14. Sangramento da Primeira Metade da Gestação Flashcards
Defina abortamento. Quando será necessário preencher a DO na morte do feto?
- Interrupção da gestação com <20s ou <500g ou <25cm.
- Caso não haja algum desses pois aí configura OF.
Classifique o abortamento quanto ao tempo citando a principal causa de cada um.
- Precoce: <12s (aneuploidia sendo a causa mais comum).
- Tardio: >12s (trombofilias sendo causa mais comum).
Classifique o abortamento quanto à intenção citando a principal causa de cada um.
- Espontâneo (sem fator causal): 20% das gestações culminam em abortamento.
o Idade materna avançada (principal causa de formação da trissomia) aumenta as chances de alterações cromossômicas/genéticas. - Provocado (pela pcte ou por 3ºs): Medicamentoso (misoprostol, prostaglandina que promove contrações, expulsamento e hemorragia – antigamente utilizado como protetor gástrico) ou objetos estranhos introduzido no útero.
Em relação ao abortamento quanto à frequência, qual a principal causa do abortamento habitual, seu DX e TTO?
- Esporádico.
- Habitual: 3 consecutivos e de mesmo parceiro. Investigar fatores endócrinos e imunológicos, alterações estruturais/anatômicas.
o Incompetência istmo cervical: Principal causa, por insuficiência do sistema de oclusão do colo que incapaz de conter o peso adquirido pelo feto cede levando a um parto prematuro extremo ou abortamento tardio.
DX: Histórico da paciente ou histerossalpingografia (diâmetro do colo >8mm) ou passagem da vela de Hegar nº 8.
TTO: Cerclagem uterina via técnica de McDonald.
Quais circunstâncias justificam o abortamento legal?
Quando não há outro meio de salvar a vida materna (ex: tumor); concepto resultante de estupro ou violência sexual; malformação fetal que leva à inviabilidade de vida extrauterina.
Quais as primeiras CDs a se tomar em um quadro de abortamento?
Exame especular para localizar a origem do sangramento (mucosa ectópica ou colo do útero) -> toque vaginal (colo aberto ou fechado) -> USGTV.
Defina ameaça de aborto segundo o colo e o sangramento e qual a CD a se tomar.
Sangramento genital ameno com colo uterino fechado (impérvio) e AU compatível com IG. Solicitar USG para confirmar vitalidade fetal e prescrever analgésico, antiespasmódico e repouso relativo.
Defina aborto em curso (inevitável) segundo o colo e o sangramento e qual a CD a se tomar.
Sangramento genital intenso com colo uterino pérvio (dilatado/aberto) associado à cólica com possível restos ovulares ao exame especular e volume uterino incompatível com IG. Aguardar eliminação ou encaminhar ao esvaziamento uterino.
Defina aborto completo segundo o colo e o sangramento e qual a CD a se tomar.
Expulsão total do produto conceptual, aliviando a dor antes presente e intensa. Colo impérvio, sem clínica, com USG da cavidade vazia ou coágulos. Solicitar eco endometrial para confirmar ausência de restos ovulares (espessura <15mm).
Defina aborto incompleto segundo o colo e o sangramento e qual a CD a se tomar.
Colo uterino impérvio com volume uterino incompatível com a IG. Solicitar eco endometrial para confirmar presença de restos ovulares (espessura >15mm).
o Eliminação espontânea: Pode-se aguardar até 2s para que haja a eliminação fisiológica dos restos ovulares.
o Esvaziamento uterino: Pode ser precedido via indução com misoprostol se pcte estável.
AMIU (aspiração manual intrauterina): Pode ser feito em até 12s visto não possuir espículas ósseas.
Curetagem uterina: Após 12s, depois da eliminação do produto conceptual via indução com misoprostol (espículas fetais podem perfurar o útero) ou dilatação cervical com velas de hegar.
Defina aborto retido segundo o colo e o sangramento e qual a CD a se tomar.
Colo impérvio. Regressão dos sinais e sintomas (sangramento ausente, colo fechado, volume uterina menor), com a morte do produto conceptual, todavia com a retenção do mesmo.
o CCN >7mm sem BCF -> Eliminação espontânea ou esvaziamento uterino se após 2s com misprostol + AMIU (<12s)/curetagem (>12s).
Defina aborto infectado segundo o colo e o sangramento e qual a CD a se tomar (citar ATBs).
Colo pérvio, infecção polimicrobiana (microbiota vaginal/perianal), manifestando pirexia, hemorragia de odor fétido e secreção purulenta. TTO via esvaziamento uterino imediato e antibioticoterapia de amplo espectro (clindamicina + gentamicina + metronidazol); se refratário cogitar drenagem de abscesso ou histerectomia; se mãe Rh negativo adm de Ig.
o Tipo 1: Limitado à cavidade uterina, febre leve.
o Tipo 2: Útero doloroso à palpação/mobilidade com sinais de irritação peritoneal, febre moderada.
o Tipo 3: Distensão abdominal com SEPSE de foco uterino e abscessos intracavitários, febre alta.
O que é uma gestação anembrionada e como é definida radiologicamente? Em qual tipo de abortamento essa gestação esta definida?
- Saco gestacional >25mm (ausência de vesícula vitelínica/embrião que no início é comum, contudo com o SG >25mm já deveria haver aqueles). Se <25mm pode-se aguardar 2s e repetir o USG; se ainda o SG estiver vazio confirma gestação anembrionada.
- Abortamento incompleto.
Defina gestação ectópica mencionando o principal local de nidação e 3 FRs.
- Implantação fora da cavidade uterina (região ampolar da tuba uterina principal local). Ex: Cervical (colo do útero), cornual (corno uterino), abdominal, ovariana, intersticial (peritônio), heterotópico (intra com extra uterina – gemelar).
- FR: Cirurgias tubarias previas, gestação ectópica prévia (alteração de tuba uterina ainda presente), DIP, endometriose, FIV, tabagismo.
- DIU: Aumento o risco relativo (por ser método anticoncepcional diminuir chance de gravidez, contudo se mesmo assim engravidar, por estar com o DIU aumenta a chance da ectopia).
Cite a tríade do QC de gestação ectópica e os 3 sinais que podem acompanhar o quadro (epônimos).
Dor abd + atraso menstrual + leve sangramento vaginal.
* Sinal de Proust ou “Grito de Douglas”: Sangue no fundo do saco de Douglas, advindo rotura da tuba, resultando em irritação peritoneal e possivelmente em prenúncio de choque.
o Culdocentese: Abocath em fundo de saco e aspirar para checar se há sangue proveniente de uma rotura de gestação ectópica.
* Sinal de Cullen: hematoma periumbilical indica sangue na cavidade.
* Sinal de Laffon (principal): dor no ombro ou escápula sangue livre na cavidade irrita ramos do n. frênico.
Quais exames e resultados diagnosticam gestação ectópica?
βHCG <2k e USG de >6s com útero vazio (se <6s pode ser gestação inicial, devendo realizar acompanhamento do BHCG).
* Reação de Arias-Stella: Hipertrofia das gl secretoras endometriais levando ao sangramento característico da patologia.
* Massa anexial indefinida ela se confirma como saco gestacional após o βHCG ≥ 2k + útero vazio (ausência de saco gestacional).
* Quando βHCG < 2k e útero vazio, solicitar βHCG em 48h, visto a cada 48-72h a tendência do valor numérico do βHCG duplicar, todavia se implantação em local inóspito seu valor irá aumentar de forma miserável (<35%).
Quais os possíveis TTOs, citando suas condições, na gestação ectópica?
- Expectante: Abortamento tubário onde a pcte está eliminando de forma espontânea com massa anexial <5cm, ausência de BCF e BHCG <2k e em queda.
- Metotrexato: TTO IM, oncológico, que age no DNA impedindo a produção de bases púricas e pirimídicas do DNA, impedindo então a progressão trofoblástica. Indicado quando massa anexial < 5cm, βHCG entre 2-5k, ausência de BCF e de rotura da ectopia ou caso pregresso na mesma.
o Acompanhamento: Queda de 15% do BHCG entre D4 e D7, caso contrário encaminha à CX.
o Contraindicação: Gestação heterotópica, nefro e hepatopatial, trombo e leucopenia. - CX: Quando massa anexial >5cm, sendo salpingostomia se pcte estável com βHCG <5k, desejo reprodutivo e ausência de caso prévio. Caso contrário Salpingectomia.
Cite os 2 tipos de u benignas e a FP de sua formação.
Proliferação anormal do tecido trofoblástico.
Benignas: Mola hidatiforme completa e parcial.
* Completa: Formada de 1 sperma invadindo 1 óvulo anucleado (falha meiótica). Completamente por genes paternos, por isso não forma tecido fetal (ausência de gene materno – completamente mola, sem anexos/embriões). Cariótipo diploide 46XX ou 46XY.
o USG: Tempestade de neve.
* Incompleta (parcial): 2 espermas invadindo 1 óvulo. Triploide (XYY, XXY, XXX). Formação de tecido fetal com mola.
Cite 2 sinais e 2 sintomas clínicos presentes na dç trofoblástica gestacional. Qual o valor de BHCG que juntos com as caraterísticas clínicas confirmam suspeita da dç.
βHCG >100k com sangramento “que amola” (em pequena quantidade e de repetição podendo haver vesículas e material hidrópico), útero maior que a IG esperada (em sanfona), hiperemese gravídica, cistos tecaluteinicos, hipertireoidismo, pre-eclampsia.
DX: Histopatologia ao aspirado.
Qual o TTO da dç trofoblástica gestacional e seu respectivo seguimento. Quando suspeitar de malignização?
Vacuo-aspiração (AMIU). Não realizar curetagem para evitar vesículas na corrente sanguínea.
* Histerectomia: Não desejo reprodutivo com prole constituída.
* BHCG seriado: Semanal até 3 resultados negativos -> mensal até 6 meses -> nova gestação em 1 ano após (contracepção, exceto DIU, se não BHCG da gestação pode mascarar tecido molar em outro local).
* Malignização: 3 dosagens em ascenção >10%; 4 em platô, metástase a distancia (+persistência de hcg após 6m / histopatológico) -> QT com metotrexato.
o Malignos (neoplasia trofoblástica gestacional – oriundas de mola): Mola invasora (persistência de células oriundas de mola completa que gera crescimento no miométrio), coriocarcinoma (miométrio, pulmão, fígado, SNC – oriundos de mola completa, abortamento e gestação normal) e tumor do sitio placentário.
Quais as 3 principais causa de sangramento da 1ª metade da gestação?
- Abortamento, gestação ectópica e dç trofoblástica gestacional.
