WSR Flashcards
WSR Def
Therapieziel
Die Wurzelspitzenresektion (WSR) stellt einen Versuch der chirurgischen
Zahnerhaltung dar. Der Eingriff beinhaltet das Entfernen
des apikalen Verzweigungssystems des Wurzelkanals und der peri -
apikalen entzündlichen Veränderungen sowie die Herstellung eines
bakteriendichten Kanalabschlusses zum periapikalen Bereich.
Ziel Zahnerhalt
duch ELimination einer path Veraenderung periap
und in Idealfall Neubildung von ALveolarknochen mit einer DIstanz von 0,1/0,3mm zum Resektionsquerschnitt des Neoapex ein Jahr postop
TH Erfolg = vollstaendigem Debridement des infizireten Kanalwanddentins, der ELiminierung apikaler Ramifikationen, dem exakten 3D Verschluss des WUrzelkanalsystems und der apikale Kurettage
Endodontisch bedingte Laesionen periap Regionen
- trauma induzierte Pulpanekrose
- mirkobiell
- Trauma durch Ueberinstrumentiereung
- mikrobiell bedingte Inf nach Instrumentierung
- Ueberfuellen des WUrzelkanales mit persistierenden akuten Sympromen - schmerz, Perk horiz vertik, DD im SInne einer Fremdkoerperreaktion
- Rest oder Reinfektion nach endo
- Trauma oder mikrob bedingte Inf der Apex durch WSR
- unvolsstaendige oder fehlende Regeneration nach ENdo Chirurgie
ABsolute Indikation zur WSR
Relative Indikationen
- bei anhatender apikale Parodontitis mit klinischem Symptomen wie Schmerzen,Schwellung, Fistelbildung oder rx Progredienz nach WKB oder nach Revision einer WKB
Periapikale Osteolysen durch Korrosion!! frakt WK Instrum
- Nach Ueberpressung von WF Material
- in kH Gefahr Aspergillose
- Mandibularkanal - Kompression oder Laesion des Neves - Aufgrund der Wurzelanatomie ist eine vollstaendige WKB nicht moeglich
- bei Symptom klinisch oder rx ist ein obliterierter Wurzelkanal von orthograd nicht mehr aufbereitbar
z.B. Stiftzahn, stark gekrümmte Kanäle, abgebrochenes
Instrument)
Stiftzahn hat Risiko zur LAengsfraktur bei ENtfernung!
Relative Indikationen
1. apikale Parodontitis wenn nach Endo nicht abheilt ueber JAhren ca 4
-zur histo
-vor proth Rehabilitation&Stiftanbau
-bei PA bei WSR
2. Verlegung von Wurzelkanaele
-STifte,Instrum,Verkalkung
-wenn die orthograde ENtfernung der Blockade misslingt
-Via Falsa
-fissurale Laengsfrakture - OPE
-Frakt in apikaler Dritten- wenn nur eine retrograde WF moeglich ist oder bei Infektion
-wenn bei Zystektomien Wurzelspitzen beschaedigt werden oder freiliegt
-entzuendliche Resorption des Dentins apikal
Andere Indikationen
- Via falsa mit Perforation der Wurzel im apikalen Drittel
- Wurzelfrakturen im apikalen Drittel
- Konservative Wurzelkanalbehandlung nicht Erfolg versprechend
(z. B. Kanal ist nicht trocken zu legen)
Bei unscharfer Abgrenzung handelt es sich eher um ein Granulom,
bei scharfer Abgrenzung eher um eine Zyste. Je weiter die Aufhellung
entlang der Wurzel nach zervikal reicht, desto eher wird man eine Extraktion
des Zahnes in Erwägung ziehen. Dies gilt insbesondere für
mehrwurzelige Zähne, deren Bi- bzw. Trifurkation befallen ist
DIe Schwere eines Nervlaesions nach Seddon
DIe Schwere eines Nervlaesions nach Seddon klassifiziert beurteilt:
- Neurapraxie =intaktes Axon, inkompletten oder kompl Sensibiltaetsverlust, spontane Resensibilisierung
- Axonotmesis -laenger andauernde Kompression, Lokale Ischaemie, Inkompl oder kompl Sensibilitaetsverlust, spontane Resensibilisierung
- Neurotmesis = kompl Sensibilitaetsverlust, permanente Schaedigung der Sensib- mikroschirurh Rev oder Rekonstruktion
Kontraindikationen zur Wurzelspitzenresektion
- Schlechter Allgemeinzustand des Patienten (schwere chronische Erkrankungen) insb die die oss’re Regeneration beeinflussen und zu WUndheilungstoerungen fuehren koennen - Radiatio, Chemotherapie, Immunsuppressiva, Bisph, DIabetes
- Akutes eitriges Stadium der periapikalen Parodontitis
- Fortgeschrittene Parodontopathie
- Zustand nach Bestrahlung des Operationsgebiets
- Schlechte Mundhygiene
- Wurzelanomalien, interne Resorption oder Obliteration
- zweifelhafte Wertigkeit als Stuetzpfeiler im proth Gebiet
- schlechte Prognose bei ALveolarfortsatzresorption zb durch Pardontitis
- Furkationsbefall ausgedehnt
Materialien zur Wurzelkanalfüllung
An die verwendeten Wurzelkanal-Füllmaterialien sind im Wesentlichen
die gleichen Anforderungen zu stellen wie an die Materialien, die im
Rahmen einer konventionellen Endodontie verwendet werden. Sie sollten
gut applizierbar, gewebefreundlich, volumenbeständig (wandständig),
nicht resorbierbar und röntgenpositiv sein.
Für die orthograde Wurzelkanalfüllung wird i.d.R. Guttapercha
(als Stifte oder thermoplastisch) in Kombination mit einem Wurzelkanal-
Sealer (meist auf Epoxidharzbasis) verwendet. Dabei kommen Kaltfülltechniken
(Zentralstiftmethode, laterale Kondensation) oder Heißfülltechniken
(vertikale Kondensation, Continous-wave-Technik, trägerbasierte
Guttapercha) zum Einsatz.
Bei der retrograden Wurzelkanalfüllung wird mithilfe der plastischen
Füllmaterialien ein Kanalabschluss am resezierten Wurzelstumpf
erreicht.
Als plastische Füllmaterialien kommen heutzutage vorzugsweise Mineral-
Trioxid-Aggregat (MTA, z.B. ProRoot) oder ähnliche Produkte auf
der Basis von Di- und Tricalciumsilikat zur Anwendung. Zinkoxid-Eugenol-
basierte Zemente wie IRM und Super-EBA finden als retrograde Füllmaterialien
immer weniger Verwendung.
-Glasionomerzement
=Pulver mit eingelagerten fluroidreichen kristallisierten Tropfchen und Fluesisgkeit = waessrige Weinsaeure
- ZnO Zement - SUper EBA = Pulver Zinkoxid,silikonoxid,aluminiumoxid,natuerliche Harze und Fluessigkeit Ethoxynemeinsaeure, EUgenol
- MTA Mineral Trioxid AGgregate = Trikalziumsilikat, ALuminat, Kalziumoxid, Siliziumoxid und WIsmutoxid, Polzcarboxylatzement
Schnittfuehrung WSR
Die bekanntesten vestibulären Schnittführungen sind :
- Winkelschnitt (nach Reinmöller)
- Bogenschnitt mit vestibulärer Basis (nach Partsch)
- Bogenschnitt mit gingivaler Basis (nach Pichler)
- Zahnfleischrandschnitt (nach Nowak-Peter).
Trapezfoermiger Schnitt nach Hauberisser
Neben diesen Standardverfahren gibt es zahlreiche Modifikationsmöglichkeiten.
Hierzu zählt der horizontale gerade Schnitt, der ca. 5 mm
vom Gingivalsaum entfernt in der beweglichen Schleimhaut liegt.
Eine wichtige Entscheidung ist die Wahl zwischen paramarginaler
(Winkelschnitt, Bogenschnitt, gerader horizontaler Schnitt) und margi-naler (Zahnfleischrandschnitt) Schnittführung. Bei gesundem Parodont
und auf die Wurzelspitzenregion beschränkter pathologischer Veränderung
sollte ein paramarginaler Schnitt bevorzugt werden
Für den Ungeübten bietet der Winkelschnitt den Vorteil, dass die
Reposition des Lappens in seine ursprüngliche Lage einfacher ist als
bei der horizontalen geraden oder der bogenförmigen Schnittführung.
Außerdem kann der waagerechte Schenkel des Lappens jederzeit
verlängert werden. Der gerade horizontale Schnitt kann nach
beiden Seiten verlängert werden und bietet eine gute Übersicht.
D Der Bogenschnitt mit vestibulärer Basis bietet den Vorteil, dass
sich lokalisierte Fisteln mit in die Schnittführung einbeziehen und
exzidieren lassen.
D Beim hoch im Vestibulum gelegenen Bogenschnitt mit gingivaler
Basis ist die Heilungstendenz sehr gut, da der Lappen im Bereich der
Nahtstelle relativ dick ist. Ein Nachteil ist jedoch die schlechte Übersicht
über die Wurzelspitzenregion, insbesondere wenn es sich um
eine kurze Zahnwurzel handelt.
D Der Zahnfleischrandschnitt ist dann geeignet, wenn zusätzlich zur
apikalen Parodontitis eine marginale Parodontopathie vorliegt, die
z.B. im Sinn einer offenen Kürettage angegangen werden soll. Außerdem
ist ein Zahnfleischrandschnitt bei Resektionen oberer Molaren
angezeigt, wenn im Fall einer doch notwendigen Extraktion des
Zahnes die Kieferhöhle eröffnet wird. In diesem Fall lässt sich mithilfe
des gebildeten Mukoperiostlappens in Kombination mit einer
Periostschlitzung die oroantrale Verbindung wieder schließen.
Ein
Zahnfleischrandschnitt eignet sich weniger bei überkronten Zähnen
im sichtbaren Bereich, da aufgrund eventuell postoperativ auftretender
Gingivarezessionen der Kronenrand sichtbar wird.
Bei der Wurzelspitzenresektion im Oberkiefer-Seitenzahnbereich
kann zur Resektion der palatinalen Wurzel ein zusätzlicher palatinaler
Zugang notwendig werden. Hier unterscheidet man den marginalen
Schnitt (Zahnfleischrandschnitt) und den geraden paramarginalen
Schnitt, der zwischen A. palatina und Zahnfleischrand verläuft. Da palatinale
Entlastungsinzisionen die Gefahr der Verletzung der Palatinalgefäße
bergen, sollte man die Schnittführung nach anterior bis in die
Eckzahnregion verlängern, um eine ausreichende Übersicht über das
Operationsgebiet zu erhalten.
-bei eiener Breite der keratinisierte Gingiva uber 5mm WInkelschnitt nach Reinmoeller oder Bogenschnitt nach Partsch
-unter 5mm intrasulkulaere Schnitt mit Papilla Preservation Flap Technik - Papillenerhaltungslappen
0im Bereich der beweglichen Schleimhaut sollte primaer nur vertikal inzidiert werden
Bogenschnitt nach Partsch
=zum Zahnfleischrand konvexer Bogenschnitt ueber mind 3 Zaehne
-Scheitelpunkt nicht zu nah am Zahnfleischrand
-Schnitt ausschliesslich im Bereich des beweglichen Schleimhaut
-bei Zaehnen mit kurzem Wurzel kein ausreichend dichter Wundverschluss
-Naht ueber OP Defekt!!!!
-
Bogenschnitt nach Partsch
=zum Zahnfleischrand konvexer Bogenschnitt ueber mind 3 Zaehne
-Scheitelpunkt nicht zu nah am Zahnfleischrand
-Schnitt ausschliesslich im Bereich des beweglichen Schleimhaut
-bei Zaehnen mit kurzem Wurzel kein ausreichend dichter Wundverschluss
-Naht ueber OP Defekt!!!!
-
Winkelschnitt nach Rheinmoeller
- wie HAuberisser Trapezfoermiger aber mit Verzicht auf einen vertikalen Schenkel
- WIkelschnitt
- jederzeit vergoroesserung des Lappens moeglich nach der entsprechende Seite
TRapezfoermigerschnitt nach Hauberisser
- modif der boegenfoermige Schnittfuehrung
- trapezfoermiger LAppen
- Leichte Readaptation
- Exakte Rueckelagerung durch die beiden Ecken
Zahnfleischrandschnitt bach Novak,Sebba,Peter
- intrasulkulaere Schnittfuehrung mit 2 divergenten senkrechten Schnitten am jeweiligen Ende
- Schleimhautperiostlappen in der umschlagfalte gestiellt,
- ind wenn Schleimhautnaht ausreichend Abstand vom Defekt haben soll zb groessere Zyste
Bogenschnitt nach Pichler
-WUrzelspitzenwaerts konvexer SChnitt hoch im Vestibulum
-begrenztes OP Gebiet
0Narbenbildung Uschlagfalte
0bessere HEilug da Lappen im Nahtstelle dyrch submukosa verstraerkt
WSR OP Ablauf
- Festlegung der Inzision
zb senkrechte Entlastung =wenige Abschnitte von Gefaesse, divergierende Entlasuntung = breitere Lappenbasis - Autraumatische Bildung eines Mukoperiostlappens
- osteoplastischer Zugang und Darstellung der WUrzelspitze
- Resektion der Wurzelspitze
- Excochleation des ENtzuendeungsgwebe
- Spuelung der Resektionshoehle mit Kochsalz oder RInger
- Abdichtung der Resektionshoehle
Ueberblick - Inspektion Resektionsflaeche
- Auschluss fissuralen Frakturen, Isthmusvariationen, akkz Kanaele, spalten zwischen WF und Kanalwand - Methylblau!! 4% - WK SPueleung vor WF
- WF
- Versorgung der Resektionshoehle =AUfuellung mit alloplastischem Material oder Knochen grossenabhaengig
- WUndversorgung
- Ro Ktrolle postop und nach 6 Mo
Heilung - vollstaendig, unvollstaendig *narbengewebe, unbestimmt, unbefreidigend
Erfolg bei 12 Mo vollstaendiger Heilung oder Ausbildung Narbengewebe
Beschwerdefreiheit
Im Idealfall ist die
ehemalige Resektionshöhle völlig knöchern durchbaut.Das Ausbleiben einer vollständig knöchernen Durchbauung
muss jedoch nicht für einen Misserfolg sprechen. solangr unveraenderte Groesse der Transluzenz in rx follow up
-zahn ohne klinische sympt und uneingeschraenkt funktionsfaehig
osteoplastischer Zugang und Darstellung der WUrzelspitze WSR
Hinweise auf die Lage der Wurzelspitzen können bei freiliegendem
Knochen die Juga alveolaria geben.
Hat der apikale Prozess bereits die äußere Knochenlamelle durchbrochen,
so weisen Granulationsgewebe oder eine Fistel den Weg zur Wurzelspitze.
Ist die Knochenoberfläche noch intakt, steht die apikale Veränderung
aber kurz vor dem Durchbruch, so schimmert diese oft durch
den Knochen und gibt den entsprechenden Hinweis. Sind keine sichtbaren
Veränderungen vorhanden, kann es vorteilhaft sein mit einer
spitzen, kräftigen Sonde die Knochenoberfläche abzutasten. Der über einem
apikalen Prozess gelegene Knochen tastet sich oft weicher als der
benachbarte Knochen. Nicht selten stößt man im Bereich der vermeintlichen
Wurzelspitze durch den Knochen in den apikalen Prozess.
Merke
Oft fehlen zusätzliche Orientierungsmöglichkeiten. In diesen Fällen
muss man die Lage der Wurzelspitze anhand der vorhandenen
Röntgenaufnahmen abschätzen. Bei der orthograden Wurzelspitzenresektion
ist ein in den Wurzelkanal eingebrachtes Wurzelkanalinstrument
eine zusätzliche Hilfe, um die Länge und Verlaufsrichtung
des Wurzelkanals zu bestimmen.
Der über der Wurzelspitze gelegene Knochen wird mit einem großen
Rosenbohrer abgetragen (s. Abb. 14.2a). Es ist vorteilhaft, zunächst das
apikale Wurzeldrittel punktförmig anzusteuern, um sich dann mit kleineren
Bohrern apikalwärts vorzuarbeiten. Die Wurzeloberfläche erkennt
man daran, dass sie im Vergleich zum hellen Knochen intensiver
gelb gefärbt ist. Ist die Wurzeloberfläche erreicht, so wird die Wurzelspitze
mit kleinen Rosenbohrern umfahren und freigeleg
- ggf Knochendeckelbildung nach Khoury bei einer dicken vestib Kompakta im UK M zur Vermeidung grosserer oss’rer Defekte - nur eine lagestabile Repo des Deckels vermeidet einen Knochensequester
