Chirurgische Prinzipien Flashcards
Einteilung der Wunden nach morphologische Kriterien
- offene mechanische Wunde
- geschlossene mechanische Wunde
- Prellung= Contusio
- Erschuetterung = Commotio
- Quetschung = Compressio - Thermisch, Vrebrennung,Erfrierung
- Chemish= duch Saeuren verursacht bedingt Koagulationsnekrose, = durch LAugen Kolliquationsnekrose
- AKtinisch Radiogen durch Strahlung
Wundeeinteilung nach Aetiologie
- durch aeussere Gewalt
- Iatrogen
- ch Wunden -arteriosklerotisch oder diabetisch = Gangraen, Dekubitus, Ulcus cruris venosum bei venoese Insuff
Klassische Beispiele in der Mundhöhle sind:
Prothesendruckstellen,
Schleimhautverletzungen durch Wangenbeißen (Morsicatio buccarum) oder durch scharfe Zahnkanten
offene mechanische Wunde
- Schnittwunde, adapriert oder klaffend
- Risswunde
- Platzwunde
- Schürfwunde =Excoriation
- Decollement = ABlederung, Sonderform Skalpierung
- Stichwunde , Sonderform Pfaehlugsverletzung
- Bisswunde
- Schusswunde
- Traumatische Amputation
Prinzipien der Wundheilung
-alle Gewebearten ausser Schmelz faehig zur wundheilung
A. Regeneration=gewebespezifischer Ersatz, der im Bereich der Epythelien vollstaendig und im parenchym Organen eingeschraenkt moeglich ist
B. Reparation =fehlendes Gewebe wird durch unspez Bindegewebe ersetzt, welches dann vernarbt
Knochen= bindegewebiges Matrix wird spaeter gewebespezifisch umgebaut = knochenneubildung
Phasen der Wundheilung
1-3 Tag - 48 Stunden = Exsudative Phase
- Wundschmerz, Wundoedem, metabolic burst
- entzündlichen Schwellung des Wundgebiets mit Hyperämie und Sekretbildung.
- Bei der primären Wundheilung bildet sich ein schmaler Granulations Gewebssaum im Wundspalt (s. Abb. 3.1); die sekundäre Wundheilung weist eine Demarkation vorliegender Sequester sowie Schorfbildung auf
in 6 Stunden Resorptive Phase
4-12 Tag= Proliferative Phase
-Granulationsgewebe, Proliferationsgipfel
Die nachfolgende anabole proliferative Phase in einem Zeitraum zwischen
24 und 72 Stunden nach einer Verletzung zeichnet sich durch
das Austrocknen des Schorfs und die an den Wundrändern beginnende
Epithelisierung aus. Bei der primären Wundheilung nimmt die
Zugbelastbarkeit der Wunde rasch zu. Der weitere Abbau von Sequestern
sowie die Granulationsgewebeneubildung im Defektbereich mit
Kontraktion charakterisiert in diesem Stadium die sekundäre Wundheilung.
Ab 12 Tag = Reparationsphase=NARBE
Narbenphase. Mit der Narbenphase ist die Wundheilung abgeschlossen,
das Ergebnis einer geheilten Hautwunde ist die Narbe. Bei der primären
Wundheilung entsteht eine strichförmige unauffällige Narbe ohne
funktionelle Beeinträchtigung. Bei sekundär geheilten Wunden entstehen
breite, ästhetisch ungünstige Narben, die durch Schrumpfungsprozesse
auch zu Funktionseinschränkungen führen können.
Nach einem Jahr sind ca. 70% des originären Gewebes regeneriert,
Narbengewebe weist immer eine geringere Stabilität auf als unverletztes
Gewebe.
Primaere Wundheilung
Verzoegerte Primaerheilung
=bei glatte, sauberen Wunden mit guter Durchblutung zu erwarten
-zerkuefteten oder nekrotische Wunden = OP Versorgung durch Wundausscheidung oder Anfrischen der Wundraender = DEBRIDEMENT Voraussetzung zur primaeren Wundheilung = bis ca 8 Stunden nach Verletzung in Betracht!
Verzoegerte Primaerheilung = Offenhalten =Drainage- einer mutmasslich kontaminierten Wunde durch feuchten Gaze und sek Nahtadaptation nach 2-3 Tage
Sanatio per primam intentionem (p.p.)
Eine primäre Wundheilung hat das enge Zusammenliegen der glatten
und gut durchbluteten Wundränder zur Voraussetzung (s. Abb. 3.1).
Dies trifft meist auf die chirurgischen, mit Adaptationsnähten versorgten
Wunden zu. Alle Phasen der Wundheilung verlaufen bei der primären
Heilung rasch, da nur eine geringe Gewebereparation notwendig ist
(z.B. chirurgischer Schnitt, Schnittwunden)
Primärer Wundverschluss: Der primäre Wundverschluss sollte immer
sofort nach dem Trauma erfolgen. Definitionsgemäß gilt eine
Versorgung innerhalb von 3 Tagen nach der Verletzung als primärer
Wundverschluss (sog. Primärnaht) während der Latenz- oder katabolen
Phase. Der primäre Wundverschluss kann durch Naht, freies
Hauttransplantat oder Verschiebelappen vorgenommen werden.
Plastisch rekonstruktive Maßnahmen mit der Anwendung von
Hauttransplantaten oder Verschiebelappen werden jedoch i.d.R. sekundär
eingesetzt. Heute wird der primäre Wundverschluss durch
Naht im Gesichtsbereich auch bei Wunden durchgeführt, die als
kontaminiert gelten (z.B. Biss-, Stich- und Schusswunden).
D Verzögerter Wundverschluss: Bei schweren Weichteilverletzungen
können offene Wunden nach sorgfältiger Wundexzision mit desinfizierten
Verbänden therapiert und die Wunde zwischen dem 4.–7.
Tag verschlossen werden. Histologisch erfolgt dies während der Proliferationsphase
(= aufgeschobene Primärversorgung). In dieser anabolen
Phase ist eine gesteigerte Infektabwehr im gut vaskularisierten
Gewebe zu erwarten..
Sekundaere Wundheilung
-bei zerfetzen,klaffenden Wunden ohne Anffrischungsmoeglichkeiten, bei stark verschmutzen Wunden
-bei stark eiternden Wunden
-bei Infektion primaer verschlosener Wunden
Sanatio per secundam intentionem (p.s.)
Bei der sekundären Wundheilung haben die Wundränder einen größeren
Abstand, und es besteht ein Gewebedefekt (z.B. infizierte Riss-
Quetsch-Wunde, Extraktionswunde, Wunde ohne Naht, Komplikation
bei Nahtdehiszenz), der durch Granulationsgewebe überbrückt werden
muss, bevor Narbengewebe und Epithel wieder einwachsen können (s.
Abb. 3.2). Das Granulationsgewebe kann als Barriere gegen eine drohende
Keiminvasion dienen. Ein verzögerter Heilungsverlauf mit Verlängerung
der Heilungsphasen tritt aufgrund einer durch Nekrotisierung
im Wundgebiet verstärkten Entzündungsreaktion auf
Extraktionswunde- komplizierte Quetschwunde, sekundaere Heilung
Frakturen – primaere Knochenheilug -ueberbrueckt neugebildeten Knochen den Frakturspalt
-sek Knocheheilung – Kallusbildung
Sekundärer Wundverschluss: Stark verschmutzte bzw. infizierte
Wunden, bei denen die Verletzung länger als 8 Stunden zurückliegt,
werden gereinigt und der offenen Wundheilung überlassen. Im Bereich
des Gesichts werden diese Wunden i.d.R. verschlossen, eine
Exzision von verschmutzten Wundrändern wie in der allgemeinen
Traumatologie ist meist nicht angezeigt.
Störung der Wundheilung
Abwehrlage des Organismus
Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hyperkortizismus,
Durchblutungsstörungen sowie Blutgerinnungsstörungen können ein
erhöhtes Infektionsrisiko bewirken und mit Wundheilungsstörungen
einhergehen. Auch das Vorliegen einer Anämie, eines reduzierten Ernährungszustands
oder Infektionserkrankungen wie HIV mit reduziertem
Anteil der T4-Helferzellen haben eine Verschlechterung der Abwehrlage
zur Folge.
Immunsuppressive Medikamente wie Zystostatika, Cortisonpräparate,
z.B. bei der Therapie einer Leukämie oder im Rahmen einer Chemotherapie
(bei soliden Malignomen) können die regelrechte Wundheilung
beeinträchtigen.
Ein Zustand nach Radiatio bedeutet ein lokal erhöhtes Infektionsrisiko
v.a. aufgrund der Reduktion der Gefäßdichte und Verdickung der
Gefäßwände mit verminderter Durchblutung. Eine Radiatio schädigt
zudem die Speicheldrüsen mit Reduktion der Menge und Veränderung
der Zusammensetzung des Speichels. Besonders empfindlich sind die serösen
Drüsenanteile, sodass nur noch wenig muköser Speichel produziert
wird. Die nach Bestrahlung besonders rasch verlaufende Form der
Karies wird als „Strahlenkaries“ bezeichnet.
Störungen der Wundheilung beim älteren Menschen
Die beim älteren Menschen häufiger auftretenden Wundheilungsstörungen
beruhen u.a. auf Unterschieden in der Dichte des Kapillarnetzes
und der arteriellen Blutversorgung. Die Hautfibroblasten verlängern
ihre Generationszeit mit zunehmendem Alter beträchtlich. Das Erreichen
einer ausreichenden mechanischen Festigkeit der Gewebe in der
Wunde wird dadurch erheblich verzögert.
Vitaminmangel, Malabsorptions- und Maldigestionssyndrome
Insbesondere Vitamin A, C und K sind für die ungestörte Wundheilung
notwendig. Vitamin C ist für die Kollagensynthese wichtig. Auch die
allgemeine Ernährungssituation ist für eine ungestörte Wundheilung
bedeutsam. So geht ein Mangel an bestimmten Fettsäuren mit Wundheilungsstörungen
bzw. einer Verlängerung der Wundheilung einher.
Mikrozirkulation
Wichtigste lokale Ursache für das Auftreten von Wundheilungsstörungen
ist neben einer Infektion eine Störung der Mikrozirkulation. Sie
resultiert aus einer lokalen Schädigung der Gefäße (Traumatisierung
der Wundränder) oder ist die Folge einer verminderten Durchblutung
und Verletzung eines nutritiven Gefäßes oder einer (Mikro-)Angiopathie
wie z.B. bei einer Arteriosklerose oder beim Diabetes mellitus
Wundheilung Komplikationen haut und MSH
-Wunddehiszenz
-Serom
Im Wundbereich verbleibende größere Hohlräume füllen sich mit
Blut, Serum und Lymphe an. Die Blutzellen zerfallen, es entsteht eine
gelblich-braune Flüssigkeit. Der mit einem Serom gefüllte Hohlraum
stört den weiteren Ablauf der Wundheilung und kann sich infizieren.
Ein Serom kann auftreten, wenn z.B. bei palatinaler Osteotomie verlagerter
Eckzähne postoperativ keine Verbandplatte eingegliedert
wurde.
-Traumatische Epidermiszyste
Bei einer traumatischen Epidermiszyste werden durch die Hautverletzung
Teile des Stratum germinativum der Epidermis in die Tiefe der
Wunde verschleppt und können dort zu Zysten weiter wachsen.
-Granulom
In der Umgebung nicht resorbierbarer Fremdkörper wie z.B. Handschuhpuder,
Nahtfäden oder nekrotischem Fettgewebe bilden sich
Fremdkörpergranulome bzw. Lipophagengranulome aus. Sind die
Fremdkörper kleiner als Makrophagen, werden sie phagozytiert, können
jedoch nicht intrazellulär abgebaut werden. Dadurch bleiben sie für
längere Zeit in den Heterophagievakuolen der Makrophagen liegen.
Fremdkörpergranulome bleiben über Jahre bestehen, wenn sie nicht
z.B. im Rahmen einer Abszedierung und Fistelung an die Körperoberfläche
durchbrechen.
-Caro luxurians („wildes Fleisch“)
Die Granulationsgewebebildung bei der Wundheilung kann überschießend
sein. Es wird mehr Granulationsgewebe gebildet als erforderlich.
Ausgangsgewebe ist das Gefäßbindegewebe.
Klinisch imponiert das überschießende Granulationsgewebe als
zell- und gefäßreiches, durch oberflächliche Gefäßgranula tiefrot gefärbtes,
feucht glänzendes, körniges und leicht verletzliches faserarmes
Bindegewebe. Es kann durch eine Exzision in seinem Ausmaß reduziert
werden.
-Keloid
Selten tritt als Wundheilungsstörung an der äußeren Haut eine überschießende
Narbenbildung auf. Die Narbe erhebt sich dabei über das Niveau
der angrenzenden Haut. Beschränkt sich die verstärkte Narbenbildung nur
auf das Wundgebiet, wird von einer hypertrophen Narbe gesprochen.
Eine Proliferation (die überschießende Narbenbildung über den
Wundbereich bis in angrenzende Hautbereiche hinaus) wird als (Narben-)
Keloid (Vernetzungsstörung der Kollagenfasern) bezeichnet. Die
Kollagenfasern sind ungeordnet abgelagert und durch einen erhöhten
Proteoglykan-Anteil verkittet. Die Exzision und Korrektur von Narben
erfolgt nach plastischen chirurgischen Richtlinien (z.B. Z-Plastik, Broken-
Line-Technik nach Webster).
Keloide haben auch noch nach mehreren Monaten eine Tendenz
zur Proliferation und sind chirurgisch wegen ihrer Rezidivneigung
schwer zu korrigieren.
