2. BÊTA-BLOQUANTS Flashcards
Quels sont les EFFETS d’une STIMULATION des récepteurs BÊTA 1 au niveau du coeur ?
Augmente la force de contraction (effet inotrope positif), augmente la fréquence de contraction (effet chronotrope positif) et la vitesse de conduction de l’influx au nœud AV (effet dromotrope positif).
Le blocage des récepteurs B1 est responsable de l’effet ___ alors que le blocage des récepteurs B2 est davantage relié aux ____
Le blocage des récepteurs B1 est responsable de l’effet anti-hypertenseur alors que le blocage des récepteurs B2 est davantage relié aux effets secondaires.
Pourquoi le blocage des récepteurs bêta 1 ne se traduisent pas instantanément en diminution de la PRESSION ARTÉRIELLE ?
Une stimulation de l’arc baroréflexe (mécanisme de compensation) qui cause une décharge du SN sympathique, il va y avoir une vasoconstriction reliée aux récepteurs alpha-adrénergiques en périphérie, ce qui occasionne une augmentation de la RVP. Cette augmentation de la RVP est temporaire car en quelques jours, la libération de noradrénaline est inhibée et la RVP revient à la normale. La baisse de TA va donc se manifester.
Le blocage des récepteurs B1 va diminuer la production de rénine au niveau des cellules juxtaglomérulaires du rein et diminuer l’activation du SRAA, ce qui contribue à effet hypotenseur des B-bloqueurs.
VF
Les B-bloqueurs sont une classe de médicaments très homogènes.
FAUX
Hétérogènes
Les propriétés pharmacocinétiques sont très variables d’un agent à l’autre (selon leur solubilité).
Selon le type de B-bloqueur qu’on utilise, les effets hémodynamiques peuvent être très différents pour une baisse similaire de la TA.
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES des bêta-bloquants ?
- Cardio sélectivité VS cardio spécificité
- Acé, Até, méto, biso, nebi
- Liposolubilité VS hydrosolubilité
- Activité sympathomimétique intrinsèque
- Acé, oxpré, pindo
Pourquoi les BÊTA-BLOQUEURS ne sont pas cardio-spécifiques ?
Car ils ne sont pas capable d’épargner complètement le blocage des récepteurs B2.
En effet, à haute dose, les B-bloqueurs cardio-sélectifs touche aussi les récepteurs B2 (en plus des récepteurs B1).
Chez quels types de patients les BÊTA-BLOQUEURS cardio-sélectifs sont-ils UTILES ?
Ils sont particulièrement utile chez les patients diabétiques, asthmatiques ou ayant une maladie vasculaire périphérique.
En inhibant les récepteurs B1, les B-Bloqueurs diminuent la __ et la __ __ qui sont responsable de diminuer la TA.
En inhibant les récepteurs B1, les B-Bloqueurs diminuent la FC et la contractilité du myocarde qui sont responsable de diminuer la TA.
Quels sont les risques d’utiliser des bêta-bloqueurs NON-SÉLECTIFS ?
On peut risquer de causer une bronchoconstriction chez des patients prédisposés de même qu’une vasoconstriction des muscles lisses en périphérie.
Chez quels types de PATIENTS faut-il demeurer prudent avec les BÊTA-BLOQUEURS CARDIO-SÉLECTIFS ?
Chez les patients asthmatiques ou ayant une maladie vasculaire périphérique ou un Raynaud.
Pourquoi le rétablissement d’un épisode d’hypoglycémie chez un patient diabétique serait probablement plus facile avec un B-Bloqueur cardiosélectif ?
Absence d’effet sur la production de glucagon.
Ils sont donc à favoriser chez les patients diabétiques traités à l’insuline.
Les effets métaboliques néfastes (cholestérol, glycémie) sont également moins fréquents avec les B-bloqueurs cardiosélectifs.
Nommez les bêta-bloqueurs CARDIO-sélectifs.
- +
- Acebutolol
- Atenolol
- ++
- Betaxolol
- Bisoprolol
- Exmolol (IV)
- Metoprolol
Nommez les BÊTA-bloqueurs NON cardio-sélectifs.
- Carteolol
- Nadolol
- Penbutolol
- Pindolol
- Propanolol
- Sotalol
- Timolol
Quel BÊTA-BLOQUEUR aurait la PLUS haute affinité pour les récepteurs B1 ?
Nebivolol
Le bisoprolol a aussi une très bonne cardiosélectivité.
La CARDIOSÉLECTIVITÉ des bêta-bloqueurs est influencée par la __.
DOSE
moins de 10 mg/jr pour le nebivolol, moins de 20 mg/jour pour le bisoprolol et moins de 100 mg/jour pour le metoprolol.
Nommez des exemples de bêta-bloqueurs qui sont TRÈS liposolubles.
Propranolol et metoprolol
Nommez des exemples de bêta-bloqueurs qui sont TRÈS hydrosolubles.
Nadolol et Atenolol
Pourquoi les BÊTA-BLOQUEURS sont associés à une plus grande fréquence d’EI ?
Plus grande fréquence d’effets secondaires au niveau du SNC car ils y pénètrent plus (ex: cauchemar, insomnie, léthargie, confusion et dépression)
Par contre, c’est un concept qui demeure controversé car les B-bloqueurs hydrosolubles pourraient aussi causer ces effets secondaires.
Concernant les BÊTA-BLOQUEURS :
Les médicaments ___ sont beaucoup plus métabolisés au niveau hépatique. Ils ont un premier passage hépatique important et une variabilité plus grande entre les individus et plus sujet aux interactions médicamenteuses.
Les B-bloqueurs ___ sont excrétés inchangés dans les urines. Ils sont en général moins bien absorbés mais ils ont une meilleure biodisponibilité. Il faut les ajuster en insuffisance rénale.
Les médicaments LIPOSOLUBLES sont beaucoup plus métabolisés au niveau hépatique. Ils ont un premier passage hépatique important et une variabilité plus grande entre les individus et plus sujet aux interactions médicamenteuses.
Les B-bloqueurs HYDROSOLUBLES sont excrétés inchangés dans les urines. Ils sont en général moins bien absorbés mais ils ont une meilleure biodisponibilité. Il faut les ajuster en insuffisance rénale.
Quels bêta-bloqueurs sont aussi appelés AGONISTES PARTIELS ?
Ceux qui ont une
ACTIVITÉ SYMPATHOMIMÉTIQUE INTRINSÈQUE
Expliquer les différences entre les BÊTA-BLOQUEURS ASI (Agonistes partiels) et les autres.
Ce sont des agents qui vont produire un blocage B1 moins important lorsqu’ils occupent les récepteurs. C’est une propriété qui peut être souhaitée pour prévenir certains effets secondaires comme une bradycardie excessive. Les avantages en clinique demeurent par contre incertain.
Lorsque le SN sympathique est faiblement stimulé (donc lorsque la NA est absente ou en faible quantité sur les récepteurs), il va se lier au récepteur et l’activer modérément donc augmenter la FC. Il agit donc comme un agoniste.
À l’inverse, lorsque le SN sympathique est déjà stimulé (donc lorsque la NA occupe davantage les récepteurs), il sera en compétition contre la NA et il devra la déplacer de son site de liaison. Il agit donc comme un antagoniste et il va ralentir la FC
Nommez les principaux bêta-bloqueurs ASI.
Pindolol et acébutolol
Nommez les bêta-bloquants de 3e génération.
Labetolol, Carvedilol, Nebivolol
Comment agissent les B-BLOQUEURS de 3e génération ?
Agissent surtout en diminuant la RVP sans modifier de façon importante le débit cardiaque. Ils vont le faire par des mécanismes différents.
Le labetalol et le carvedilol vont le faire en bloquant les récepteurs alpha-1 et ainsi causer une dilatation des muscles lisses vasculaires.
Le nebivolol et le carvedilol (qui agit via les 2 mécanismes) vont libérer de l’ON (oxyde nitrique) qui possède des propriétés vasodilatatrices au niveau de l’endothélium vasculaire.
Quel B-BLOQUEUR de 3e génération n’est pas indiqué pour HTA au Canada ?
Carvedilol
Quel B-BLOQUEUR aurait une ACTION DIRECTE au niveau de l’endothélium vasculaire ?
Expliquer.
NEBIVOLOL
Il peut donc augmenter la production oxyde nitrique (ON) de 2 façons:
1- en stimulant la NOS (oxyde nitrique synthétase), il y aura libération ON qui va produire une vasodilatation puissante via la guanylate cyclase. Cette hypothèse est confirmée par l’administration de L-NMMA (inhibiteur spécifique de NOS) qui produit une vasoconstriction.
2- en augmentant la production ON en empêchant sa dégradation ou son oxydation (non illustré). La vasodilatation produite via l’ON permet de réduire la RVP et ainsi diminuer la TA.
Quelles sont les MODIFICATIONS MÉTABOLIQUES des B-BLOQUEURS ?
- Aug. glucose
- Aug. résistance à l’insuline
- Aug. anormalités lipides
- Dim. activité de la rénine
Quelles sont les MODIFICATIONS HÉMODYNAMIQUES des B-BLOQUEURS ?
- Dim. débit cardiaque (sauf BB vasodilatateurs)
- Aug. RVP (sauf BB vasodilatateurs)
- Dim. fréquence cardiaque
- Dim. Contractilité du myocarde
- Dim. activité sympathique
Expliquer comment les BB ont des effets métaboliques.
En bloquant les récepteurs B2, on diminue la production d’insuline par le pancréas et donc une augmentation de la glycémie est possible. Aussi, lorsque l’apport sanguin en périphérie est diminué, la prise de glucose par les muscles peut aussi être diminuée ce qui contribue à augmenter la résistance à l’insuline.
Les BB peuvent aussi diminuer les HDL et augmenter les TG.
Enfin, en diminuant l’activité de la rénine, on évite l’activation du SRAA ce qui peut contribuer à diminuer les événements cardio-vasculaires.
Quels BB ont moins d’effets néfastes au niveau métabolique ?
Les BB cardiosélectifs et ceux de 3e génération auraient moins d’effets néfastes à ce niveau.
Les BB cardiosélectifs, les BB agissant aussi sur les récepteurs alpha, ceux ayant une ASI et le nebivolol sont aussi moins néfastes au niveau du cholestérol.
Quels sont les EI des BB ?
- Bronchospasme
- Bradycardie
- Effets au SNC (dépression, cauchemars, insomnie, fatigue)
- Masquer les Sx hypoglycémique ou prolonger une hypoglycémie chez un patient diabétique
- Dysfonction sexuelle
- Fatigue/ Diminution de la tolérance à l’effort
VF
La dysfonction érectile est rapportée avec presque toutes les classes d’anti-hypertenseur.
VRAI
En diminuant la PA, on diminue aussi la perfusion intra-caverneuse au niveau du pénis.
Quels BB peuvent causer de la fatigue par un mécanisme inconnu ?
Particulièrement les LIPOSOLUBLES
Pourquoi les BB peuvent diminuer la capacité du patient à faire de l’exercice ?
Car le patient ne peut pas augmenter sa FC autant que nécessaire.
Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS aux BB ?
- Bradycardie sinusale d’origine diverse ou maladie du sinus
- Blocs AV de 2e et 3e degré
- Inuffisance cardiaque non maîtrisée
- Asthme/MPOC (éviter si sévère)
- Surtout non sélectifs
- Maladie/ Syndrome de Raynaud ou maladie vasculaire périphérique sévère (relative)
- Vasoconstriction induite en périphérie
- Favoriser cardiosélectifs
*** Prudence chez les personnes âgées (EI au SNC)
*** Effet rebond possible si arrêt soudain ⇒ Diminuer la dose progressivement x1-2 sem. puis cesser
Pourquoi faut-il faire un sevrage progressif des BB lorsqu’on veut les cesser ?
L’utilisation des BB à long terme augmente la densité des récepteurs Beta. À l’arrêt, une sur-stimulation adrénergique est donc possible.
Une diminution de la dose progressivement x1-2 sem jusqu’à la plus petite dose permet éviter cette situation.
Quelles sont les INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES avec les BB ?
- BCC non-DHP
- Prolongation de la conduction SA et AV, bradycardie
- Exacerbe effets chronotropes et dromotropes négatifs a/n coeur
- Parfois utilisée en cardio pour autre indication que HTA
- Clonidine
- Hypertension rebond si arrêt brusque de celle-ci en présence d’un BB, bradycardie (à l’arrêt, augm. catécholamines circulantes) ⇒ Sevrer le BB plusieurs jours avant l’arrêt de la clonidine
- Agissent sur le même système.
- Digoxine :
- Diminution exagérée du rythme cardiaque
- Monitorer la FC
- Rx causant bradycardie additive :
- Amiodarone, disopyramide, inhibiteurs des cholinestérases
À quelle fréquence se donne les BB suivants ?
Bisoprolol, nadolol et nébivolol
DIE
Quelles sont les INDICATIONS des BÊTA-BLOQUANTS ?
- HTA
- Insuffisance cardiaque
- Post infarctus du myocarde
- Prophylaxie des migraines
- Tremblements
- Certains types d’arythmies
Pour quels BB existe-t-il des formules LONGUE action ?
Métoprolol et propanolol
VF
Le Carvedilol est indiqué pour l’HTA aux É-U.
VRAI
Il manque des études à long terme au niveau de la diminution de la mortalité/morbidité cardio-vasculaire pour avoir l’indication au Canada.
Quels BB sont métabolisés par le 2D6 ?
Métoprolol et Carvedilol
Environ 8% des caucasiens sont des métabolisateurs lents du 2D6 (polymorphisme génétique) et donc risque de l’accumuler de façon importante (augmentation des concentrations plasmatiques, plus grand risque d’effets secondaires et perte de la cardio-sélectivité).
Prudence également avec ces BB et les inhibiteurs puissants du 2D6 tel que le paxil.
Quelle est la diminution de mortalité des BB en présence d’INSUFFISANCE CARDIAQUE ?
Comment ?
30-35%
Le mécanisme exact n’est pas bien connu. On sait que la dysfonction du ventricule gauche stimule le SN sympathique de façon chronique et libère des cathécolamines qui ont des effets cardiotoxiques. Les BB diminuent les morts subites et les arythmies fatales en présence IC. En diminuant la fréquence et la contractilité du cœur, ils ont un effet de sauvegarde de l’énergie.
En diminuant également le SRAA, ils contribuent à diminuer la croissance des cellules pathologiques, le remodelage cardiaque, l’apoptose des cardiomyocytes et le stress oxydant au niveau du myocarde.
Décrivez la place dans la THÉRAPIE des BB avec HTA.
HTA avec indication concomitante (IM, IC)
Utile si HTA associée tremblement ou migraine.
Pas un 1er choix si plus de 60 ans.
