Haemostase Flashcards

Question

Defektkoagulopathien

Answer 1

– Angeboren: Hämophilie und von-Willebrand-Jürgens-Syndrom machen 95% aller angeborenen Koagulopathien aus. – Erworben: Die Mehrzahl aller Faktoren des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems werden in der Leber gebildet, wobei die Synthese folgender Faktoren Vitamin-K-abhängig ist: Faktor II, VII, IX, X, Protein C und Protein S.

Answer 2

1. Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin): Hemmung der Aggregation von Thrombozyten durch Blockierung ihres Prostaglandinstoffwechsels (irreversible Hemmung der Cyclooxygenase) 2. Phenprocoumon: (Cumarinderivate, z.B. Marcumar): Hemmung der Vitamin-K-vermittelten γ-Carboxylierung von Prothrombin, Faktor VII, IX und X in der Leber n. Bei den Vitamin-K-Antagonisten handelt es sich um Cumarinderivate, die durch Inhibition der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X sowie der Proteine C, S und Z wirken r. Die Wirkung von den peroral applizierten Vitamin-K-Antagonisten im therapeutischen Bereich setzt erst nach Verbrauch der vorhandenen Gerinnungsfaktoren, also nach 48-72 Stunden bei einer langen Halbwertszeit von ungefähr 160 Stunden ein. Aufgrund der hohen inter- und intraindividuellen Variabilität wird mittels des International Normalisierten Ratio (INR) – einer internationalen Normierung des Quickwertes - bei den Cumarinen der individuelle Zustand des Patienten anschließend überwacht, wobei der jeweilige therapeutische INR je nach Indikation zwischen 2 und 3,5 liegen sollte (Tabelle 3). Im Notfall stehen zur Antagonisierung bevorzugt Prothrombinkonzentrate (PPSB) und alternativ gefrorenes Frischplasma (FFP) zur Verfügung. Eine Antagonisierung mit Vitamin K ist für den Notfall ungeeignet. 3. Heparin: Indirekte Hemmung durch Verstärkung der Komplexbildung Antithrombin mit Thrombin und Faktoren IXa, Xa, XIa und XIIa-Komplexe 4. Clopidogrel (z.B. Plavix, Isover): Hemmung der Aggregation der Thrombozyten durch Blockierung von Adenosindiphosphat (ADP) an den Thrombozytenrezeptor (P2Y12-Rezeptor), sodass die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung über den Glykoprotein-IIb/IIIa- Rezeptorkomplex unterbleibt. Die Blockierung ist irreversibel 5. Direkte orale Antikoagulantien (DOAK), Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (z.B. Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixia - na): Selektive Faktor-IIa- oder Faktor-Xa-Inhibitoren. 6. Cephalosporine: Synthesestörung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren verursacht durch hohe biliäre Elimination der Cephalosporine mit Schädigung der Vitamin-K-produzierenden Darmflora (Bacteroides fragilis, E. coli) sowie Thrombozytenfunktionstörungen 7. Östrogene: Verstärkte Synthese von Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X mit nachfolgender gesteigerter Gerinnungs- und Thromboseneigung Merke Bei Eingriffen in der Mundhöhle, die mit einer ausgeprägteren Schleimhautblutung einhergehen, ist es für den Zahnarzt wichtig zu wissen, dass eine Anhebung des Quickwerts auf über 40% erforderlich ist. Bei kleineren zahnärztlichen Maßnahmen (z.B. Extraktion eines locker sitzenden Zahnes) reicht eine Quickwerteinstellung auf ca. 25% aus. Leitungsanästhesien des N. alveolaris inferior sind nicht anzuraten. Quickwerteinstellung und Veränderung der Medikation sollten nur in Absprache mit dem Hausarzt oder Internisten erfolgen! Ein Patient, der anamnestisch aufgrund thromboembolischer Komplikationen antikoaguliert ist, ist bei Unterbrechung der Antikoagulanzientherapie aufgrund seiner Vorerkrankung weitaus stärker gefährdet als etwa durch eine geringe Blutung im Bereich der Mundschleimhaut bzw. der Gingiva. Diese kann jedoch durch lokale Maßnahmen zur Blutstillung relativ gut gestoppt werden. Wegen des mit der Applikation verbundenen Thromboembolie-Risikos ist eine intravenöse oder orale Gabe von Vitamin K (Konakion) kontraindiziert! Besteht eine vitale Indikation zur Blutstillung, ist die Gabe von Prothrombinkomplex, wie PPSB (Prothrombin [Faktor II], Proconvertin [VII], Stuart-Faktor [X] und antihämophilem Faktor B [IX]), Frischplasma oder Frischblut, die geeignetere Maßnahme.

Answer 3

Blutungszeit nach Duke ! Die Blutungszeit zeigt Störungen im endogenen und exogenen Gerinnungssystem und Beeinträchtigungen der Thrombozytenund Gefäßfunktion an. Die Zeitspanne zwischen dem Setzen einer kleinen Stichwunde bis zum Eintritt der Gerinnung entspricht der Blutungszeit. Die Bestimmung der Blutungszeit ist ein wichtiger Suchtest zum Erkennen von Störungen der Hämostase, da sie bei Verminderung der Thrombozyten und bei einem Defekt der Thrombozytenfunktion verlängert ist. Merke Cave: Bei allen plasmatischen Gerinnungsstörungen mit Ausnahme des von-Willebrand-Jürgens-Syndroms ist die Blutungszeit normal. Referenzeit: 4–6 Minuten (methodenabhängig auch länger). Gerinnungszeit ! Die Gerinnungszeit ist ein Suchtest zum Ausschluss einer Verbrauchskoagulopathie (Störungen im endogenen System) und wird über die Fibrinbildung außerhalb des Gefäßsystems bestimmt. Referenzzeit: 2–6 Minuten (methodenabhängig auch länger). Thromboplastinzeit (Quick, TPZ, Prothrombinzeit) ! Die Thromboplastinzeit dient der Prüfung des exogenen Aktivierungswegs (Faktor VII) und der gemeinsamen Endstrecke der Gerinnung (Faktor X, V, II, I). In einer Plasmaprobe aus Citratblut wird die Fibrinbildung durch Zugabe von Gewebethromboplastin und Calciumionen ausgelöst. Referenzzeit: 70–130% der Norm. Er wird bei Patienten zur Überwachung bei Phenprocoumon-Therapie (künstlich verändertem Wert) verwendet. Die Thromboplastinzeit sollte nicht mehr als Quick-Wert in Prozent, sondern als INR (International Normalized Ratio) angegeben werden. Dieser Wert wird ausgedrückt als Quotient aus Thromboplastinzeit des Patientenplasmas geteilt durch die Thromboplastinzeit eines Referenzpoolplasmas. Dieses Referenzpoolplasma bezieht sich auf die Thromboplastinzeit nach WHO-Standard (Referenzbereich 0,9–1,15). Partielle Thromboplastinzeit (PTT) ! Die partielle Thromboplastinzeit dient der Prüfung des endogenen Aktivierungswegs (Faktor XII, XI, IX) und der gemeinsamen Endstrecke der Gerinnung (Faktor X, VIII, II, V, I). In einer Plasmaprobe aus Citrat-Vollblut wird die Fibrinbildung durch Zugabe eines partiellen Thromboplastinpräparats und Calciumionen ausgelöst. Referenzbereich (abhängig von der Art der Reagenzien): 40 Sekunden. Ein Mangel der Hämophiliefaktoren VIII und IX wird durch die PTT erfasst. Eine weitere Differenzierung muss durch eine Einzelbestimmung der Faktoren VIII (von-Willebrand-Faktor) und IX (antihämophiles Globulin B; erniedrigt bei der Hämophilie B) erfolgen. Die PTT wird zur Kontrolle der Heparintherapie eingesetzt. Rumpel-Leede-Stauchversuch An den Oberarm des Patienten wird eine Blutdruckmanschette gelegt und für die Dauer von 5 Minuten ein Druck von mehr als 10 mmHg über dem diastolischen Blutdruck aufrechterhalten. Bei einer erhöhten Kapillarfragilität, aber auch bei einer veränderten Thrombozytenfunktion und -zahl (weniger als 30000/μl Blut) treten distal der Blutdruckmanschette kleinste petechialer Blutungen auf. In diesem Fall wird der Test als pathologisch bewertet.

Answer 4

- Auschluss irritierende Faktoren - scharfe Kanten , Fremdkoerper ggf Rx - LA ohne Vasokonstriktor - Wundtoilette - Entf des Koagulumsm Kurrettage NaCl Splg - Einbringen von Haemostatika - Nahtverschluss - Kompression durch Aufbisstupf oder V{ - Splg mit Antifibrinolytika - Tranexamsaeure

Answer 5

= Thromboplastinzeit TPZ, Prothrombinzeit PTZ Nachweis - Globaltest des extrinsischen Szstemes -Aktivitaet Prothrombinkomplexfaktoren II,VII, X -Weniger empfindlich Faktro V, Fibrinogen Indikation - Quick Wert - Gerinnung AKtivitaet % - Thromboplastinzeit sek - INR Internatonale Normierung des Quickwertes - Vergleichbarkeit zur Ktrolle bei ANtikoagulationsth Gesunde Pers QUick 70-120%, INR 1 Cumarin TH erhoeht Verbaruchskoagulopathie erniedrigt INR = aktuelle prothrombin zeit des pat in sek geteilt durch prothrombinzeit fuer den 100% in sek la puterea 0,93 mal ISI - who standard thromboplastin reagenz ISi ca 1,0 sehr gute uebereinstimmung mit wgo wert isi ist laborabhaengig

Answer 6

=aktivierte partielle Thromboplastinzeit Nachweis - Globaltest des intrinssischen Systems Fakt VIII, IX, XI, XII - gemeinsane Endstrecke mit extrinsischem System Fakt II,VX Ind - Ueberwachung der Th mit Heparin - Suchtest insbes fuer Haemophilie A und B ``` Gesunde Pers 20/38s Cumarin Tg erhoeht wenig empfindlich Heparin th erhoeht Haemophilie, Von Willenbrandt erhoeht Verbrauchskoagulopath erhorht ```

Answer 7

150/400 000 Von WIllenbrandt Normal bis leicht erniedrigt Verbrauchskoagulopathie, Thrombozytopenie erniedrigt

Answer 8

- HEparine als Goldstandard, nihct plazentataegig - CAVE Cumarine Plazentataegig - Thromozytenaggregationshemmer nur unter bestimmte Voraussetzunge ASS - neue AOK kontraindiziert

Answer 9

Pradaxa - Dabigatran - Hemmung Faktor IIa Xarelto - Rivaroxaban -Faktor Xa Eliquis - Apixaban -Faktor Xa Lixiana Edoxaban Faktor Xa - keine Bridging Th , gute Steuerbarkeit, kurze Halbwertzeit ,shnelle Wirkung - CAVE Niereninsuff - hohe Kosten, medik interaktion Antidot Dabigatran Pradaxa- Idarucizumab ist ein humanisiertes Antikörperfragment, das Dabigatran spezifisch bindet und die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran innerhalb von Minuten nahezu vollständig antagonisiert [6, 7]. Antidot Andexanet alfa rest NOAK ist ein rekombinantes humanes Faktor Xa-Analogon. Die Substanz fungiert als Bindungsfalle für FaktorXa-Inhibitoren, indem es an diese bindet und einen Komplex bildet, so dass die antikoagulatorische Wirkung von Faktor Xa-Antagonisten größtenteils innerhalb von Minuten aufgehoben werden kann

Answer 10

XII -> XI -> IX ´+ VIII +VII = X->Xa, VII necesar pt IX Xa plus V = Prothormbin II in Thrombin IIa, - Fibrinogen in Fibirn Clot I in Ia ``` Intrinsic-System Vorphase: Kontakt Thrombozytenadhäsion Thromozytenaggregation Freisetzung von Plättchenfaktoren Faktor XII Faktor XI Faktor IX Faktor VIII Plättchen-Faktor 3 Faktor X ``` ``` Extrinsic-System Vorphase: Zellzerstörung Freisetzung von Gewebefaktoren ``` „Gewebefaktor“ Faktor VII Faktor X Plus Faktor V plus Calcium, protrombin wird trombin trombin macht fibrinogen in fibrin unstabil Faktor XIII macht fibrin unstabil in fibrin stabil

Answer 11

bewusstes herabsetzen der Gerinnungsfaehigkeit des Blutes mit dem Yiel , das Risiko zu minimieren venoese Gefaessverschlusse - Thrombose und arterielle Gefaessverschluse ´-Embolien Cumarine,heparine Thrombozytenaggregationshemmer, neue AOKs

Answer 12

- binden an Antithrombin III - unfraktioniert - PTT Bestimmung oder niedermollek AntiXa Spiegels - iv Eine Überprüfung der Wirkung ist über verschiedene Laborparameter (unfraktioniert: partielle Thromboplastinzeit (PTT), niedermolekular: Anti-XaAktivität) möglich ; -niedemrollekulaer - subkutan Antidot = Protamin - HIT II heparininduziierte Thrombozytopenie insb bei unfraktionierte Heparin Heparine werden vor allem im stationären Bereich eingesetzt, haben einen schnellen Wirkbeginn und eine Halbwertszeit von 5-7 Stunden. Unfraktionierte Heparine sind Antithrombin III-abhängige Thrombininhibitoren, die i.v. oder s.c. gegeben werden, während die fraktionierten, niedermolekularen Heparine den Faktor Xa bei s.c.-Gabe hemmen.

Answer 13

- COX der Thrombozyten gehemmt verhidert deren Verklumpung - Aggregation - ASS, Plavix =Clopidogrel, Efient - Prasugrel Nachteile Irreversible Hemmund der Thrombozytenfunktion ueber dessen Lebensdauer 10 Tage - Gefahr Reye Syndromes - bei Kindern - Gehirn Leverschaedigung

Answer 14

prophylaktisch beispielsweise zur Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen prä-, intra- und postoperativ, bei Eingriffen am Herzen (Herzkathetereingriffe, Herz-Lungen-Maschine) sowie zur Dialyse. Weitere Indikationen zur Antikoagulation bestehen beim Vorhofflimmern und -flattern, nach S3-Leitlinie "Zahnärztliche Chirurgie bei Antikoagulation" Langversion Stand August 2017 © DGMKG, DGZMK 2 Implantation mechanischer künstlicher Herzklappen, bei fortgeschrittener Arteriosklerose, bei peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten, koronaren Herzkrankheiten, nach bereits stattgehabter tiefen Beinvenenthrombose, bei Aneurysmen aber auch bei untypischer Hämostase oder angeborenen Gerinnungsstörungen wie der APC-Resistenz (Tabelle 1). Thrombozytenaggregationshemmer werden vor allem zur primären (Acetylsalicylsäure) und sekundären Vorbeugung von Herzinfarkten und Schlaganfällen eingesetzt, da sich ihre Wirkung vor allem auf den arteriellen Teil des Gefäßsystems erstreckt. KHK,TIA, pAVK, Herzinfarkt, Schlaganfall

Answer 15

``` Marcumar 160h, Warfarin 50h Dabigatran Pradaxa 12-17h Rivaroxaban Xarelto 7-11h Apixaban Eliquis 8-14h Edoxaban Lixiana 10-14h ``` Heparine werden vor allem im stationären Bereich eingesetzt, haben einen schnellen Wirkbeginn und eine Halbwertszeit von 5-7 Stunden.

Answer 16

Phenprocoumon: (Cumarinderivate, z.B. Marcumar): Hemmung der Vitamin-K-vermittelten γ-Carboxylierung von Prothrombin, Faktor VII, IX und X in der Leber n. Bei den Vitamin-K-Antagonisten handelt es sich um Cumarinderivate, die durch Inhibition der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X sowie der Proteine C, S und Z wirken r. Die Wirkung von den peroral applizierten Vitamin-K-Antagonisten im therapeutischen Bereich setzt erst nach Verbrauch der vorhandenen Gerinnungsfaktoren, also nach 48-72 Stunden bei einer langen Halbwertszeit von ungefähr 160 Stunden ein. Aufgrund der hohen inter- und intraindividuellen Variabilität wird mittels des International Normalisierten Ratio (INR) – einer internationalen Normierung des Quickwertes - bei den Cumarinen der individuelle Zustand des Patienten anschließend überwacht, wobei der jeweilige therapeutische INR je nach Indikation zwischen 2 und 3,5 liegen sollte (Tabelle 3). Im Notfall stehen zur Antagonisierung bevorzugt Prothrombinkonzentrate (PPSB) und alternativ gefrorenes Frischplasma (FFP) zur Verfügung. Eine Antagonisierung mit Vitamin K ist für den Notfall ungeeignet. - schnelle Wirungseintritt - orale Anwenbarkeut - gute Vetraeglilchket - schwere Steuerbarkeit - potenzielle Nahrungsmittel oder Arzneimittelinteraktion - lange Emilinationdhws

Answer 17

ASS entfaltet seine gerinnungshemmende Wirkung bereits in geringen Dosen über eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase-1 (COX-1), verhindert so die Thromboxan A2- Bildung und hat eine mit der Überlebenszeit der Thrombozyten (8-11 Tage) analoge Wirkdauer. Zu den neueren oral zu applizierenden Thrombozytenaggregationshemmern gehören die irreversiblen Hemmer der Adenosidiphosphat (ADP)-Rezeptoren wie Clopidogrel und Prasugel. Bei Clopidogrel werden ungefähr eine Stunde nach Einnahme maximale Plasmaspiegel erreicht, die Halbwertszeit beträgt ungefähr 6 Stunden. Allerdings dauert der gewünschte Wirkeintritt von Clopidogrel in der üblichen Dosis mehrere Tage, kann aber durch die Gabe einer initialen Aufsättigungsdosis auf wenige Stunden verkürzt werden [9, 10]. Ticlopidin kann als Vorläufersubstanz von Clopidogrel verstanden werden, wobei die Plasmahalbwertszeit bei 1-2 h liegt. Aufgrund der im Vergleich zu Clopidogrel erhöhten Nebenwirkungen ist die Substanz therapeutisch in den Hintergrund getreten und wird nicht mehr angewandt. Prasugel hat ein dem Clopidogrel ähnliches Wirkprofil. Mit Ticagrelor liegt ein reversibler ADP-Hemmer vor, der in Kombination mit ASS zur Dualtherapie zugelassen ist. Aufgrund des anderen Mechanismus der Thrombozytenaggregationshemmer ist eine Substitution durch Heparin, wie bei den Cumarinen, nicht möglich

Answer 18

Bei typischen, zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich kann die Therapie mit Cumarinen auch weitergeführt werden. Eine zentrale Frage stellt die Komprimierbarkeit der Wunde dar, die ausgenommen im Bereich des Mundbodens, des Sinus maxillaris und des retromaxillären Raums meist gegeben ist. Bei Notfalleingriffen ist das Medikament dialysierbar [9]; schwere Blutungskomplikationen unter NOAKs stellen ein ernstes Problem dar und erfordern eine ausgesprochene Expertise im Bereich der Hämostaseologie. Zur Behandlung kann unter entsprechender Überwachung bei allen drei NOAKs die Gabe von Prothrombinkonzentraten (PPSB) oder rekombinantem Faktor VIIa erfolgen [9, 15-17]. Da bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion unter Medikation unter NOAKs letale Blutungen auftreten können, sollte vor allem vor klinischen Situationen, in denen es zu einer Abnahme der Nierenfunktion kommen könnte, die Nierenfunktion durch den Hausarzt überprüft werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann ein früheres präoperatives Absetzen sinnvoll sein. Aufgrund der Daten aus der Allgemeinchirurgie wird vor Eingriffen mit Blutungsrisiken ein Absetzen von Dabigatran bei einer Kreatinin-Clearance von >50 ml/min 2-3 Tage präoperativ empfohlen. Bei einer KreatininClearance von 30 – 50 ml/min erhöht sich die Karenzzeit auf ≥ 4 Tage. Bei allen NOAKs gilt, dass sie nach Eingriffen bei kompletter Hämostase nach dem Eingriff wieder angesetzt werden sollten; der maximale antikoagulative Effekt tritt 2 h nach Einnahme auf Bei einfachen, zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich kann die Therapie mit Dabigatran entweder für 1 Tag unterbrochen oder auch weitergeführt werden Elektive zahnärztlich-chirurgische Eingriffe mit höherem Blutungsrisiko unter Dabigatran sollten nicht früher als 12-24 h nach der letzten Einnahme erfolgen; bei Niereninsuffizienz sollte ein längerer Zeitabstand eingehalten werden. Soweit innerhalb der individuellen postoperativen Beobachtungszeit keine Blutungen aufgetreten sind, sollte die nächste Einnahme von Dabigatran unmittelbar erfolgen. Bei einfachen, zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich sollte die Therapie mit direkten Faktor-Xa-Inhibitoren weitergeführt werden. Elektive zahnärztlich-chirurgische Eingriffe mit höherem Blutungsrisiko unter direkten FaktorXa-Inhibitoren sollten nicht früher als 12-24 h nach der letzten Einnahme erfolgen Soweit innerhalb der individuellen postoperativen Beobachtungszeit keine Blutungen Bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen soll die niedrig dosierte Monotherapie mit Acetylsalicylsäure im Rahmen der Sekundärprophylaxe weitergeführt werden Elektive Eingriffe sollen verschoben werden, bis die duale Anti-Aggregation nicht mehr indiziert ist. Auch bei Notfalleingriffen soll die duale Thrombozytenaggregationshemmung weiter appliziert werden. aufgetreten sind, sollte die nächste Einnahme von direkten Faktor-Xa-Inhibitoren unmittelbar erfolgen Typische zahnärztlich-chirurgische Eingriffe wie Zahnextraktionen, Osteotomien, Implantationen oder umschriebene Weichgewebseingriffe sollen unter laufender Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten ohne ein Bridging stattfinden Vor größeren Eingriffen (z.B. mit Bezug zu Mundboden, Sinus maxillaris oder dem retromaxillären Raum) kann die Umstellung auf Heparin (Bridging) sinnvoll sein. Bei Patienten mit Cumarinderivaten soll eine präoperative Bestimmung des INR (24-48 h vor dem Eingriff) erfolgen. Die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten soll im unteren therapeutischen Bereich gehalten werden. Die Anwendung von Adrenalin bei der zahnärztlichen Anästhesie von Patienten unter oraler Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung kann befürwortet werden, wobei eine längere postoperative Nachkontrolle notwendig sein kann, da nach dem Nachlassen der Adrenalinwirkung eine erhöhte Blutungsrate möglich ist. Die adaptierende Naht der Alveole kann das Nachblutungsrisiko senken, wobei das Weichgewebe weniger traumatisiert wird als bei der Verwendung lokaler Lappenplastiken zur Deckung. Bei antikoagulierten (Vitamin-K-Antagonisten) Patienten kann eine 2- bis 7-tägige Mundspülung (4xd) mit 5%iger Tranexamsäure in Abhängigkeit vom zu erwartenden Blutungsrisiko in Erwägung gezogen werden, um Nachblutungsereignisse zu vermeiden. Auch bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmung kann die Mundspülung mit Tranexamsäure positive Effekte zwecks Vermeidung von Nachblutungen haben. Eine bestehende Schmerzmedikation mit NSAIDs kann bei Patienten unter Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung belassen werden. Zur Schmerzmedikation von Patienten unter Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung können selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren wie Etoricoxib aufgrund der geringeren Wirkung auf das Gerinnungssystem angewandt werden, um einen zusätzlichen Einfluss auf das Gerinnungssystem zu vermeiden.

Answer 19

Mangel an Fibrinogen Vorkommen eines schweren Mangels (x 10-6) 1 Behandlung Fibrinogenkonzentrat Prothrombin, 0,5, Fresh Frozen Plasma (FFP); Prothrombinkonzentrat Faktor V, 1, FFP Faktor VII, 2, Faktor VII-Konzentrat; rekombinanter Faktor VIIa Faktor X, 10, FFP Faktor XI, 1, FFP; Faktor XI-Konzentrat Faktor XIII, 0,5, Faktor XIII-Konzentrat

Answer 20

Bei Patienten mit thromboembolischen Ereignissen kann die Ursache erworben oder genetisch bedingt sein. Sehr seltene Defekte im Antithrombin III-Gen, Protein S-Gen und Protein C-Gen weisen eine Prävalenz von unter 1 % auf. Wesentlich häufiger hingegen ist die genetisch bedingte Resistenz des Gerinnungsfaktors V gegen aktiviertes Protein C (APC-Resistenz). Durch eine Mutation im Faktor-V-Gen (F5) ist die Inaktivierung von Faktor V durch Protein C nicht mehr gewährleistet, was zu einer Hyperkoagulabilität führt. Liegt diese Faktor-V-Leiden-Mutation heterozygot vor, was bei ca. 0,5-5 % unserer Bevölkerung der Fall ist, so erhöht sich das Thromboserisiko dieser Personengruppe um den Faktor 5 bis 10. Bei homozygoten Anlageträgern (etwa 0,05-0,5 % der Bevölkerung) steigt das Risiko um das ca. 50- bis 100-fache. Weitere Risikoparameter wie z. B. Rauchen, Exsikkose sowie hormonelle Kontrazeption sollten vermieden werden. Liegen zusätzliche Risikofaktoren wie Immobilisation, Schwangerschaft oder andere Störungen des Gerinnungssystems vor (z. B. eine Mutation im Prothrombin-Gen), kann eine medikamentöse Thromboseprophylaxe angezeigt sein. Genetik Das Gen F5 (Faktor-V) liegt auf Chromosom 1q23. Bei der Faktor-V-Leiden-Mutation handelt es sich um die Punktmutation c.1601G>A (aka 1691G>A), die zum Austausch einer Aminosäure führt (Arg506Gln, p.Arg534Glu).

Answer 21

Nur bei leichten Fällen von Hämophilie A kann Desmopressin (Minirin ®) eingesetzt werden. Dies ist ein synthetisches Vasopressinderivat, das die Plasmalevel des Von-Willebrand-Faktors (vWF) und des Faktors VIII für acht bis zwölf Stunden um das Drei- bis Fünffache steigern kann [Mannucci, 1997]. Es kann sowohl intravenös als auch subkutan injiziert werden. Seine Wirkung setzt direkt nach der Gabe ein und erreicht einen Maximaleffekt nach 30 bis 60 Minuten [Kohler, Hellstern, 1986]. Hiermit kann die primäre Hämostase für kleinere Blutungen und operative Eingriffe adäquat verkürzt werden. vor OP ggf Desmopressin Minirin DDAVP prophylaktisch aber nicht bei Kinder unter 4 J = hyponatriaemie Desmopressin (Desamino-1-Cystein-8-D-Argininvasopressin, DDAVP) kommt als prophylaktische und therapeutische Maßnahme bei vielen angeborenen thrombozytären Erkrankungen infrage [16, 17]. Desmopressin ist ein synthetischer Abkömmling des Vasopressins. Als selektiver Agonist am Argininvasopressinrezeptor-2 zeigt es einen antidiuretischen, aber keinen vasokonstriktorischen Effekt. Desmopressin wirkt vor allem über einen Anstieg des Von-Willebrand-Faktors und des Gerinnungsfaktors VIII. Der hämostatische Effekt kann bei angeborenen Thrombozytopathien stark variieren. Bei einer nichtklassifizierten thrombozytären Erkrankung mit Verlängerung der Verschlusszeit am PFA 100®/200® kann eine Austestung mit diesem Gerät sinnvoll sein (siehe AWMF-Leitlinie Register-Nr. 086-003). Bei Rezeptordefekten, wie der Thrombasthenie Glanzmann und dem Bernard-SoulierSyndrom, ist Desmopressin in der Regel nicht wirksam. Beim Plättchentyp-Von-WillebrandSyndrom (Pseudo-Von-Willebrand-Syndrom) kann Desmopressin zu einer spontanen Thrombozytenaggregation und Thrombozytopenie führen und soll deshalb nicht eingesetzt werden. Desmopressin kann intravenös, intranasal oder subkutan verabreicht werden (Tabelle 4), wobei die Subkutanapplikation als Antihämorrhagikum in Deutschland nicht zugelassen ist. Desmopressin kann als Kurzinfusion oder intranasal angewendet werden. Bei operativen Eingriffen sollte die i.v. Gabe präferiert werden. Die intranasale Anwendung ist insbesondere bei Kleinkindern häufig unzuverlässig. Bei wiederholten Gaben ist mit einer raschen Tachyphylaxie der hämostatischen Wirkung zu rechnen. Die Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr und der Serumelektrolytwerte (cave: Hyponatriämie) sowie die tägliche Gewichtsmessung sind insbesondere bei wiederholten Gaben wichtig. Eine Kombination von Desmopressin mit Tranexamsäure kann sinnvoll sein, insbesondere bei lokaler Anwendung von Tranexamsäure Häufige Nebenwirkungen sind das Auftreten von Flush und Kopfschmerzen. Aufgrund der antidiuretischen Wirkung von Desmopressin besteht das Risiko von Wasserretention, Hyponatriämie, Hirnödem und Krampfanfällen. Bei Patienten mit Epilepsien, Nierenfunktionsstörungen, koronarer Herzkrankheit, Schwangeren und bei Kindern unter 3 Jahren ist die Gabe von Desmopressin grundsätzlich nicht empfohlen. 20 Prozent aller Hämophilie-A- und fünf Prozent aller Hämophilie-B-Patienten entwickeln als Antwort auf vorausgegangene Therapien mit rekombinanten Faktoren Antikörper. Deren Vorkommen erschwert die Behandlung, da ein simples Ersetzen der mangelnden Faktoren nicht mehr genügt. Hier muss zum Beispiel eine Immunmodulation mittels immunsuppressiver Medikamente im Voraus durchgeführt werden Die Heterogenität der Erkrankung und die physiologische Breite der vWF- und Faktor VIII-Level machen eine Vielzahl an diagnostischen Schritten notwendig. Die Therapie hängt jedoch vom Subtyp der Erkrankung ab: Die meisten Typ-1-, 2A- und 2M-Erkrankungen lassen sich mit Desmopressin therapieren. Bei Patienten bei denen Desmopressin therapeutisch eingesetzt werden soll, ist eine vorherige Probephase zur Bestätigung der hämostatischen Antwort zu empfehlen. Bei Patienten, die auf Desmopressin nicht reagieren, und bei Patienten mit vWS Typ 2B und 3 sollte der vWF ersetzt werden. Dies geschieht mittels vWF-reichen Faktor-VIII-Konzentraten, die aus konzentriertem menschlichem Plasma gewonnen werden

Answer 22

hemmen die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin und damit die Fibrinolyse [12]. Ein allgemein anerkannter Labortest zur Beurteilung der Wirksamkeit von Antifibrinolytika existiert nicht. Tranexamsäure kann sowohl lokal, peroral als auch intravenös eingesetzt werden. Paraaminobenzoesäure ist nur für die orale Gabe in Deutschland zugelassen. Tranexamsäure hat grundsätzlich eine hohe therapeutische Breite und kann mit allen anderen dargestellten Maßnahmen kombiniert werden (siehe Abbildung 2: Therapeutischer Stufenplan). Bei invasiven Eingriffen hat sich die präoperative perorale und intravenöse Gabe zur Blutungsprophylaxe und –behandlung bewährt [ Bei renaler Funktionsstörung ist eine Dosisreduktion nach den Herstellerangaben notwendig. Eine kritische Abwägung hat bei Patienten mit hohem Thromboserisiko und Epilepsie zu erfolgen. Die Therapiedauer sollte in Abhängigkeit vom Eingriff festgelegt werden. Gelegentlich wird von gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall berichtet. Blutdruckabfall, Schwindel und Krämpfe können insbesondere bei zu 9 Therapie angeborener thrombozytärer Erkrankungen Aktueller Stand: 04/2020 rascher i.v. Gabe auftreten. Bei Langzeitbehandlungen sind temporäre Sehstörungen und extrem selten Störungen des Farbsehens beschrieben Mundspülungen: Zur Prophylaxe und Behandlung von Blutungen im Mundschleimhautbereich sind Mundspülungen mit Tranexamsäure sinnvoll. Tranexamsäure kann in trinkbaren Flüssigkeiten verdünnt werden. Die Dosierung sollte z.B. 0,5% sein, d.h. 500 mg Tranexamsäure auf 100 ml Spüllösung. Die i.v. Lösung kann dafür verwendet werden. Bei anschließendem Verschlucken ist die Menge in die Gesamtdosis mit einzurechnen. Die Anwendung der Mundspülung soll alle sechs bis acht Stunden bis zum Abschluss der Wundheilung erfolgen.

Answer 23

wichtig fuer die Bildung Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X