303 - Diarrhées chroniques chez l'enfant / APLV / M. coeliaque Flashcards
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Etiologies selon avec / sans perte ‘ poids
Sans perte ‘ poids
- Côlon irritable
- Intolérance au lactose
Avec perte ‘ poids
- APLV
- Maladie cœliaque (NPO : bilan malabsorption)
- Mucoviscidose
- MICI
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Colon irritable : résumé
Age : 6 – 20 mois
Selles molles, débris alimentaires
Evolution / pc : régression au régime, amélioration ac l’âge
PEC : régime adapté
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Intolérance au lactose : résumé
Age : Précoce = J1 / Tardif = 5 ans
Diarrhée aqueuse / irritation ‘ fesses (pH acide)
Paraclinique
- Biopsies duodénales : ↘ activité dissacharidasique ‘ bordure en brosse
- Test respiratoire
PEC : lait sans lactose + yahourt
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- APVL : résumé
Age : 2 – 6 semaines après intro ‘ lait de vache
Diarrhée prolongée / vomissements, coliques / éruptions
PC : exclusion ‘ PLV + prick-tests/patch-tests / IgE spécifiques / (± test ‘ réintroduction)
PEC : exclusion ‘ PLV
= hydrolysat poussée + régime d’exclusion
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Intolérance au gluten : résumé
Age : 8 mois – 3 ans (selon date d’intro ‘ gluten)
Diarrhées, météorisme abdo, amyotrophie (fesses), pâleur, tristesse
PC
- Sd carentiel bio
- Ig anti-transglutaminase + Ig anti-endomysium
- Biopsie duodénale = atrophie villositaire totale
PEC : régime d’exclusion = régime sans gluten A VIE
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Mucoviscidose : résumé
Age : 1ère année de vie Selles graisseuses, signes respiratoires PC : stéatorrhée / test ‘ sueur > 60 mM/L PEC - Extraits pancréatiques - Vitamines liposolubles ADEK - Régime hypercalorique
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Examen clinique : résumé
CSP
Régime alimentaire :
- Chronologie ‘ introduction ‘ aliments prap diarrhées (lait ‘ vache / gluten)
- Régime alimentaire actuel détaillé : allaitement, repas, boissons
- Appétit : ↘ (maladie coeliaque) ou ↗ (insuffisance pancréatique)
Carac ‘ diarrhée
- Mode ‘ début + évolution : âge ++ / brutal ou progressif / intervalle libre ac naissance / cassure pondérale ++ / réponse ttt
- Contexte : événement infectieux ? / autres cas familiaux
- Horaires + fréquence (nb /j) + abondance
- Composition : sang, glaires, débris alimentaires, graisse
Etat nutritionnel
Examen bdo
Diarrhées chroniques chez l’enfant
- Etiologies selon âge
Nouveau-né
- Diarrhées précoces : atrophie / dysplasie
=> iono selles + biopsies intestinales
- Diarrhées ac intervalle libre : APVL +++
=> sérologies + biopsie intestinale
- Maldigestion : Mucoviscidose ++
Nourrisson + jeune enfant - Cause fonctionnelle : côlon irritable +++ - Causes organiques . Maladie coeliaque +++ . APLV ++ . Mucoviscidose ++ . Intolérance au lactose . Giardiase
Grand enfant + ado - Causes fonctionnelles : côlon irritable - Causes organiques . MICI ++ . Intolérance au lactose . Allergie alimentaire (rare)
APLV
- Mécanismes immuno-allergiques
- Critères diagnostiques
Méca immuno-allergiques
→ manifestations cliniques
- IgE-dépendants : réaction immédiate ‘ type I
- IgE-indépendants : réaction retardée ‘ type IV
Critères diagnostiques :
- Anamnèse :
corrélation bw ingestion ‘ aliment
vs survenue ‘ manifestations allergiques
- Amélioration ‘ symptomatologie par exclusion ‘ allergène
- Disparition à 80% ac l’apparition d’une tolérance bw 1 – 2 ans
APLV
- Clinique
Interrogatoire
- Atcd familiaux : atopie
- Atcd pers : dermatite atopique / urticaire / angio-oedeme (Quinck) / asthme ‘ nourrisson / laryngite
- Anamnèse
. Symptômes + chronologie prap introduction ‘ lait de vache
. Enquête alimentaire : mode d’allaitement, étapes ‘ diversification
(autres aliments introduits)
Examen physique
- Diarrhées chroniques glairo-sanglantes
. Nourrisson sous allaitement artificiel (PLV)
. Survenue après intro LV ds alimentation
. ± sd malabsorption (âge avant intro ‘ gluten)
- Retard ‘ CSP : retard pondéral puis statural
apparaît bw 2 – 6S après intro lait artificiel (1er âge)
- ± dermatite atopique / urticiaire
APLV
- Paraclinique (intérêts + résultats)
Mee sensibilisation à allergène
(!) Ø diagnostic +++
1ère I : test cutanés
- Prick-test
. Intérêt : exploration ‘ hypersensibilité immédiate
. Modalités : dépôt goutte panel d’allergènes sur la peau ac piqure / lecture à 20 min
. Résultats : positivité si Ø > 3mm ac témoin neg
- Patch-test
. Intérêt : exploration ‘ hypersensibilité retardée
. Modalités : application ‘ panel d’allergènes via une cupule ds dos / retrait à J2 / lecture à J3
. Résultats : positivité si induration
± vésicules ou bulles
2ème I : dosages bio
(hypersentibilité immédiate)
- IgE totales
- IgE spécifiques = RAST alimentaire ‘ dépistage
. Intérêt : dépistage ‘ panel d’allergènes
. Résultats : réponse qualitative
- RAST alimentaire spécifique du lait ‘ vache = IgE spé PLV
. Résultat : réponse quantitative
3ème I : EOGD ac biopsie
=> atrophie villositaire partielle
Preuve diagnostique = test d’exclusion / inclusion
- Exclusion ‘ PLV => amélioration ‘ symptomatologie
- Réintroduction précoce à 1-2 mois si doute diagnostique
. En milieu hospitalier (formes sévères), sous surveillance médicale
. Réintroduction progressive ‘ PLV
(goutte → biberon)
. Det seuil ‘ déclenchement ‘ symptômes
APLV
- PEC
Eviction: arrêt immédiat ‘ lait Є PLV
Régime d’exclusion: lait sans PLV
- Allaitement maternel (si non arrêté) +++++
- Hydrolysat POUSSE ‘ protéines pdt ≥ 1an
. 1cm /30 mL d’eau
. 570-750 mL /j répartis entre 5-7 biberons
à l’exclusion ‘ tout autre PLV (yahourt, petit pot)
. (!) Durée minimale 15-30j puis 6-12M si efficace
- Diversification après 4M
Réintroduction progressive à distance
- En milieu hospitalier (PMZ)
- Si échec, réessayer à +1 an
(acquisition ‘ tolérance bw 1an - 2 ans)
Prévention si atopie dans la famille proche
- Allaitement maternel exclusif conseillé
- Sinon allaitement par lait hypoallergénique (HA) jusqu’à diversification
Maladie coeliaque
- Def
- FDR
Def : entéropathie chronique ac atrophie villositaire associée à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée
Csq : intolérance aux céréales (SABO) = blé / orge / seigle / avoine
FDR - Prédisposition génétique (40%) : HLA DQ2 ou DQ8 - Dermatite herpétiforme - Maladie AI - FD le processus immunitaire ‘ maladie . Infection intestinale virale . Age d’introduction ‘ gluten (< 3 mois / > 6 mois => P° : intro gluten à 4-7 mois
Maladie coeliaque
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: asso T21 + sd Turner / AI (D1, hépatites..)
- Anamnèse : âge / date d’introduction ‘ gluten ds l’alimentation
- Enquête alimentaire : type d’allaitement, étapes ‘ diversification
Sd malabsorption
- Diarrhées chroniques ac ballonnement + dl abdo
- Courbe ‘ croissance (enfant)
. Cassure pondéral puis statural (ou retard statural isolé)
. Hypotrophie clinique
- Sd carentiel
. AEG / anorexie / amaigrissement
. Dénutrition progressive ac amyotrophie
. Sd anémique : dyspnée / pâleur c-m
. Trbl Ph-Ca : ostéomalacie ou rachitisme
. (F) : infertilité / spanioménorrhées
. Signes psychiques: apathie ou trbl ‘ comportement
Signes associés:
- Dermatite herpétiforme : genoux + coudes / vésiculo-crouteuses
= dermatite bulleuse prurigineuse / IF : dépôts IgA
- Altération ‘ email dentaire
Maladie coeliaque
- Paraclinique
Dosage ‘ Ac spécifiques
- IgA sérique anti-transglutaminase (Se+Sp>90%)
- Dosage pondéral ‘ IgA totales => DD déficit total en IgA
- Si doute : IgA anti-endomysium
- Si déficit IgA : IgG anti-endomysium
ou IgG anti-transglutaminase
EOGD ac biopsies duodénales (certitude):
- Macro: aspect en mosaïque ‘ muqueuse duodéno-jéjunéale
- Micro: atrophie villositaire totale + infiltrat lymphocytaire intra-épithélial + infiltration lympho-plasmocytaire ‘ chorion + hyperplasie ‘ cryptes
Retentissement = bilan malabsorption
- NFS : anémie mixte micro + macrocytaire ac ↗ réticulocytes
par carence martiale + carence en B12/folates
=> Bilan martial + vit B12/folates + bilan inflammatoire (DD)
- Ca-Ph + Mg ac albumine / hémostase ac BHC
- DMO : ostéopénie (50%)
Test thérapeutique : régime d’exclusion ‘ gluten
- Clinique : disparition ‘ signes en 1-2S + reprise ‘ croissance
- Bio : négativisation ‘ Ac en qq mois
- Histo : régression ‘ atrophie villositaire en 6-12M
