24. Transplantes Corneanos Flashcards
Transplantes de córnea - O que é pesquisado no Screening dos Dadores?
- Infeções oculares e sistémicas
- Doenças malignas hematológicas e oculares
- D. Priões (Creautzfeldt-Jacob)
- Serologias - HBV, HCV, HIV e Sífilis
Transplantes de córnea - Que patologias foram provadas como transmissíveis do dador para o receptor?
- Raiva
- Hepatite B
- Doenças de Priões (Creautzfeldt-Jacob)
- Retinoblastoma
- Queratite bacteriana/Fungica
- Endoftalmite Bacteriana/Fungica
Transplantes de córnea - Critérios de viabilidade da córnea dadora?
- Epitélio sem interrupções
- Estroma sem opacidades
- Ausencia de pregas na Descemet
- Pelo menos 2000-2200 células (mais importante do que idade propriamente dita)
Transplantes de córnea - Qual é o tempo para a recolha após o óbito?
Tempo ideal para colheita do tecido corneano do cadáver é até 12 horas
Se for colocado gelo sob os olhos poderá ir até 24 horas
Transplantes de córnea - Quais são os 2 métodos principais de armazenamento? Qual é a viabilidade para cada um?
Hipotérmico
- 2-6 ºC
- Viabilidade até 14 dias
- Não permite teste microbiológico (geralmente não dá tempo)
Meio de Cultura
- 30-37ºC
- Permite armazenamento mais LONGO (até 35 dias)
- Preserva melhor células ENDOteliais
- Permite microbiologia
Transplantes de córnea - Quais são as características da córnea que lhe conferem um privilégio imune?
- Ausencia de vasos e linfáticos
- Tight-junctions endoteliais
- Diminuição da resposta imune - Anterior-Chamber associated imune deviation
Transplantes de córnea - Que matching de compatibilidade é feito? Que diferença fazem?
- HLA, ABO e H-Y raramente são feitos
- ABO pode fazer ligeira diferença em casos COMPLICADOS
Transplantes de córnea - Quais são as taxas de sobrevida dos enxertos (no geral, e para indicações ópticas)
1 ano - 87%
3 anos - 73%
Quando indicação é OPTICA - por exemplo queratocone, sobrevida é MUITO SUPERIOR
1 ano - 97%
5 anos - 95%
Transplantes de córnea - Quais são os factores principais que diminuem a sobrevida do enxerto?
- Neovascularização (sobretudo se ≥ 2 quadrantes)
- Inflamação no momento da cirurgia
5 anos - 50%
Transplantes de córnea - Queratoplastia Penetrante - Indicações?
- Queratocone (DALK é hoje em dia melhor opção)
- Falencia combinada estromal e endotelial
- Falencia de enxerto precoce (apesar de se poder fazer Lamelar se a falência for endotelial !)
- Patologia complexa que exija manipulação da camara anterior ou reconstrução do segmento anterior
- Outras situações em que seja impossível realizar cirurgia lamelar
Transplantes de córnea - Queratoplastia Penetrante - Complicações Intra-operatórias e Pós-operatórias?
INTRAOPERATORIAS
- Hemorragia coroideia expulsiva (devido à diferença de pressão)
- Extrusão do conteúdo por pressão posterior (sem hemorragia)
- Dano à iris ou cristalino (incluindo incerceramento na sutura)
- Trepanação inadequada
- Descentramento do enxerto
- Rasgadura ou descolamento da retina
POS-OPERATORIAS
- Seidel com/sem Atalamia
- Defeito epitelial persistente
- Neovascularização
- HTO / Glaucoma
- Rejeição
- Falencia
- Queratite Infecciosa
- Endoftalmite
- Edema macular Cistóide
- Rotura pós-traumática (globo é muito mais frágil)
Transplantes de córnea - Queratoplastia Penetrante - Quais são as vantagens em relação aos outros tipos?
- Não há interface, nem problemas relacionados com ela
- Permite tratar patologia que afecta todas as camadas
Transplantes de córnea - Queratoplastia Penetrante - Com que é que pode estar relacionado o Astigmatismo Precoce?
Relacionado com
- Posicionamento das suturas
- Homogenidade da tensão das suturas
Transplantes de córnea - Queratoplastia Penetrante - Com que é que pode estar relacionado o Astigmatismo Tardio?
- Descentramento do enxerto
- Tilt vertical
- Torsão horizontal
Transplantes de córnea - Queratoplastia Penetrante - O que deve ser feito/verificado antes da cirurgia?
- Tratar / estabilizar doenças da superfície ocular e pálpebra
- Tratar / estabilizar patologia sistémica (DM, Auto-imunes, Alcoolismo…)
- Avaliar possibilidade de realização de transplante Lamelar
- Verificar / Estabilizar PIO
Minimizar Neovascularização corneana - Anti-VEGF
- Diatermia
- MMC
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Anteriores - Indicações
- Patologia do estroma com endotélio poupado
- Distrofias epiteliais / epitélio-estromais
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Anteriores - Complicações Intraoperatórias e pós-operatórias
INTRAOPERATÓRIAS
- Perfuração corneana (pode ser necessária conversão em QP)
- Interface irregular entre tecidos
- Pseudo camara anterior (espaço entre interface)
- Descolamento da Descemet da córnea receptora
POS-OPERATORIAS
- Defeito epitelial persistente
- Neovascularização
- Detritos na interface
- Opacificação / Vascularização da interface
- Rejeição
- Falencia
- Queratite infecciosa
- Epithelial ingrowth
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Anteriores - Vantagens face à QP
- Menor taxa de rejeição (não envolve Endotelio)
- Maior integridade estrutural do globo ocular pós-procedimento
- Menor risco de hemorragia coroideia intra-operatória (não é open-sky !!)
Transplantes de córnea - SALK - como é feita a preparação do enxerto? Em que circunstancias pode-se fazer sem sutura? Porque é que é cada vez menos feito?
- Para opacidades estromais SUPERFICIAIS
- Enxerto é geralmente preparado com microqueratótomo ou FEMTO
- Se o fit for perfeito pode ser feito SEM sutura :O
- Cada vez MENOS feito por outcome visual FRACO (comparado com DALK)
Transplantes de córnea - DALK - Qual é a % mínima do estroma que se deve tentar retirar? Qual é o efeito de deixar mais estroma residual?
- Pressupoe-se uma remoção de pelo menos 85% do estroma
- Apesar das muitas vantagens teóricas face ao QP, resultados na prática não são assim tão superiores
- De forma geral, quanto mais estroma residual se deixar, piores são os resultados visuais
dDALK
Transplantes de córnea - DALK - Em que consistem o dDALK e o pdDALK?
dDALK - descemetic DALK
- Pressupõe remoção COMPLETA do estroma
pdDALK - pre-descemetic DALK
- 20 μm de estroma residual
- Esses 20 μm não parecem ter qualquer influencia no resultado visual final
Transplantes de córnea - DALK - Quais são as técnicas para remover o estroma da córnea receptora?
- Big bubble
- Disseção manual
Transplantes de córnea - DALK - Em que consiste a técnica Big-Bubble - Que tipos de bolhas podem ocorrer? Porque?
- Injectado ar no estroma para criar uma cavidade e separar estroma da M Descemet
2 tipos de bolhas podem ser criados
- O tipo de bolha criado depende da localização da injeção de ar em relação à camada de Dua
Camada de Dua
- Camada compacta e rija de colagénio pré-descemético
- 6-15 μm de espessura
Bolha Tipo 1
- A mais frequente
- Formada pela clivagem entre o Estroma e a Camada de Dua
Bolha Tipo 2
- Menos frequentes
- Entre a Camada de Dua e a Descemet
- Risco de perfuração muito mais alto (já estamos atras da Camada de Dua)
Transplantes de córnea - DALK - Big Bubble - Como é que se distingue uma bolha Tipo 1 de uma bolha Tipo 2?
- Bolha Tipo 2 tem maior transparência
- Bolha Tipo 2 tem maior tendência para se extender PARA LA dos 8 mm centrais
Transplantes de córnea - DALK - Big Bubble - Se houver formação de Bolhas Mistas, qual é o comportamento?
- Exigem as mesmas preocupações em relação ao risco de perfuração que tipo 2
Transplantes de córnea - DALK - Disseção manual - Qual é o drawback face à big-bubble?
- Poderá estar mais relacionada com pior compatibilidade na interface e piores resultados funcionais
Transplantes de córnea - DALK - O que é uma pseudo-câmara anterior? O que é que a pode causar? Como é que se resolve?
- Ocorre quando fica fluido na interface
Pode ser devido a - Material que ficou retido na cirurgia (Visco)
- Microperfuração da Descemet, com entrada de liquido da CA para a interface
Tratamento - Injeção de ar na CA pode faciliar aproximação na interface
Transplantes de córnea - DALK - Disseção por FEMTO - neste momento qual é a evidencia?
- RCTs ainda não demonstraram superioridade a longo prazo
Transplantes de córnea - DALK - Pos-operatório - Como se deve medicar? Como funciona o desmame do corticoide?
Antibiótico
- A curto prazo
CCE tópico
- A longo prazo
- Deve-ser iniciar com CCE forte
Posologia
- Geralmente faz-se pelo menos 4id durante 3 meses, depois desmame de 1 gota por dia mensalmente
Ao fim de 6-12 meses, e na ausência de rejeição, pode-se trocar para CCE fraco (AAO fala no FML e loteprednol)
Transplantes de córnea - DALK - Seidel - Como se pode abordar? Passado quanto tempo é que se deve decidir a re-operação?
Seidel
No pos op imediato podem ser usados
- LC terapêuticas
- Anti-HTO supressores de produção
Um seidel que persista > 3 dias deve geralmente levar a RE-SUTURA
Transplantes de córnea - DALK - Atalamia ou encarceração da íris - Qual é o problema? O que se deve fazer?
- Podem levar a formação de sinequias periféricas, glaucoma ou rejeição
- Devem levar a revisão no bloco
Transplantes de córnea - Defeito epitelial persistente - Em que tipo de transplante é mais comum? Frequencia? Qual é o mecanismo? Quanto tempo geralmente demoram a passar? Abordagem?
- São COMUNS após a QP
- Geralmente passam em 7-14 dias
- Piorados pelo facto de sensação corneana estar reduzida, o que leva subsequentemente a uma diminuição da taxa de blinking
Tratamento
1ª Linha - LA
- Plug lacrimal
- LC terapêutica
Casos mais complicados - Membrana Amniotica
- Tarsorrafia
Transplantes de córnea - DALK - HTO - Quais são os mecanismos no pos op imediato e no pós-op a 1 mês?
- Pode ocorrer em qualquer altura após QP
Em contexto pos-op imediato, pode ser devido a - Bloqueio pupilar
- Glaucoma maligno
- Hemorragia ou pigmento a bloquear trabéculo
A partir de 1 mês após cirurgia, pode ser devido a - Resposta aos CCE
Transplantes de córnea - DALK - Recorrência de Queratite - Tipicamente quando ocorre a recorrência da Bacteriana, Fungica e Herpética?
- Bacterianas e Fungicas - recorrência pode ocorrer no período imediato pos op
- Herpética - recorrência pode ocorrer a QUALQUER altura
Transplantes de córnea - DALK - Recorrência de Distrofia - Como é o padrão nas Lattice e Granulares? Qual é a diferença na patologia quando recorre?
podem recorrer > 1 ano após o procedimento
- Geralmente são mais superficiais
- PTK pode ter um papel no retratamento
Transplantes de córnea - DALK - O que se deve fazer perante uma sutura larga ou partida?
- Devem ser removidas logo (não contribuem para nada e aumentam risco de infeção)
- Podem ser detectadas com fluoresceína (uma vez que geralmente furam epitélio)
Transplantes de córnea - DALK - O que significa a presença de neovascularização em redor de uma sutura? O que se deve fazer?
- Geralmente indicam que a ferida já cicatrizou e que sutura pode ser retirada
- Convem retirar rápido porque pode aumentar risco de rejeição
Transplantes de córnea - DALK - Que factores pós-operatórios podem precipitar a ocorrência de Infeção?
Precipitadas por
- Uso cronico dos CCE
- Perda de sensibilidade corneana
- Filme lacrimal mau
- Exposição ou erosão das suturas
- Imunossupressão sistémica
Transplantes de córnea - DALK - Que agente causa a queratite Infecciosa Cristalina? Qual é a característica típica da infeção?
- Causada pelo Streptococcus Viridians
- Ocorre muito neste contexto
- Sem Desepitelização supercicial
Transplantes de córnea - DALK - Qual é a velocidade da perda celular endotelial numa córnea transplantada? Que patologia ocular não corneana pode acelera la?
- A perda celular endotelial ocorre a uma velocidade 4x superior em córneas transplantadas !! :O
Na AUSENCIA de inflamação e rejeição
É acelerada em doentes com glaucoma
Transplantes de córnea - DALK - Qual é o efeito da reação de rejeição na contagem celular endotelial?
- Rejeição em ocorrência leva a perda IRREVERSIVEL de células endoteliais
- Dessa forma, o mais importante é reconhecer PRECOCEMENTE o processo de rejeição
Transplantes de córnea - DALK - Quais são os factores de risco MAJOR e MINOR para rejeição do enxerto?
MAJOR (3)
- ≥ 2 quadrantes de Neovascularização do estroma
- Inflamação activa
- Antecedente de rejeição
MINOR (5)
- Idade JOVEM
- Enxertos de GRANDE diâmetro
- PIO aumentada
- Atopia
- Transplante prévio no olho adelfo :O
Transplantes de córnea - DALK - Quais são os sintomas de rejeição do enxerto?
- Dor e fotofobia
- Hiperémia
- Diminuição da visão
Transplantes de córnea - QP e DALK - Qual é o padrão de rejeição Epitelial?
- Opacidade linear elevada que progride da periferia para o centro
- Resulta de acumulação de linfócitos
Transplantes de córnea - QP e DALK - Qual é o padrão de rejeição Subepitelial?
Manifesta-se como
- Infiltrados subepiteliais (semelhantes aos do Adenovírus) :O
Transplantes de córnea - QP e DALK - Qual é o padrão de rejeição Estromal? É mais frequente na QP ou no DALK?
- RARA de forma isolada na QP
- Mais frequente no DALK
Manifesta-se como - Infiltrados estromais
- Neovascularização
- Queratolise
Em casos GRAVES - Pode levar a NECROSE do estroma
Transplantes de córnea - QP - Qual é o padrão de rejeição Endotelial? Como se chama a Linha típica?
Linha de Kodaline, do coração partido porque foi rejeitado
- A mais frequente e GRAVE
Manifesta-se com sintomas MAIS GRAVES - Reação CA
- PKs
- Linha de Khodadoust
- Edema de córnea
- Perda de células endoteliais
(Kodaline, foi rejeitado, começou a cantar musicas tristes)
Transplantes de córnea - QP e DALK - Como se trata um episódio de rejeição? Qual a escalada terapêutica em casos graves?
- Corticoterapia TOPICA intensa reverte a MAIORIA dos episódios de rejeição endotelial
Casos graves - Corticoterapia sistémica pode ser usada, mas não se conhece dosagem/posologia ideal (geralmente 60mg/dia ORAL, ou 125-500mg intravenosa)
- Corticoides perioculares
- Há relatos de uso de outros imunossupressores, mas muito pouca evidencia
Transplantes de córnea - QP e DALK - Rotura do Globo ocular - Ocorre em que forma de transplante? Qual é o Motivo? Qual é a frequência de Deiscencia (sem rotura completa)
- Complicação mais temida da QP
- Ocorre porque a ferida de profundidade completa deixa um ponto de fragilidade corneana
Deiscencia traumática (pelo menos parcial) pós QP - Ocorre em 5% dos casos pós-QP
- AV geralmente fica < 1/10
Transplantes de córnea - QP e DALK - Remoção das suturas - inicia-se em que timing? Qual é o efeito da idade no timing? O que se pode fazer para minimizar o astigmatismo?
- Remoção das suturas só se deve INICIAR a partir dos 3 meses pós-operatórios
- Ter em conta que doentes mais idosos ou com mais carga de CCE podem demorar MAIS a cicatrizar
- Remoção selectiva pós-operatória guiada pela tomografia corneana
Transplantes de córnea - QP e DALK - Cirurgia de catarata pós-transplante - qual deve ser a preocupação no cálculo da lente?
- Seleção da lente deve ser feita após a remoção de todas as suturas
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Indicações principais?
- D. Fuchs 41%
- Retransplante 16%
- Queratopatia bolhosa 12%
- S. ICE
- Distrofia polimórfica posterior
- CHED
- Incluem 3 distrofias
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Contraindicações Absolutas e Relativas?
PRINCIPAIS
- Cicatriz corneana central irreversível
- Queratocone
- Hipotonia
RELATIVAS
- Defeitos grandes na íris
- Aniridia
- Afaquia
- Tubos Glaucoma
- Lentes CA
- Sinequias anteriores periféricas da íris
* Tudo coisas que alteram conformação da CA e dificultam cirurgia
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Vantagens face a QP?
- Probabilidade rejeição mais baixa
- Melhor resultado visual
- Recuperação mais rápida
- Menos complicações pos-op
- Ferida cirúrgica muito mais resistente
- Muito menos complicações associada a open-sky surgery (hipotonia com hemorragia supracoroideia, infeção…)
- Preservação da sensibilidade corneana superficial
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Complicações intra e pós-operatórias?
INTRA-OPERATÓRIAS
- Relacionadas com a preparação do lenticulo/enxerto
- Relacionadas com a não-adesão do lenticulo/enxerto
- Perda do lenticulo/enxerto em olhos afáquicos
POS-OPERATÓRIAS
- Descentramento / perda de adesão do lenticulo
- Bloqueio pupilar (devido à bolha de ar)
- Falencia primária (geralmente iatrogénica por manipulação)
- Rejeição
- Epitelial Ingrowth
- Glaucoma
- Edema macular cistóide
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - O que é o DLEK? Em que é que consistia?
- Método antigo
- Disseção MANUAL do estroma posterior
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Qual é a diferença entre DSEK e DSAEK?
- No DSEK a disseção do lenticulo dador é manual
- No DSAEK a disseção do lentículo é feita com Microqueratótomo semi-automático
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Qual é o cut-off para UT-DSAEK?
- Lentículo com < 100 μm
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Quais são as vantagens de DSAEK face a DMEK?
- Procedimento MAIS FACIL que DMEK
- Menor taxa de rebubbling do que DMEK
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Quais são as vantagens de DMEK face a DSAEK?
- Visões finais ligeiramente superiores do que no DSAEK
- Recuperação visual MAIS RAPIDA do que no DSAEK
- MENOR risco de rejeição do que no DSAEK
- Induz menos erro refractivo do que DSAEK
- Contagem endotelial final SOBREPONIVEL
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - A que se deve a melhor AV no DMEK face ao DSAEK? Quão melhor é?
- AV é em média 1 linha superior face ao DSAEK
Resultados diferentes na visão entre DMEK e DSAEK devem se a - Alterações na interface posteiror no caso do DSAEK
- Facto do lenticulo ser hipermetropico no DSAEK
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Pico da AV do DMEK atinge-se passado quanto tempo?
- Geralmente pico do resultado visual após DMEK atinge-se 6 meses após a intervenção
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Em que casos específicos é que o DSAEK pode ser preferível?
- Olhos com segmentos anteriores desorganizados
- Olhos com LIO de CA
- Olhos com tubos na CA ou outras alterações de CA
*No fundo, correspondem às contraindicações relativas para os Lamelares posteriores
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Bolha de ar - deve ser injectada de forma a ter que volume da CA no 1 dia pós-op? E no caso de se por SF6?
- 40-60% da bolha de ar ainda deve estar presente no 1º dia pos op
- No caso de se ter injectado gás (SF6 a 20%), 80% ainda deve estar presente no 1º dia pos op
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Passado quanto tempo desaparecem a bolha de ar / SF6?
- Bolha de ar - ao fim de 2-4 dias
- SF6 - ao fim de 4-7 dias
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DWEK - Indicações?
- Opção terapêutica para casos com GUTTATAS apenas CENTRAIS (e endotélio bom perifericamente)
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DWEK - Qual é a extensão de remoção do endotélio central?
Geralmente Descemetorrhexis 4-4,5 mm
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DWEK - Através de que processo ocorre a regeneração da zona removida?
- Células periféricas vão migrar para o centro
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DWEK - Quais são as 2 grandes vantagens?
- Não necessita de tecido dador
- Não tem risco de rejeição
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DWEK - Que fármaco se associa que acelera a resolução?
- Inibidor da Rho-quinase - Ripasudil - MELHORA recuperação !! :O
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DSAEK - em que timing costuma ocorrer a deslocação do lenticulo? Quais são os factores de risco?
- Geralmente ocorre nas primeiras 24 horas
- Se se mantiver fixo nas primeiras 24 horas, o descentramento é pouco provável
Factores de risco
- Hipotonia
- Viscoelástico na interface
- Eye-rubbing (usar protector de órbita durante a primeira semana)
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DSAEK - Qual é o tempo ideal de posicionamento pós-operatório?
- Varia muito. Desde 1 hora em supinação logo a seguir à cirurgia até 4 dias (em part-time)
- Parece ser mais importante para o DMEK do que para o DSAEK
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DSAEK vs DMEK - qual é a diferença na % de deslocamento do enxerto?
- Depende da fonte… AAO diz nuns sítios que deslocamento é mais frequente no DMEK, mas noutros diz que é igual …
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - como deve ser feita a iridectomia? Porque?
- A criação de uma iridectomia INFERIOR permite colocação de uma bolha de maiores dimensões, sem risco de bloqueio pupilar
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - Quais são os critérios para fazer rebubling?
- Descolamento que se extende ao eixo visual
- Descolamento > 1/3 da área
- Descolamento com bordos dobrados
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - Qual é a consequência de não fazer rebubbling no enxerto descolado a longo prazo?
Maior taxa de perda celular endotelial a longo prazo :O
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - Qual é o mecanismo de bloqueio pupilar? O que se faz para prevenir? Após estar estabelecido, o que se pode tentar fazer?
- Pode ocorrer se a bolha migrar posteriormente, o que leva à interrupção do trajecto do humor aquoso pela pupila
- HTO vai contribuir para lesar o enxerto e agravar o prognóstico
É raro se for feita iridotomia/iridectomia
- Mover doente para posição supina pode trazer a bolha para a frente e reverter o bloqueio
- Se não resultar, pode-se ter de remover parte do ar
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - Qual é o nome do Síndrome com Bloqueio pupilar nesse contexto? Qual é a consequência?
S. Urrets-Zavalia
- Hipertensão aguda com Midriase fixa
- Leva a paralisia do esfíncter da íris com midríase a longo prazo
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - Epithelial ingrowth neste contexto tem origem onde? É grave? Qual é a abordagem? Que patologia grave é que o pode mimetizar?
- Deposito acintenzado na interface entre lenticulo com cornea receptora
- Assintomático e geralmente ESTAVEL desde que não cresça para o eixo visual
- Pode ter origem na córnea receptora ou dadora
Tratamento - Na MAIORIA dos casos apenas requer vigilância
- Em casos MUITO RAROS pode levar a falência do enxerto
- Nesses casos, basta fazer uma 2 intervenção
- Uma infeção bacteriana ou fúngica na interface pode MIMETIZAR um epitelial ingrowth
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - DMEK - As infeções do enxerto são mais comuns no DSAEK ou no DMEK?
- Mais frequentes no DSAEK do que no DMEK
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - As infeções Fúngicas são mais frequentes nos Lamelares ou na QP?
Lamelares :O
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Opacidade da Interface - Textoral Interface Opacity - Pode resultar de que? Quais são os 2 padrões mais frequentes? O que se faz?
Pode resultar de
- Viscoelástico retino na interface
- Irregularidade induzida nas lamelas do estroma durante a preparação/realização do procedimento
Geralmente envolve 2 padrões
- Elongada - em favo de mel
- Punctata
- Geralmente MELHORA ou DESAPARECE ao fim de vários meses !!
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Procedimentos são cataratogénicos? O que é que isso implica?
- Queratoplastias endoteliais são cataractogénicas sobretudo em doentes com CA baixa
- Doentes com > 50 anos com cataratas ligeiras/moderadas devem fazer o procedimento combinado
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Cirurgia de catarata combinada aumenta o risco de falência?
Não
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Quais são as taxas de Falência primária do enxerto? Qual é geralmente a causa?
- 2-8% de acordo com os estudos
- Poderá estar muito ligada à técnica cirúrgica e grau de manipulação do tecido
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Como é o padrão de rejeição? Quais são as diferenças para a QP com rejeição endotelial?
- Apresentação clínica é DIFERENTE da que ocorre na QP
- A linha de Khodadoust NÃO está geralmente presente
- Sinal mais consistente é presença de PKs
- Taxa é MAIS BAIXA do que na QP
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Durante quanto tempo se deve manter o CCE?
Taxa de rejeição em doentes mantidos em CCE a longo prazo foi de 2% a 5 anos
A manutenção de CCE nem que seja 1x por dia, a longo prazo, parece importante na prevenção da rejeição
Um estudo prospectivo com 400 olhos comparou descontinuação de CCE VS continuação em posologia de 1x/dia
- Os resultados foram rejeição em 6% VS 0% :O
AAO Sugere
1 -3 mês 4id
4 mês 3id
3 mês 2id
6-12 1id
1 ano - switch 1id para um mais fraco?
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Quais são as manobras intraoperatórias que favorecem a perda celular endotelial?
- Manipulação do tecido
- Colocação e orientação do tecido na camara anterior
- Injeção de ar
- Rebubbling
Transplantes de córnea - Transplantes Lamelares Endoteliais - Como se compara a perda endotelial a longo prazo face a uma QP e face a um olho normal?
No geral, parece ser inferior à perda endotelial num QP, mas continua a ser MUITO superior às taxas de perda normais
- Felizmente, é possível repetir procedimento perante falência a longo prazo
Transplantes de córnea - Transplantes Pediátricos - De que depende a taxa de sucesso? Qual é a indicação mais comum? O que acontece na região das suturas?
- Sucesso muito dependente das restantes anomalias oculares
Uma das indicações mais frequentes é a Anomalia de Peter - Taxas de sucesso muito variáveis de acordo com as descrições
A transplantação em crianças com menos de 2 anos está associada NEOVASCULARIZAÇÃO rápida, sobretudo nas regiões das suturas
- A remoção imediata das suturas soltas ou largas deve ser feita e é critica para prevenir rejeição
Transplantes de córnea - Em que circunstancias pode ser feito um transplante com auto-enxerto? Quais são as 2 modalidades feitas?
Autoenxerto rotational
- Trepanação excêntrica, com rotação da parte trepanada, para afastar cicatriz do centro da córnea :O
- Particularmente útil em crianças, tendo em conta mau prognóstico dos transplantes clássicos
Autoenxerto contralateral
- Pode ser útil em doentes com 1 córnea boa num olho mas o resto mau e vice versa no outro olho…
Transplantes de córnea - Queratopróteses - em que doentes devem ser ponderadas? (2 grupos de doentes)
Indicação - Doentes com prognóstico expectavelmente muito desfavorável com transplante clássico
- Multiplas falências previas
- Doença da superfície ocular grave (Penfigo, Stevens-Johnson)
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Qual deve ser o critério para escolher entre diferentes modelos da Boston?
1º Grupo
- Bom reflexo de pestanejo
- Bom filme lacrimal
Candidatos à Queratoprotese de Boston Tipo 1 (KPro)
2º Grupo
- Doentes com olho seco muito grave
Candidatos à Queratoprotese de Boston Tipo 2
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Quais são as 3 partes principais da Queratoprotese de Boston? Qual é o material? Qual é o diâmetro?
3 partes principais
- Placa Frontal com componente óptica
- Placa posterior
- Anel de titânio que fixa ambas as partes
Material é PMMA
Modelo adulto com 8,5 mm
Modelo pediátrico com 7 mm
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Como se coloca? Exige na mesma a presença de um enxerto? O que é que se sutura ao receptor?
- É colocada com tecido corneano dador
- Enxerto dador é ensanduichado entre a placa frontal e posterior da prótese e usado para a fixação - É o enxerto que é depois suturado ao olho (prótese não tem suturas directas)
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Qual é a diferença da Tipo 1 para Tipo 2?
- Design é semelhante, mas Tipo 2 exige realização de Tarsorrafia completa com pequena abertura, a partir da qual sai o cilindro anterior (que não existe no Tipo 1)
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Quais são os resultados visuais? Qual é a taxa de retenção?
Resultados Visuais
- BCVA > 1/10 ocorre em 45-90% dos doentes
- BCVA > 5/10 ocorre em 11-40% dos doentes :O
Taxas de retenção
- Kpro - 65-100%
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Quais são as complicações mais frequentes?
- Defeitos epiteliais persistentes
- Formação de membrana RETRO-PROSTETICA
- Necrose do estroma
- HTO / Glaucoma (Grave e RAPIDAMENTE progressivo, agravado pela dificuldade na medição)
- Endoftalmite
Transplantes de córnea - Queratopróteses - Que outro tipo de tecidos são usados?
- TKPro (tecido da tíbia :O)
- Osteo-odonto-queratoprótese (tecido de dentina e ósseo alveolar :O)
