14. Queratites Não Infecciosas Flashcards
Córnea - Quais são as 2 principais formas de Queratite Periférica auto-imune Inflamatória?
- PUK - Queratite Ulcerativa Periférica
- Úlcera de Mooren
Córnea - Qual é a principal forma de queratite periférica não inflamatória?
- Degeneração Marginal de Terrien
Córnea - Porque é que as PUKs afectam a periferia da córnea?
- Região mais sujeita a processos imunomediados devido à PROXIMIDADE com a densa vascularização límbica
- Maior número de células de Langerhans, linfócitos, neutrófilos e Imunoglobulinas
Córnea - PUKs - Epidemiologia? Idade/ Sexo/ Lateralidade
- Mais frequente em ADULTOS
- Prevalencia é igual em HOMENS e MULHERES
- Doenças RARAS - 3 em 1 milhão / ano
- Habitualmente UNILATERAIS :O ?
- Envolvimento de 1 sector de córnea periférica
Córnea - PUKs - Qual é a patologia sistémica mais relacionada? Que % corresponde? Qual é a relação com exacerbações?
Artrite Reumatóide
- 34-42% dos casos de PUK
- CORRELACIONA-SE com actividade e exacerbações da doença
Córnea - PUKs - Causas
Artrite Reumatóide
- 34-42% dos casos de PUK
- CORRELACIONA-SE com actividade e exacerbações da doença
Lupus
Granulomatose com Poliangeite
Sarcoidose
Poliarterite Nodosa
Córnea - PUKs - Qual é a probabilidade de se acompanhar de Esclerite? Qual é o significado?
Esclerite
- Ocorre em 1/3 dos doentes
- Sinal de MAU prognóstico LOCAL e SISTEMICO
Córnea - PUKs - Fisiopatologia? Onde estão os antigénios alvo? Qual é a via celular activada?
- Reação auto-imune contra ANTIGENIOS CORNEANOS (do ESTROMA)
(por reação de hipersensibilidade cruzada a antigénios exógenos ?) - Deposição de Imunocomplexos circulantes
- Ciclo vicioso com inflamação perilímbica crescente
- Vasculite perilímbica auto-imune
- Leakage de células inflamatórias e proteínas
As células inflamatórias e citocinas vão
- Activar via do complemento
- Recrutar neutrófilos e macrófagos
- Produzir Proteases, Colagenases e Metaloproteinases
Tudo isto resulta numa destruição progressiva do ESTROMA da córnea
Córnea - PUKs - Quais são as principais complicações? (2)
- Infeção
- Perfuração
Córnea - PUKs - Diagnóstico Diferencial
Queratites inflamatórias
- Queratite Marginal
- Flictenulose
- Ulcera de Mooren
Queratites Infecciosas
- Bacterianas, Virais, Fungicas, Acantamoeba
Queratites Não-Inflamatórias
- Degeneração Marginal de Terrien
- Degeneração marginal Pelucida (ectasia)
- Degeneração periférica senil
Trauma
Keratopatia de Exposição
Rosácea
Córnea - PUKs - Como se faz o DDx com Queratite Marginal?
- Na queratite marginal Há uma AREA POUPADA entre a inflamada e o limbo !!!
Córnea - PUKs - Como se faz o DDx com as Degenerações Periféricas?
- NÃO estão associadas a inflamação
- Epitélio periférico está INTEGRO
Córnea - PUKs - Tratamento - Quais são os objectivos? (3)
- Minimizar inflamação
- Prevenir melting corneano e perfuração
- Prevenir sobreinfeção
Córnea - PUKs - Tratamento Médico - Como se faz? Qual é o papel do Corticoide tópico? Que fármacos Sistémicos se usam? Qual é o papel da Doxiciclina oral (dose?)
Local
- LA
- LC terapêutica
- Ciclosporina tópica
CCE tópicos
- Geralmente NÃO usados ?!!?
- Tratamento sistémico suficiente? Verificar isto
Antibioticos tópicos
- Para prevenir sobreinfeção
Sistémico
CCE Sistémico
- Em dose ALTA durante 4-6 semana
- Para fazer overlap inicial com imunossupressores
Imunossupressor sistémico
- Introdução PRECOCE melhora muito prognostico (sobretudo na AR)
- Ciclofosfamida
- Metotrexato
- Azatioprina
- Ciclosporina
- Biológicos (Infliximab / Adalimumab / Rituximab)
Doxiciclina oral
- Pelo efeito anti-colagenase
- 100 mg 2x/dia
Vitamina C ? :O
Córnea - PUKs - Tratamento Cirúrgico - Quais são as alternativas?
Cola de cianoacrilato
- Risco de perfuração eminente
- Perfuração < 2 mm
Queratoplastia lamelar / penetrante
- Associado a MAU prognostico
Resseção conjuntival + MA :O
- Para quebrar ciclo vicioso
- Diminui inflamação
- Excisão de anel de 3-4 mm da conjuntiva perilímbica
Tarsorrafia
Córnea - Úlcera de Mooren - O que é? Qual é a situação em que se diagnostica?
- Tipo de PUK idiopático
- Diagnóstico quando há uma PUK sem se encontrar doença sistémica causativa
- Diagnóstico de EXCLUSAO
Córnea - Úlcera de Mooren - Epidemiologia? Idade? Sexo? Lateralidade?
- Pode-se desenvolver em TODAS as IDADES :O
- Mais comum em HOMENS
- Mais frequentemente UNILATERAL
Córnea - Úlcera de Mooren - Qual é a fisiopatologia? Qual é a associação HLA?
Semelhante ao processo que ocorre nas outras PUK
- Reação AUTO-IMUNE contra antigénio ESTROMAL na presença de susceptibilidade genética
- Doentes com ulcera de Mooren parecem ter MAIOR NUMERO de IgG e complexos Imunes direcionados ao epitélio da conjuntiva e da córnea
- Pode haver correlação com HLA-DR17
Córnea - Úlcera de Mooren - Que precipitantes possíveis foram identificados?
- Trauma
- Infecção prévia (parasitas)
- Cirurgia corneana
Podem despoletar processo auto-imune
Córnea - Úlcera de Mooren - Quais são os locais do limbo mais atingidos?
- Limbo interapalpebral (nasal / temporal)
- Limbo inferior
- Limbo superior
*Do mais exposto para o menos exposto
Córnea - Úlcera de Mooren - Como varia a evolução e a lateralidade entre doentes jovens e idosos?
Limitada
- Associada a doentes mais IDOSOS
- Mais frequentemente UNILATERAL
- Melhor resposta à terapêutica
Progressiva
- Associada a doentes mais JOVENS
- Mais frequentemente BILATERAL
- Mais predominante em AFRICA (relação com doenças parasitárias??)
Córnea - Úlcera de Mooren - Quadro Clínico? Como é a dor?
- Olho vermelho
- MUITO DOLOROSO (pode ser DESPROPORCIONAL à restante clínica) (= Acanthamoeba)
- Lacrimejo
- Fotofobia
- Astigmatismo irregular
- Lesão eixo visual (em casos muito graves)
Córnea - Úlcera de Mooren - Como progride a lesão corneana?
- Infiltrado branco/acinzentado PERIFERICO
- Destruição epitelial e melting estromal
- Progride inicialmente CIRCUNFERENCIALMENTE e depois CENTRIPETAMENTE :(
- Conjuntivização, fibrose e adelgaçamento corneanos
- Pode levar a perfuração
Córnea - Úlcera de Mooren - Como é o envolvimento da esclera?
- NÃO há envolvimento da esclera (apenas conjuntiva e EPIsclera)
(nas outras PUK Esclerite ocorre em 33%)
Córnea - Úlcera de Mooren - Tratamento Médico? Qual é o papel dos CCE tópicos?
CCE Topicos
- Papel mais importante do que nas outras PUKs?
- Aplicação 1/1 hora inicial
- Desmame MUITO LENTO (meses)
Antibioticos tópicos
- Prevenir sobreinfeção
Cicloplegia
- Para controlo da dor
Imunossupressão sistémica
Em casos graves / ausência resposta
- CCE oral
- Imunosupressores
- Biológicos
Córnea - Úlcera de Mooren - Tratamento Cirúrgico?
Resseção conjuntival + MA (tal como nas outras PUK)
- Excisão de anel de 3-4 mm da conjuntiva perilímbica
Queratoplastia
- Lamelar
- Corneoescleral
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Epidemiologia? Idade / Sexo / Lateralidade
- Geralmente a partir dos 40 anos, mas pode ocorrer em TODAS as idades :O (= Ulcera de Mooren)
- Mais frequente em HOMENS
- Frequentemente BILATERAL e SIMETRICA (mas pode ser assíncrona)
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Qual é a Causa? Associação a patologia sistémica?
- Desconhecida
- NÃO associada a patologia sistémica
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Quais são os sintomas? Que tipo de astigmatismo dá em casos avançados?
- Geralmente ASSINTOMATICA
- Desconforto ligeiro
- Astigmatismo CONTRA a REGRA ou Obliquo (em casos muito avançados)
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Em que quadrante se inicia? Como progride? Como está e epitélio?
- Opacidade estromal que inicia SUPERIORMENTE com área POUPADA até ao limbo
- Geralmente progride CIRCUNFERENCIALMENTE, mas não centripetamente
- Epitélio INTACTO apesar da diminuição de espessura
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Com o tempo, o que é que vai acontecer na região de degeneração?
- Pannus vascular SUPERFICIAL que passa a zona de afinamento
- Deposição de LIPIDOS na margem central do pannus
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Como se aborda?
- Correção de astigmatismo (raramente necessário?)
- Proteção ocular em casos graves (cornea mais frágil)
- Em casos muito raros com risco de perfuração, ponderar transplante
Córnea - Degeneração marginal de Terrien - Qual é o Prognóstico? Qual é a probabilidade de perfurar?
- Progressão LENTA
- Perfuração espontanea é MUITO RARA
- Perfuração pode ocorrer perante traumatismo minor
