LA Flashcards
LA Indikationen
Lokale Schmerzausschaltung bei konservative,proth,chirurgische EIngriffe
Zur Diagnostik: bei unklaren diffusen Gesichts/Kopfschmerzen dentale Ursachen zu verifizieren , EInzelne Zähne/Kieferabschnitte selektiv anästhesieren
LA Kontraindikationen
plus fuer Vsokonstriktor
Allergien
Ablehnung durch den Pat#
Kardiale Dekompensation
Relative Kontraindikation: KArdiale Überleitungsstörung
Kontraind für LA mit Epinephrinzusatz: EngwinkelGalukom, Sulfitempfindlichkeit, EInnahme von Monoaminooxidasehemmern, frischer Myokardinfarkt
Monoaminoxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer, MAO-Inhibitoren) hemmen die Aktivität eines oder beider Monoaminoxidaseenzyme MAO-A und MAO-B. Sie werden angewendet zur Behandlung von Depressionen, Panikstörungen, sozialer Phobie, Parkinson und Alzheimer.
LA Komplikationen
- LA Intoxikationen
- Intoxikation durch vasokonstriktorsche Zusätze
- Anaphylaktoide Reaktionen
LA Intoxikationen
Durch iv Applikation (aus Versehen)
Zentralnervöse Symptome: Angst, Übelkeit, Unruhe, metallischer Geschmack, Seh und Hör-Störungen, erhöhter Blutdruck/Herzfrequenz
Schwere Intoxication: Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Herz und Kreislaufstillstand
Lokalanästhetikum-Intoxikation
Phase I: Prodromalphase
Phase II: Erregungsphase
Phase III: Depressionsphase
Phase I - Prodromalphase Herz-Kreislauf ZNS Herzklopfen (Herzrasen) periorale Taubheit Blutdruckanstieg Ohrensausen (Tinnitus) Pulsanstieg metallischer Geschmack beschleunigte Atmungsfrequenz innere Unruhe Muskelzuckungen, Zittern Desorientierung Erbrechen
Phase II - Erregungsphase Herz-Kreislauf ZNS Pulsanstieg, Hypertonie Sprachstörung Arrhythmie Benommenheit, Schwindel Sauerstoffmangel Übelkeit, Erbrechen Blässe (palor) Schläfrigkeit Choreiforme Bewegungen Tonisch-klonische Krämpfe Pupillenweite ↑ (Mydriasis
Phase III - Depressionsphase Herz-Kreislauf ZNS schwere Zyanose Erbrechen schwere Arrhythmie Schliessmuskellaehmung Herzversagen Muskeltonusverlust Kammerflimmern irreguläre Atmung Asystolie (Herzstillstand) Stupor, Koma Atemstillstand Tod
Anaphylaktoide Reaktionen bei LA
Selten bei LA von Amid Typ
Eher bei Konservierungsstoffen =Paragruppenallergie
Lokale Reaktion = Urtikaria, Rötung, Juckreiz
Systemische Komplilation = Anaphylaktischer Schock
Vermeidung von Komplikationen bei LA
- Anamnese
- Grenzdosis abstimmen
- Aspiratiom
- Pat nicht unbeaufsichtigt lassen
- Bereitschaft fuer iv zugang und o2 gabe bei ueberschreiten der grenzdosis
Berechnung Grenzdosis LA
Kg x grenzdosis (mg/kg kg ) / Konzentration der LA Loesug Prozent x 10
ODER
Kg x grenzdosis (mg/kg kg ) / Konzentration der LA Loesug mg pro ml
1% entspricht 10mg/ml
2%. 1ml 20mg
Fachinformation
Articain ohne Ad 4mg/kg 4%
Articain mit normal /forte 7mg/kg 4%
Lidocain Xylocain2% mit Adrenalin 1:00000 7mg/kg,nicht mehr als 200mg ,max 6ml!!
Lidocain 2% mit Epinephrin. 1:50000 5 mg/kg, nicht mehr als 200 mg
Lidocain ohne Adrenalin 4mg pro KG
Mepi mit ohne 3mg/kg 3% 4?? Mepi mit??7
Bupi 2mg/kg 0.5%, mit Epinephrin 2mg pro kg
Prilo 6mg/kg mit fenylpressin 3%
Prilocain beträgt 8mg/kg KG (bei Zusatz von
Adrenalin). 3%
Im Allgemeinen sollte bei der Anwendung in der Mundhöhle eine
Maximaldosis von 200 mg Lidocain-Hydrochlorid × 1 H2O mit und
ohne Vasokonstriktorzusatz nicht überschritten werden
1:200 000 5 microgramm pro ml
1:100000 10 mikrogramm pro ml
Xylonor, 1ml 20 microgramm epinephrin,1:50 000
Die Maximaldosis von Adrenalin beträgt 0,15 mg=150 mikrogramm
Bei Verwendung hoher Dosierungen (z.B. Adrenalin > 1:100000)
muss das maximal zu verabreichende Lokalanästhetika-Volumen nach
der Maximaldosis von Adrenalin ausgerichtet werden
Articain mit Adrenalin
1 ml Injektionslösung enthält 40 mg Articainhydrochlorid, 0,006 mg
Epinephrinhydrochlorid (Adrenalinhydrochlorid
Bupi
Die Grenzdosis beträgt 2 mg/kg KG. Bei Verwendung einer
0,5%igen Lösung entspricht dies bei einem ca. 70 kg schweren Patienten
30 ml (= 150 mg) der handelsüblichen 0,5% Ampullen.
70kg Pat
Articain Ultracain ohne Adrenalin 7ml
Articain Ultracain 1:200 000 12,25ml
Ultracain forte 1:100 000 12,25ml
Die Grenzdosis liegt bei 4 mg/kg Körpergewicht (KG) ohne Vasokonstriktor,
7 mg/kg KG bei Verwendung eines Vasokonstriktors. Bei einem 70 kg schweren Patienten sind dies 6 Ampullen zu 2 ml der 4%igen
Lösung.
Mit Ubistesin 1/400 000 steht ein Articain-Präparat mit einer Vasokonstriktor-
Konzentration von 1 :400000 (2,5 μg/ml) zur Verfügung.
Lidocain Xylocain 2% mit Adrenalin 6ml
Xylocain 2% mit Epinephrin 10ml
Mepivacain Meaverin ohne Epi/Adr 6ml
Mepivastesin 9ml
Die Grenzdosis liegt bei 3 mg/kg KG unabhängig vom Vasokonstriktorzusatz.
Bupivacain 30ml
Prilocain Xylonest 6ml
Die Grenzdosis für Prilocain beträgt 8,5 mg/kg KG (bei Zusatz von
Adrenalin). Das sind bei einem 70 kg schweren Patienten ca. 600 mg.
Bei Zusatz von Felypressin beträgt die Grenzdosis 180 mg
Die Maximaldosis von Adrenalin beträgt 0,15 mg
Bei Verwendung hoher Dosierungen (z.B. Adrenalin > 1:100000)
muss das maximal zu verabreichende Lokalanästhetika-Volumen nach
der Maximaldosis von Adrenalin ausgerichtet werden
Anästhetikum:
– Tetracain(Gingicain) max 25 Sprühstöße
– Lidocain (Xylocain) max 20 Sprühstöße
Articain Ind, Hinweise
- keine Anwendung bei Allergie auf Natriumsulfit Asthmatiker
- hoehere Epinephrindosis fuer staerkre ischaemie
- in Schwangerschaft moeglich
- erste muttermilch verwerfen
- bei paragruppenallergie keine LA aus flasche
Dieser hydrolytische
Abbau durch gewebe- und plasmaständige Esterasen wird allgemein
als Hauptabbauweg des Articains angesehen. Ein geringerer Anteil
wird in der Leber metabolisiert. Im Vergleich zum Procain ist es 5-mal so
stark wirksam wie Procain, seine Toxizität ist jedoch nur 1,5-fach so ausgeprägt.
Articain ist gut knochengängig. Seine Plasmaeiweißbindung ist
hoch. Es geht nur zu einem geringen Prozentsatz in den fetalen Kreislauf
über. Damit ist sein Einsatz auch bei Schwangeren möglich.
Die Grenzdosis liegt bei 4 mg/kg Körpergewicht (KG) ohne Vasokonstriktor,
7 mg/kg KG bei Verwendung eines Vasokonstriktors. Bei einem 70 kg schweren Patienten sind dies 6 Ampullen zu 2 ml der 4%igen Lösung.
Mit Ubistesin 1/400 000 steht ein Articain-Präparat mit einer Vasokonstriktor-
Konzentration von 1 :400000 (2,5 μg/ml) zur Verfügung.
Lidocain Xylocain Ind, Hinweise
- stark vasodilatorisch, nur kurze Wirkdauer von Vasokonstriktor
- Gegenanzeige= hochgradige Bradykardie, Adams-Strokes-Syndrom, Wolff-Parkinson-White Syndrom
- Strenge indstellung in schwangerschaft und Stillzeit
-wirkt 2- bis 4-mal so stark wie Procain.
Seine Toxizität ist doppelt so hoch wie die des Procains.
Mepivacain ind Hinweise
-lange Wirkung ohne vasokonstriktor
-Gegenanzeige Schwere Hypotonie
-Strenge Ind in Scwangerschaft
-Wiederaufnahme des Stillens nach 24h
-Mepivacain kann somit
bei Patienten mit bestehenden Kontraindikationen für Adrenalin
und Disulfit („Sulfit-Asthma“) in Betracht gezogen werden.
Mepivacain ist 4-mal so wirksam wie Procain und um den Faktor 2
toxischer.
Es soll eine vasokonstriktorische Eigenwirkung besitzen und zeigt auch ohne Vasokonstriktor eine lange Wirkung
Allergien oder Unverträglichkeiten gegenüber Mepivacain sind bisher
nicht bekannt. In der Zahnheilkunde wird es als 2%ige oder 3%ige
Lösung eingesetzt.
Die Grenzdosis liegt bei 3 mg/kg KG unabhängig vom Vasokonstriktorzusatz.
Bupi ind,hinweise
Grenzdosis
- lange wirkdauer
- anwendung in schmerztherapie
- strenge Ind in fruehschwangerschaft
- geringer uebergang in muttermilch
- Bupivacain ist bei 8-facher Toxizität 16-mal wirksamer als Procain.
- Die Auslösung schwerer Herzrhythmusstörungen ist bekannt.
- wird in der Leber metabolisiert.
Die Grenzdosis beträgt 2 mg/kg KG. Bei Verwendung einer 0,5%igen Lösung entspricht dies bei einem ca. 70 kg schweren Patienten 30 ml (= 150 mg) der handelsüblichen 0,5% Ampullen.
Prilocain ind,hinweise
Gegenanzeige - kontraindikationen
-abbau auch in der lunge unter bildung von methaemoglobin
-gegenanzeige= angeborene oder erworbene methaemoglobinaemie oder hochgradige anaemie
Kontraindikationen für Prilocain sind demnach: Anämie, vor bestehende Methämoglobinämie, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-
(G6PD-)Mangel sowie manifeste kardiale oder pulmonale Störungen
-felypressin auch anwendbar wenn epi kontraindiziert
-Prilocain ist 4-mal so wirksam wie Procain und 1,8-mal so toxisch.
Der Abbau findet in der Leber statt. Dabei entsteht Orthotoluidin, das
zu den Methämoglobin-Bildnern zählt
Das im Hämoglobin enthaltene
2-wertige Eisen wird hierbei zu 3-wertigem Eisen oxidiert. Methämoglobin
(Hämiglobin) kann Sauerstoff nicht transportieren. Bei Patienten,
deren Sauerstoffbindung durch Anämien oder Störungen des Hämoglobins
bereits beeinträchtigt ist, kann sich die Situation verschlechtern.
Bei Verwendung höherer Lokalanästhetika-Dosen (mehr als 600 mg) ist
dies zu berücksichtigen.
Die Grenzdosis für Prilocain beträgt 8,5 mg/kg KG (bei Zusatz von
Adrenalin). Das sind bei einem 70 kg schweren Patienten ca. 600 mg.
Bei Zusatz von Felypressin beträgt die Grenzdosis 180 mg
Adrenalinkonzentrationen:
1: 50.000 = 0,02 mg/ml Anästhesielösung
1: 80.000 = 0,0125 mg/ml Anästhesielösung
1: 100.000 = 0,01 mg/ml Anästhesielösung
1: 200.000 = 0,005 mg/ml Anästhesielösung
Pharmakologie LA
KLassifikation
Wirkung abhaengigkeit
Abbau,ph
=tertiare Amine
A. Ester B Amid LA
=ph 4-6 besser wasserloeslich
=im sauren Gewebe = Entzuendung ODER Erschoepfung der Gewebepuffer bei zu hoher Konzentration von saurer LA inj-loesung liegt eine geringere&keine LA Wirkung vor
Abbau
Amid=LA - nach Spaltung in der Leber durch Amidase und biliare Ausscheidung - CAVE Leberfunktionsstoerung
Ester=La durch ortsstaendige Gewebeesterasen -Choliesterase und in der Leber - schneller Abbau, dabei allergene Paraaminobenzoesaeure
Oberflaechenanaesthesie
Gegenanzeige, Dosis, Klassen
Lidocain Pumpspray&Ge; 2%
=max 20 Spruehstoesse, Gel max 16g bei 70kg
- Gegenanzeige=Asthma
- Strenge Indstellung in 1. Trimenon
Pro Sprühstoß
werden beim Einsatz des Sprays 10 mg Xylocain abgegeben.
Im Allgemeinen sollte bei der Anwendung in der Mundhöhle eine
Maximaldosis von 200 mg Lidocain-Hydrochlorid × 1 H2O mit und
ohne Vasokonstriktorzusatz nicht überschritten werden.
Tetracain Gingicain D nich anwenden bei Paragruppenallerggie, max 25 spruehstoesse
2 min Einwirken lassen nur dann LA
=im vorderen Gaumenbogen bzw Epipharynx = Atemnot gefuehl
=Grennzdosis von ganzen LA rechneb
-Hypersalivation aufgr von Geschmack
Alternativ zur Oberflaecheanest = ablenkende Analgesie = leichte Druck mit Mundspiegel oder Finger in der Naehe der Einstichstelle, oder bei Inj im OK UK Front leichtes zusammenpressen der Lippen
Die Grenzdosis von 20 mg wird beim Tetracain und alleiniger Oberflächenanästhesie
bei 29 Sprühstößen erreicht. Bei der Verwendung von
Lidocain wird die Grenzdosis (300 mg ohne Vasokonstriktorzusatz) mit
30 Sprühstößen erreicht.
Beim Gingicain-M-Spray werden pro Sprühstoß 0,7 mg Tetracain
und beim Xylocain-Spray 10 mg Lidocain pro Sprühstoß abgegeben
Vasokonstriktoren LA
Wirkung, Vorteile
Warum Adrenalin LA
Vorteile des Vasokonstriktorzusatzes
Wirkung
- voruebergehende Ischaemie durch Vasokonstriktion
- verlangsamt die Aufnahme des LA in den Intravasalraum
Vorteile
- geringere Blutungsneigung im OP Gebiet
- Anaesthdauer wird verlaengert
- Reduktion der LA Maximalkonzentration im Serum = LA Grenzdosis hoeher als ohne Vasokonstriktor
CAVE bei kardial vorerkrankte Pat
Felypressin Vasopressinderivat, Adrenalin,Epinephrin
Ziel, den Abtransport der Lokalanästhetika vom Wirkort
zu verlangsamen.
- durch Engstellung der Gefäße verhindert einen zu schnellen Abtransport der LA = bei gleicher Dosis zu einer Verlängerung der Wirkdauer.
- Gleichzeitig verringert sich auch das Risiko systemischer unerwünschter Wirkungen= weniger TOXICITAET
• Relative Blutleere im OP-Gebiet
• Verlängerung der Wirkdauer des Lokalanästhetikums
• Erweiterung der therapeutischen Breite des Lokalanästhetikums
Adrenalinkonzentrationen:
1: 50.000 = 0,02 mg/ml Anästhesielösung
1: 80.000 = 0,0125 mg/ml Anästhesielösung
1: 100.000 = 0,01 mg/ml Anästhesielösung
1: 200.000 = 0,005 mg/ml Anästhesielösung
Konservierungsmittel LA
-natriumhydrogensulfit= verhindert die Autooxidation des Epinephrins
CAVE Kontraidiziert bei sulfitsensiblen Pat 5 Proz aller Asthmatiker
-methylparaben = methylhidroxybenzoat = LA Konservierungsmittek
CAVE Paragruppenallergie = anaphylakt Reaktionen
Pataufkl LA
-Anaesthesieform
-Sensibilitaetsstoerung Hyp, Hyper, Par oder Anesthesien
=n alv 0,4-4 % n lingualis 0,06-1,1%
-Bissverletzung
LA immer im Liegen aussen
- Schwangere
- Behiderte
- Pat mit kardiovask KH
Infiltrationsanaesthesie
Tangentialanaesthesie
- Terminale Anaesthesie
- V.a. im spongiosen! OK durch Ausschaltung der Nervendigungen
- Suprapeiostale Applikation
- submukös, möglichst nahe am Knochen
bzw. nahe an der Wurzel des entsprechenden Zahnes injiziert. - Die Schlifffläche der Kanüle wird dem Knochen zugewandt.
- Subperiostale Injektionen sind meist schmerzhaft und sollten vermieden werden
CAVE
-bei spitzwinkliger Lage der Kanuele zum Knochen Periostverletzung moeglich
Bei der Eröffnung kleinerer Abszesse im dentoalveolären Bereich
kann die sog. Tangentialanästhesie hilfreich sein. Dabei erfolgt die Injektion
in der Schicht zwischen Mukosa und Abszesswand tangential
zur Abszesshöhle, ohne diese zu perforieren und ohne die Abszesshöhle
mit der Nadel zu durchqueren. Dies minimiert die Gefahr der Keimverschleppung.
Zu beachten ist die erhöhte Resorption des LAs
im entzündeten Gebiet - TOXIZITAET
Leitungsanaesthesie
- Blockade eines gesamten Nervastes durch LA Applikation am proximalen Nervstamm
- Enoral und extraoral-selten
- groesseres Wirkgebiet der Anaesthesie - Nervanatomie!
-bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior mit 1–2 ml.
Das Lokalanästhetikum wird
in der Nähe des Foramen mandibulae bzw. im Sulcus mandibulae appliziert
-auch zur Vermeidung von Einstichem im infizierten Gebiet bei Anaesthesie zur Abszesseroeffnung oder Wundbehandlung
Injektionstechnik LA
-einmalspritze = in Schreibfederhaltung erfordert Umgreifung zur Aspiration
-Karpulenspritze mit Arretierungsvorrichtung fuer Gummistopfen ermoeglicht sichere Aspiration ohne Umgreifen
-Luftblasen herausdruecken
-Nadel feinfuehlig einstechen und zielgerichtet kontinuerlich zum Applikationsort vorschieben
=Aspiration in 2 Ebene-Ansaugen der Gefaessinnenwand an die Schliffaeche der Nadelspitze
-Bei Blutaspiration Inj mit neuem LA wiederholen
-langsam unter leichtem Druck auf den Spritzenkolben appl
-Abwarten bis zum Eintreten 3min
Lokale Komplikationen LA
-lokale Ischaemie - reversible Blaesse um die Einstichstelle
-Kanuelefraktur -selten
-Nervtouchierung =heftige elektrisierende Einstichschmerz = vollstaendiger Rueckzug und erneute Inj
-Temp fazialparese = reversible Anaesth -motorische Ausfaelle, bei retromandibulaerer Fehllage des Anaesthesiedepots
-
andere lokalen Komplikationen
umschriebene Hämatome, die sich infizieren können und Spritzenabszessen führen können. bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior.
Eine Kieferklemme tritt als Folge einer Kaumuskelschädigung auf.
Betroffen ist am häufigsten der M. pterygoideus medialis, der im Rahmen der Anästhesie des N. alveolaris inferior bei zu weit medialer Lagender Injektionskanüle verletzt werden kann.
Nekrosen, Wundheilungsstörungen
und eine trockene Alveole, die durch einen hohen Vasokonstriktorzusatz begünstigt werden kann.
Sensibilitätsstörungen infolge direkter Nervenpunktion Diese Störung ist nicht
selten bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior zu beobachten und betrifft neben dem N. alveolaris inferior auch den N. lingualis.
Eine entsprechende Aufklärung wird ebenso gefordert (verwiesen sei
auch auf entsprechende Gerichtsurteile) wie die Nennung von Alternativen,
hier z.B. die intraligamentäre Anästhesie.
Nadelbrüche oder eine Aspiration von Nadelteilen (Eindringen in
die Atemwege
Weitere unangenehme, aber harmlose Effekte sind anämische Zonen
im Gesicht, die durch Gefäßspasmen bedingt sind. Daher wird
auch die Bezeichnung „ischämische Zonen“ verwendet.
Bissverletzungen und Verbrennungen an Lippen, Wangen oder
Zunge treten nicht selten bei zu früher Nahrungsaufnahme vor Abklingen
der Anästhesie und noch fehlender sensibler Kontrolle auf. Eine
entsprechende Aufklärung des Patienten ist notwendig.
Schmerzblokade im OK
-duenne kortikale Knochenstruktur
-begunstigt Diffusion ueber die Umschlagfalte
Zielort = Wurzelspitze
Schmerzblokade im UK
=Infiltrationsanaesth zu den Wurzelspitze nur UK Inzisivi und Canini
-Aufgrund der Dicke der Kortikalis
Blockade im Bereich der Inz und Canini OK
- Inj in Umschlagfalte =Infiltrationsanaesth
- Inj Ort in Hoehe des Zahns
- geringsmoeglicher Abstand zwischen Nadel und Wurzelspitze
- Vermeidung Periostverletzung
- Abgabe 1-2ml LA
- Max Anaesth auf den jeweiligen Zahn beschraenkt - Beruecksichtigung der Laenge der Eckzahnwurzel
Blockade N nasopalatinus
Anatomie, Verlauf
-Leitungsanaesth= Inj am Rand der Papilla inzisiva = zentrale Inj sehr schmerzhaft
-nach Kontakt am harten Gaumen zurueckziehen der Nadel um 0,5-1mm
-langsame Inj von 0,1-0,3ml , wenig Druck auf Spritzenkolben
Umfang =Palatinale Gingiva, Schleimhaut und Periost im ant OK Bereich
-Ganglion pterygopalatinum kommend, an das seine Fasern nur angelagert sind, zieht der Nerv beiderseits am Nasenseptum entlang zum vorderen Nasenboden.
-Nach Vereinigung mit dem Nerv der Gegenseite am
Nasenboden verläuft er im Canalis incisivus und verlässt den Kanal im Bereich der Papilla incisiva am Foramen incisivum.
Durch den Canalis incisivus ziehen Nerven und Gefäße, jederseits ein Nervus nasopalatinus (Nervus incisivus) sowie der Endast der Arteria palatina descendens und die Arteria sphenopalatina
- versorgt sensibel die palatinale Schleimhaut und den Knochen im Bereich des Zwischenkiefers
vom mittleren Schneidezahn bis zum Eckzahn. In der Eckzahnregion kommt es zu Überschneidungen mit dem Versorgungsgebiet des
N. palatinus major.
Blockade N infraorbitalis
-Leitungsanaesth= Palpation des Infraorbitarandes mit dem Zeigefinger, Lokalisation der mitte, 1cm kaudal davon liegt Foramen infraorb
-Finger bleibt an Foramen, Oberlippe wird mit dem Daumen oder Mundspiegel angehben
-zielgerechtes Einstechen und Vorschieben des Nadel bis in Hoehe der extraoral patzierten Zeigefingerkuppe
- Nach der Aspirationsprobe (cave: A.
und V. facialis) Applikation von 1ml Anaesthesieloesung
im Fornix des Oberkiefervestibulums zwischen dem 2. Schneidezahn
und dem Eckzahn eingeführt und nach laterokranial bis in die
Nähe des Foramen infraorbitale vorgeschoben, das ca. 0,5–1 cm unterhalb
der Mitte des Infraorbitalrandes lokalisiert ist.
Umfang = Zaehne 12,13,14,15, vestibulaere Ggva und Knochen
das Unterlid, die Haut der seitlichen Nasenwand, der
vordere Bereich der Wange samt Schleimhaut, die betreffende Ober lippenhälfte und die vestibuläre Gingiva bis in die Prämolarenregion-eine Schmerzauschlatung auf der palatinale Seite der Zaehne 11-15 erfolgt ueber Leitungsanaesthesie dr N nasopaltinus und N palatinus major
Blockade Praemolarbereich
-Infiltrationsanaesthesie in die Umschlagfalte unmittelbat kranial dieser beiden Zaehne
-Injektionsrischtung axial
-Applikation von 1-1,5ml
Umfang - 14,15, vestibulaere Gingiva, Schleimhaut,Knochen
-Zusaetzlich Infiltration am harten Gaumen - in halber Hoehe der Wurzellaenge im rechten Winkel zur bedeckenden Schleimhaut
-Applikation von 0,1-0,3ml
Umfang = Zaehne 14,15,palatinale Gingiva, Knochen
Blockade Molarenbereich OK
- Infiltrationsanaesthesie in dei Umschlagfalte, Vorschieben der Injektionsnadeln in Richtug der Wurzelspitzen, Applikation von 1 bis 2ml
- eine weitere Mundoff erschwert die infiltrationsan’sth in dieser Region
- Umfang = Zaehne 16 17 18 bukkale Gingiva und Schleimhaut,Knochen
Tuberanaesthesie
-Palpation der Crista zygomaticomaxillaris
-Einstich der Nadel unmittelbar hinter dem M2
-vorschieben in medio-dorso-kranialer Richtung um ca 2cm
-Applikation von 1-2ml LA nach Aspiration
Umfang= 16,17,18,bukkale Gimgiva und Schleimhaut, KNochen, vorderer Gaumenbogen bis zur Uvula
Blockade N palatinus major
-Einfuehrung der NAdel mit 0,5-1cm Abstand vom Gingivarand in Hoehe des zweiten Molaren im rechten WInkel zwischen
Gaumendach und Alveolarfortsatz zur palatinalen Schleimhaut
-nach Knochenkontakt Zurueckziehen der Nadelspitze um 1mm und Abgabe von 0,2ml-0,5ml
Umgfang= 16,17,18,palatinale Gingiva und Schleimhaut, Knochen - bis! zur Eckzahn -ohne Eckzahn oder uberschretiungen mit n nasopalatinus
CAVE Drucknekrose der Schleimhaut bei grosseren Volumen, die in dieser Region straff den Knochen
bedeckt
Schmerzblockade OK
duenne kortikale Knochenstruktur beguenstigt die Diffusion des LAs ueber die Umschlagfalte zum Zielort Wurzelspitze
Schmerzblockade UK
Aufrgund der Dicke der Kortikalis ist eine Diffusion des LAs zu den Wurzelspitzen ueber eine Infiltrationsanaesthesie nur im Bereich der UK Inzisivi und Canini moeglich
Blockade im Bereich der Inzisivi und Canini UK
infiltrationsanaestg plus n lingualis
- Einfuehrung der Nadel in die Umschlagfalte und Abgabe von 1ml
- Umfang = 31,32,33,41,42,43, vestibulaere Gingiva und Schleimhaut, Knochen
Blockade N lingualis
-Infiltrations des Mundbodens unmittelbar unterhalb der Gingia, Abgabe von 0,5ml LA
-Umfang= Zaehne 31,32,33,41,42,43, linguale Gingiva und Schleimhaut, Knochen
Blockade im Bereich der Premolaren UK
Leitungsanaesth plus n lingualis
Blockade n menatlis
Leitungsanaesth= NAdel wird von ventral in schraeger Richtung auf das Foramen mentale in die Schleimhaut eingefuehrt
-nach Aspiration 1-1,5ml
Umfang 44,evtl 45, vestib Gingiva und Schleimhaut,Knochen
Blockade lingualis
-Infiltr durch EInfuehren direkt unter die linguale Schleimhaut in Hoehe Premolarregion
CAVE Blutgefaesse! Aspiration und Inj 0,5ml
Umfang 44,evt 45, linguale Ggv und Schleimhaut,Knochen
Intraligamentaere Anaesth
-LA Applikation mitels spez Spritzensysteme unter kontrolliertem Druck ueber den Sulcus gingivae in das PA Ligament
- einwuerzeliger Zahn kons&proth Th, 1x0,2ml
- mehrwurzeliger Zahn kons&proth Th 0,2ml pro Wurzel mes,dist,pal
- einwuerzeliger Zahn Extraktion, 2x0,1-0,2ml MV und DO
- mehrwuerzeliger Zahn Extraktion, 4x0,1-0,2ml MV ,DV und DO und MO
- bei Kinder
- bei nicht wirksamer Infiltration oder Leitungsanaesth
CAVE Bakteriaemie, Desmodont Schaedigung
Blockade im Bereich der Molaren UK
Blockade n alv inf, lingualis, buccalis
Umfang
- Inz, Canini, Pm und M der gleichen Seite
- bukk und linguale Gingiva und SChleimhaut
- Mundboden
- Unterlippe
Blockade im Bereich der Molaren UK
n alv inf,
Leitungsanesth=ZIelpunkt fuer dei Abgabe ist das Foramen mandibulae
Direkte methode
- weite Mundoff, Palpation des Proc coronoideus mit dem linken Zeigefinger
- Einfuehren der NAdel in die Schleimhaut in der PM region der Gegenseite in Hoehe der Zeigefinger
- bei Erwachsene Injektionspunkt ca 1cm oberhalb des Okklusionsflaechen der Molaren medial des Zeigefingers, aber lateral der Plica pterygomandibularis
- Entlang der medialen Seite des aufsteigenden UKastes Vorschieben der Nadel um 1,5-2cm nach dorsal
- nach KNochenkontakt zuereuckziehen der NAsek um 1-2mm
- Sorgfaeltige Aspiration in 2 Ebene *Drehung der Inj nadel um 180 Grad)
- langsame Appl von 1,5ml
Indirekte methode
- Aufsuchen der LInea obliqua mit dem Zeigefinger
- Einstechen medial der Zeigefingerkuppe
- Vorschieben nach dorsal entlang der medialen Seite des aufsteigenden Astes
- voersichtiges SChwenken des Spritze zur kontralaeralen Seite unter kontinuerlichem Vorschub nach dorsal
- nach Knochenkontakt Zurueckziehen der Nadel 1-2mm
- Sorgfaeltige Aspiration in 2 Ebenen *Drehung der Nadel um 180 Grad
- Langsame Injektion von 1,5ml
Blockade im Bereich der Molaren UK
N lingualis
- Leitungsanaesth - inj von 0,3-0,5ml in Hoehe der crista temporalis
- beim zurueckziehen der Nadel vom Foramen mandubulare erfolgt nach sorgfaeltiger Aspiration die Blockade 0,5cm medial und ventral der Lingula
Blockade im Bereich der Molaren UK
N buccalis
- Leitungsanaesth= EInfuehrung oberhalb der Umschlagfalte in Hoehe der dritten Molaren
- Vorschub in distaler Richtung zum aufsteigenden UK Ast
- Inj von 0,5ml
Wie funktioniert LA
WIRKUGSWEISE
blockieren die Erregungsausbreitung in Nerven reversibel, bzw. sie verhindern die Erregung von Schmerzrezeptoren. Auf diese Weise kann der Schmerzreiz nicht mehr wahrgenommen werden.
=reversible Blockade der Natriumkanaele
=die Natrumkanaele sind in der Plasmamembran der Nervenzellen lokalisiert
=entsteht kein Aktionspotenzial mehr, die Depolarisation wird verhindert
= Verhinderung von Bildung und Weiterleitung von Aktionspotenziale
-sie verhindern die Erregung von Schmerzrezeptoren
-in der Regel zur Ausschaltung des 2. und 3. Trigeminusastes und von dessen Verzweigungen durchgeführt
-Sensible, sensorische und autonome Nervenfasern, aber auch motorische
Nerven können gehemmt werden
-Dünne, marklose Nervenfasern sind empfindlicher als dicke, myelinisierte Fasern wie z.B. im Falle motorischer Nerven. Dies erklärt den typischen
zeitlichen Ablauf der Blockade: Nach dem Ausfall der Schmerz und Temperaturempfindung kommt es zu einer Aufhebung der Empfindungfür Berührung und Druck.
Zuletzt fällt die Motorik aus. Beim Abklingen der LA werden diese Stadien in umgekehrter Reihenfolge
Lokalanästhetika hemmen die Erregungsleitung.
Diese hängt von der Änderung des Membranpotenzials zwischen Zellinnerem und äußerer Zellmembran ab und führt zu einer Verschiebung der Ionenkonzentration.
Der exakte molekulare Wirkmechanismus der Lokalanästhetika ist noch nicht bekannt. Man nimmt an, dass sich der lipophile Teil des Anästhetikums zwischen die Phospholipide der Zellmembran der Nervenzelle anlagert, diese „abdichtet“ und mit seiner polaren Gruppe die für den Natriumaustausch wichtigen Ca2+-Ionen verdrängt.
Die Abnahme der Na+-Permeabilität bewirkt eine geringere Depolarisation.
Der erforderliche Schwellenwert zur Bildung eines Aktionspotentials kann nicht erreicht werden. Es kommt also zu einer reversiblen Blockade des schnellen Na+-Einstroms. Dadurch wird die Erregungsleitung unterbrochen.
MERKE
Die Wirkdauer ist vom Grad der Lipophilie abhängig: je lipophiler das Lokalanästhetikum, desto länger seine Wirkdauer.
Lidocain ist wenig, Bupivacain stark lipophil.
Lang wirkende lipophile Lokalanästhetika kumulieren am Applikationsort, kurz wirksame weniger lipophile führen zu einer systemischen Kumulation.
LA Klassen
Struktur
Einteilung der Lokalanästhetika nach der Wirkdauer
-Cocain gilt als Muttersubstanz aller LAs—Allgemein zeigen die LA einen typischen Aufbau aus einem lipophilen Molekülabschnitt, meist einem aromatischen Rest, der über ein
Zwischensegment mit einer Aminogruppe verbunden ist.
- Das Zwischensegment enthält entweder eine Ester- oder eine Amidbindung
-Hierauf beruht auch die systematische Einteilung in Ester- und Amid-Lokalanästhetika.
-Zu den Lokalanästhetika mit Estergruppe
gehören Cocain und Procain. Wichtige Vertreter der Amid-Lokalanästhetika
sind Articain, Lidocain und Bupivacain
Die Strukturformel sämtlicher lokalanästhetischer Substanzen ist gekennzeichnet durch:
einen Arylrest, wie
Ester der p-Aminobenzoesäure,
Säureanilide (Amide mit der allgemeinen Formulierung R–CO–NH–C6H5 aus Anilin und einer Carbonsäure) oder
Articain als Abkömmling des Thiophens (C4H4S),
eine Zwischenkette aus 2–4 C-Atomen und
eine Aminogruppe.
die Länge der Zwischenkette ist für die Wirkintensität verantwortlich!!
- Kurze Wirkdauer: Procain ohne Vasokonstriktor
- Mittlere Wirkdauer: Articain, Lidocain ohne Vasokonstriktor, Mepivacain
- Lange Wirkdauer: Bupivacain, Tetracain
treten bei den Lokalanästhetika vom Estertyp
mehr Überempfindlichkeitsreaktionen auf. So entsteht z.B. während der
Metabolisierung von Benzocain, Procain und Tetracain die para-Aminobenzoesäure
(PABA), welche die Ursache allergischer Reaktionen sein
kann („Paragruppen-Allergie“).
Amid-Lokalanästhetika werden vorwiegend hepatisch metabolisiert.
Die Geschwindigkeit des Abbaus
hängt u.a. vom Funktionszustand der Leber und deren Blutversorgung ab. Drogenkonsum, Alkohol- und Schmerzmittelabusus führen i.d.R. zu
einer verminderten Wirksamkeit von Lokalanästhetika.
Leberfunktionsstörungen müssen bei der Dosierung des Lokalanästhetikums
berücksichtigt werden
Warum in Entzuendung wirkt LA weniger
Was tun
Je nach pH-Wert des umgebenden Milieus und Dissoziations -konstante des LAs kann die basische Aminogruppe entweder in der protonierten, geladenen oder in der deprotonierten, ungeladenen Form vorliegen.
Nur die UNGELADENE Form!!! des LAs
ist in der Lage, in ausreichender Menge durch die Plasmamembran der Nervenzelle in den Intrazellularraum zu gelangen
Der pKa-Wert der meisten Lokalanästhetika liegt
zwischen 8 und 9. Beim physiologischen pH-Wert der Gewebe von 7,4 liegt nur ein kleiner Anteil (abhängig vom pKa-Wert ca. 2–30%) der Moleküle
in der ungeladenen, lipophilen Form vor, die durch die Nervenmembran diffundieren kann.
Bei niedrigerem pH-Wert, z.B. in entzündetem
Gewebe (pH etwa 6), ist der ungeladene Lokalanästhetikum-Anteil
nochmals deutlich geringer.
In diesem Fall sollte das Lokalanästhetikum nicht in den entzündeten
Gewebebereich injiziert werden, sondern die Schmerzempfindung
durch eine Leitungsblockade des entsprechenden Nervs ausgeschaltet
werden.
Im entzündlichen Gewebe ist die Vaskularisation ebenfalls stärker. und Toxizitaet groesser
Außerdem inaktiviert die dort vorhandene Gewebeazidose das Lokalanästhetikum. Dies erklärt, warum in entzündlich veränderten Bereichen die Wirksamkeit der Lokalanästhesie reduziert ist.
Nachteile Vasokonstriktor LA
- reaktive Hyperämie (kapillare Mehrdurchblutung
nach örtlicher Kreislaufdrosselung), die nach Abklingen der Vasokonstriktion
auftreten kann.
2.Im Versorgungsgebiet von Endarterien kann es
zu Nekrosen kommen. Daher ist ein Vasokonstriktorzusatz bei der Lokalanästhesie
an den Akren (z.B. Gliedmaßenenden wie Finger und Zehen)
kontraindiziert.
- unerwünschte Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben, die die Anwendung dieser Stoffe bei entsprechend gefährdeten Patienten einschränken.
- Aufgrund der Oxidationsempfindlichkeit der Catecholamine sind den entsprechenden La-Formulierungen Sulfite (meist
Natriumdisulfit) als Oxidationsschutz zugesetzt.
Bei einer Sulfit-Intoleranz des Patienten kann die Verabreichung einer derartigen Formulierung
schwerwiegende allergische Reaktionen auslösen („Sulfit-Asthma“).
natriumhydrogensulfit= verhindert die Autooxidation des Epinephrins
CAVE Kontraidiziert bei sulfitsensiblen Pat 5 Proz aller Asthmatiker
-methylparaben = methylhidroxybenzoat = LA Konservierungsmittek
CAVE Paragruppenallergie = anaphylakt Reaktionen
Adrenalin in LA
und Noradrenalin
Vassopressin Analoga
Wirkmechanismus
Es aktiviert α1-
und α2-adrenerge Rezeptoren, die eine Kontraktion glatter Gefäßmuskulatur
auslösen. Gleichzeitig kann Adrenalin auch β1- und β2-Rezeptoren
stimulieren, die nicht nur die Kontraktionskraft und Schlagfrequenz des
Herzens steigern (β1), sondern in manchen Gefäßgebieten eine Vasodilatation
bewirken (z.B. Skelettmuskulatur, β2). So bleibt der mittlere arterielle
Blutdruck bei Verwendung von Adrenalin (in maximaler Konzentration
von 1 :100000) weitgehend konstant.
Dadurch werden Tachykardie, Hypertension und eine Steigerung des Minutenvolumens hervorgerufen. Dies betrifft vor allem Patienten mit Hyperthyreose. In den Lokalanästhetika ist Adrenalin in einer Konzentration zwischen 0,005 und 0,02 mg/ml enthalten. Bei geringer Dosis (0,005–0,05 mg bei 60 kg KG) besteht die kardiovaskuläre Wirkung des Adrenalins in der Peripherie in einer Senkung des diastolischen und einer Erhöhung des systolischen Druckes. Der arterielle Mitteldruck ändert sich kaum.
Phentolaminmesilat, ein α-Rezeptoren-Blocker
(im Handel als OraVerse), ist seit 2011 für zahnmedizinische Anwendungen
zugelassen, hebt die Wirkung von Adrenalin auf und führt zur
Gefäßerweiterung. Das Lokalanästhetikum wird so schneller abtransportiert
und die Weichteilanästhesie bildet sich rascher zurück
Bei Noradrenalin (= Norepinephrin), das im Gegensatz zu Adrenalin
nur eine geringe Affinität für β2-Rezeptoren besitzt, ist die α-Rezeptor-
vermittelte Vasokonstriktion u.U. so stark ausgeprägt, dass der periphere
Gefäßwiderstand und der arterielle Mitteldruck stark ansteigen.
Außerdem kann unter Noradrenalin eine reflektorisch ausgelöste Bradykardie
beobachtet werden. Wegen der hämodynamisch günstigeren Eigenschaften
wird Adrenalin daher bevorzugt.
FEHLER UND GEFAHREN
Auf den Gebrauch von Noradrenalin sollte heute verzichtet werden. Da die starke blutdrucksteigernde Wirkung bei unbeabsichtigter intravasaler Injektion von Noradrenalin insbesondere bei Hypertonikern und herzkranken Patienten erhebliche Komplikationen hervorrufen kann, wird heute niedrig dosiertem Adrenalin der Vorzug gegenüber Noradrenalin gegeben.
Die Adrenalin- und Noradrenalinwirkung auf den Kreislauf werden durch trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxidasehemmer (MAO-Inhibitoren) verstärkt
Procain
-ester-LA
-als Referenzsubstanz bei der Beurteilung der Wirksamkeit
und Toxizität anderer Lokalanästhetika (Procain = 1).
-para-Aminobenzoesäure, PABA, wird
für die allergischen Reaktionen verantwortlich gemacht
´-eine ausgeprägte vasodilatatorische Wirkung. Aufgrund
dieser ungünstigen Eigenschaften wird Procain nur noch selten
eingesetzt.
Tetracain
- ester LA
- sehr potentes Oberflächenanästhetikum.
-Mit steigender Lipophilie nimmt nicht nur die Wirkdauer, sondern auch die Toxizität der LA zu. Tetracain ist um Faktor 8–10 toxischer als Procain. In der Zahnheilkunde wird es ausschließlich als Oberflächenanästhetikum verwendet.
-Beim Gingicain-Spray werden
pro Sprühstoß 0,7 mg Tetracain abgegeben. Diese Menge muss bei der
Berechnung der Maximaldosis zusätzlich zur verabreichten Lokalanästhetika-
Dosis berücksichtigt werden.
Die Maximaldosis liegt bei 20 mg, das entspricht 29 Sprühstößen
Leitung n alveolaris inf
-bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior mit 1–2 ml.
Das Lokalanästhetikum wird
in der Nähe des Foramen mandibulae bzw. im Sulcus mandibulae appliziert
Das Foramen mandibulae, in der Mitte des aufsteigenden Unterkieferastes
gelegen, kann nicht direkt getastet werden und ist zudem durch einen Knochenvorsprung, die Lingula mandibulae, verdeckt.
Palpatorisch werden der Vorderrand des Ramus ascendens mandibulae, die Crista temporalis sowie die Okklusalfläche der unteren Molaren bestimmt.
sowie die Spitze des Wangenfettpolsters
und eine kleine Schleimhauteinziehung unterhalb dieser
Spitze (die sog. Pterygomandibulardepression) sowie die Plica pterygomandibularis
Die Nadel dringt beim Vorschieben in den pterygomandibulären Raum ein, den Bindegewebespalt zwischen der Innenfläche des aufsteigenden
Unterkieferastes und dem M. pterygoideus medialis.
Der Einstichpunkt muss stets lateral der Plica pterygomandibularis liegen, um eine Injektion in den M. pterygoideus medialis zu vermeiden.
Meist kommt es bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior auch zuneiner Leitungsunterbrechung des weiter medial und ventral gelegenen
N. lingualis, der beim Vorschieben der Nadel zuerst erreicht wird.
Direkte Technik. Sie wird im Allgemeinen bevorzugt. Bei dieser Technik
wird die Nadel von der Prämolarenregion der Gegenseite kommend so
gehalten, dass sie 1 cm oberhalb der Okklusalfläche der unteren Molaren
und parallel zu dieser gelegen ist. Nach dem Einstich lateral der Plica
pterygomandibularis wird die Kanüle bis zum Knochenkontakt vorgeschoben.
Der Einstichpunkt liegt etwa 1 cm dorsal des tastenden Fingers
bzw. Spiegels, der am Vorderrand des aufsteigenden Unterkieferastes
liegt (s. Abb. 2.4a–c und Abb. 2.5a–c). Nach Knochenkontakt, der nach
etwa 1–2 cm erreicht wird, zieht man die Nadel zur Vermeidung einer schmerzhaften subperiostalen Injektion 1–2 mm zurück. Nach Aspiration
werden 1–2 ml der Anästhesielösung langsam abgegeben.
Aspiratio in 2 Ebene
Hierzu wird die Ebene, in der die Kanülenöffnung liegt, durch Drehen
der Spitze um die Längsachse geändert; d.h., die Kanülenöffnung wird
in eine andere Position gebracht. Eine Drehung kann z.B. um 90 oder
180° erfolgen.
Ein ventilartiges Ansaugen der penetrierten
Gefäßwand bei der Aspirationsprobe kann zu einem falsch-negativen
Ergebnis führen.
Bei einer positiven Aspirationsprobe ist die Spritze zu verwerfen, da
eine erneute intravasale Injektion durch das bereits in der Spritze vorhandene
Blut nicht erkannt werden kann. Es muss also der Injektionsvorgang
mit einer neuen Spritze durchgeführt werden.
Bei frühzeitigem Knochenkontakt liegt die Nadelspitze zu weit ventral,
und ihre Lage muss durch Schwenkung entsprechend korrigiert
werden. Eine weitere Lageänderung ist vorzunehmen, wenn die Kanüle
bereits tief eingedrungen ist, ohne Knochenkontakt erlangt zu haben.
Die Kanüle liegt dann meist zu weit dorsal und muss nach entsprechender
Schwenkung in einem steileren Winkel gegen die Innenfläche des
aufsteigenden Unterkieferastes geführt werden.
Indirekte Technik. Der Einstichpunkt liegt wie bei der direkten Technik
1 cm oberhalb der Okklusalfläche der unteren Molaren und lateral der
Plica pterygomandibularis. Ausgehend von der Prämolarenregion der
Gegenseite zielt die Nadel auf die Crista temporalis (Position I in Abb.
2.6), wo sie nach kurzem Weg auf Knochen stößt. Dann wird die Kanüle
auf die Seite geschwenkt, auf der die Anästhesie erfolgen soll. Sie liegt
dann parallel zur Seitenzahnreihe der betreffenden Seite (Position II).
Die Kanülenspitze verliert ihren Knochenkontakt und kann um ca. 1–
1,5 cm nach dorsal vorgeschoben werden. Danach wird die Kanüle in
die Ausgangsposition, die Prämolarenregion der Gegenseite, zurückgeschwenkt
(Position III). Die Spritze wird bis zum Knochenkontakt vorgeschoben.
Nach Knochenkontakt wird sie um 1–2 mm zurückgezogen,
und nach negativer Aspirationsprobe kann das Lokalanästhetikum
langsam abgegeben werden. Bei positiver Aspirationsprobe ist der Injektionsvorgang
mit einer neuen Spritze zu wiederholen (s. Abb. 2.6).
Lage des Sulcus mandibulae
bzw. des Foramen mandibulae in Abhängigkeit
vom Lebensalte
Foramen mandibulae in Abhängigkeit vom Lebensalter. a) Bei Kindern bis zum Durchbruch der bleibenden Zähne liegt das Foramen mandibulae auf Höhe der Kaufläche der unteren Molaren. b) Bei Erwachsenen liegt das Foramen mandibulae bei vorhandenen Molaren 1 cm oberhalb der Kaufläche der unteren Molaren. c) Beim zahnlosen atrophischen Kiefer liegt das Foramen mandibulae etwa 2–2,5 cm oberhalb des Alveolarkammes.
Andere seltene Technicken Leitungsanesthäsie
Gow GAtes
Das Lokalanästhetikum wird bei dieser
Methode kranial des Foramen mandibulae im Bereich des Collum mandibulae
appliziert. Als Orientierungspunkte dienen der Unterrand des
Tragus (Knorpel an der Ohrmuschel, anterior des Eingangs zum äußeren
Gehörgang) auf der zu anästhesierenden Seite und der Mundwinkel der
Gegenseite. Die Spritze liegt auf einer gedachten Verbindungslinie zwischen
diesen Landmarken. Der Einstich erfolgt intraoral distal des 2.
Oberkiefermolaren der zu betäubenden Seite, die Kanüle wird bis zum
Knochenkontakt am Kondylushals vorgeschoben. Der Mund muss weit
geöffnet werden. Es sind meist alle Äste des N. mandibularis betroffen,
da die Blockade noch vor Aufzweigung des N. mandibularis in seine
Äste erfolgt. Durch Blockierung des N. auriculotemporalis ist dabei temporal
auch eine Weichteilanästhesie zu beobachten.
Bei dieser Methode soll die akzidentielle Läsion von Gefäßen und
Nerven im Vergleich mit anderen Techniken seltener sein. Außerdem
sollen anatomische Variationen des Foramen mandibulae eine geringere
Rolle spielen.
nach La Guardia
Bei dieser Methode bleibt
der Kiefer geschlossen. Die Landmarken bei der Technik nach Akinosi
sind der Processus muscularis mandibulae und die Mukogingivalgrenze
des Oberkiefers der zu betäubenden Seite. Der Einstich erfolgt medial der
Vorderkante des Processus muscularis. Die Kanüle wird parallel zur Mukogingivalgrenze
nach dorsal ca. 2,5 cm vorgeschoben und erreicht den pterygomandibulären
Raum. Ohne Knochenkontakt werden 1,5–2 ml Lo kal -
anäs the ti kum verabreicht. Der N. alveolaris inferior, der N. lingualis und der N. mylohyoideu werden blockiert. Von Vorteil ist, dass diese Technik
auch bei eingeschränkter Mundöffnung durchgeführt werden kann.
Leitungsanästhesie weiterer Äste des N. mandibularis
N. buccalis.
-Kann durch ein Anästhetikadepot, das am Vorderrand des aufsteigenden Astes auf Höhe der Kaufläche der oberen Molaren verabreicht
wird, blockiert werden.
-Ein Volumen von 0,5–1 ml ist im Allgemeinen ausreichend.
-Der Nerv kann auch durch ein Depot vestibulär des unteren 2. Molaren oder durch Injektion in die Wangenschleimhaut unterhalb der Mündung des Parotis-Ausführungsgangs ausgeschaltet werden. Anästhesiert werden Wangenschleimhaut und vestibuläre Gingiva bis zur Prämolarenregion.
N mentalis
Bei der intraoralen Technik wird die Injektionsnadel nach Abhalten
der Unterlippe im Vestibulum entweder auf Höhe des Eckzahnes oder
auf Höhe der Prämolaren eingestochen und in Richtung der Wurzelspitzen
der Unterkieferprämolaren bis zum Knochenkontakt vorgeschoben.
Nach Aspiration werden 0,5–1 ml Lokalanästhetikum epiperiostal abgegeben.
Intraligamentäre Anästhesie
Kontraindikationen
mit speziellen Spritzensystemen und sehr dünnen Injektionskanülen Außendurchmesser 0,3 mm, sog. 30-Gauge-Kanülen, Länge 10–12 mm)
über den Sulcus gingivae direkt in den Parodontalraum eingebracht
Die Nadel dringt dabei 1–3 mm in das Desmodont ein.
Bakteriämien durch Einschwemmen von Keimen aus dem marginalen Parodont sind möglich.
Merke
Patienten, bei denen die Gefahr einer Endokarditis besteht, sollten mit dieser Methode nicht anästhesiert werden.
die Gefahr parodontaler Schäden.
eine temporäre Elongation des Zahnes und eine Aufbissempfindlichkeit sowie ein lokaler Druckschmerz
Kontraindikationen bestehen bei akuten Entzündungen des Parodonts,
bei Endokarditisrisiko und bei Behandlungen, die über einen
einzelnen Zahn hinausgehen, oder bei lang dauernden Eingriffen.
Intraossäre Injektion
Mithilfe spezieller Injektionssysteme wird das Lokalanästhetikum interradikulär
in den Knochen eingebracht. Hierzu wird nach Infiltrationsanästhesie
die Kompakta durchbohrt und über entsprechend feine Kanülen
das Lokalanästhetikum in die Spongiosaräume appliziert. Vergleichbar
ist diese Methode mit der intraligamentären Anästhesie. Bei
Anästhesieversagen kann diese Methode zur Verbesserung der Anästhesie
in Erwägung gezogen werden. Infektionen des Knochens und mögliche
thermthermische Schäden beim Durchbohren der Kompakta werden diskutiert
Kanuellen
Kanülen
Es dürfen nur Einmalkanülen verwendet werden. Für die Leitungsanästhesie
sind meist solche mit einem Durchmesser von 25 G und einer
Länge von 25–42 mm in Gebrauch. Für die Infiltrationsanästhesie sind
Kanülen mit 27 G Durchmesser und 21–25 mm Länge geeignet. G =
Gauge ist ein Maß für den Außendurchmesser medizinischer Kanülen.
25 G entsprechen 0,50 mm und 27 G 0,40 mm.
Systemische Komplikationen LA
Wann
Systemische Komplikationen
Ursache einer Intoxikation durch ein Lokalanästhetikum ist eine relative oder absolute Überdosierung
relativen Überdosierung kommt es bei der Verabreichung
üblicher Mengen eines Lokalanästhetikums, die unter der Grenzdosis liegen, zur Intoxikation.
z.B. bei der Injektion in entzündlich
verändertes Gebiet auftreten. Die Resorption verläuft in diesem Fall beschleunigt.
Zu einer relativen Überdosierung kann es auch bei versehentlicher intravasaler Injektion oder bei zu schneller Applikation des LAs kommen.
absoluten Überdosierung wird die empfohlene Maximaldosis
überschritten, sodass toxische Blutspiegel auftreten. Die Lokalanästhetika
blockieren somit nicht nur periphere Nerven, sondern können
alle erregbaren Strukturen, wie z.B. ZNS-Neurone und das Erregungsleitungssystem
des Herzens hemmen.
Das Gehirn reagiert am empfindlichsten. Die LAs
durchdringen in nicht protonierter Form leicht die Blut-Hirn-Schranke.
Durch Hemmung inhibitorischer Neurone kommt es zuerst zu Erregungszuständen, die sich in Krämpfen äußern können. Bei typischem
Verlauf folgt auf die Erregungsphase bei höheren Dosen eine Depressions phase, die zu Atemlähmung und Herz-Kreislauf-Stillstand führt.
Ein komatöser Zustand mit Atemstillstand kann auch direkt ohne Erregungsphase eintreten.
Typische Prodromalzeichen einer Intoxikation
sind Unruhe, Rededrang, verwaschene Sprache, metallischer Geschmack und periorale Missempfindungen sowie Zittern.
Massnahmen Injektion abbrechen Kontrolle der Vitalfunktionen Mundhöhle und Atemwege freihalten Sauerstoffgabe z.B. 4–6 l über Maske/Sonde
Erregungszuständen,
die sich in Krämpfen, Unruhe, Angst, Tremor, Delirien äußern können
Masnahmen Schutz des Patienten vor Verletzungen i.v.-Zugang Gabe von Benzodiazepinen bei Krämpfen Engmaschige Kontrolle der Vitalfunktionen Rettungsdienst rufen
De pressions phase, die zu Atemlähmung und Herz-Kreislauf-Stillstand führt.
Massnahmen Schocklage bzw. stabile Seitenlage Atemwege freihalten Volumengabe Sauerstoffgabe fortsetzen Ggf. Beatmung Rettungsdienst rufen Kardio-pulmonale Reanimation
LA Intoxikation = i.v. Inj -Uebelkeit, Schwindel, metall Geschmack, Unruhe, Tachykardie
-Epinephrinintoxikation=Kaltschweisskeit, Blaesse, Unruhe, Tachykardie
Symptome bei Intoxikation durch Catecholamine
-Unruhe, Angst, Schweißausbruch
• Anstieg von Puls und Blutdruck
• Auslösung von tachykarden Rhythmusstörungen
• Pektanginöse Beschwerden
• Kopfschmerzen
Systemische unerwünschte Wirkungen der Vasokonstriktoren
Bei zu schneller oder versehentlicher intravasaler Injektion können
durch die Verwendung hoch konzentrierter Vasokonstriktor-Lösungen
(z.B. Adrenalin > 1:100000) unerwünschte Wirkungen am Herz-Kreislauf-
System auftreten. Es kommt zu einem starken Anstieg der Herzfrequenz
und des Blutdrucks. Der damit verbundene erhöhte Sauerstoffbedarf
des Herzens kann bei Patienten mit Erkrankungen der
Koronar gefäße häufig nicht ausreichend kompensiert werden. Ein Angina-
pectoris-Anfall oder gar ein Myokardinfarkt kann die Folge sein.
Des Weiteren können die Catecholamine schwere Arrhythmien auslösen,
die bis zum Kammerflimmern reichen können.
Bei starkem Blutdruckanstieg steigt die Gefahr zerebraler Blutungen,
und es kann unter der Einwirkung der Catecholamine zu zentraler Erregung
kommen, die mit Unruhe, Angstgefühl, Schweißausbruch und
starken Kopfschmerzen einhergehen kann (s. Tab. 2.4).
Auch die Vasopressin-Abkömmlinge können, besonders bei hoher
Dosierung, Herz- und Kreislaufprobleme hervorrufen. Sie sind daher
keine sichere Alternative zu den Catecholaminen.
- Bei NW>
1. Behandlung unterbreche
2. Fremdk aus der Mund entf
3. Flachlagerung des Pat
4. Vitalfk ueberwachen
5. Notarzt wenn Komplik nicht beherrschbar
Das Herz-Kreislauf-System reagiert primär weniger empfindlich als
das ZNS. Die Lokalanästhetika wirken negativ chronotrop, negativ inotrop
und bathmotrop. Es kommt zur Bradykardie, zur Reduktion des
Schlagvolumens, zu atrioventrikulären oder AV-Blockierungen und damit
zur Abnahme des Herzminutenvolumens und des Blutdrucks. Die
Hypotension wird durch die vasodilatatorische Wirkung der meisten
Lokalanästhetika noch verstärkt. Es resultieren Schock und Herz-Kreislauf-
Stillstand
LA mit Adrenalin und Risikopat
Auch bei Risikopatienten sollte auf einen Adrenalinzusatz nicht
verzichtet werden, denn nur er garantiert eine ausreichende Tiefe und
Dauer der Anästhesie. Schmerzen infolge einer unzureichenden Anästhesie
erhöhen die Stressbelastung, nicht zuletzt auch durch eine erhöhte
endogene (Nor-)Adrenalinausschüttung. Eine ausreichende Anästhesie,
die im gut vaskularisierten Gebiet der Kiefer- und Gesichtsregion
nur durch einen Catecholamin-Zusatz zu erzielen ist, minimiert die
Stressbelastung während der zahnärztlichen Behandlung.
Bei Risikopatienten müssen entsprechende Vorsichtsmaßnahmen
beachtet werden, die den jeweiligen pathophysiologischen Zustand des
Patienten und die Begleitmedikation berücksichtigen sollten
Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von Vasokonstriktoren
Adrenalin als Vasokonstriktor bevorzugen
• Adrenalinkonzentration nicht höher als 1 : 100000 (10 μg/ml)
• Pro Behandlung nicht mehr als 0,25 mg Adrenalin verabreichen
• Langsame Injektion nach negativer Aspirationsprobe (1 ml/30 s)
• Bei Risikopatienten Dosisreduktion, Monitoring, ggf. kein Adrenalin
• Pro Behandlung nicht mehr als 0,3 IE Felypressin
• Auf Noradrenalin als Vasokonstriktor verzichten
• Vermeidung von Adrenalin bei gleichzeitiger Einnahme folgender Pharmaka:
– unselektive Betablocker
– trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer
• Gefahr der verstärkten Adrenalin-Wirkung
Adrenalinkonzentrationen:
1: 50.000 = 0,02 mg/ml Anästhesielösung
1: 80.000 = 0,0125 mg/ml Anästhesielösung
1: 100.000 = 0,01 mg/ml Anästhesielösung
1: 200.000 = 0,005 mg/ml Anästhesielösung
Kontraindikation bzw. Einschränkung der Lokalanästhesie
Ablehnung der Methode durch den Patienten
• Allergie gegen Lokalanästhetika
• Mangelhafte Kooperation des Patienten
• Kardiale Dekompensation
• Schwere Rhythmusstörungen, wie Überleitungsstörungen, bradykarde Rhythmusstörungen
• Leitungsanästhesie (N. alveolaris inf.) bei Gerinnungsstörungen
Toxizitaet LA Allgemein
Die Verträglichkeit und Gewebefreundlichkeit eines Anästhetikums wird auch wesentlich durch die Salzlösung bestimmt, die dem Anästhetikum als Lösungsmittel dient. Diese muss folgende Eigenschaften haben:
Isotonie,
Isoionie,
Isothermie und
einen pH-Wert, der nicht zu stark von dem des Gewebes abweicht (pH ca. 7).
Der pH-Wert von Lokalanästhetikalösungen liegt zwischen 3,5 und 6,8. Durch Pufferung mit einem Octanolpuffer auf einen physiologischen pH-Wert von 7,4 werden nicht nur Schmerzen bei der Injektion vermieden, die bei sauren Lösungen besonders stark sind, es kommt auch zu einer Wirkungssteigerung der anästhetischen Substanz. Dieser Effekt betrifft nicht nur die schmerzleitenden Fasern, sondern auch die für Geschmacks-, Wärme-, Kälte-, Berührungs- und Druckempfindung zuständigen Nervenfasern.
Bei Resorption größerer Mengen oder bei intravasaler Injektion wird auch im Bereich des Zentralnervensystems die Erregungsausbreitung eingeschränkt. Durch die Hemmung zentralnervöser inhibitorischer Synapsen werden zunächst Erregungszustände, Unruhe, Angst, Tremor, Delirien und Krämpfe hervorgerufen, die dann in komatöse Zustände und Atem- und Kreislauflähmungen übergehen können. Am Herzen wirken Lokalanästhetika depressiv, indem sie die Reizschwelle erhöhen und die Überleitungsund Refraktärzeit verlängern. Dies kann zum Kammerstillstand führen. Generell toxizitätsmindernd ist eine hohe Proteinbindung, da nur der nicht proteingebundene Anteil pharmakologisch aktiv ist.
Die Toxizität des Lokalanästhetikums hängt vom Applikationsort, insbesondere von dessen Vaskularisation, und von der Menge und Konzentration der Wirksubstanz ab:
Bei starker Vaskularisation kommt es zu einer schnelleren Resorption und zu einer kürzeren Anästhesiedauer. (Gleiches gilt auch für eine intravasale Applikation.) Nach intraoraler (submuköser) Injektion erreicht die Konzentration des Anästhetikums den Maximalwert deshalb schneller als nach extraoraler (subkutaner) Injektion. Die mittleren Blutspiegelwerte bei intraoraler Injektion von 2 ml Lidocain ohne Zusatz betragen 0,960 g/ml. Die toxischen Werte liegen bei 5–6 g/ml.
Im entzündlichen Gewebe ist die Vaskularisation ebenfalls stärker. Außerdem inaktiviert die dort vorhandene Gewebeazidose das Lokalanästhetikum. Dies erklärt, warum in entzündlich veränderten Bereichen die Wirksamkeit der Lokalanästhesie reduziert ist.
Anamnese Fragen vor LA
Folgende Fragen zur Anamnese sollten gestellt werden:
Haben Sie Betäubungsspritzen bei zahnärztlichen Behandlungen bisher gut vertragen?
Besteht eine Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Medikamente, Pflaster, bestimmte Nahrungsmittel?
Leiden Sie an Asthma?
Bei 3–10% der Patienten mit chronischem
Asthma bronchiale wird eine Sulfit-Empfindlichkeit beobachtet. Sulfit-Derivate, die als Antioxidans den Catecholaminen zugesetzt werden
Neigen Sie zu vermehrten Blutungen nach Zahnentfernungen oder Verletzungen?
Sind Sie in ärztlicher Behandlung und nehmen Sie Medikamente. Weshalb? Welche?
Sind Sie zuckerkrank oder leiden Sie an Schilddrüsenüberfunktion?
Besteht eine Schwangerschaft?
Eine sorgfältige Anamnese über den bisherigen Schwangerschaftsverlauf und das Schwangerschaftsalter ist erforderlich. Bei EPH-Gestose, Bluthochdruck, Anämie und vorzeitiger Wehentätigkeit ist ein Konsil mit dem behandelnden Gynäkologen erforderlich.
Bei Berücksichtigung folgender Empfehlungen sind bei Schwangeren keine Komplikationen zu erwarten:
Eine hohe Lipidlöslichkeit, ein hoher Konzentrationsgradient und ein niedriges Molekulargewicht begünstigen den Plazentatransfer der Lokalanästhetika, d. h. bei Lokalanästhetika vom Amidtyp findet ein rascher diaplazentarer Transfer statt. Wegen der hohen Proteinbindung sind Articain (Ultracain DS) und Bupivacain am besten geeignet. Bei geringen Dosen (2–4 ml) sind keine Komplikationen zu erwarten. Bei gleichzeitiger Medikation mit Pethidin, Diphenylhydantoin, Desipramin und Chinidin kann der diaplazentare Transfer erhöht werden.
Ist ein Vasokonstringens erforderlich, sollte Adrenalin benutzt werden, das im Gegensatz zu Vasopressin keine Uteruskontraktionen hervorruft.
Zur Vermeidung des Vena-cava-inferior-Syndroms sollte auf eine langsame Adrenalininjektion und eine sitzende bzw. nach rechts geneigte Position der Patientin geachtet werden.
Leiden Sie an Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
Bei Verwendung adrenalinhaltiger Lösungen (Epinephrin, Suprarenin) maximal 4 ml Lokalanästhesielösung 1:100.000 verabreichen, nicht jedoch bei tachykarden Herzrhythmusstörungen.
Als Vasokonstringens steht alternativ Vasopressin (z.B. Felypressin) in der Konzentration 1:850.000 zur Verfügung.
Bei Kontraindikation ist eine vasokonstringensfreie Lösung zu verwenden, wie Scandicain (Mepivacain), das als einziges Lokalanästhetikum eine gefäßkontrahierende und nicht dilatierende Wirkung hat.
Bei Herzinsuffizienz Stufe III (nach New York Heart Association, NYHA), die sich in Beschwerden bei minimaler Belastung äußert, wird die kontinuierliche Überwachung während Anästhesie und Eingriff empfohlen. Bei Stufe IV (Beschwerden bei Ruhe, z. B. Ruhedyspnoe) ist diese Überwachung obligat.
Die Injektion sollte nach Möglichkeit am halb liegenden oder liegenden Patienten vorgenommen werden. Die Häufigkeit vasovagaler Synkopen (Ohnmacht) wird dadurch erheblich vermindert. Überängstliche Patienten wollen vielfach lieber im Sitzen behandelt werden. Außerdem ist darauf zu achten, dass warme und beengende Kleidungsstücke abgelegt und der Kragen geöffnet wird.
Sind Sie wegen eines Glaukoms in augenärztlicher Behandlung?
Allergische Reaktionen LA
Die meisten allergischen Reaktionen beobachtet man nach der Gabe von Aminoestern (z.B. Procain, Tetracain).
Beim Abbau dieser Stoffe entsteht
die para-Aminobenzoesäure (PABA), die eine hohe allergisierende Potenz hat. Mit dem weit verbreiteten Konservierungsstoff Methyl-4-Hydroxybenzoat
(Methylparaben), das in vielen Lebensmitteln und Kosmetik enthalten ist, besteht eine Kreuzallergie (Paragruppen-Allergie)
Merke
In para-Stellung disubstituierte aromatische Gruppen finden sich in einer Reihe weiterer Wirkstoffe, z.B. im Diuretikum Furosemid, in oralen Antidiabetika, Tuberkulostatika oder Sulfonamiden.
Durch die vorherige Einnahme solcher Medikamente kann eine Reihe von Patienten bereits sensibilisiert sein, ohne dass sie früher eine LA erhalten haben.
Heute werden die Lokalanästhetika, die in Ampullen angeboten werden,
parabenfrei geliefert. Nur Flaschen, die eine größere Menge LA enthalten und eine mehrfache Entnahme ermöglichen, müssen noch einen Konservierungsstoff enthalten.
Allergische Reaktionen auf Amid-Lokalanästhetika beobachtet man nur selten. Die allergischen Wirkungen werden in den meisten Fällen durch Zusatzstoffe wie z.B. Konservierungsstoffe ausgelöst.
Auch Sulfit-Derivate, die als Antioxidans den Catecholaminen zugesetzt
werden, können für unerwünschte Wirkungen verantwortlich
gemacht werden. Bei sulfitempfindlichen Patienten können anaphylaktische
Reaktionen ausgelöst werden, die sich mit Bronchospasmus, Pruritus
und Kreislaufreaktionen bis zum Schock manifestieren können.
Die anaphylaktoiden Reaktionen werden ohne Vermittlung immunologischer
Prozesse durch direkte Aktivierung des Komplementsystems
oder direkten Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und basophilen Granulozyten
hervorgerufen.
Im Unterschied zu den allergischen Reaktionen sind die anaphylaktoiden
Effekte dosisabhängig. Bei 3–10% der Patienten mit chronischem
Asthma bronchiale wird eine Sulfit-Empfindlichkeit beobachtet.
Symptome und Maßnahmen bei allergischen Reaktionen
Schweregrad I
Lokalisation
Haut
Schleimhaut
Urtikaria, Flush, Juckreiz,
Rhinitis, Konjunktivitis,
Unruhe
Allergenzufuhr unterbrechen (gilt für alle
Schweregrade), i.v.-Zugang legen, Antihistaminika,
bei Verschlechterung der Symptomatik:
Rettungsdienst rufen
Schweregrad II
Kreislauf
Pulsanstieg, Blutdruckabfall,
Übelkeit, Erbrechen
Schocklagerung, i.v.-Zugang legen, Volumenzufuhr
intravenös, O2-Gabe, Antihistaminika und
Glukokortikoide, Rettungsdienst verständigen
Schweregrad III
Kreislauf
Atmung
Schocksymptomatik,
Bronchospasmus, Stridor
Schocklagerung, i.v.-Zugang legen, O2-Gabe,
Adrenalin verdünnt, fraktioniert i.v., Volumenzufuhr
intravenös, Glukokortikoide, Rettungsdienst
verständigen
Schweregrad IV
Kreislauf
Atmung
Herz-Kreislauf-Stillstand
und Atemstillstand
Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation,
Rettungsdienst verständigen
Maßnahmen zur Vermeidung lokalanästhesiebedingter Komplikationen
Sorgfältige Anamnese (Allergien, Medikamentenanamnese)
• Lokalanästhetika vom Amid-Typ verwenden
• Grenzdosis des Lokalanästhetikums und des Vasokonstriktors beachten
• Individuelle Gegebenheiten des Patienten berücksichtigen (Gewicht, Alter,
Allgemeinzustand)
• Gegebenenfalls individuelle Grenzdosis berechnen
• Aspirationsprobe in mehreren Ebenen
• Langsame Injektion (z.B. 1 ml/30 s)
• Injektion am liegenden Patienten
• Verzicht auf große Lokalanästhesie-Mengen bzw. Dosis dem Eingriff anpassen
• Patient nach der Anästhesie nicht unbeaufsichtigt lassen
• Bei Überschreiten um 25% der Grenzdosis: intravenösen Zugang legen
Sauerstoff bereit halten
• 6 ml einer Lokalanästhesielösung als Maximalvolumen meist ausreichend
• Als Vasokonstriktor Adrenalin bevorzugen
• Adrenalin-Konzentration nicht > 1 : 100000
‘Anaesthesieversagen
Bei 2–3% der Lokalanästhesien kommt es zu keiner oder keiner ausreichend
tiefen Anästhesie. Die meisten Anästhesieversager findet man bei
der Anästhesie des N. alveolaris inferior. Als Ursachen kommen vorwiegend eine mangelhafte Injektionstechnik, seltener anatomische Variationen
des Nervenverlaufs infrage
Bei operiertem Unterkiefer, z.B. nach Operation einer Dysgnathie, sehr breitem aufsteigenden Unterkieferast,
beim kindlichen Kiefer und beim zahnlosen atrophischen Kiefer ist die veränderte Lage des Foramen mandibulae zu beachten.
Eine unzureichende Anästhesie kann auch Folge einer Injektion in entzündetes Gebiet sein. Infolge des niedrigen pH-Wertes stehen weniger lipophile Lokalanästhetika-Moleküle zur Verfügung, die durch die Plasmamembran der Nervenzelle diffundieren können.
Durch Hämatome (s. u.) kann die Resorption verzögert werden.
Auch kann das LA über Fisteln oder andere Schleimhautläsionen unbemerkt abfließen und zu einer ungenügenden Anästhesie beitragen.
Schließlich kann die psychische Alteration des Patienten ein Versagen der Anästhesie vortäuschen. Eine Prämedikation kann hilfreich sein.
Bei den meisten Anästhesieversagern lässt sich mit einer zusätzlichen terminalen oder intraligamentären Anästhesie noch eine ausreichende
Schmerzunterbrechung erzielen.
Anatomische Varitäten in Form eines akzessorischen Nerveneintritts erfordern ggf. dort eine weitere Injektion. Besonders im Unterkiefer kann ein zusätzlicher Nerveneintritt eines Teiles des N. alveolaris inferior im Bereich der Fossa retromolaris existieren.
Außerdem kann eine biologische Variationsbreite bezüglich Intensität und Wirkdauer bei gleicher Menge und Konzentration des Lokalanästhetikums vorhanden sein und auch die Schmerzschwelle ist individuell verschieden.
Extraorale Terminalanästhesie
Sie wird bei operativen Eingriffen im Gesicht angewandt, z. B. bei kleinen Tumoren der Haut, Verletzungen, Atheromen oder Abszessen und Fisteln. Sie erfolgt z. B. durch rautenförmiges fortlaufendes Umspritzen der betreffenden Region von zwei Einstichstellen aus (Hackenbruch-Rhombus) oder durch Infiltration des Gewebes unterhalb der zu entfernenden Veränderung. Bei plastischen Eingriffen kann unter Umständen von Nachteil sein, dass das Gewebe bei allen Infiltrationsanästhesien aufquillt und dadurch die anatomischen Verhältnisse verändert werden. Daher empfiehlt sich, je nach Lokalisation des Prozesses, nach Möglichkeit von der Leitungsanästhesie, ggf. kombiniert mit einer Infiltrationsanästhesie, Gebrauch zu machen.
Warum Adrenalin LA Vorteile
und Nachteile
Ziel - den Abtransport der Lokalanästhetika vom Wirkort
zu verlangsamen.
1. durch Engstellung der Gefäße verhindert einen zu schnellen Abtransport der LA = bei gleicher Dosis zu einer
Verlängerung der Wirkdauer.
2. Gleichzeitig verringert sich auch das Risiko systemischer unerwünschter Wirkungen
• Relative Blutleere im OP-Gebiet
• Verlängerung der Wirkdauer des Lokalanästhetikums
• Erweiterung der therapeutischen Breite des Lokalanästhetikums
Nachteilig ist eine reaktive Hyperämie (kapillare Mehrdurchblutung
nach örtlicher Kreislaufdrosselung), die nach Abklingen der Vasokonstriktion
auftreten kann. Im Versorgungsgebiet von Endarterien kann es
zu Nekrosen kommen. Daher ist ein Vasokonstriktorzusatz bei der Lokalanästhesie
an den Akren (z.B. Gliedmaßenenden wie Finger und Zehen)
kontraindiziert.
Des Weiteren können die Vasokonstriktoren unerwünschte Wirkungen
auf das Herz-Kreislauf-System haben, die die Anwendung dieser
Stoffe bei entsprechend gefährdeten Patienten einschränken.
Aufgrund der Oxidationsempfindlichkeit der Catecholamine sind
den entsprechenden Lokalanästhetika-Formulierungen Sulfite (meist
Natriumdisulfit) als Oxidationsschutz zugesetzt. Bei einer Sulfit-In to le -
ranz des Patienten kann die Verabreichung einer derartigen Formulierung
schwerwiegende allergische Reaktionen auslösen („Sulfit-Asthma“).
Wie funktioniert LA
WIRKUGSWEISE
blockieren die Erregungsausbreitung in Nerven reversibel, bzw. sie verhindern die Erregung von Schmerzrezeptoren. Auf diese Weise kann der Schmerzreiz nicht mehr wahrgenommen werden.
=reversible Blockade der Natriumkanaele
=die Natrumkanaele sind in der Plasmamembran der Nervenzellen lokalisiert
=entsteht kein Aktionspotenzial mehr, die Depolarisation wird verhindert
= Verhinderung von Bildung und Weiterleitung von Aktionspotenziale
-sie verhindern die Erregung von Schmerzrezeptoren
-in der Regel zur Ausschaltung des 2. und 3. Trigeminusastes und von dessen Verzweigungen durchgeführt
-Sensible, sensorische und autonome Nervenfasern, aber auch motorische
Nerven können gehemmt werden
-Dünne, marklose Nervenfasern sind empfindlicher als dicke, myelinisierte
Fasern wie z.B. im Falle motorischer Nerven. Dies erklärt den typischen
zeitlichen Ablauf der Blockade: Nach dem Ausfall der Schmerzund
Temperaturempfindung kommt es zu einer Aufhebung der Empfindung
für Berührung und Druck. Zuletzt fällt die Motorik aus. Beim Abklingen
der Lokalanästhesie werden diese Stadien in umgekehrter Reihenfolge
rekonstituiert. Die Schmerzempfindung bildet sich also erst
am Ende zurück.
Lokalanästhetika hemmen die Erregungsleitung. Diese hängt von der Änderung des Membranpotenzials zwischen Zellinnerem und äußerer Zellmembran ab und führt zu einer Verschiebung der Ionenkonzentration. Der exakte molekulare Wirkmechanismus der Lokalanästhetika ist noch nicht bekannt. Man nimmt an, dass sich derlipophile Teil des Anästhetikums zwischen die Phospholipide der Zellmembran der Nervenzelle anlagert, diese „abdichtet“ und mit seiner polaren Gruppe die für den Natriumaustausch wichtigen Ca2+-Ionen verdrängt. Die Abnahme der Na+-Permeabilität bewirkt eine geringere Depolarisation. Der erforderliche Schwellenwert zur Bildung eines Aktionspotentials kann nicht erreicht werden. Es kommt also zu einer reversiblen Blockade des schnellen Na+-Einstroms. Dadurch wird die Erregungsleitung unterbrochen.
MERKE
• Die Wirkdauer ist vom Grad der Lipophilie abhängig: je lipophiler das Lokalanästhetikum, desto länger seine Wirkdauer.
• Lidocain ist wenig, Bupivacain stark lipophil.
• Lang wirkende lipophile Lokalanästhetika kumulieren am Applikationsort, kurz wirksame weniger lipophile führen zu einer systemischen Kumulation.
Klassen LA
Cocain gilt als Muttersubstanz aller Lokalanästhetika. Allgemein
zeigen die Lokalanästhetika einen typischen Aufbau aus einem lipophilen
Molekülabschnitt, meist einem aromatischen Rest, der über ein
Zwischensegment mit einer Aminogruppe verbunden ist. Das Zwischensegment
enthält entweder eine Ester- oder eine Amidbindung (s.
Abb. 2.1). Hierauf beruht auch die systematische Einteilung in Esterund
Amid-Lokalanästhetika. Zu den Lokalanästhetika mit Estergruppe
gehören Cocain und Procain. Wichtige Vertreter der Amid-Lokalanästhetika
sind Articain, Lidocain und Bupivacain
Die Strukturformel sämtlicher lokalanästhetischer Substanzen ist gekennzeichnet durch:
einen Arylrest, wie
Ester der p-Aminobenzoesäure,
Säureanilide (Amide mit der allgemeinen Formulierung R–CO–NH–C6H5 aus Anilin und einer Carbonsäure) oder
Articain als Abkömmling des Thiophens (C4H4S),
eine Zwischenkette aus 2–4 C-Atomen und
eine Aminogruppe.
Einteilung der Lokalanästhetika nach der Wirkdauer
• Kurze Wirkdauer: Procain ohne Vasokonstriktor
• Mittlere Wirkdauer: Articain, Lidocain ohne Vasokonstriktor, Mepivacain
• Lange Wirkdauer: Bupivacain, Tetracain
die Länge der Zwischenkette ist für die Wirkintensität verantwortlich!!
Warum in Entzuendung wirkt LA weniger
Je nach pH-Wert des umgebenden Milieus und Dissoziations -
konstante des Lokalanästhetikums kann die basische Aminogruppe
entweder in der protonierten, geladenen oder in der deprotonierten,
ungeladenen Form vorliegen. Nur die ungeladene Form des LAs
ist in der Lage, in ausreichender Menge durch die Plasmamembran
der Nervenzelle in den Intrazellularraum zu gelangen
Der pKa-Wert der meisten Lokalanästhetika liegt
zwischen 8 und 9. Beim physiologischen pH-Wert der Gewebe von 7,4
liegt nur ein kleiner Anteil (abhängig vom pKa-Wert ca. 2–30%) der Moleküle
in der ungeladenen, lipophilen Form vor, die durch die Nervenmembran
diffundieren kann. Bei niedrigerem pH-Wert, z.B. in entzündetem
Gewebe (pH etwa 6), ist der ungeladene Lokalanästhetikum-Anteil
nochmals deutlich geringer.
In diesem Fall sollte das LA nicht in den entzündeten
Gewebebereich injiziert werden, sondern die Schmerzempfindung
durch eine Leitungsblockade des entsprechenden Nervs ausgeschaltet
werden.
• Im entzündlichen Gewebe ist die Vaskularisation ebenfalls stärker. Außerdem inaktiviert die dort vorhandene Gewebeazidose das Lokalanästhetikum. Dies erklärt, warum in entzündlich veränderten Bereichen die Wirksamkeit der Lokalanästhesie reduziert ist.
WIRKMECHANISMUS Adrenalin in LA
Es aktiviert α1-
und α2-adrenerge Rezeptoren, die eine Kontraktion glatter Gefäßmuskulatur
auslösen. Gleichzeitig kann Adrenalin auch β1- und β2-Rezeptoren
stimulieren, die nicht nur die Kontraktionskraft und Schlagfrequenz des
Herzens steigern (β1), sondern in manchen Gefäßgebieten eine Vasodilatation
bewirken (z.B. Skelettmuskulatur, β2). So bleibt der mittlere arterielle
Blutdruck bei Verwendung von Adrenalin (in maximaler Konzentration
von 1 :100000) weitgehend konstant.
Dadurch werden Tachykardie, Hypertension und eine Steigerung des Minutenvolumens hervorgerufen. Dies betrifft vor allem Patienten mit Hyperthyreose. In den Lokalanästhetika ist Adrenalin in einer Konzentration zwischen 0,005 und 0,02 mg/ml enthalten. Bei geringer Dosis (0,005–0,05 mg bei 60 kg KG) besteht die kardiovaskuläre Wirkung des Adrenalins in der Peripherie in einer Senkung des diastolischen und einer Erhöhung des systolischen Druckes. Der arterielle Mitteldruck ändert sich kaum.
Bei Noradrenalin (= Norepinephrin), das im Gegensatz zu Adrenalin
nur eine geringe Affinität für β2-Rezeptoren besitzt, ist die α-Rezeptor-
vermittelte Vasokonstriktion u.U. so stark ausgeprägt, dass der periphere
Gefäßwiderstand und der arterielle Mitteldruck stark ansteigen.
Außerdem kann unter Noradrenalin eine reflektorisch ausgelöste Bradykardie
beobachtet werden. Wegen der hämodynamisch günstigeren Eigenschaften
wird Adrenalin daher bevorzugt.
FEHLER UND GEFAHREN
Auf den Gebrauch von Noradrenalin sollte heute verzichtet werden. Da die starke blutdrucksteigernde Wirkung bei unbeabsichtigter intravasaler Injektion von Noradrenalin insbesondere bei Hypertonikern und herzkranken Patienten erhebliche Komplikationen hervorrufen kann, wird heute niedrig dosiertem Adrenalin der Vorzug gegenüber Noradrenalin gegeben.
Die Adrenalin- und Noradrenalinwirkung auf den Kreislauf werden durch trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxidasehemmer (MAO-Inhibitoren) verstärkt
Synthetische Vasopressin-Analoga, die als Vasokonstriktoren eingesetzt
werden, besitzen nur noch eine geringe antidiuretische Wirkung.
Sie wirken durch die Aktivierung von V1-Rezeptoren an der Gefäßmuskulatur
direkt vasokonstriktorisch. Felypressin (Octapressin)
wird in fixer Kombination und niedrig dosiert mit Prilocain für zahnmedizinische
Zwecke angeboten.
Im Unterschied zu den Catecholaminen greift Felypressin in niedriger
Dosis überwiegend am postkapillären Schenkel an. Die lokale
Durchblutungsminderung ist geringer als bei den Catecholaminen und
die Wirkung setzt später ein. Dosisabhängig kommt es auch unter Felypressin
zu einem Blutdruckanstieg. Daneben ist bei höherer Dosierung
auch eine Konstriktion der Koronararterien beobachtet worden.
Die Vasopressin-Derivate lösen, bei Einhaltung der empfohlenen
Dosis, seltener Rhythmusstörungen aus als Catecholamine
Wie Oxytocin können die Vasopressin-Abkömmlinge Uteruskontraktionen
auslösen. Sie sind daher bei Schwangeren kontraindiziert.
Phentolaminmesilat, ein α-Rezeptoren-Blocker
(im Handel als OraVerse), ist seit 2011 für zahnmedizinische Anwendungen
zugelassen, hebt die Wirkung von Adrenalin auf und führt zur
Gefäßerweiterung. Das Lokalanästhetikum wird so schneller abtransportiert
und die Weichteilanästhesie bildet sich rascher zurück
Metabolisierung LA
Amid-Lokalanästhetika werden vorwiegend hepatisch metabolisiert.
Nach einer initialen CYP450-vermittelten N-Dealkylierung folgt in den
meisten Fällen eine Hydrolyse unter dem Einfluss von Carboxylesterasen
und Amidasen. Dieser mehrstufige Abbauprozess erfolgt langsamer
als bei den Ester-Lokalanästhetika. Die Geschwindigkeit des Abbaus
hängt u.a. vom Funktionszustand der Leber und deren Blutversorgung
ab. Drogenkonsum, Alkohol- und Schmerzmittelabusus führen i.d.R. zu
einer verminderten Wirksamkeit von Lokalanästhetika.
Leberfunktionsstörungen müssen bei der Dosierung des Lokalanästhetikums
berücksichtigt werden
Prilocain
Der Abbau findet in der Leber statt. Dabei entsteht Orthotoluidin, das
zu den Methämoglobin-Bildnern zählt. Das im Hämoglobin enthaltene
2-wertige Eisen wird hierbei zu 3-wertigem Eisen oxidiert. Methämoglobin
(Hämiglobin) kann Sauerstoff nicht transportieren. Bei Patienten,
deren Sauerstoffbindung durch Anämien oder Störungen des Hämoglobins
bereits beeinträchtigt ist, kann sich die Situation verschlechtern.
Bei Verwendung höherer Lokalanästhetika-Dosen (mehr als 600 mg) ist
dies zu berücksichtigen.
Articain
Im Unterschied zu den anderen Lokalanästhetika enthält Articain
einen Thiophen-Ring anstelle eines Benzolringes. Zusätzlich besitzt es
eine Estergruppe, die aber nicht Teil des Verbindungsegments ist. Diese
wird beim Abbau des Articains durch Esterasen gespalten. Dieser hydrolytische
Abbau durch gewebe- und plasmaständige Esterasen wird allgemein
als Hauptabbauweg des Articains angesehen. Ein geringerer Anteil
wird in der Leber metabolisiert.
Grenzdosis LA
Formel zur Bestimmung der individuellen Grenzdosis (in ml):
Grenzdosis (ml) = Grenzdosis (mg/kg KG) × KG (kg)
Konzentration der LA-Lösung (%) × 10
Die Grenzdosis für Prilocain beträgt 8,5 mg/kg KG (bei Zusatz von
Adrenalin). Das sind bei einem 70 kg schweren Patienten ca. 600 mg.
Bei Zusatz von Felypressin beträgt die Grenzdosis 180 mg.
Die Grenzdosis fuer Bupivacain beträgt 2 mg/kg KG. Bei Verwendung einer 0,5%igen Lösung entspricht dies bei einem ca. 70 kg schweren Patienten 30 ml (= 150 mg) der handelsüblichen 0,5% Ampullen.
Mepivacain In der Zahnheilkunde wird es als 2%ige oder 3%ige
Lösung eingesetzt.
Die Grenzdosis liegt bei 3 mg/kg KG unabhängig vom Vasokonstriktorzusatz.
Ultracain Die Grenzdosis liegt bei 4 mg/kg Körpergewicht (KG) ohne Vasokonstriktor,
7 mg/kg KG bei Verwendung eines Vasokonstriktors. Bei ei-nem 70 kg schweren Patienten sind dies 6 Ampullen zu 2 ml der 4%igen Lösung.
Mit Ubistesin 1/400 000 steht ein Articain-Präparat mit einer Vasokonstriktor-
Konzentration von 1 :400000 (2,5 μg/ml) zur Verfügung
Im Allgemeinen sollte bei der Anwendung in der Mundhöhle eine
Maximaldosis von 200 mg Lidocain-Hydrochlorid × 1 H2O mit und
ohne Vasokonstriktorzusatz nicht überschritten werden.
Plasmahalbwertszeit LA
Lidocain 96min Prilocain 96min Mepi 114min Bupi 162min Articain 20min Procain 30
Plasmahalbwertszeit Mepivacain etwa zwei Stunden
Amidlokalanästhetika zu berücksichtigen, die ausschließlich in der Leber metabolisiert werden (Lidocain, Mepivacain, Bupivacain)
Bei diesen Patienten mit Lebererkrankungen sollten Präparate mit einem weiteren Abbauweg wie Articain (Plasma und Gewebe durch Cholinesterase) oder Prilocain (Lunge) gewählt werden. Bei einem Mangel an Plasmaproteinen sind Lokalanästhetika mit einer hohen Plasmaeiweißbindung zu bevorzugen (Articain und Bupivacain › 90 Prozent).
Lokalanästhetika vom Amid - Typ wie Lidocain und Mepivacain werden
überwiegend in der Leber metabolisiert.
Anders verhält es sich bei Articain. Zwar ist das Articainmolekül ebenfalls
ein Amid wie Lidocain und Mepivacain, besitzt im Gegensatz dazu aber
auch eine Estergruppierung. Diese sorgt dafür, dass Articain überwiegend
durch unspezifische Esterasen im Blut und Gewebe metabolisiert wird.
Nur ca. 10% des Articains werden über die Leber abgebaut.
Darum auch die kurze HWZ von 20 Minuten.
Noradrenalin ist nicht mehr „State of the Art“, warum nicht?
Noradrenalin ist nicht mehr „State of the Art“, warum nicht?
Wirkung überwiegend auf α-Rezeptoren.
Die Gefäße, wie Arteriolen, werden eng gestellt und bewirken
eine ausgeprägte Blutdrucksteigerung sowie Kopfschmerzen.
Adrenalin dagegen wirkt auf α-und β-Rezeptoren.
Welche Anästhesie Versager gibt es?
Anatomische Besonderheiten Z.n. Umstellungsosteotomie • aberrierende Lage des Foramen mandibulae • sehr breiter aufsteigender Unterkieferast Alkoholabusus/Nikotinabusus Injektion in entzündetes Gewebe Wechselwirkungen mit Analgetika Intravasale Injektion
Die Wirkung ist abgemindert, da Methadon und
andere Betäubungsmittel membranstabilisierend
wirken:
• Dosis erhöhen
• Klinik
Allgemeinwissen LA
Tetracain besitzt eine hohe Toxizität und wird deshalb nur noch als Oberflächenanästhetikum eingesetzt (relative Wirksamkeit 10 bzw. Toxizität 10).
Bupivacain wird aufgrund der hohen Toxizität nur niedrig konzentriert
(0,25 % und 0,5 %) angeboten.
Prilocain kann den Methämoglobin-Spiegel erhöhen, das heißt die
Erythrozyten können nicht ausreichend Sauerstoff abgeben. Prilocain
wird in Kombination mit dem Vasokonstriktor Felypressin angeboten.
Vorsicht bei Schwangeren: Felypressin kann Wehen auslösen.
Lokalanästhetika vom Ester-Typ besitzen ein höheres allergenes Potential.
Ester
Procain
Tetracain
Amid Mepivacain Articain Bupivacain Prilocain Lidocain
Analgetische Potenz LA
Bupi 16 Articain 5 Mepi 4 Lido 4 Procain 1
Toxizitaet LA
Bupi 8 Lidocain 2 Mepi 1,8 Aricain 1,5 Procain 1
Management Intoxication LA
Freihalten der Atemwege Zufuhr von 100% Sauerstoff 4lmin-1 Vitalfunktionen kontrollieren evtl. Seitenlagerung des Patienten Rettungsdienst verständigen! i.v. Zugang legen Diazepam 5-10 mgr. i.v. bei Krämpfen ggf. Intubation ggf. Reanimation einleiten
Wann ist die Anwendung von Katecholaminen bedenklich?
Arrhythmien - Begleitmedikation berücksichtigen: ß-Blocker
• nicht eingestellte Arrhythmie (z.B. paroxysmale Tachykardie)
• nicht eingestellte Schilddrüsenüberfunktion
• Engwinkelglaukom - Adrenalin ist KI : Gefahr der Erblindung
• Depressionen - Begleitmedikation berücksichtigen: Trizyklische Antidepressiva und
MAO-Hemmer
• Myokardinfarkt oder Koronargefäße-Bypass in den letzten 3-6 Monaten
• Phäochromozytom
• nicht eingestellte Hypertonie
• kardiovaskulär kompromittierte Patienten (Angina pectoris, Z.n. Myokardinfarkt,
Arrythmien)
• Sulfit-überempfindliche Patienten
ggf. auf Felypressin abweichen (Grenzdosis: 0,3 I.E.)
Management Allergische Reaktion LA
Allergenzufuhr unterbrechen i.v.-Zugang legen Tavegil i.v. / 1 gr. Solu-Decortin i.v. Epinephrin 1:1000 i.m. (z.B. Epipen) Rettungsdienst verständigen! Schocklagerung Volumenzufuhr intravenös z.B. Ringer-Laktat O2-Gabe / Berotec Spray i.v. Adrenalin verdünnt fraktioniert kardiopulmonale Reanimation
Benutzt ihr Patient Salbutamol?
CAVE: 3% - 10% der Patienten mit chronischem Asthma bronchiale kann
eine Sulfitempfindlichkeit haben! Sulfitderivate (Antioxidantien) können
auch anaphylaktoide Reaktionen auslösen! Deswegen wäre es bei
Asthmatikern empfehlenswert explizit wegen einer möglichen Sulfitallergie
nachzufragen.
Lokalanästhesie in der Schwangerschaft und Stillzeit
Adrenalin als vasokonstriktorischer Zusatz ist möglichst niedrig
zu dosieren (1:200.000)
• Intravasale Applikation von Adrenalin-Abkömmlingen ist zu
vermeiden, da sie zu einer Kontraktion der Uterusgefäße
führen können
• Felypressin und Noradrenalin sind kontraindiziert
• Tetracain (Gingicain D®) sollte während der Schwangerschaft
nicht verwendet werden
• Articain kann verwendet werden
• Bupivacain während des ersten Trimenons, Prilocain und
Mepivacain sind kritisch zu betrachten
Fachinformation Grenzdosis mg pro KG
Articain ohne Ad 4mg/kg 4%
Articain mit normal /forte 7mg/kg 4%
Lidocain Xylocain2% mit Adrenalin 1:00000 7mg/kg,nicht mehr als 200mg ,max 6ml!!
Lidocain 2% mit Epinephrin. 1:50000 5 mg/kg, nicht mehr als 200 mg
Lidocain ohne Adrenalin 4mg pro KG
Mepi mit ohne 3mg/kg 3% 4?? Mepi mit??7
Bupi 2mg/kg 0.5%, mit Epinephrin 2mg pro kg
Prilo 6mg/kg mit fenylpressin 3%
Prilocain beträgt 8mg/kg KG (bei Zusatz von
Adrenalin). 3%
Vassopressin Analoga
Wirkmechanismus
Felypressin (Octapressin) wird in fixer Kombination und niedrig dosiert mit Prilocain für zahnmedizinische
Zwecke angeboten.
Im Unterschied zu den Catecholaminen greift Felypressin in niedriger Dosis überwiegend am postkapillären Schenkel an. Die lokale
Durchblutungsminderung ist geringer als bei den Catecholaminen und die Wirkung setzt später ein.
Dosisabhängig kommt es auch unter Felypressin
zu einem Blutdruckanstieg. Daneben ist bei höherer Dosierung auch eine Konstriktion der Koronararterien beobachtet worden.
Die Vasopressin-Derivate lösen, bei Einhaltung der empfohlenen Dosis, seltener Rhythmusstörungen aus als Catecholamine
FEHLER UND GEFAHREN
Bei Überdosierung von Ornipressin treten Rhythmusstörungen und Tachykardie auf! Es ist bei kardiovaskulären Risikopatienten nicht erlaubt.
Wie Oxytocin können die Vasopressin-Abkömmlinge Uteruskontraktionen
auslösen. Sie sind daher bei Schwangeren kontraindiziert.!!!
