Haemostase Flashcards
Angeborene Plasmafaktormangelkrankheiten
A. Hämophilien. Hämophilie A - Mangel an Faktor VIII, Hämophilie B ein Mangel an Faktor IX. Beide Formen werden X-chromosomal rezessiv vererbt. Die Betroffenen sind meist männlichen Geschlechts, -untersch Schweregrade
-Sickerblutug auch Tage nach einem Zahnextraktion
B. Willebrand-Jürgens-Krankheit :
= verminderten Wirksamkeit von Faktor VIII, da der von Willebrand-Faktor das Trägerprotein der Vorstufe von Faktors VIII ist.
+
=Thrombozytenfunktionsstörung, d. h. eine gestörte Haftfähigkeit der Blutplättchen untereinander und auch an der (zerstörten) Gefäßwand.
-haefig MSH Blutung
=Das Krankheitsbild wird autosomal dominant vererbt und trifft dementsprechend beide Geschlechter.
-primaere Hemostase betroffen - bltung intra oder unmittelbar postop zu erkennen
vor OP ggf Desmopressin Minirin DDAVP prophylaktisch aber nicht bei Kinder unter 4 J = hyponatriaemie
-max lokale Blutstillung
Normal > 75
Subhämophilie 15–30 meist symptomfrei
Leichte Hämophilie 5–15 Hämatome nach deutlichem Trauma,
Nachblutungen nach Operationen
Mittelschwere
Hämophilie
1–5 Hämatome bereits nach leichtem
Trauma
Schwere Hämophilie < 1 spontane Blutungen immer
Hämarthrosen
Therapie: Sorgfältige lokale Blutstillung, Acetylsalicylsäure ist verboten!
Bei leichten Blutungen genügt die Gabe von Desmopressin =
DDAVP, bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen Gabe von virusinaktiviertem
Faktor-VIII/vWF-Konzentrat.
Nur bei leichten Fällen von Hämophilie A kann Desmopressin (Minirin ®) eingesetzt werden. Dies ist ein synthetisches Vasopressinderivat, das die Plasmalevel des Von-Willebrand-Faktors (vWF) und des Faktors VIII für acht bis zwölf Stunden um das Drei- bis Fünffache steigern kann [Mannucci, 1997]. Es kann sowohl intravenös als auch subkutan injiziert werden. Seine Wirkung setzt direkt nach der Gabe ein und erreicht einen Maximaleffekt nach 30 bis 60 Minuten [Kohler, Hellstern, 1986]. Hiermit kann die primäre Hämostase für kleinere Blutungen und operative Eingriffe adäquat verkürzt werden.
20 Prozent aller Hämophilie-A- und fünf Prozent aller Hämophilie-B-Patienten entwickeln als Antwort auf vorausgegangene Therapien mit rekombinanten Faktoren Antikörper. Deren Vorkommen erschwert die Behandlung, da ein simples Ersetzen der mangelnden Faktoren nicht mehr genügt. Hier muss zum Beispiel eine Immunmodulation mittels immunsuppressiver Medikamente im Voraus durchgeführt werden
Die Heterogenität der Erkrankung und die physiologische Breite der vWF- und Faktor VIII-Level machen eine Vielzahl an diagnostischen Schritten notwendig. Die Therapie hängt jedoch vom Subtyp der Erkrankung ab: Die meisten Typ-1-, 2A- und 2M-Erkrankungen lassen sich mit Desmopressin therapieren. Bei Patienten bei denen Desmopressin therapeutisch eingesetzt werden soll, ist eine vorherige Probephase zur Bestätigung der hämostatischen Antwort zu empfehlen. Bei Patienten, die auf Desmopressin nicht reagieren, und bei Patienten mit vWS Typ 2B und 3 sollte der vWF ersetzt werden. Dies geschieht mittels vWF-reichen Faktor-VIII-Konzentraten, die aus konzentriertem menschlichem Plasma gewonnen werden
Bei der HämophilieA ist die primäre Blutstillung (Blutungszeit) normal,
typisch ist die Nachblutung (verlängerte Gerinnungszeit).
vWS Typ 1
Vorbehandlung Desmopressin 0,3μg/kg (Maximaldosis 20μg) i.v. über 30 min oder subkutan
Postop
Bei allen: Antifibrino-lytika (zum Beispiel Aminocabronsäure, Tranexamsäure)
vWS Typen 2A und 2M Vorbehandlung Desmopressin (s.o.), oder Plasmakonzentrate (50 IE vWF:Ristocetin Kofactor (RCoF))
vWS Typen 2B und 3
Plasmakonzentrate (50 IE vWF:RCoF)
Hämophilie A (leicht)
Desmopressin (s.o.) falls die geteste Wirkung ausreichend ist
Hämophilie A (moderat/schwer)
Rekombinantes Faktor VIII-Konzentrat, 20–25 IE/kg
Hämophilie B (leicht/moderat/ schwer)
Rekombinantes Faktor IX-Konzentrat, 40–60 IE/kg
Erworbene Plasmafaktormangelkrankheiten
- Chronische Lebererkrankungen.
Leberzirrhose ist die Vitamin-K-abhängige Synthese von Gerinnungsfaktoren gestört, Quick-Wert (Prothrombinzeit) und partielle Thromboplastinzeit sind vermindert.
Ursachen
-gestoerte Synthese
-unzureichende Proteinsyntheseleistung durch Leberparenchimschaden
-vitamin K mangel= malabsorption und verminderte Produktion der Darmflora aufgrund AB Th, Intoxikation mit Vit K Antagonisten = cumarinderivate- Phenprocouma&Warfarin IND verhinderung embolien VHF,Lungenemb, Thrombosen
2.Cumarintherapie. Durch die Gabe dieser Vitamin-K-Antagonisten wird die Produktion der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren vermindert (Faktor II, VII, IX und X [Merke: „1972“]). Sind die Faktorkonzentrationen zu niedrig, können nahezu unstillbare Blutungen eintreten.
=Thromboplastinzeit zur Ueberwachung
2 bis 3,5 INR - 15-25% QUick
1 INR = 100% QUick
ungestoerter Haemsotase INR 0,9-1,2, QUick 70-120%
INR Internationale Normierung des Quickwertes
Kuenstliche Herzklappe 2,5 - 3,5
VHF , Tn Embolie , Praevention Apoplex und Embolien 2-3
Wegen Gefaht thromboembolien , keine Absetzen oder Umtsellen
Mundsplg mit Tranexamsaeure 500mg in 10ml Wasser
3.Immunkoagulopathien. Diese Krankheiten entstehen durch die Bildung von Autoantikörpern gegen einzelne Gerinnungsfaktoren. Die Blutgerinnung ist nachhaltig gestört, z. B. bei den erworbenen Hämophilien, die wiederum kaum zu behandeln sind.
Thrombozytär bedingte Gerinnungsstörungen
Thrombozytär bedingte hämorrhagische Diathesen können auf einer
Erniedrigung der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenien = Bildungs-
und Verteilungs- oder Umsatzstörungen der Thrombozyten mit
Verminderung der Thrombozyten) oder einer Funktionsstörung der
Thrombozyten (Thrombozytopathien = Störungen der Adhäsion und
Aggregation von Thrombozyten bzw. Störungen der Freisetzung von
Thrombozytenfaktoren) beruhen. Der Referenzbereich der Thrombozytenzahl
pro μl Blut liegt bei 140 000–400 000.
A. Thrombozytopenien
- idiopathischen Thrombopenie (Morbus Werlhof)
- heparininduzierte Thrombopenie,
- Thrombopenie im Rahmen hämatologischer Erkrankungen
- HIV-assoziierte Thrombopenie.
B.Thrombopathien sind angeborene oder erworbene Funktionsstörungen der Thrombozyten,
-normaler Thrombozytenzahl, gestoerter Thrombozytenfunktion, petechialer Blutungstyp = flochstichartig, spontan auftretend, nicht wegdrueckbar
Hereditaer
- die autosomal rezessiv vererbte Thrombasthenie Glanzmann. = fehlende Bildungstelle fuer Fibrinogen
- Bernard-Soulier-Syndrom May Heggln Syndrom - fehlende Bindungsstelle fuer von WIllenbrandt Faktor
Defekte der Adhäsion (an Kollagen oder subendothelialem Gewebe),
z.B. Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli (fehlende Bindungsstelle
für Fibrinogen)
D Defekte der Freisetzungsreaktion (Speicherdefekt für ADP, Störung
der ADP-Freisetzung)
D Defekte der Aggregation (Plättchendefekt, kongenitale Afibrinogenämie)
Erworben
-Hepatopathien, ausgepraegte Leberzhirose
- Paraproteinämien, Dysproteinämien,schwere Uraemie
- Myeloproliferative Erkrankungen (Leukämie, Polycythaemia vera)
-Immunologische Reaktionen (Alloantikörper, Autoantikörper, Immunkomplexe)
-Thrombozytenaggregationshemmung nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder Ticlopidin - verlaengert Blutungszeit bei normale Thromozytenzahl-irreversible Hemmung der COX
NSAID Reversible Hemmung
Clopidogrel - Verminderung der ADP Induzierte Aggregation
ABciximab - Blockade von GPIIb IIIa Rezeptoren
Beta LActam AB &Cephalosporine - wahrscheinlich Inhibition der Thrombozytenadhaesion an Kollagen und Subendothel
Blutstillung nach OP moeglich CAVE diffuse blutungen zb nach PA
T50 der Thombozyten 4/5 Tage
Intraoperative bzw. posttraumatische Blutung
diffuse Blutungen aus den Kapillaren des Weichgewebes,
spritzende Blutungen aus einer Arterie,
massive Blutungen aus einer großen Vene oder aus einem Hämangiom,
diffuse Blutung aus der Spongiosa einer Knochenwunde; bei Verletzung einer Arterie kann auch eine Knochenwunde spritzend bluten (A. alveolaris inferior).
Blutungen nach Extraktion eines Zahnes:
diffuse Blutung aus der eingerissenen Gingiva, der eröffneten Spongiosa oder aus der verletzten Kieferhöhlenschleimhaut
spritzende Blutungen vom Zahnfleischrand oder aus der Tiefe des Kiefers (gelegentlich),
tödlich endende Massenblutung aus einem Hämangiom.
Unstillbare Blutungen und Gerinnungsstörungen
Ursachen
Gefäßveränderungen,
eingeschränkte Thrombozytenfunktion,
Mangel an (funktionsfähigen) Plasmafaktoren.
Nachblutung nach etwa 3 Stunden
Ursachen
- Gerinnungsstörungen
- Reaktive Hyperämie
Durch den Abtransport und Abbau (Adrenalin oder Vasopressin) lässt die Vasokonstriktion nach. tritt nach etwa 3 Stunden eine reaktive Hyperämie auf.
- Alkohol, Kaffee
Postoperativer Alkoholkonsum kann die reaktive Gefäßdilatation noch verstärken . Durch die alkoholbedingte Gefäßweitstellung wird der vorläufige Verschluss in Form des noch nicht verfestigten Thrombus herausgespült und eine Nachblutung kann die Folge sein.
Blutdruckerhöhungen beim Hypertoniker oder postoperativer Koffeinkonsum können über den Mechanismus der Blutdrucksteigerung ebenfalls zu Nachblutungen führen.
Nachblutung nach etwa 3 Tagen
- Mangelnder Speichelfluss
- erhöhte Mengen von t-PA = tissue plasminogen aktivator
- Rauchen verengt die kleinen Blutgefäße,
- eine lokale Wundinfektion
kann den Thrombus über Toxine und proteolytische Enzyme auflösen.
Zb Streptokinase, ein proteolytisches Enzym der hämolysierenden Streptokokken, das die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin induziert.
t-PA spielt hierbei eine Hauptrolle. Er gehört zu den internen Plasminogenaktivatoren, die Plasminogen in Plasmin umwandeln (s.o.). Letzteres sorgt in diesem Fall füreinezu schnelle Auflösung des Thrombus.
gewebespezifischem Plasminogenaktivator (t-PA) und/oder Peroxidasen =Verminderung von sezerniertem Immunglobulin A (IgA) im Speichel
Intraoperative Maßnahmen BLUTSTILLUNG
Spritzende Blutung aus dem Weichgewebe BIPO
- elektrischen Koagulator („Kauter“) verschließen. Auch das kreuzweise Umstechen des Gefäßes mit umgebendem Weichgewebe zur Blutstillung ist eine bewährte Methode.
Spritzende Blutung aus dem Knochen
=Koagulumstabilisators (s.u.) zu stillen. Eventuell kann auch sparsam (!) Knochenwachs eingebracht werden.
Diffuse Blutung aus dem Knochen
die Einlage oder Tamponade mit einem sog. Koagulumstabilisator
=resorbierbare Gelatinepräparate und Kollagenvliese oder resorbierbare Kunststoffgeflechte aus Polydioxanon plus Polyglactin und gerinnungsfördernde Oxyzellulosetamponaden.
Vermehrte Blutung aus der Alveole
mit resorbierbaren Materialien KOLLAGEN
PLUS Dichte Naht oder im Sinne einer plastischen Deckung und ein Aufbisstupfer .
- gewebeschonend operieren -lA mit Vasokonstriktor CAVE postop Hyperaemie
- VP
- Knochenverbolzung der Spongiosa bei spritzenden Knochenblutungen
- Umstechen von gefaess blutung mit Vycril
- Elektro oder Laserkoagulation
- resorbierbare Gazestreifen = oxidierte ,regeneriete Zellulose
- resotbierbare Gelatine= Kolagenvlies - equinen oder bovinen Ursprung
- Fibrinkleber - Humanplasmaprotein
Haemostase, Def, Unterteilung
Blutstillung bei gleichzeitiger Erhaltung der Fliesseigesnschaften des Blutes
- Vaskulaere Reaktion
- Koagulation primaer und sek
- ANtikoagulation
- Fibrinolyse
Vaskulaere Reaktion
Reaktive Vasokonstriktion der Gefaessmuskulatur durch Sympatikusstimulation und Thromboxan-A2-Freisetzung aus Thrombozyten
Koagulation
Primaere und sek Haemostase
Primaer- Thrombozytaen Adhesion, -Aktivierung, Aggregation
Die primäre Hämostase oder „vorläufige“ Blutstillung wird auch thrombozytäre
Hämostase genannt, da sie im Wesentlichen mithilfe der
Thrombozyten stattfindet.
Unmittelbar nach der Gefäßläsion kommt es bei Arterien und Venen
zur Konstriktion, die auch bei vollständiger Durchtrennung effektiv
ist. Diese Vasokonstriktion wird im Wesentlichen durch Mediatoren
wie z.B. Thromboxan A2 (TxA2) der Thrombozyten induziert.
Im Bereich der Gefäßläsion wird Endothel abgelöst und Kollagen der
subendothelialen Matrix tritt in Kontakt mit Blut. Diese Kollagenexposition
führt zu einer Thrombozytenadhäsion. Während der Adhäsion
werden Adenosinphosphat (ADP), Thromboxan (TxA2), Serotonin und
plättchenaktivierender Faktor (PAF) in einer „release reaction“ der
Thrombozyten freigesetzt. Insbesondere ADP, TxA2 und PAF unterhalten
die Thrombozytenadhäsion autokatalytisch. Unter Abgabe weiterer
Freisetzungsprodukte kommt es zum Formwandel der Thrombozyten
und zur Aggregation (irreversible Metamorphose).
Die Aggregation führt zum Plättchenthrombus (hämostatischer
Pfropf, „weißer Thrombus“), der die primäre Hämostase beendet, indem
er den Gefäßdefekt abdichtet.
Die primäre Hämostase hängt in erster Linie von Zahl und Funktion
der Thrombozyten sowie dem sog. von-Willebrand-Faktor ab.
Der Globaltest zur Erfassung der primären Hämostase ist die Bestimmung
der Blutungszeit (normal 2–5 Minuten).
Sek- Prothrombin wird zu Thrombin aktiviert , welches wiederum Fibrinogen zur Fibrin vernetzt
Die sekundäre Hämostase wird auch „endgültige“ Blutstillung oder plasmatische
Gerinnung genannt. Sie erfolgt im Wesentlichen durch die
Bildung eines dichten Filzes von Eiweißfäden, die die endgültige Abdichtung
des verletzten Gefäßes zur Folge hat. Bei Vorliegen eines sekundären
Hämostasedefekts können Blutungen nach Verletzungen und
Operationen zwar rasch sistieren (primäre Hämostase), nach Stunden
oder Tagen jedoch erneut auftreten, da die thrombozytäre Hämostase
allein eine dauerhafte Blutstillung nicht herbeiführen kann. So sind
bei plasmatischen Gerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie, von-Willebrand-
Jürgens-Syndrom) meist die Untersuchungswerte der primären
Hämostase im physiologischen Bereich.
Nach Aufbereitung der Wundfläche über die sekundäre Hämostase
(Aktivierung der Blutgerinnung, Fixierung des primären Thrombozytenthrombus
durch Fibrin [durch Einschluss von Erythrozyten → „roter“
Thrombus]) sprossen Endothelzellen in den Gefäßbereich ein und
führen über eine Reendothelisierung zur Ausheilung.
Globaltest zur Erfassung der sekundären Hämostase sind die Vollblut-
Gerinnungszeit und die Rekalzifizierungzeit.
Die Kontrolle der Hämostase findet im Blut mittels der Gerinnungskaskade
und des Fibrinolysesystems (s. Kap. 3.6.4) statt. Die Aktivierung
der Gerinnungskaskade erfolgt über ein endogenes (intrinsic) und ein
exogenes (extrinsic) System.
Die Thrombinaktivierung wird initiiert durch
- Gewebsverletzung - extrinsiches system
- Kontaktaktivierung - intrinsiches System
Antikoagulation Vermittelt durch=
- EDRF endothelim derived relaxing factors
- Prostacyvlin
- t PA tissue plasminogen aktivator
- AT III Antithombin III, inhibierende Wirkungsverstarekung durch Heparin = AT III abheangiger Thrombininhibior
- Medikamente
Fibrinolyse
=bewirkt Aufloesung der Blutgerinnsels
- t-PA tissue plasminogen activator aus dem ENdothe;
- Urokinase, STreptokinase, rt PA
- Fibrinolysehemmendes Medikament - TRANEXAMSAEURE
Um eine Thrombosierung des Blutes unter physiologischen Bedingungen
zu verhindern, wird der Gerinnung die Fibrinolyse (= Auflösung des Fibrinnetzes) angeschlossen. Das bei der Wundheilung gebildete Fibrin
wird wieder abgebaut. Bei dem fibrinolytischen Enzymsystem wird
Plasminogen durch Gewebe- und blutständige Aktivatoren in das proteolytische
Enzym Plasmin überführt. Plasmin spaltet Fibrinogen und
Fibrin zu kleineren Bruchstücken (Fibrinogen-Fibrin-Spaltprodukte)
und löst so Thromben auf.
Es besteht ein dynamisches Gleichgewicht zwischen Gerinnung
und Fibrinolyse. Dieses Gleichgewicht wird durch eine ausgewogene
Konzentration und Funktion von Aktivatoren und Inaktivatoren beider
Systeme aufrechterhalten. Die biologische Aktivität von Thrombin und
Fibrinogen ist jeweils an ein proteolytisches Enzym gebunden. Thrombin
leitet die Gerinnung, Plasmin die Fibrinolyse ein. Beide Enzyme
liegen im Blut als inaktive Enzymvorstufen vor und werden durch Aktivatoren,
die im Blut und im Gewebe lokalisiert sind, in das aktive Enzym
umgewandelt. Die Aktivatoren sind durch eine Zell- oder Gewebebarriere
vom Blutstrom getrennt und werden erst bei Verletzung des Gewebes
oder Veränderung der Zell- oder Gefäßoberfläche gebildet und
freigesetzt
Vaskulär bedingte Gerinnungsstörungen
=Vasopathien.
Vasopathien beruhen auf umschriebenen oder generellen Störungen der
Struktur und des Stoffwechsels der Kapillarwand und können angeboren
(hereditär) oder erworben sein. Mit Einschränkungen ist der Rumpel-
Leede-Test als Funktionstest für Vasopathien verwendbar (s.u.).
A. Angeborene (Heredeitaer) Vasopathien.
B.erworbenen Vasopathien
ORALCHIRURGISCH TH RELEVANZ
SELTEN ERNSTHAFTE BLUTUNGEN, wenn Thrombozyten und Plasmafaktoren normal
Angeborene (Heredeitaer) Vasopathien.
=Vaskulär bedingte Gerinnungsstörungen
- hämorrhagische Teleangiektasie M. OSLER-Rendu-Weber =autosomal dominant
Gefäßektasien in Haut und Schleimhaut PLUS häufige spontane Blutungen z. B. aus Nase oder Mund.
punktförmige Angiektasien am Übergang der
Arteriolen und Venolen, besonders an Lippen, Zunge, Nasenschleimhaut
(eventuell Nasenbluten), Gastrointestinaltrakt (eventuell
gastrointestinale Blutung), Atemwege (eventuell Hämoptoe) u.a.;
gelegentlich auch Leberhämangiome. Im Gegensatz zu Petechien
verschwindet die rote Farbe der Teleangiektasien unter dem Druck
eines durchsichtigen Spatels.
- EHLRES-Danlos-Syndrom =autosomal dominant vererbte Kollagenstörung
mit übermäßiger Dehnbarkeit der Haut.
Kapillarfragilität bei abnormes Kollagen.
NACHWEIS das Rumpel-Leede-Zeichen ist meist positiv. =Ausloesen von Petechien in Ellenbeuge durch Blutstauung am Oberarm als Hinweis auf erhoehte Kapillarfragilitaet
Erworbene Vasopathien.
=Vaskulär bedingte Gerinnungsstörungen
-der Skorbut, im Kindesalter als Moeller-Barlow-Krankheit bezeichnet, Vitamin C Mangel
der über eine defekte Kollagenbildung,Kapillaerfragilitaet
zu Zahnfleischbluten und Zahnlockerung führt
- Vasculitis allergica von haemorrhagischen Typ Purpura anaphylactoidea Schoenlein-Henoch , meist nach Streptokokkeninfektion bei Kinder
Immunvaskulitis mit entsprechenden
Hautmanifestationen, die mit Arthropathien und Organbeteiligung,
wie einer Nephropathie, einhergehen.
D Allergische Vaskulitis der kleinen Blutgefäße und Kapillaren in zeitlichem
Zusammenhang mit einem vorausgegangenen Infekt der
oberen Luftwege.
D Immunreaktion vom Typ III (Arthus-Reaktion) mit Ablagerung von
Immunkomplexen (Ag-Ak) subendothelial in kleinen Gefäßen und
Aktivierung des Komplementsystems. Die häufigsten Manifestationen
sind Haut (Petechien und Exantheme), Gelenke (schmerzhafte
Schwellung der Sprunggelenke), Gastrointestinaltrakt und Nieren
mit Mikro- und Makrohämaturie. Die Therapie erfolgt symptomatisch,
eventuell temporär Glukokortikosteroide
Vaskuläre Purpura: Bei Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden
und Cushing-Syndrom.
Blutgerinnung
Die körpereigene Hämostase (Blutstillung) verhindert Spontanblutungen
und beendet Blutungen nach Verletzungen.
Dabei erfolgt
diese Blutstillung mit dem Ziel,
1.das verletzte Gefäß sofort
durch Vasokonstriktion und Plättchenaggregation abzudichten
(= primäre Hämostase bzw. Blutstillung) und den Gefäßdefekt
2.durch vernetztes, schließlich organisiertes Fibrin und Reendothelialisierung
(= sekundäre Hämostase bzw. Blutgerinnung) zu
schließen.
An der Blutstillung sind Gefäßwände, Thrombozyten und die im
Plasma und der extravasalen Flüssigkeit vorhandenen Blutgerinnungsfaktoren
beteiligt. Alle Komponenten bilden eine funktionelle Einheit
und ergänzen sich. Kein System kann funktionelle Defizite eines anderen
Systems kompensieren
Schematische Darstellung der an der Blutstillung beteiligten Vorgänge
Blutgefäße Kontraktion (Arteriolen) Subendothel aktiviert Thrombozyten Kontaktaktivierung der Gerinnung Endothel hemmt Thrombozyten (Prostazyklin) und Gerinnung (Proteoglykane)
Thrombozyten
Adhäsion an Subendothel und Bindegewebe Freisetzung von Serotonin, ADP, Thromboxan, Plättchenfaktor 4 Membranlipid (Plättchenfaktor 3) fördert Gerinnung Aggregation Gerinnselretraktion
Gerinnung ausgelöst durch Fremdkontakt und Gewebeläsion bzw. Zellaktivierung (Freisetzung von Thromboplastin) Thrombin aggregiert Thrombozyten und führt zu Fibrinbildung Fibrin verkittet aggregierte Thrombozyten Faktor XIIIa vernetzt (stabilisiert) Gerinnsel
