31 - Maladies génétiques Flashcards
T21
- Dépistage des complications : bilan
- Echo cœur : CAV / CIA / CIV / Fallot
- Echo abdo : sténose duodénale
- TSH + T4L : hypothyroïdie
- NFS-pl + typage lymphocytaire + dosage pondéral Ig : déficit immunitaire + LAL
- Examen ophtalmo : amétropie, cataracte
- Examen ORL : surdité, otite séreuse, hypertrophie adenoidienne
- Examen ortho + radio rachis : scoliose
T21
- Type d’anomalies génétiques
- T21 libre + homogène :
47K ac 3 K21 / origine maternelle - Translocation : fusion de 2 K21 par translocation / roberstonienne (bras court) ou réciproque (bras long)
=> caryotype des parents pr déterminer le porteur de l’anomalie car transmission a 100% des enfants - Mosaïque : coexistence de 2 pop cellulaires
N + porteuse de l’anomalie
T21
- Complications
- Infections +++ : ORL + bronchopulmonaires (déficit immunitaire)
- Endocriniennes: hypothyroïdie / diabète / obésité
- ORL: surdité / otite séreuse
(hypertrophie adénoïdienne) - Ophtalmo: strabisme ± amétropie / cataracte
- Ortho: scoliose / genu valgum /
instabilité atloïdo-axoïdienne - Neuro: épilepsie (sd ‘ West)
- Hémato: leucémie aiguë (LAM)
T21
- Clinique
Triade :
dysmorphie + malformation + retard psycho-moteur
Dysmorphie - nuque plate / faciès lunaire - epicanthus / yeux écartes - nez large - petites oreilles mal ourlées - macroglossie - pli palmaire unique / brachymesophalangie du 5eme doigt
Malformations / complications
- Cardiopathie congénitale : CAV ++ / CIV / CIA
- Dig : atrésie duodénale / imperforation anale
- ORL: cataracte congénitale ± surdité
- Ostéo-articulaires : pb bassin / pied bot / scoliose
- Néphro-urinaire : hydronéphrose
Retard psychomoteur
(!) Grande variabilité individuelle pr les capacités cognitives ds T21
- Hypotonie axiale néo-natale (Ø réflexe ‘ Moro) +++
- Retard ‘ acquisitions psycho-motrices :
déficience mentale / retard ‘ langage (dépister surdité)
- Sociabilité + affectivité conservés
T21
- PEC
PEC médicale
- Ttt symptomatique et surveillance +++
- Lutte ctr infections (éviter les collectivités, calendrier vaccinal à jour)
- Rééducation précoce: kiné / psychomotricité / orthophonie dès 1an
- Structures d’accueil: CAMSP / CMPP / CMP
PEC éducative +++
- PPS + PAI
- Scolarisation en milieu ordinaire tant que possible (± classes spécialisées)
- Puis établissement spécifique selon la déficience / handicap (IME ++)
- Adulte: aide à l’insertion professionnelle / centre d’aide par le travail
PEC sociale / financière
- Structures d’orientation: MDPH + CDAPH
- Aides financières: AEEH / AJPP / ALD 100%
T21
- Conseil génétique : indications + but
Pour qui ? = couple ac risque accru ‘ fœtus T21
- Couple ayant eu un fœtus / enfant ac T21
- Atcd familiaux T21
But : évaluer le risque ‘ récurrence pr futur enfant /
dépend ‘ forme cytogénétique
- Si trisomie libre + homogène
. Risque ‘ récurrence 1%
=> si nouvelle grossesse : diag anté-natal précoce
- Si translocation robertsonienne
=> caryotype ‘ parents (indispensable)
. Si caryotypes normaux (= T21 de novo): risque équivalent à la pop
. Si mère porteuse: risque 10-15% / si père: risque 5%
T21
- Dépistage anté-natal : indications + modalités + objectifs
A proposer systématiquement à toutes femme
Objectif ‘ dépistage combiné à T1
- Permettre ‘ faire une PVC dès 11 SA pr avoir le caryotype fœtal
- Donc IVG par aspiration avant 14 SA vs IMG +++
3 facteurs, ac calcul ‘ risque combiné (= 1/250)
- Age maternel: risque directement lié (> 1% si âge >40ans)
- Clarté nucale: hyper clarté à l’écho T1 (> 3mm)
- Dosage ‘ marqueurs sériques maternels :
. T1 : β-HCG + PAPP-A
. T2 : β-HCG + α-FP et/ou oestriol
T21
- Diagnostic anté-natal : indications + modalités + objectifs
Diagnostic anté-natal si risque > 1/250 => caryotype fœtal
- Indications remboursées à 100%
. Risque combiné T1 ou dosage T2 > 1/250
. Signes d’appels échographiques
. Atcd ‘ grossesse (à terme ou non) ac anomalie K
. Remaniement chromosomique parental
- Modalités
. Info patiente: risque ‘ fausse couche = 0.5-1% ou échec/ obj / modalités
. Consentement écrit + éclairé ‘ mère
. Si > 11 SA: ponction ‘ villosités choriales / trophoblaste
. Si > 15 SA: ponction ‘ LA par amniocentèse
Sd X fragile
- Physiopath
- Transmission dominante liée à l'X (!! femmes peuvent être atteintes) - Par expansion instable ‘ triplets CGG sur le gène FMR-1 (locus FRAXA) => invalidation ‘ gènes
Sd X fragile
- Diagnostic anté-natal : indications + modalités
Indication
- Mère ayant déjà un enfant atteint
= femme pré-mutée
- Rq: mutation complète = stérile a priori
Modalités
- Consentement éclairé (PMZ)
- PVC dès 11SA ou prlvmt LA dès 15SA
- Biologie moléculaire: Southern Blot (ref) ou PCR
- Caryotype: inutile pr diag positif mais élimine DD +++
Sd X fragile
- Clinique
Triade diagnostique (inconstante ++)
- Retard mental d’aggravation progressive +++
. Retard ‘ développement psychomoteur
. Trbl apprentissage (langage++) :
pauvreté ‘ voc / écholalie…
. Trbl ‘ relation à l’ado: timidité / évitement ‘ regard
- Dysmorphie faciale (!! les Daltons)
. Macrocéphalie / visage allongé / front haut / menton long+marqué
. Oreilles décollées + mal ourlées
. Prognathisme + mâchoire proéminente
- Macro-orchidie : post-pubertaire (30%)
Signes associés (inconstants)
- Troubles ‘ comportement +++
. Hyperactivité / déficit ‘ attention (THADA)
. Comp. autistique (repli + rigidité comportementale)
- Hyperlaxité ligamentaire / grande taille / scoliose
- Strabisme / myopie…
- Prolapsus mitral
Sd X fragile
- Paraclinique
Diagnostic positif = biologie moléculaire
- Consentement écrit ‘ patient (ou parents) (PMZ)
- Southern blot : det status ‘ méthylation
- PCR : det nb répétitions CGG sur gène FMR-1
- Caryotype : DD ‘ retard mental
Retentissement
- Bilan neuropsy (QI + cognitif) / psychomoteur / orthophonie
- Ex. ophtalmo + ORL => rch surdité si retard langage
Mucoviscidose
- Physiopath
Transmission autosomique récessive
Mutation ‘ gène CFTR sur K7 = ΔF508 > 70%
(mee bio moléculaire)
Dysfonction ‘ canaux chloriques
- Exocrinopathie gnl Є glandes séreuses + muqueuse
- Obstruction ‘ canaux excréteurs
par ↗ viscosité ‘ sécrétions
Mucoviscidose
- Dépistage anté-natal : indications + modalités
Indications ciblées
- Surveillance écho anténatale systématique : calcifications intestinales / atrésie ‘ grêle / péritonite méconiale
- Conseil génétique : atcd ‘ mucoviscidose ds fratrie
ou hétérozygotie connue
Modalités
- Info + consentement écrit
- First : arbre généalogiq + rch mutations dt ΔF508
(fratrie ou parents)
- Si mutation identifiée: PVC dès 11SA ac bio mol
- Si non identifiée: amniocentèse à 18SA ac
dosage immuno-enzymes intestinales + PAL + GGT
Mucoviscidose
- Dépistage néo-natal : indications + modalités
Indication : systématique
Modalités
- 1er I: dosage TIR = trypsine immuno-réactive
pdt Test ‘ Guthrie à 72h de vie / consentement
. Si TIR > 65ug/L => rch 30 mutations ‘ gène CFTR
- Etude ‘ gène CFTR en biologie moléculaire
(!) Ssi consentement écrit (sinon contrôle TIR à J21)
. Si CFTR +/+ ou +/- => test ‘ sueur + cs génétique
. Si CFTR -/- => re-contrôle TIR à J21 ± test ‘ sueur
Mucoviscidose
- Clinique : atteinte respiratoire (nourrisson + enfant)
Nourrisson
- Toux chronique productive
ac encombrement bronchique persistant
- Bronchites ou bronchiolites récidivantes
Enfant + ado
- Toux chronique ac bronchorrhée permanente
- Exacerbations ac expectorations muco-purulentes
- Colonisations ± infections pulm récidivantes
à germes spé
- Dystrophie thoracique / pneumothorax / hémoptysie
Mucoviscidose
- Clinique : atteinte digestive (nourrisson + adulte)
NN + nourrisson
- Iléus méconial : retard d’émission / sd occluisf
- Ictère cholestatique rétentionnel
Nourrisson + enfant
- Insuffisance pancréatique exocrine (95%)
. Diarrhée chronique ac stéatorrhée
(selles nauséabondes)
. Maldigestion : retard pondéral puis statural
+ dénutrition ac appétit conservé
- Hépato-biliaire
. Stéatose hépatique (asymptomatique)
. Cirrhose à terme
(!! 2ème cause ‘ mortalité après pneumopathies)
. Lithiase biliaire
- RGO / constipation / prolapsus rectal / entéropathie exsudative
Mucoviscidose
- Diagnostic positif (x2)
Test ‘ sueur (!! au CRCM)
- Indications : ref même si biologie (+)
- Modalités : dosage ‘ chlorures sudoraux Є sueur
après stimulation indolore ‘ glandes de l’avant-bras
- Résultats : Test négatif si [Cl-] < 40mM
. Test douteux si [Cl-] = 40-60 => rch mutation)
. Test positif si [Cl-] > 60 mM (x2) => diag certain +++
Biologie moléculaire
- Indications : en complément ‘ test sueur /
det génotype ‘ parents
- Modalités
. First : rch 1500 mutations
=> enfant homozygote ou hétérozygote
. Si neg => exploration exhaustive ‘ gène CFTR
Mucoviscidose
- Retentissement : clinique + paraclinique
Interrogatoire
- Calendrier vaccinal
- Qualité ‘ vie + vécu ‘ maladie (patient + famille)
- Etat général + CSP
- Auscultation pulmonaire
Atteinte respiratoire
- TDM: bronchiectasies kystiques (DDB) /
distension ++ / atélectasies / impactions mucoïdes
- EFR ac test ‘ réversibilité:
distension thoracique / sd obstructif ± sd restrictif
- GDS = IRespC :
anomalies Q/V + effet shunt ± PaO2 < 60mmHg
- ECBC /3M +++ : rch colonisation par pyo
- Sérologie aspergillaire + IgE totales, IgE spé aspergillaires
Atteinte digestive
- Elastase fécale : ins. pancréatique exocrine
- ASP si iléus
- Bilan nutritionnel: albumine + EPP / NFS / hémostase / glycémie / Ca-Ph
- Vit ADE
Mucoviscidose
- PEC respiratoire
Kiné respi +++ (PMZ)
- Quot même si asymptomatique / pluriquotidienne si exacerbation
- Accélération ‘ flux expiratoire / auto-kiné / désencombrement
MHD
- Activité sportive régulière + adaptée
- Eviction ‘ tabac + autres allergènes (pet, acariens)
- Prévention ‘ infections: lavage ‘ mains / vaccins
Aérosols
- rhDNAse (Pulmozyme) ctr les infections
(dégrade les lymphocytes)
- BD (β2 mimétique) + CSI selon EFR
Si IRC - OLD si PaO2 < 55mmHg ou Sat < 90% AA ou signes d'hypoxie - ± VNI - Transplant pulmonaire: si IRespC sévère malgré ttt
Mucoviscidose
- PEC infectieuse
Vaccinations +++ (PMZ) :
grippe + pneumo / hépatite A / varicelle
ATB +++
- A visée curative: séquentielle / adaptée à l’ECBC
- Avant colonosiation (staph doré) :
=> Augmentin PO + Rifampicine si SARM
- Après colonisation à Pseudomonas :
=> Ceftazidime (Fortum) + Tobra (Nebcine) IV
=> Colimycine en aérosols en ttt d’entretien
- Si infection chronique à pyo: cures ± Port-a-cath
Mucoviscidose
- PEC digestive
Enzymes pancréatiques (= opsothérapie)
Support nutritionnel
- Evaluation nutritionnelle (diététicienne): estimation ‘ ingesta +++
- Régime hypercalorique normolipidique
- Si dénutrition: nutrition entérale nocturne
par SNG ou gastrostomie
Supplémentations
- Vit liposolubles ADEK / oligo-éléments (Sélénium)
- Apports sodés + potassique si fièvre ou chaleur
Lutte ctr constipation : MHD ± laxatifs en sympto
IPP si RGO ou stéatorrhée
Acide uro-désoxycholique (Delursan) si cholestase
Mucoviscidose
- Cpl
Broncho-pulmonaires +++
- Surinfections
. Colonisation précoces ‘ VAS par Staph doré + Haemophilius
. Tournant pronostique = infection par Pseudomonas
- IRC : surveillance par EFR (TVO puis TVR)
Digestives
- Retard staturo-pondéral
(!) tjrs évoquer muco si inexpliqué !
- Dénutrition / cirrhose / entéropathie exsudative / pancréatite aiguë…
Azoospermie excrétoire
par agénésie bilatérale ‘ canaux déférents (ABCD)
