persistentes, úlceras, melting estromal e perfuração
Córnea - Queratite Neurotrófica - Qual é a causa mais frequente?
HSV e HZV - 1/3 dos casos
Córnea - Queratite Neurotrófica - Causas?
QUALQUER factor que leva a alteração da inervação corneana
- HSV e HZV - 1/3 dos casos
- Doença da superfície ocular
- Queimadura química
- Abuso de LC
Fármacos
- Anestesicos topicos
- B-Bloqueantes topicos
- AINEs tópicos
- Antipsicoticos
Iatrogenia
- Colirios com conservantes
- Cirurgia refractiva (+ LASIK - atinge plexo mais profundo com nervos maiores ainda antes de ramificarem!!)
- Neurocirurgia com lesão trigémio, por exemplo no Neurinoma do Acustico
34,2% multifactoriais
8,2% idopáticas
Córnea - Queratite Neurotrófica - Qual é a particularidade dos sintomas?
Caracterizada pela AUSENCIA relativa de SINTOMAS (pela alteração na inervação sensitiva!
Córnea - Queratite Neurotrófica - Que classificação existe para a caracterização? Como se chama? Como é?
Classificação de Mackie * Não cicatrizas? Mekie?
I - Breakdown do epitélio: Queratite pontuada, irregularidade epitelial, haze estromal SUPERFICIAL
II - Defeito epitelial persistente: Bordos elevados e enrolados. Sem resposta inflamatória que seria de esperar
III - Ulceração estromal grave, melting com/sem hipópion estéril :O
Córnea - Queratite Neurotrófica - Como se diagnostica?
É CLINICO
Avaliar
- Inspeção das pálpebras (excluir queratite de exposição / blefarite / alterações dos cílios)
- Sensibilidade na distribuição V1, V2 e V3 (na suspeita de lesão a montante do trigémio)
Avaliação da sensibilidade corneana
Qualitativa
- Com bastonete humedecido (em circunstancias normais leva sempre a fechar a pálpebra)
Quantitativa
Estesiómetro de Cochet-Bonnet
- Filamento de Nylon de comprimento variável
- Avalia comprimento mínimo que leva à sensibilidade da córnea
Córnea - Queratite Neurotrófica - Tratamento Médico? Qual é a escalada terapeutica de acordo com o Estadio?
Mackie 1
- Descontinuar polimedicação (se possível)
- Descontinuar colírios com conservantes
- LA agressiva / pomada / Plug lacrimal
(é necessário explicar ao doente que ele pode não sentir necessidade da lagrima, pela falta de sensibilidade)
Mackie 2
LC terapêutica
- Protegem superfície
- Formam reservatório de lubrificação constante
Soro autólogo / Plasma rico em factores de crescimento
- Alem de lubrificarem, tem factores de crescimento
Insulina tópica
- Excelentes resultados
Corticoides e antibióticos
- CUIDADO
- Podem atrasar reepitelização
- Papel na prevenção de sobreinfeção
Mackie 3
Fármacos anti-colagenase
- Tetraciclinas orais
- N-acetilcisteina (não há tópica em Portugal)
- Vitamina C
(evidencia?)
Córnea - Queratite Neurotrófica - Tratamento Cirúrgico?
- Membrana Amniotica
- Tarsorrafia
- Botox
- Cola de cianoacrilato / LC terapeutica (perfurações pequenas)
- Flap conjuntival
- Neurotização da superfície ocular
Córnea - Queratite Neurotrófica - Em que consiste a Neurotização da superficie corneana?
Reinervação por transferência de nervos adjacentes :O
Transferencia DIRECTA (menos frequente)
- N. Infraorbitário
- N. Supraorbitário
- N. Supratroclear
Por Enxerto (auto ou alo)
Cirurgia tecnicamente muito difícil
Recuperação muito complexa e demorada
- Sensibilidade pode levar vários meses a ser readquirida
Córnea - Queratite Neurotrófica - Quais são os tratamentos médicos recentes?
RGTA - Cacicol
- Analogo de proteoglicano
- Substrato para ligação de factores de crescimento e reepitelização
(retirado do mercado)
Cenegermin - Oxervate
- Nerve growth factor recombinante humano
- Primeiro medicamento aprovado pela FDA e EMA
- Resultados FUNCIONAIS não corresponderam ao esperado (por isso não é comparticipado… e é muito caro)
Córnea - Queratite Intersticial - o que é? Geralmente devido a que?
- Nome dado a reação inflamatória da córnea que se restringe ao Estroma, sem envolver epitélio nem endotélio
- Devido a reação IMUNOLOGICA a infeção activa ou a antigénio
Córnea - Queratite Intersticial - A que complicações pode levar?
- Pode levar a edema, neovascularização, que ocorrem na presença de um endotélio poupado
Córnea - Queratite Intersticial - Qual é a causa mais frequente? E as restantes causas?
HSV é a causa mais frequente
- Sífilis
- Tuberculose
- D. Lyme
- Brucelose
- HZV
- EBV
- Acanthamoeba
- S. Cogan
- Sarcoidose
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Qual é a fisiopatologia?
- Adesão ANORMAL do Epitélio à membrana Basal
- Disrupção do complexo epitélio-membrana basal
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Geralmente relacionado com que? (2)
- História de TRAUMA
- Distrofias corneanas (epiteliais ou epitélio-estromais)
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Quais são os Factores de Risco?
- Olho seco
- Lagoftalmus
- Rosacea
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Aspecto do epitélio?
- Epitélio levantado / enrugado / edematoso
- Defeito epitelial já exposto
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Diagnóstico Diferencial?
- Queratite infecciosa
- Queratite neurotróficas
- Trauma físico/químico
- Olho seco grave
- Distrofias / Degenerescencias
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Tratamento na Fase Aguda?
- Remover epitélio morto
- Antibiotico tópico
- Cicloplegico
- Analgésico oral
- LA abundante
- LC terapêutica / oclusão
Alternativas - Há quem dê colírios HIPERtonicos
- Pode-se dar Doxiciclina oral
- Há quem coloque LC terapêutica e há quem faça a oclusão
Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Tratamento na Fase Crónica? Médico e Cirurgico
Prevenção de recidiva
- LA
- Colirio com soro autologo / PRFC para casos de olho seco GRAVE
- LC terapêutica
Cirurgico
Desbridamento epitelial com colocação de LC Terapeutica
- Permite que haja um crescimento epitelial mais homogénio e regular
Membrana Amniotica
- Pode ser associada ao desbridamento ou à punção anterior
PTK
- Permite regularização da superfície
- Melhora recidivas
