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EF - Córnea e Cirurgia Implanto-Refractiva > 13. Queratites Infecciosas Víricas. Queratite Neurotrófica. Defeito epitelial recorrente > Flashcards

13. Queratites Infecciosas Víricas. Queratite Neurotrófica. Defeito epitelial recorrente Flashcards

1
Q

Córnea - Que tipo de vírus é o herpes?

A
  • Vírus de DNA de cadeia dupla
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Q

Córnea - Quando é que ocorre a infeção primária por herpes? Quais são os sintomas? Onde é que o vírus fica alojado?

A
  • Ocorre geralmente na infância / adultos jovens
  • Na MAIORIA dos casos é subclínica (só dá sintomas em 1-6%)
  • HSV aloja-se no Gânglio Trigémio
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3
Q

Córnea - Queratite Herpética - Qual é o mecanismo das infecções recorrentes? Em que % das pessoas ocorrem?

A
  • Replicação do HSV e migração para o olho
  • 40% das pessoas tem 2-5 recidivas
  • 11% das pessoas tem 6-15 recidivas :(
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4
Q

Córnea - Queratite por HSV - Factores de Risco para recorrência?

A
  • Febre
  • Radiação UV
  • LASER Excimer
  • Recorrências Prévias (com queratite estromal)
  • Colírios - sobretudo PGA
  • Stress ??
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5
Q

Córnea - HSV - Que formas de atingimento ocular pode dar?

A
  • Vesiculas cutâneas palpebrais
  • Conjuntivite folicular
  • Queratite
  • Uveite/Trabeculite
  • Retinite / Necrose Retiniana Aguda
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6
Q

Córnea - Queratite por HSV - Estão associadas a Adenopatias?

A

Sim

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7
Q

Córnea - Queratite Epitelial HSV - Qual é o mecanismo de dano?

A
  • Replicação Vírica
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8
Q

Córnea - Queratite Epitelial HSV - Em que sitio ocorre a replicação viral?

A

Nos bordos da dendrite

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9
Q

Córnea - Queratite Epitelial HSV - Tratamento? Doses e posologia?

A

Topico
Ganciclovir
- 5x por dia, até reepitelização, depois 3x por dia, durante 7 dias

Oral
Aciclovir
- 400 mg 5x por dia
Valaciclovir
- 500 mg 3x por dia

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10
Q

Córnea - Queratite Estromal Herpética - Que formas existem? O que é que as distingue?

A

Queratite Estromal NÃO-Necrotizante (ou Intersticial)
- Presença de INFILTRADO e NEOVASCULARIZAÇÃO
- Inflamação (sem replicação activa, ou em muito baixo grau)

Queratite Estromal Necrotizante
- Replicação Viral activa + Inflamação
- Infiltrado estromal + Defeito epitelial

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11
Q

Córnea - Queratite Estromal Herpética Não Necrotizante - A que complicação leva?

A
  • Leva a Queratopatia LIPIDICA (causa principal da perda de visão)
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12
Q

Córnea - Queratite Estromal Herpética Não Necrotizante - Tratamento?

A

Corticoterapia TOPICA
- Desmame deve ser feito durante pelo menos 10 semanas :O
- SEMPRE acompanhado por antivírico em dose PROFILATICA

Antivirico topico NÃO está recomendado

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13
Q

Córnea - Queratite Estromal Herpética Necrotizante - Quadro Clínico?

A
  • Replicação Viral activa + Inflamação
  • Infiltrado estromal + Defeito epitelial
  • Necrose estromal e melting estromal
  • Associado a Reação de CA
  • Pode ser difícil de distinguir de uma queratite infecciosa por bactérias/fungos
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14
Q

Córnea - Queratite Estromal Herpética Necrotizante - Gravidade? Complicações?

A
  • Quadro clínico grave
    Risco de
  • Sobreinfeção Bacteriana
  • Perfuração
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15
Q

Córnea - Queratite Estromal Herpética Necrotizante - Tratamento

A
  • Antivíricos nas doses TERAPEUTICAS
  • Considerar Aciclovir ENDOVENOSO (nos casos gravissimos)
    CCE Topicos
  • Iniciar 48 horas após cobertura antivírica

Antivirico topico NÃO está recomendado

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16
Q

Córnea - Endotelite Herpética - que 2 formas principais existem?

A

Focal - Queratite Disciforme
Difusa

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17
Q

Córnea - Endotelite Herpética - Qual é o mecanismo fisiopatológico?

A
  • Inflamação ++ e Replicação activa
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18
Q

Queratite herpética - Quais são as manifestações da Endotelite focal e difusa?

A

Focal - Queratite Disciforme
- Edema PIOR que infiltrado estromal
- Circunscrito
- Circular
- Associado a PREGAS na Descemet
- Reação de CA
- PKs podem ou não ser Granulomatosos :O

Difusa
- Edema GENERALIZADO
- PKs
- Reação de CA
- Geralmente associado a Trabeculite
- HTO

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19
Q

Córnea - Endotelite Herpética - Tratamento?

A
  • Corticoide tópico
  • Antivíricos em dose TERAPEUTICA
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20
Q

Córnea - Queratouveíte Herpética - Mecanismo Fisiopatológico?

A
  • Replicação Viral activa + Inflamação
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21
Q

Córnea - Queratouveíte Herpética - Quando suspeitar que é herpético?

A
  • Uveite Unilateral com HTO
  • Episódios prévios de Doença Herpética
    (PKs podem ser granulomatosos ou não granulomatosos)
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22
Q

Córnea - Queratouveíte Herpética - Tratamento?

A
  • Antivirico em dose TERAPEUTICA
  • Cicloplegia (dor e prevenção sinequias)
  • CCE topico (após 48h de tratamento antivírico)
  • anti-HTO
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23
Q

Córnea - Queratouveíte Herpética - Como se distingue uma Endotelite de uma Uveite?

A

Distinção entre Endotelite e Uveite com descomensação endotelial PODE NÃO SER FACIL
Endotelite - + PKs
Uveite - + Tyndall

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24
Q

Córnea - Queratite Herpética - Diagnóstico Diferencial?

A
  • Herpes Zoster
  • Acantamoeba (Pode dar pseudodendrites)
  • Outras queratites infecciosas
  • Queratite secundária a medicação
  • Defeito epitelial persistente em epitelização
  • Ulcera Neurotrófica NÃO herpética
  • Acanthamoeba faz SEMPRE diagnóstico diferencial com Herpes, seja que tipo de
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25
Q

Córnea - Queratite Herpética - Quando deve ser feito raspado para microbiologia?

A
  • Refractaria
  • Complicada
  • Atipica
  • Suspeita em contexto NEONATAL
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26
Q

Córnea - Queratite Herpética - O que deve sempre acompanhar a CCE ?

A

Antivirico em dose Profilatica

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27
Q

Córnea - Queratite Herpética - O que é que o HEDS concluiu em relação à profilaxia? Quando se deve fazer?

A
  • Doses baixas de Aciclovir diminuem 40% taxa de recorrencia
  • Esse efeito PÁRA se profilaxia for suspensa
    Quando fazer?
  • Doença RECORRENTE
  • Doença GRAVE prévia
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28
Q

Córnea - Queratite Herpética - Segundo HEDS, quanto tempo se deve fazer a profilaxia? Quais devem ser as preocupações?

A

Não é claro
HEDS avaliou durante 1 ano (eficacia mantem-se)
Vigiar Função renal e hemograma

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29
Q

Córnea - Queratite Herpética - Que % de QPs representam? Porque é que o prognóstico é pior? Quanto tempo se deve esperar sem doença activa?

A

10-20%
Maior disco de reactivação e rejeição
Aguardar 6 meses desde ULTIMO episódio activo
- Profilaxia ANTES e DEPOIS (pelo menos 6-12 meses)

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30
Q

Córnea - Queratite Herpética - QPs - qual é a sobrevida? O que é fundamental para a sobrevida? (2 coisas)

A

80%
- Se ausência de inflamação 6 meses
- Se for mantida a profilaxia

31
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Onde fica latente o HZV após a varicela?

A

Gânglios da raíz dorsal ou dos nervos cranianos
(No caso do V1, fica no ganglio do trigémio)

32
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Em que % dos casos o olho está envolvido no Herpes Zoster Oftalmicus?

A

70%

33
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Factores de risco para activação da zona?

A
  • IDADE (6 a 9 década)
  • Imunossupressão
  • Doença sistémica grave
  • Neoplasia maligna
  • Trauma grave
  • Cirurgia major
  • Tudo estados de imunossupressão
34
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Como se chama o sinal de envolvimento da parte lateral ou ponta do nariz? A que se deve? O que implica?

A

Sinal de Hutchinson
- Representa afeção do N. Nasociliar
- Forte preditor de envolvimento ocular

35
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Que regiões do olho que o Zoster Oftalmicus pode afectar

A
  • Conjuntivite
  • Queratite epitelial
  • Queratite estromal (com infiltrados NUMULARES)
  • Uveite (hipertensiva)
  • Retinite Aguda Necrotizante
  • Nevrite Optica :O
36
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Como se distinguem as queratites Estromais do HSV as do HZV?

A

São indistinguíveis

37
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Quanto tempo e em que dose deve ser feito o antiviral?

A

Aciclo 800 5id
Vala 1000 3id
(dobro do HSV)
Durante pelo menos 2 semanas

38
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Qual é o papel do antivírico tópico?

A

Pode ser usado nas pseudodendrites (fora isso não trata mais nada)

39
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Zoster Eye Disease Study está a decorrer neste momento. O que está a ser avaliado?

A

RCT
- 1 braço placebo
- 1 braço com profilaxia com Valaciclovir
Endpoints:
- Avaliar Recorrencia entre grupos
- Avaliar se Profilaxia reduz duração e gravidade da Nevralgia Pós-herpética

40
Q

Córnea - Queratite por Zoster - Como se chama a Vacina para HZV? É eficaz? A quem é recomendada?

A

Shingrix
(Mais eficaz que a anterior (Zostavax))
- Adultos 50-69 anos - eficácia de 97%
- Adultos > 70 anos - eficácia de 91%
É RECOMENDADA pelo CDC e AAO acima dos 50 anos

41
Q

Córnea - Queratite por CMV - Epidemiologia? Em que doentes se deve suspeitar?

A
  • Patologia POUCO frequente
  • Considerar em doentes com Queratite + Uveite com HTO
42
Q

Córnea - Endotelite por CMV - ocorre nos imunodeprimidos ou competentes? Lateralidade? Quais são os sinais?

A
  • Tipicamente UNILATERAL
  • Pode ocorrer em Imunodeprimidos ou imunocompetentes :O
    Sinais
  • PKs pequenos-médios (em forma de MOEDA)
  • Edema de córnea
  • Reação CA ligeira
  • HTO (por trabeculite)
    Pode levar a dano endotelial grave na ausencia de tratamento
43
Q

Córnea - Endotelite por CMV - Como se faz o diagnóstico? Que padrão específico têm?

A
  • Feito por PCR do humor aquoso
    Microscopia confocal pode ter papel
  • Lesões em olhos de coruja são achado ESPECIFICO
44
Q

Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Tratamento? Topico e sistémico?

A

Pode ser com Ganciclovir TOPICO
- Virgan (no esquema do herpes)
(Pode ser usado fortificado se não houver resposta)

Ganciclovir ou Valganciclovir SISTEMICO
- Valganciclovir oral 900 mg 2id com desmame para 900 mg id
2ª Linha - Valganciclovir INTRAVENOSO (5 mg/kg 2id)
3ª Linha - Foscarnet ou Cidofovir

+ Corticoides tópicos

45
Q

Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Quais são os efeitos sistémicos relacionados com o tratamento? Quando é que o tratamento deve ser suspenso?

A

Ganciclovir e Valganciclovir SISTEMICOS tem efeitos secundários IMPORTANTES
- Lesão renal (necessita de AJUSTE RENAL)
- Discrasia sanguínea

Devem ser suspensos se:
- Mielossupressão
- Nefrotoxicidade
- Pancitopenia

46
Q

Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Qual é o papel da terapia profilatica?

A
  • A profilaxia com o SISTEMICO é muito complicada pelos efeitos adversos, mas PODE TER DE SER FEITA em casos MAIS GRAVES
  • Na maioria dos casos MENOS GRAVES a profilaxia é feita com a forma tópica

*Apesar de topica ser muito fraca para profilaxia, pode não haver outra opção

47
Q

Córnea - Queratite / Endotelite por CMV - Papel do Transplante corneano? Quais são os problemas relacionados?

A

Queratoplastia Endotelial para Endotelite por CMV
- Deve haver PELO MENOS 90 dias desde o ultimo episodio de inflamação
- Risco ALTO de reactivação - PROFILAXIA e IMUNOSSUPRESSAO tópica/sistémica tem de ser mantida cronicamente a longo prazo (oral ou tópico)

48
Q

Córnea - Queratite por EBV - Qual é uma manifestação tipica do EBV no sistema oftalmológico?

A
  • EBV é a causa MAIS FREQUENTE de Dacrioadenite :O

(+ Sarcoidose)

49
Q

Córnea - EBV - O que é que pode dar no olho?

A
  • Dacrioadenite
  • Conjuntivite Folicular
  • S. Oculoglandular de Parinaud :O
  • Queratite
50
Q

Córnea - Queratite por EBV - Pode dar 3 padrões diferentes de queratite. Quais são?

A

Queratite
Tipo 1
- Infiltrados subepiteliais (numulares) (= Adenovirica)
Tipo 2
- Infiltrados multifocais em manchas (inflamação activa)
- Opacidades granulares em anel
Tipo 3
- Atingimento PROFUNDO multifocal
- Infiltrados periféricos de espessura TOTAL com ou sem vascularização
(semelhante a queratite por sífilis)

51
Q

Córnea - Queratite por EBV - Quando suspeitar?

A
  • Doença do segmento anterior REFRACTARIA aos antivíricos
52
Q

Córnea - Queratite por EBV - Tratamento?

A
  • Tratamento com Antiviricos NÃO é eficaz :O
  • Tratamento é à base de CCE tópicos :O
53
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - O que é?

A
  • Doença degenerativa caracterizada pela diminuição da inervação corneana
54
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Prevalencia?

A
  • Prevalência de 5 em 10.000
55
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Fisiopatologia?

A

Inervação corneana
- Essencial no fornecimento de factores TROFICOS para manter epitélio corneano
- O próprio epitélio também segrega factores neurotroficos
- A perda de inervação leva à diminuição do metabolismo e mitose das células epiteliais
- Isto leva a rotura epitelial e défice na capacidade de reepitelização
- Por sua vez leva a defeitos epiteliais persistentes, úlceras, melting estromal e perfuração

56
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Qual é a causa mais frequente?

A

HSV e HZV - 1/3 dos casos

57
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Causas?

A

QUALQUER factor que leva a alteração da inervação corneana
- HSV e HZV - 1/3 dos casos
- Doença da superfície ocular
- Queimadura química
- Abuso de LC
Fármacos
- Anestesicos topicos
- B-Bloqueantes topicos
- AINEs tópicos
- Antipsicoticos

Iatrogenia
- Colirios com conservantes
- Cirurgia refractiva (+ LASIK - atinge plexo mais profundo com nervos maiores ainda antes de ramificarem!!)
- Neurocirurgia com lesão trigémio, por exemplo no Neurinoma do Acustico
34,2% multifactoriais
8,2% idopáticas

58
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Qual é a particularidade dos sintomas?

A

Caracterizada pela AUSENCIA relativa de SINTOMAS (pela alteração na inervação sensitiva!

59
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Que classificação existe para a caracterização? Como se chama? Como é?

A

Classificação de Mackie * Não cicatrizas? Mekie?
I - Breakdown do epitélio: Queratite pontuada, irregularidade epitelial, haze estromal SUPERFICIAL
II - Defeito epitelial persistente: Bordos elevados e enrolados. Sem resposta inflamatória que seria de esperar
III - Ulceração estromal grave, melting com/sem hipópion estéril :O

60
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Como se diagnostica?

A

É CLINICO
Avaliar
- Inspeção das pálpebras (excluir queratite de exposição / blefarite / alterações dos cílios)
- Sensibilidade na distribuição V1, V2 e V3 (na suspeita de lesão a montante do trigémio)
Avaliação da sensibilidade corneana
Qualitativa
- Com bastonete humedecido (em circunstancias normais leva sempre a fechar a pálpebra)
Quantitativa
Estesiómetro de Cochet-Bonnet
- Filamento de Nylon de comprimento variável
- Avalia comprimento mínimo que leva à sensibilidade da córnea

61
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Tratamento Médico? Qual é a escalada terapeutica de acordo com o Estadio?

A

Mackie 1
- Descontinuar polimedicação (se possível)
- Descontinuar colírios com conservantes
- LA agressiva / pomada / Plug lacrimal
(é necessário explicar ao doente que ele pode não sentir necessidade da lagrima, pela falta de sensibilidade)

Mackie 2
LC terapêutica
- Protegem superfície
- Formam reservatório de lubrificação constante
Soro autólogo / Plasma rico em factores de crescimento
- Alem de lubrificarem, tem factores de crescimento
Insulina tópica
- Excelentes resultados
Corticoides e antibióticos
- CUIDADO
- Podem atrasar reepitelização
- Papel na prevenção de sobreinfeção

Mackie 3
Fármacos anti-colagenase
- Tetraciclinas orais
- N-acetilcisteina (não há tópica em Portugal)
- Vitamina C
(evidencia?)

62
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Tratamento Cirúrgico?

A
  • Membrana Amniotica
  • Tarsorrafia
  • Botox
  • Cola de cianoacrilato / LC terapeutica (perfurações pequenas)
  • Flap conjuntival
  • Neurotização da superfície ocular
63
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Em que consiste a Neurotização da superficie corneana?

A

Reinervação por transferência de nervos adjacentes :O
Transferencia DIRECTA (menos frequente)
- N. Infraorbitário
- N. Supraorbitário
- N. Supratroclear
Por Enxerto (auto ou alo)

Cirurgia tecnicamente muito difícil
Recuperação muito complexa e demorada
- Sensibilidade pode levar vários meses a ser readquirida

64
Q

Córnea - Queratite Neurotrófica - Quais são os tratamentos médicos recentes?

A

RGTA - Cacicol
- Analogo de proteoglicano
- Substrato para ligação de factores de crescimento e reepitelização
(retirado do mercado)

Cenegermin - Oxervate
- Nerve growth factor recombinante humano
- Primeiro medicamento aprovado pela FDA e EMA
- Resultados FUNCIONAIS não corresponderam ao esperado (por isso não é comparticipado… e é muito caro)

65
Q

Córnea - Queratite Intersticial - o que é? Geralmente devido a que?

A
  • Nome dado a reação inflamatória da córnea que se restringe ao Estroma, sem envolver epitélio nem endotélio
  • Devido a reação IMUNOLOGICA a infeção activa ou a antigénio
66
Q

Córnea - Queratite Intersticial - A que complicações pode levar?

A
  • Pode levar a edema, neovascularização, que ocorrem na presença de um endotélio poupado
67
Q

Córnea - Queratite Intersticial - Qual é a causa mais frequente? E as restantes causas?

A

HSV é a causa mais frequente

  • Sífilis
  • Tuberculose
  • D. Lyme
  • Brucelose
  • HZV
  • EBV
  • Acanthamoeba
  • S. Cogan
  • Sarcoidose
68
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Qual é a fisiopatologia?

A
  • Adesão ANORMAL do Epitélio à membrana Basal
  • Disrupção do complexo epitélio-membrana basal
69
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Geralmente relacionado com que? (2)

A
  • História de TRAUMA
  • Distrofias corneanas (epiteliais ou epitélio-estromais)
70
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Quais são os Factores de Risco?

A
  • Olho seco
  • Lagoftalmus
  • Rosacea
71
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Aspecto do epitélio?

A
  • Epitélio levantado / enrugado / edematoso
  • Defeito epitelial já exposto
72
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Diagnóstico Diferencial?

A
  • Queratite infecciosa
  • Queratite neurotróficas
  • Trauma físico/químico
  • Olho seco grave
  • Distrofias / Degenerescencias
73
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Tratamento na Fase Aguda?

A
  • Remover epitélio morto
  • Antibiotico tópico
  • Cicloplegico
  • Analgésico oral
  • LA abundante
  • LC terapêutica / oclusão
    Alternativas
  • Há quem dê colírios HIPERtonicos
  • Pode-se dar Doxiciclina oral
  • Há quem coloque LC terapêutica e há quem faça a oclusão
74
Q

Córnea - Defeito Epitelial Persistente - Tratamento na Fase Crónica? Médico e Cirurgico

A

Prevenção de recidiva
- LA
- Colirio com soro autologo / PRFC para casos de olho seco GRAVE
- LC terapêutica

Cirurgico

Desbridamento epitelial com colocação de LC Terapeutica
- Permite que haja um crescimento epitelial mais homogénio e regular
Membrana Amniotica
- Pode ser associada ao desbridamento ou à punção anterior
PTK
- Permite regularização da superfície
- Melhora recidivas

EF - Córnea e Cirurgia Implanto-Refractiva (31 decks)

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