Zahn transpl Flashcards
Zahntransplantation
Def, Ziel = Indik, Welche Zaehne, Kontraindikationen
DEF ´Verpflanzung eines Zahnes oder Zahnkeimes an eine andere Stelle im Kiefer in ein neu geschaffenes Zahnfach oder in die Alveole eines zuvor extrahierten Zahnes
Indikationen
-nicht Anlagen
-vorzeitiger Verlust bleibender Zaehne durch Karies, lokalisierte Parodontitis marginalis, Zahntrauma, Infektionsbedingte Wurzelresorptionen, zervikale Resorption, Durchbruchstoerungen bleibender Eckzaehne
Kontraindikationen
- wenn entzuendliche Komplikationen gibt
- fortgeschrittene Parodontitis marginalis, Infektion der Spender oder EMpfangerregion
- KFO Aspekte
Die autogene Zahntransplantation ist die Verpflanzung eines
Zahnes bzw. Zahnkeimes innerhalb eines Patienten in ein an anderer
Stelle des Alveolarfortsatzes geschaffenes Zahnbett oder in
die Alveole eines zuvor entfernten Zahnes
Ziel - biologischer Ersatz von verloren gegangenen oder fehlenden Zaehnen
kieferorthopädischen, endodontologischen,
traumatologischen, parodontologischen und kariologischen
Gründen gestellt.
Häufige Indikationen sind früher Zahnverlust durch Karies, Parodontitis
apicalis, Zahntrauma im Wachstumsalter, Nichtanlage von
Zähnen (meist 2. Prämolaren des Unterkiefers), Spätfolgen oder Komplikationen
nach Zahntrauma im wachsenden Kiefer (infektionsbedingte
Wurzelresorption, Ankylose, Fehlbildung bleibender Zähne nach Milchzahntrauma).
Weitere Indikationen sind eine lokalisierte juvenile Parodontitis,
zervikale Resorptionen, Abberationen, Durchbruchstörungen
bleibender Eckzähne sowie nicht erfolgreiche Freilegung und Anschlingung
eines retinierten Zahnes.
Merke
Je nach Alter des Patienten und der Indikation eignen sich Weisheitszähne,
Prämolaren und Milcheckzähne für eine Zahntransplantation.
Nicht erhaltungswürdige 1. oder 2. Molaren sowie nicht angelegte 2.
Prämolaren des Unterkiefers werden durch Weisheitszähne ersetzt.
Für den Ersatz von unfallbedingt verloren gegangenen oder nicht erhaltungswürdigen
Schneidezähnen des Oberkiefers haben sich, je nach Alter des Patienten, Milcheckzähne oder Prämolaren bewährt.
Merke
Am häufigsten ist die Weisheitszahn-Transplantation in die Alveole
eines persistierenden Milchzahnes bei Nichtanlage im Unterkiefer
oder eines nicht erhaltungswürdigen 1. Molaren.
Aus Platzgründen in der Empfängerregion sind Weisheitszähne mit relativ
geraden Wurzeln besonders geeignet. Aufgrund der erschwerten
Entfernbarkeit und damit verbundenem erhöhten Risiko einer Ankylose
sind deutlich verlagerte und impaktierte Zähne für eine Transplantation
nicht zu empfehlen. Werden obere Weisheitszähne transplantiert, sollte
die Okklusalfläche im Bereich des Zahnhalses des 2. Molaren liegen, damit
eine gewebeschonende Entfernung möglich ist.
-M3 UK ersatz verlorene M gleichen Quadranten , mit Einschraenkung M kontralateral UK sowie nach Rotation um 90 grad M OK oder Pm UK
- M3 OK / M gleichen Q und Pm UK sowie mit Einschraenkung M OK Gegenseite
-Pm UK koennen Frontzaehne und Pm ersetzen
-Pm OK koennen Pm ersetzen eingeschraenkt Frontzaehne, je nach Lueckenbreite Wurzelkonfig und Moeglichkeit zur Rotation 90 grad ggf 180
- Autogene gleichen Pat
- isogene Zwillingen
- Allogene andere Menschen - ankylosiert immer durch den immunologischen bedingten Verlust der Zellen auf der Wurzeloberflaeche
- xenogen Tiere nein!
Autogene - standardr der Zahnmedizin
Zahntranspl Zeitpunkt und Transplantatauswahl
-idealer Zeitpunkt bei 2/3 des Wurzelwachstums
Nach derzeitigen Erkenntnissen sollten mindestens 2⁄3
oder besser 3⁄4 der normalen Wurzellänge ausgebildet
sein, um eine hohe Erfolgsrate zu erzielen.
- geeignetes Tx, ausreichende Platzverhaeltnisse, genuegend attached gingia
- Fortschritt des Wurzelwachstums der Zaehne 35,45 – Ideal 50-75% abgeschlossen mit Diameter groesser als 2mm, bei mehr als 75% abgeschlossen mit Diameter unter 2mm WKB
grundsaetzlich in jedem Alter aber bei Kinder und Jugendlichen sinnvoll
WARUM
-mit Fortschritt des Wurzelwachstums kleinere Chancen fuer Vaskularisation- Aufwand und Kosten WKB
-mit zunehmender Alter verengt sichder PA Spalt was insbes bei mehrwurzelige Zaehne eine gewebeschonende Tx Entnahme schwieriger macht und Risiko fuer Wurzelresorptionen erhoeht
- nach Entwicklungsstadium des Zahnes
-bei zu fruehen Transplantation = Risiko spater Schmelzdefekte und verminderte Wurzelausbildung
-Das geeignete Alter für die
Transplantation liegt zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr.
-idealerweise bei einem WUrzelstadium 3 bis 5 nach Moores !!!
-bei den Stadien 4 bis 6 wird von einer Zahntransplantation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gesprochen
-radiologisch sollte der Ansatz der WUrzelbildung erkennbar sein
- fuer M / Tx muss das Furkationsareal vollstaendig entwickelt sein
Der Zeitpunkt einer Transplantation richtet sich nach der Erstkonsultation,
dem Patientenalter (chronologisch/dental) und der Indikation.
Bei der Transplantation von Zahnkeimen hat der Zeitpunkt des chirurgischen
Eingriffs Einfluss auf die spätere Entwicklung des Zahnes.
Prognostisch am günstigsten sind Zähne mit 50- bis 75%igem Fortschritt
des Wurzelwachstums und noch weit offenem Foramen apicale.
Nach derzeitigen Erkenntnissen sollten mindestens 2⁄3
oder besser 3⁄4 der normalen Wurzellänge ausgebildet
sein, um eine hohe Erfolgsrate zu erzielen.
-zu diesem Punkt hat der Zahndurchbruch bereits angesetzt, die okkusionebene ist aber nicht erreicht worden
Denn nur so ist eine Regeneration von Pulpa und Parodont vorhersagbar
möglich und im Falle eines Wachstumsstopps ein ausreichendes Attachment
mit günstigem Kronen-Wurzel-Verhältnis vorhanden
Prämolaren-Transplantationen sind etwa ab dem 10. Lebensjahr
möglich. Die Entfernung eines Prämolaren muss aus kieferorthopädischer
Sicht indiziert sein (z.B. Engstand). Obere 1. Prämolaren sollten
aufgrund ihrer Wurzelanatomie (zwei Wurzeln) und vorhandener Einziehung
im zervikalen Bereich i.d.R. nicht verwendet werden.
Bei jüngeren Patienten, bei denen die bleibenden Prämolaren noch
zu wurzelunreif sind, kann die Transplantation eines Milcheckzahnes
diskutiert werden, dessen Wurzellänge noch etwa 70% betragen muss.
Eine Revaskularisation der
Pulpa kann bei korrekter Transplantatauswahl (Wurzelwachstum, Zeitpunkt)
durch exakte Präparation des Transplantatbetts sowie lokale Tetrazyklin-
Applikation vorhersagbar erreicht werden.
CAVE TRansplantation eines Zahnes mit nihct abgecshlossenem Wurzelwachstum in Infraokklusion
CAVE es gibt Zahnkeimtransplantationen, Zer Zahnkeim wird mit seinem Follikel am TRansplantationsort in der Bett versenkt
Medizinische und zahnmedizinische Voraussetzungen
einer erfolgreichen Zahn Transplantation
Praeop DG
Grundsätzlich
sollten keine schweren Allgemeinerkrankungen sowie Erkrankungen
mit erhöhter Blutungsneigung oder höherem postoperativen In fek -
tions ri siko vorliegen.
Für eine erfolgreiche Transplantation muss der Patient eine gute
Mundhygiene aufweisen und konservierend sowie parodontal saniert
sein. Bei Infektionen in der Spender- oder Empfängerregion sollte auf
eine Transplantation verzichtet und diese zunächst therapiert werden.
ausreichend Platz für den zu transplantierenden
Zahnkeim besteht. Dies erfolgt klinisch, eventuell
an Hand eines Modells und mithilfe einer Zahnröntgenaufnahme,
die sowohl den Spenderzahn als auch die
Empfängerregion vollständig darstellt.
Voraussetzungen für eine erfolgreiche Zahntransplantation sind neben
der Mitarbeit des Patienten der geeignete Zeitpunkt für den chirurgischen
Eingriff, die Auswahl eines in Größe und Form geeigneten
Transplantats, günstige Kieferrelationsverhältnisse, ausreichendes Platzangebot
des Transplantatlagers in allen Dimensionen sowie ein gutes
Weichgewebeangebot.
Die präoperative Diagnostik beinhaltet eine klinische und radiologische
Untersuchung (Panoramaschichtaufnahme) von Transplantatlager und
. Gegebenenfalls folgt eine Analyse von Situationsmodellen
zur Beurteilung des Platzangebots sowie der okklusalen
Verhältnisse.
Durch eine okklusale, so genannte Aufbissaufnahme, lässt
sich die Breite des Knochens in der Empfängerregion, die
wesentlich für den Erfolg ist, beurteilen
Besteht ein zu geringes mesiodistales Platzangebot für das Transplantat,
kann mithilfe einer initialen kieferorthopädischen Therapie genügend
Platz geschaffen werden. Ist dies nicht möglich oder erwünscht,
so können bis zu 0,5 mm an den Approximalflächen des Transplantats
sowie der Nachbarzähne reduziert werden, ohne dass Dentin freigelegt
wird.
Bei Transplantationen zum Ersatz nicht angelegter oder bereits fehlender
Seitenzähne des Unterkiefers muss immer eine Palpation des lingualen
Knochens erfolgen, um vorhandene Einziehungen zu erkennen.
Im Zweifelsfall sollte eine digitale Volumentomografie (DVT) angefertigt
werden, damit eine Perforation des lingualen Knochens zum Mundboden
bei der Präparation des Transplantatbetts vermieden werden
kann. Weiter muss ein entsprechender Knochenabstand zum Mandibularkanal
und im Oberkiefer-Seitenzahnbereich zur Kieferhöhle vorhanden
sein.
Erfolg & Misserfolg Zahntransplantat
Eine Revaskularisation der
Pulpa kann bei korrekter Transplantatauswahl (Wurzelwachstum, Zeitpunkt)
durch exakte Präparation des Transplantatbetts sowie lokale Tetrazyklin-
Applikation vorhersagbar erreicht werden.
Misserfolg
- indektionsbedingte Wurzelresorptionen
- die Ankylose
- die Pulpanekrose
- Verlust von attached Gingiva
Merke
Jede Zahntransplantation geht mit gingivalen und parodontalen
Verletzungen einher. Bei gewebeschonender Operationstechnik
heilen diese Verletzungen vollständig ab. Bei traumatischer Vorgehensweise
hingegen führen diese Verletzungen zum Verlust des
Transplantats.
Merke
Ersatzgeweberesorptionen (Ankylose) und infektionsbedingte Wurzelresorptionen
sind am häufigsten für einen Misserfolg bei einer
Zahntransplantation verantwortlich.
Ist die Wurzeloberfläche eines Transplantats nicht mehr vollständig
durch eine vitale Schicht Zement/Zementoblasten geschützt, wird der
Zahn ab einer kritischen Defektgröße („critical size defect“) von etwa
2 × 2 mm an dieser ungeschützten Stelle durch Osteoklasten resorbiert.
Die Osteoblasten ersetzen die resorbierte Zahnhartsubstanz unmittelbar
durch Alveolarknochen. Dies führt zum direkten Kontakt zwischen
Knochen und Zahnwurzel: eine Ankylose entsteht. Diese Art der Wurzelresorption
wird als Ersatzgeweberesorption („replacement resorption“)
bezeichnet. Im wachsenden Kiefer wird innerhalb von Monaten,
beim Erwachsenen innerhalb von Jahren die gesamte Wurzel resorbiert
und durch Knochen ersetzt. Zusätzlich kommt es im wachsenden Kiefer
im Bereich des Transplantats zum Wachstumsstopp des Kieferknochens,
was zu lateralen und vertikalen Gingiva- und Knochendefekten
führt. Deshalb sollten ankylosierte Zähne im wachsenden Kiefer grundsätzlich
entfernt werden.
Ist bei einer Ersatzgeweberesorption gleichzeitig eine unbehandelte
Pulpanekrose vorhanden, führt dies zu einer infektionsbedingten
Wurzelresorption. Durch die Wurzelresorption werden Dentintubuli
eröffnet. So können bei einer nicht oder unzureichend endodontisch
behandelten Pulpa Mikroorganismen oder deren Toxine in das Parodont
austreten. Die aktivierten Osteoklasten resorbieren Zement und
Dentin sowie den benachbarten Alveolarknochen im Sinne einer akuten
Infektion, und der Zahn geht innerhalb weniger Wochen verloren.
Merke
Bei Zähnen mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und
einem weit offenem Foramen apicale kann mit einer Revaskularisation
gerechnet werden.
Bedingt durch die Transplantatentnahme werden Blutgefäße und Nerven
durchtrennt, sodass die Blutversorgung und Innervation temporär
unterbrochen wird. Etwa ab dem 3. Tag kommt es zunächst im koronalen
Anteil zur Pulpanekrose. Bei weit offenem Foramen apicale beginnt
etwa am 4. Tag die Revaskularisation mit dem Einwachsen proliferierender
Mesenchymzellen und Kapillaren. Dies führt schrittweise zum Ersatz
des verletzten avaskulären Pulpagewebes. Eine Revaskularisation
des gesamten Pulpagewebes dauert etwa 4–5 Wochen.
Die Revaskularisation führt zur Bildung einer neuen Odontoblastenschicht
und intensiven Dentinbildung mit späterer Obliteration der
Pulpa. Das Wurzelwachstum schreitet fort oder wird vorzeitig abgeschlossen.
Die radiologisch sichtbare Obliteration der Pulpa ist ein Zeichen
der erfolgreichen Revaskularisation, da dieser Vorgang eine vitale
Pulpa mit aktiven Odontoblasten voraussetzt.
Misserfolg
Bei Wurzelreifes Tx mit engem Foramen apikale ab 2 Woche infektionsbedingte Wurzellresorption bei unbehandelter Pilpaekrose und Defekten des Wurzelzements!!
- 4/5 Wo - Infektion mit apikaler Parodontitis bei Pulpanekrose
- ab 1 Mo keine Pulpaibliteration
- nach 4 Mo kein Fortschritt des Wuzelwachstums
Erfolg nach 1 Mo Pulpaoblit - wurzelunreufes Tx
- bei beides nach 1 Mo okkl Kontakt zur Antagonisten
Zeitpunkt der WKB bei klinischen und Ro Symptome
Chirurgische Technik der Zahn Transplantation
- EMpfaengerbett
-wenn der Traum Zahn noch da ist, wird extrahiert atraumatisch,schonend, ohne Aufklappen sodass der Alveolarkamm gut durchblutet bleibt
-trennen der zirkulaeren Fassern bei Extraktion des traumatisiertes Zahnes scharf mit dem Skalpell, ggf Trennung der Wurzeln - Transplantatentnahme
Retinierter Zahn – entf des Knochens bis zur groessten Zirkumferenz, Schonung des Desmodonts und des Zahnsaeckchens
Nicht ret Zahn- trennen des zervikalen Parodonts mit dem Skalpell, Ziel: Erhalt der parodontalen und gingivalen Strukturen
Gingivasaum kann man mitnehmen und fuer die Fixierung gut nutzen
- Praeparation des Zahnbettes
- ausmessen des Wurzels, es gibt konfektionierte Bohrer - Einprobe des Transplantates, wenn Luecke zu schmall in Fronzahnbereich zb Rotationsposition in 90 Grad von Pm,
- drucklos anprobieren, um wenig Schaden auszuloesen
- direkter Kontakt zum Antagonsten ggf minimale Infraposition´ - Foerderung der parodontalen Heilung durch okklusale Reizen und flexible Schienung
- Fruehkontakten vermeiden, Dentinkanaelchen nichr eroeffnen
- dichter gingivaler Verschluss um den Zahnhals- Foerderung der parodontalen Heilung, verhindert Einwachsen von Ersatzgewebe, verringert Infektionsrisiko - Medikamentoese Behandlung
- Zahn liegt in Zahnrettungsbox Kulturmedium – Schutz vor Wurzelresorption und Regeneration von PArodont und Pulpa,sodass die Zellen mit Proteinen sich saettigen koennen
- Lagerung in Behandlungspausen 15-30min zusaetzlich ideal, Auschwemmen von Toxinen und Gewebszerfallprodukte, beguenstigt parodontale Heilung
- Lokale Applikation von Steroiden 1ml Dexa 40mg/ml Steroidbad Loesung dazu 15-30min – Behandlung der WUrzeloberflaeche um Resorption zu verhindern , Reduktion der OSteoklastenaktivitaet, AB Loesung
- Emdogain? Optional, nur bei nicht gewebeschonender Zahnentfernung, Defekte im Zement und Zementosteoblastenschicht, ersetzen von azellulaerem Wurzelzement
- Emdogain Applikation auf die ganze WUrzeloberfleche und in die Alveole, anschliessend Transplantation
- obligat Zaehne AB vorbehandeln : Lokale Applikation von Tetrazyklin bzw Doxyziklin in Bad– Reduktion von Microorganismen am Foramen apicale
- unmittebar vor Transplantation fuer 5 min in 20ml isotone Kochsalzloesung mit 2mg Tetrayzklin Bad, dadurch Wahrscheinlichkeit der Revaskulisierung verdoppelt - Schienung
- Einfluss auf Regeneration der Pulpa und Parodonts
- zu starke Immobilisation hat einen negativen Einfluss aus Revaskularisation der Pulpa und erhoeht Ankyloserisiko
- flexible Schienung hat positiven Einfluss auf physiologische Beweglichkeit, foerdert Revaskularisation, reduziert Ankyloserisiko
- TTS Schiene ausreichende Stabilisierung, physiologische Beweglichkeit bei minimalen Klebeflaechen: Mundhygiene sofort moeglich, Applikation je 1 Zahn rechts und links
- Dauer 2-6 WO
- bei Periotestwerte unter 25, Entfernung der Schiene
- Ueberkreuzende Naehte nicht mehr indiziert! - Nachbehandlung
- Kuehlen
- 5 Tage Antiphlogistikum
- gute Mundhygiene
- CHX SPlg 0,1 oder 0,2%
- Ktrolle nach 2 Tagen und nach 7 Tagen Nahtex, 1 Jahr monatlich bis vierteljaehrlich,danach jaehrlich
Parodontales Recall – Periotest anhand horizontaler Perk fuer mind 1 J – misst Daempfungsvermoegen des Zahnhalteapparates, gesunde Nachbarzaehne als Referenz, zusaetzlich ro und klinische Ktrolle
- Bei ansteigende Messwerte – infektionsbedingte erhoehte Zahnlockerung
- sinkende Messwerte, 0 oder kleiner, pathologische Verengung des PA Spaltes, Ankylose?
Voraussetzung ist,
dass am Transplantationsort eine alveolenartige Vertiefung
im Alveolarfortsatz geschaffen wird. Zunächst wird
der Zahnkeim, wie sonstige retinierte Zähne, operativ
entfernt. Der Zahnkeim muss im koronaren Bereich vorsichtig
mit feinen Rosenbohrern freigelegt werden. Bei
der Präparation ist besonders darauf zu achten, dass das
Zahnsäckchen nicht verletzt wird
PRAXISTIPP
Um das Zahnsäckchen am besten zu schonen, wird die
Präparation so vorgenommen, dass um das Zahnsäckchen
herum eine dünne Knochenlamelle bestehen
bleibt, die erst bei der vorsichtigen Mobilisation des
Zahnkeims mit einem schmalen Hebel nach Bein vom
Zahnsäckchen getrennt wird.
Nicht durchgebrochen Tx werden mit zirkulaeren Ateilen des Zahnsaeckchens trasnplantiertm durchgebrochene Zaehne wird zirkulaer moeglichst ein schmaler Saum marginaler Gingiva an der Zahnoberflaeche belassen fuer Desmodontiumbildung
Der entfernte Zahnkeim wird dann bei Zimmertemperatur
in einer Antibiotika-Lösung oder Zellkulturbox aufbewahrt.
Danach erfolgt die Präparation der neuen Alveole
mit einem mittelgroßen Rosenbohrer. Sie muss so
groß sein, dass der Zahnkeim ohne Widerstand eingesetzt
werden kann, wobei darauf zu achten ist, dass kein Druck
auf das Zahnsäckchen ausgeübt wird.
Merke
Das chirurgische Vorgehen beinhaltet die gewebeschonende Entnahme
des Transplantats, die Aufbereitung des Transplantatbetts
sowie die Transplantation und Fixierung des Zahnes.
Erfolgt die Transplantation eines (teil)retinierten Zahnes, wird der Knochen
über der Zahnkrone, unter Schonung des Desmodonts, bis zur
größten Zirkumferenz entfernt. Großflächige parodontale Zellschäden
an der Wurzeloberfläche durch unvorsichtige Osteotomie müssen vermieden
werden, da dies die Prognose des Transplantats deutlich verschlechtert.
Bei der Transplantation eines durchgebrochenen Zahnes wird das
zervikale Parodont mittels Skalpell durchtrennt, um die parodontalen
und gingivalen Strukturen möglichst zu erhalten. Die Transplantatentnahme
sollte grundsätzlich nicht mit Hebeln oder kippenden Bewegungen
erfolgen, da dies zu desmodontalen Defekten führt. Einwurzelige
Zähne sollten nur mit der Zange durch Rotationsbewegungen entfernt
werden. Die Branchen der Extraktionszange setzen an der Schmelz-Zement-
Grenze an und nicht an der Wurzeloberfläche.
Das entnommene Transplantat (s. Abb. 15.3d) muss umgehend sowie
in jeder Behandlungspause in zellphysiologischer Umgebung gelagert
werden. Dies erfolgt am besten in einem Or gan trans plan ta tions -
medium einer Zahnrettungsbox (Dentosafe, Medice, Iserlohn, oder
mira dent SOS Zahnbox, Hager & Werken, Duisburg). Nur so wird der
Stoffwechsel der parodontalen Zellen auf der Wurzeloberfläche (Parodontalfibroblasten,
Zementoblasten) gewährleistet und einer drohenden
Ankylose mit verbundenem Misserfolg vorgebeugt.
Dem Medium der Zahnrettungsbox wird zusätzlich im Sinne einer antiresorptiven,
regenerationsfördernden Therapie ein Antibiotika-Steroid-
Gemisch (NoResorb, Medcem, Weinfelden, CH) beigegeben. Dies hat sowohl
einen positiven Einfluss auf die parodontale Heilung sowie auf die
Revaskularisationswahrscheinlichkeit der Pulpa, solange der Durchmesser
des Foramen apicale etwa 2 mm nicht unterschreitet. Die Medikamente
sollten mindestens 10 Minuten auf die Wurzeloberfläche einwirken.
100ml Ringerloesung 25 ooo IE Bacitraci oder Nemycinsulfat, zusaetzlich Tretacyclinloesung 5 min
Ist in der Empfängerregion noch ein Zahn vorhanden, so muss dieser
gewebeschonend, möglichst ohne Aufklappung und Osteotomie, entfernt
werden. Die zirkulären Fasern werden ebenfalls scharf mithilfe eines
Skalpells getrennt. Diese sollen später mit denen des Transplantats rasch
zusammenwachsen (Schnittwunde vs. Riss-Quetsch-Wunde), um einen
dichten gingivalen Verschluss zu erreichen. Müssen Zahnwurzeln für die
Entfernung getrennt werden, so wird dies transalveolär durchgeführt.
Die Aufbereitung des Transplantatbetts erfolgt mit chirurgischen
Fräsen unter Kühlung mit steriler isotoner Kochsalzlösung. Zwischen
neu geschaffener Alveolenwand und Wurzeloberfläche sollte etwas 0,5 bis maximal 1 mm und zwischen Alvolenboden und Wurzelspitze etwa
2 mm Freiraum entstehen. Die erforderlichen Einproben des Transplantats
müssen drucklos erfolgen, um Zellschäden an der Wurzeloberfläche
und im Bereich der Hertwig-Epithelscheide zu vermeiden. Grundsätzlich
wird die Transplantatposition so gewählt, dass eine bestmögliche
Passung des Zahnes in das neu geschaffene Bett und ein dichter gingivaler
Verschluss um den Zahnhals vorhanden sind.
Das Transplantat wird, wie nach einem Zahntrauma, mobil geschient.
International bewährt hat sich die Titan-Trauma-Schiene
(TTS, Fa. Medartis, Basel, CH), eine nur 0,2 mm dünne, plastische
Schiene mit für die Befestigung vorgesehenen Perforationen. Die Fixation
erfolgt an je einem Nachbarzahn rechts und links des Transplantats
mittels Säure-Ätz-Technik und einem dünn fließenden Komposit (s.
Abb. 15.3e). Zur Vermeidung eines Frühkontakts wird das Transplantat
in Okklusion geschient. Um einen dichten dentogingivalen Verschluss
zu erhalten, erfolgt gegebenenfalls ein Nahtverschluss mit vertikalen
Matratzennähten.
Weisheitszahn-Transplantation. Die Transplantatentnahme entspricht
der Vorgehensweise bei operativen Weisheitszahnentfernungen.
Prämolaren-Transplantation. Bei Transplantation im Frontzahnbereich
wird nach abgeschlossener parodontaler Heilung sowie bei klinisch und
radiologisch fehlendem Hinweis auf eine Infektion der Pulpa der Umbau
des Zahnes durchgeführt. Zur restaurativen Versorgung eignen sich
direkte Kompositrestaurationen oder indirekte Keramikveneers. Eine
Überkronung ist aufgrund der invasiven Präparation in den meisten Fällen
nicht zu empfehlen.
Milcheckzahn-Transplantation. Bei diesem Verfahren ist immer eine
Wurzelkanalbehandlung erforderlich, die wegen des jungen Alters des
Patienten sowie der begonnenen physiologischen Wurzelresorption
von extraoral mit retrograder Stiftinsertion erfolgen sollte. Analog zur
Prämolaren-Transplantation kann nach abgeschlossener parodontaler
Heilung der Umbau des Zahnes erfolgen.
-soll ein durchgebrochener Zahn transpl werdenm , das zervikale Parodont mithilfe eines Skalpells durchtrennt werden muss und bei der Extraktion moeglichst viele PA Strukturen erhalten bleiben
Postop Nachsorge Zahntranspl
Prognose
- Nachbehandlung
- Kuehlen
- 5 Tage Antiphlogistikum
- gute Mundhygiene
- CHX SPlg 0,1 oder 0,2%
- Ktrolle nach 2 Tagen und nach 7 Tagen Nahtex, 1 Jahr monatlich bis vierteljaehrlich,danach jaehrlich
Parodontales Recall – Periotest anhand horizontaler Perk fuer mind 1 J – misst Daempfungsvermoegen des Zahnhalteapparates, gesunde Nachbarzaehne als Referenz, zusaetzlich ro und klinische Ktrolle
- Bei ansteigende Messwerte – infektionsbedingte erhoehte Zahnlockerung
- sinkende Messwerte, 0 oder kleiner, pathologische Verengung des PA Spaltes, Ankylose?
Erfolgskriterien PA
- Lockerungsgrad 0-1
- Periotest Werte 1-20
- Sondierungstiefe unter 3mm
- Kontakt zum Antagonisten
- kaufunktionelle Belastbarkeit
- normaler Perkussionsschall
PA Komplikationen
- Zahn wird nicht fest
- starker Attachmentsverlust durch Gingivarezession
Pulpales Recall – Beurteilung der Revaskularisation nach 1 Jahr
– positiver Sensibilitaetstest, fortschreitendes Wurzelwachstum im Ro, Pulpaobliteration - zu suchen
Erfolgskriterien der Pulpa
- vertikaler Fortschritt des Wurzelwachstums
- Apexifikation
- Ersatzgewebebildung (Obliteration) oder erfolgreiche WKB
- keine apikale Aufhellung
Pulpale Komplikationen
-Pulpanekrose, kein fortschreitendes Wurzelwachstum, Parodontitis apikalis,entzuendliche Resorptionen, Ankylose ´- Resorption der Wurzel
Der Patient erhält zur Schwellungsprophylaxe einen Kühlbeutel und,
je nach Alter, Gewicht und möglichen Allergien, ein Rezept für ein
Analgetikum. Eine systemische Antibiotikagabe (Doxyzyklin/Tetrazyklin,
aufgrund der antiresorptiven Eigenschaft) ist nur erforderlich,
wenn bei der Zahnentfernung die Wurzeloberfläche beschädigt wurde.
In diesem Fall erfolgt zusätzlich eine intraoperative Applikation von
Emdogain (Straumann, Basel, CH) auf die Wurzeloberfläche und in die Alveole, um das Risiko einer Ankylose zu reduzieren. Der Patient sollte
vom 1. postoperativen Tag an eine optimale Mundhygiene mithilfe einer
weichen Zahnbürste durchführen.
Die Empfehlungen für die postoperativen Kontrolluntersuchungen
entsprechen denjenigen bei anderen oralchirurgischen Eingriffen. Die
Nähte werden nach einer Woche entfernt. Je nach klinischer Situation
erfolgt die Schienenentfernung nach 2–4 Wochen. Vor allem nach
Transplantation wurzelunreifer Zähne werden engmaschige Kontrollen
durchgeführt (im 1. Jahr monatlich bis vierteljährlich *wenn zahn reif eher haefiger, ab dem 2. Jahr jaehrlich
Um Komplikationen frühzeitig zu erkennen,
wird ein Sensibilitätstest durchgeführt und werden Sondierungswerte,
Perkussionsempfindlichkeit sowie Zahnbeweglichkeit erfasst. Zur
radiologischen Kontrolle wird in regelmäßigen Abständen ein Zahnfilm angefertig
Prognose
Bei den Ergebnissen nach Zahntransplantation muss zwischen Zähnen
mit nicht abgeschlossenem und abgeschlossenem Wurzelwachstum unterschieden
werden. Für Zähne mit nicht vollständig abgeschlossenem
Wurzelwachstum ist die Überlebensrate deutlich höher. Wird jedoch
ein Zahnkeim zu früh transplantiert (die Wurzelbildung hat noch nicht
oder nur geringfügig stattgefunden), ist das Risiko späterer Schmelzdefekte
und verminderter Wurzelausbildung groß. Die beste Langzeitprognose
zeigen transplantierte Weisheitszähne (> 90%), gefolgt von Prämolaren
(90%) und Milcheckzähnen (75%). Deutlich schlechter (27%) wird
in der Literatur die Erfolgsrate von transplantierten Zähnen mit abgeschlossenem
Wurzelwachstum beschrieben. Häufig gehen diese Zähne
wegen entzündlicher resorptiver Vorgänge verloren.
Trotz funktionsgerechter Heilung von Milcheckzahn-Transplantaten
können im Verlauf Resorptionen, vergleichbar mit solchen bei persistierenden
Milchzähnen, auftreten.
Merke
Häufigster Grund für den Verlust eines Milchzahntransplantats ist
ein Wiederholungstrauma, das bei jungen Patienten nicht selten
vorkommt.
Bei einer Zahntransplantation haben die Planungsphase, der Fortschritt
des Wurzelwachstums, die gewebeschonende Entfernung/Entfernbarkeit
und extraorale Behandlung sowie die Erfahrung des Operateurs
wesentlichen Einfluss auf den Erfolg. Der Zahnersatz mithilfe eines
Transplantats ist eine wertvolle Alternative zum prothetischen
Ersatz und kieferorthopädischen Lückenschluss.
Merke
Ein Transplantat ermöglicht nicht nur den Erhalt des Weich- und
Hartgewebes, sondern gewährleistet auch den Fortschritt des Kieferwachstums.
Dies ist ein großer Vorteil gegenüber einer Lückenversorgung mit konventionellen
Brücken oder Implantaten, die bei Kindern und Jugendlichen
keine Option darstellen.
Zur Transplantation bewährt haben sich Weisheitszähne und Prämolaren
mit 50- bis 75%igem Fortschritt des Wurzelwachstums und
noch weit offenem Foramen apicale. So ist eine Regeneration von Pulpa
und Parodont möglich, und im Falle eines Wurzelwachstumsstopps ist
ein ausreichendes Attachment mit günstigem Kronen-Wurzel-Verhältnis
vorhanden.
Eine Milcheckzahn-Transplantation ist eine gute Möglichkeit, bei
sehr jungen Patienten einen Frontzahn zu ersetzen, um den Zeitraum
bis zu einem Lückenschluss mithilfe von Kieferorthopädie, einer konventionellen
Brücke oder eines Implantats zu überbrücken.
Nach Einsetzen des Zahntransplantats wird der Mukoperiostlappen
zurückverlagert und dicht vernäht. Postoperativ
ist eine Draht-Komposit-Schienung anzulegen, die
für etwa 10–14 Tage belassen wird. Der günstigste Zeitpunkt
zur Transplantation eines Zahnkeimes ist, wenn die
Wurzel röntgenologisch mindestens zu 2⁄3 bis 3⁄4 ausgebildet
ist.
Die transplantierten Zahnkeime haben bei richtiger Indikationsstellung
und sorgfältiger Operationstechnik eine
durchaus günstige Prognose und können in über 90%
der Fälle langfristig erhalten bleiben.
Periotest!!
Bei Recall steigenden Messwerte infektionsbedingte Zahnlockerung
- Perk Schall, ZF
-bei sinkende Werte Ankylose
Erfolgskriterien Parodont
- Lockerung 0 bis 1
- Periotestwert 1/20
- Sondierungstiefe unter 3mm
- Kontakt zum Antagonisten
- kaufunktionelle Belastbarkeit
- normaler Perk schall
Erfolkskriterien Pulpa erst nach 1 Jahr
- vertik Fortschritt Wurzelwachstum
- Apexifikation
- Obliteration oder erfolgreicher WKB falls erforderlich
- keine ap Aufhellung
Bei transpl wurzelunreufer zahn oder pulpanekrise unverzeglivh wkb
-bei offenen Foramen Apexification
Mit ENdo kompli zahn laesst sich grundsaetzlich erhalten
mit PA komplik eher Zahnverlust
-zahn nicht festm, leidet unde rprogredienten Attachmentverlust mit Gingivarezession, oder ankylosiert - programmierte Resorption, in wachsendem Kiefer Infraposition, wachstumstopp des Kiefers
10cm zu erwartende Koerperwachstum = 1/1,5mm infraposition
Koerpergroesse vaters plus mutter plus minus 13 jungen maedchen geteilt mit 2
- ute Ergebnisse M werden getrennt nicht mit Zange extrahiert, sondern durch Rotation nach trennung
-ZahkeimTX 96%
-mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum nach 0,5 bis 20 J postop 82-92%
-mit abgeschloss Wurzelwachstum 78%
Prognoserelevante Aspekte
-atraumatische Transplantation mit medikamentoeser Strategie
-engmaschiger klinicher und Rö Recall
-ggf rechtzeitige endodontische Intervention
6. Nachbehandlung
-Kuehlen
-5 Tage Antiphlogistikum
-gute Mundhygiene
-CHX SPlg 0,1 oder 0,2%
-Ktrolle nach 2 Tagen und nach 7 Tagen Nahtex, 1 Jahr monatlich bis vierteljaehrlich,danach jaehrlich
Parodontales Recall – Periotest anhand horizontaler Perk fuer mind 1 J – misst Daempfungsvermoegen des Zahnhalteapparates, gesunde Nachbarzaehne als Referenz, zusaetzlich ro und klinische Ktrolle
- Bei ansteigende Messwerte – infektionsbedingte erhoehte Zahnlockerung
- sinkende Messwerte, 0 oder kleiner, pathologische Verengung des PA Spaltes, Ankylose?
Erfolgskriterien PA
- Lockerungsgrad 0-1
- Periotest Werte 1-20
- Sondierungstiefe unter 3mm
- Kontakt zum Antagonisten
- kaufunktionelle Belastbarkeit
- normaler Perkussionsschall
PA Komplikationen
- Zahn wird nicht fest
- starker Attachmentsverlust durch Gingivarezession
Pulpales Recall – Beurteilung der Revaskularisation nach 1 Jahr
– positiver Sensibilitaetstest, fortschreitendes Wurzelwachstum im Ro, Pulpaobliteration - zu suchen
Erfolgskriterien der Pulpa
- vertikaler Fortschritt des Wurzelwachstums
- Apexifikation
- Ersatzgewebebildung (Obliteration) oder erfolgreiche WKB
- keine apikale Aufhellung
Pulpale Komplikationen
-Pulpanekrose, kein fortschreitendes Wurzelwachstum, Parodontitis apikalis,entzuendliche Resorptionen, Ankylose ´- Resorption der Wurzel
Klassifikation autogene Zahntransplantation
- autoplastische Zahntranspl
-wurzelunreifer Zaehne, pulpa und desmodontvitalitaet erhaltbar, Durchmessen des Foramen apicale > 1,3mm *2mm
schonen entnommne, EO aufbewahrt und transplantiert dass die meisten Zellen auf der WUrzeloberflaeche ueberleben - autoalloplastische Transplantation
-Transplantation wurzelreifer Zaehne , Desmodont vitalitaet erhaltbar, endodontische Behandlung erforderlich
PA gleicher wie 1, aber foramen apikale deutlich kleiner als 2 mm
- alloplastische Transplantation
- pulpa und desmodonttote Zaehne, endodontishce Behandlung erforderlich
- foramen apikale unter 2mm, Zahn nur unter grossen Zellschaeden auf der WUrzeloberflaeche entnommen und transplantiert werden kann
- meisten ankylosieren und gehen verloren
Revaskularisation ZahnTx
vs Reinnervation !!!
/ bei Transplantatentnahme Blutgefaesse und Nerven durchgetrennt
- am 3. Tag insb. im koronalen ANteil - Pulpanekrose
- bei weit offenem Foramen apikale am 4. Tag beginnt die Revaskularisation
- ist die geasmte Revaskularisation durch komplette Ersatz nekrotischer Pulpa notwendig- dauert die Revask etwa 4 bis 5 WO
- bei Tx mit engem Framen apikale, Revaskularisation apikal ,selten kommt es zu kompletten Revask , koronal Ischemie
- wenn doch Revask m;eglich - mt massiver Obliteration des Wurzelkanals mit Osteodentinbildung
- Wurzelwaschstum schreitet fort oder vorzeitig abgeschlossen - kein Kriterum fuer Revask weil das auch bei partieller Puplanekrose passieren kann
- Obliteration der Pulpa hingegen klares Zeichen
Reinnervation
-etw verzoegert im Vergleich zur Revask, fruehstens 3 M0 nac Tx eine pos Reaktion auf den Sensibilitaetstest zu erwarten ist
Zahntransplantation was zu beachten
Merke
Jede Zahntransplantation geht mit gingivalen und parodontalen
Verletzungen einher. Bei gewebeschonender Operationstechnik
heilen diese Verletzungen vollständig ab. Bei traumatischer Vorgehensweise
hingegen führen diese Verletzungen zum Verlust des
Transplantats.
Merke
Ersatzgeweberesorptionen (Ankylose) und infektionsbedingte Wurzelresorptionen
sind am häufigsten für einen Misserfolg bei einer
Zahntransplantation verantwortlich.
Ist die Wurzeloberfläche eines Transplantats nicht mehr vollständig
durch eine vitale Schicht Zement/Zementoblasten geschützt, wird der
Zahn ab einer kritischen Defektgröße („critical size defect“) von etwa
2 × 2 mm an dieser ungeschützten Stelle durch Osteoklasten resorbiert.
Die Osteoblasten ersetzen die resorbierte Zahnhartsubstanz unmittelbar
durch Alveolarknochen. Dies führt zum direkten Kontakt zwischen
Knochen und Zahnwurzel: eine Ankylose entsteht. Diese Art der Wurzelresorption
wird als Ersatzgeweberesorption („replacement resorption“)
bezeichnet. Im wachsenden Kiefer wird innerhalb von Monaten,
beim Erwachsenen innerhalb von Jahren die gesamte Wurzel resorbiert
und durch Knochen ersetzt. Zusätzlich kommt es im wachsenden Kiefer
im Bereich des Transplantats zum Wachstumsstopp des Kieferknochens,
was zu lateralen und vertikalen Gingiva- und Knochendefekten
führt. Deshalb sollten ankylosierte Zähne im wachsenden Kiefer grundsätzlich
entfernt werden.
Ist bei einer Ersatzgeweberesorption gleichzeitig eine unbehandelte
Pulpanekrose vorhanden, führt dies zu einer infektionsbedingten
Wurzelresorption. Durch die Wurzelresorption werden Dentintubuli
eröffnet. So können bei einer nicht oder unzureichend endodontisch
behandelten Pulpa Mikroorganismen oder deren Toxine in das Parodont
austreten. Die aktivierten Osteoklasten resorbieren Zement und
Dentin sowie den benachbarten Alveolarknochen im Sinne einer akuten
Infektion, und der Zahn geht innerhalb weniger Wochen verloren.
Merke
Bei Zähnen mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und
einem weit offenem Foramen apicale kann mit einer Revaskularisation
gerechnet werden.
Bedingt durch die Transplantatentnahme werden Blutgefäße und Nerven
durchtrennt, sodass die Blutversorgung und Innervation temporär
unterbrochen wird. Etwa ab dem 3. Tag kommt es zunächst im koronalen
Anteil zur Pulpanekrose. Bei weit offenem Foramen apicale beginnt
etwa am 4. Tag die Revaskularisation mit dem Einwachsen proliferierender
Mesenchymzellen und Kapillaren. Dies führt schrittweise zum Ersatz
des verletzten avaskulären Pulpagewebes. Eine Revaskularisation
des gesamten Pulpagewebes dauert etwa 4–5 Wochen.
Die Revaskularisation führt zur Bildung einer neuen Odontoblastenschicht
und intensiven Dentinbildung mit späterer Obliteration der
Pulpa. Das Wurzelwachstum schreitet fort oder wird vorzeitig abgeschlossen.
Die radiologisch sichtbare Obliteration der Pulpa ist ein Zeichen
der erfolgreichen Revaskularisation, da dieser Vorgang eine vitale
Pulpa mit aktiven Odontoblasten voraussetzt.
Eine Revaskularisation der
Pulpa kann bei korrekter Transplantatauswahl (Wurzelwachstum, Zeitpunkt)
durch exakte Präparation des Transplantatbetts sowie lokale Tetrazyklin-
Applikation vorhersagbar erreicht werden.
Alternativen Zahntransplantation AUfklaerung
TH Optionen bei Nichtanlagen oder Verlust
- prothetische Restauration; konventionelle Bruecke, Adhaesivbruecke,Implantatversorgung-nicht alle Altersgruppen
- KFO Lueckenschluss
- Zahntransplantation
Möeglichkeiten der Transplantation welche Zaehne wo
M3 UK -M gleicher Quadrant, kontralateraler Q, M OK nach 90 Rotation, PM UK M3 OK • M gleicher Quadrant, PM UK, ggf M OK Gegenseite PM UK -Frontzaehne OK bei 90 Grad Rotation -alle PM PM OK -alle PM
Transplantationsverfahren
A. Verpflanzung von Zahnkeime
-Erhalt intakter Follikelbag
´-Ansatz Wurzelbildung im RO Bild gerade eben erkennbar
-Einpflanzung 2-3 mm unterhalb Limbus alveolaris, Fortsetzung Wurzelentwicklung
-Vollstaendige Bedeckung Mukoperiostlappen, Zahn bricht spontan durch!
B. von Zaehnen mit NICHT abgeschlossenem Wachstum
-Infraokkluison
-Okklusioneinstellung durch fortschreitendes Wurzelwachstum
Aber Ersatzresorption (Ankylose) bei Verletzung des Desmodonts
-Fixierung und funktionelle Ruhigstellung für 2 WOchen
C. von Zaehnen mit abgeschlossenem Wachstum
- in Okklusion – keine Vertikalentwicklum bei Wurzelwachstum
- Fixierung fuer 2-3 WO DKS Schiene, Gefahr der Ankylose bei laengere Stabilisierung
- Endodontie 3 Wo postop, keine Revaskularisation der Pulpa bei abgeschlossenem Wurzelwachstum, zur Praevention einer entzuendliche Retention
- IMMER vor OSTEOTOMIE an Transplantationsoptionen denken
Prognose Erfolgsrate Zahntranspl
- ZahkeimTX 96%
- mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum nach 0,5 bis 20 J postop 82-92%
- mit abgeschloss Wurzelwachstum 78%
Prognoserelevante Aspekte Zahntransplantation
- atraumatische Transplantation mit medikamentoeser Strategie
- engmaschiger klinicher und Rö Recall
- ggf rechtzeitige endodontische Intervention
Heilungsprozesse Zahntransplatation
- gewebeschonenende Transplantatentnahme
- Vitalerhalt der Zellen auf der Wurzeloberflaeche
- optimale Ernaehrung im EMpfaegerregion durch Naehe zum ALveolarknochen, Ausbildung eines Blutkoagulums
- je aelter der Pat, je schwieriger der Transplantatentnahme
