Week 14 HC 9 Niertransplantatie Flashcards
Welke verschillende vormen van niertransplantatie zijn er?
Met de nier van een overleden persoon:
- Donatie na hersendood (met intacte bloedsomloop)
- Donatie na circulatiestilstand (zonder i.b.)
- Donatie na euthanasie (zonder i.b.)
Levende donor
- Directe donatie
- Cross-over
- Door de bloedgroep heen
- Door de kruisproef heen
- Anonieme / altruïstische donatie
Dood is onherstelbaar verlies vitale hersenfuncties
Wat zijn voordelen van niertransplantatie met een nier van een levende donor?
- Beter kwaliteit van een orgaan
- Betere transplantaatoverleving
- Mogelijkheid om transplantatie op meest optimale tijdstip te doen
- Mogelijkheden om moeilijk te transplanteren patiënten te helpen
Wat zijn de voorbereidingen voor een niertransplantatie?
- Minimaal verwachting 2 jaar overleven
- Bloedgroep
- HLA typering en anti-HLA antistoffen
- Uitgebreide medische screening
- Risico op recidief nierziekte
- Chirurgische beoordeling van vaatstelsel, overgewicht en plaatsing
- Donornierinspectie
Dit kost tijd dus er is ongeveer een jaar nodig ter voorbereiding
Wat zijn mogelijke complicaties na een niertransplantatie?
Complicaties rondom de operatie / ingreep
- Trombose
- Bloeding
- Infectie
- Lekkage / stenose urineleider
Bijwerkingen van de immunosuppressiva
- Predinison
- Tacrolimus (prograft/advagraft) of cyclosporine
- Mycofenolaat mofetil (MMF / Cellcept) of azathioprine
Nadelen van de immunosuppressiva
- Infecties
- Kanker
- Hart- en vaatziekten
- Nierschade
Terugkeer van oorspronkelijke nierziekte
Op welke punten grijpen immuunsuppressiva aan?
Op heel veel. De functie hiervan is dat de communicatie tussen cellen wordt verminderd waardoor er een kleinere kans ontstaat dat de nier afgestoten wordt. Op 3 plekken vindt er communicatie plaats. Bij medicatie is geprobeerd een goede balans te vinden tussen beschermen en afstoten.
Wat zijn de bijwerkingen van prednison?
- Oedeem
- Toegenomen haargroei
- Risico op diabetes
- Gewichtstoename
- Spierzwakte
- Hypertensie
- Verhoogd cholesterol
Wat zijn de bijwerkingen van tacrolimus?
- Hoge bloeddruk
- Nier- en zenuwbeschadiging
- Risico op diabetes
- Verhoogd cholesterol
Wat zijn de bijwerkingen van mycofenolaat mofetil?
- Remming beenmerg en celdeling
- Buikklachten
Wat is kenmerkend aan infecties na een niertransplantatie?
- Komen veel voor
- Vaak atypisch en snel verloop
- Tijdverloop na transplantatie
- Bacterieel (urineweginfecties, longontsteking)
- Viraal (herpes virus, polyoma virus)
- Schimmel (candida, pneumocystis jirovecii
Er zijn 4 belangrijke infecties:
1. CMV virus
- Cytomegalovirus, familie herpes, latent aanwezig na infectie in de jeugd
- Symptomen na transplantatie van 0 tot levensbedreigend
- Verhoogd risico op infectie/ziekte:
Na T-cel depleterende therapie
CMV seropositieve donor en seronegatieve ontvanger
Na stoppen van profylaxe
- Profylaxe vermindert kans op ziekte met 60% en op sterfte 40%
- Valganciclovir 450mg
- Geen vaccin beschikbaar
- PJP
- Pneumocystis jirovecci pneumonie, gist-achtige schimmel die ernstige pneumonie veroorzaakt
- Verhoogd risico op infectie:
Hoge doseringen prednison
Na T-cel depleterende therapie (ATG/elmtuzumab)
- Sterfte zonder behandeling is 90-100%, met behandeling 35-50%, indien op IC opname > 50%
- Profylaxe is hierbij cruciaal
- Cotrimoxazol 480 mg - EBV
- Epstein-Barr virus, familie herpesvirus, latent aanwezig na infectie in jeugd
- Symptomen na transplantatie meestal mild
- Koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie
- Leidt tot proliferatie van (geïnfecteerde) B-lymfocyten
- Bestrijding door cytologische T-lymfocyten (en antistoffen)
- Dus vooral na T-cel deporterende therapie (ATG / alemtuzumab) risico op re-activatie dan wel primo infectie - BK-virus
- Polyomavirus
- Frequent voorkomend bij immuuncompetenten echter zonder kliniek
- Ziekteverschijnselen (na transplantatie 4-28%)
Tubulo-interstitiele nefritis
Ureter strictuur
Hemorragische cystitis
- BK virus latent aanwezig nier epitheelcellen
- Risicofactor vooral intensiteit immuunsuppressie
- Diagnose middels nierbiopsie, daarnaast PCR op serum (of urine)
- Goede therapie ontbreekt, reductie immunosuppresiva
Wat zijn nadelen van de immunosuppresiva?
- Hogere kans op infecties
- Hogere kans op maligniteiten
1. Huidkanker
Veel patiënten krijgen wel een keer huidkanker
2. Lymfomen - Hart- en vaatziekten
Risico op morbiditeit en mortaliteit aan HVZ is sterk verhoogd, hoger dan algehele bevolking, maar lager dan bij dialyse
Behandeling door patienten te beoordelen als hoog-risico - Nierschade
1. Acuut effect
Vasoconstrictie afferente arteriole
Trombotische micro-angiopathie
Isometische tubulaire vacuolisatie
Tubulaire disfunctie en elektrolytstoornissen
- Chronisch effect
Arteriolar hyalinose
Interstitial fibrose
Tubulaire atrofie
Glomerulaire sclerose
Wat is de gemiddelde overlevingswinst na transplantatie?
Na 10 jaar
- Levend 70% nieren functionerend
- Overleden 50% nieren functionerend
- Resultaten verbeteren ondanks oudere ontvanger en oudere donoren
Wat is caABMR?
Chronische actieve antibody mediated rejection
- Belangrijke oorzaak laat transplantaat verlies
Klinische presentatie:
- Progressief, langdurig nierfunctie verlies
- Proteïnurie
- Hypertensie
Ontstaan:
- Endotheel activatie
- Pre-existente anti-HLA antibodies
- Histomorfologische afwijkingen
Na 4 jaar verliest 80% zijn nier
Wat is het plan van behandeling na afstoting van een donornier?
Eerst uitsluiten van andere oorzaken door:
- Anamnese
- LO, bloeddruk
- Tacrolimusspiegel
- Echo transplantatie nier
DD is daarnaast patiënt en tijd afhankelijk
- Lang versus kort na transplantatie
- Geimmuniseerde versus naïeve patient
- Dosering cq spiegels immuunsuppresiva
- Etc.
Uiteindelijk een nierbiopsie die systematisch wordt bestudeerd aan de hand van de Banff classificatie:
- Interstitial infiltraat
- Tubulitis
- Vasculitis/arteritis
Afbeelding 97
Welke behandeling wordt toegepast bij rejectiebehandeling na een niertransplantatie afstoting?
- Hoge dosis corticosteroïden
3 dagen methylprednisolon 500-1000 mg/dag - Anti-T-cel therapie
Polyklonaal antilichaam anti thymocyten globuline (ATG)
Monoklonaal antilichaam (alemtuzumab) - Behandeling ABMR is niet duidelijk
Bij aantoonbare antistoffen: plasmawisseling +
IVIG met eventueel aanvullende therapie
Waarom wordt er gebruik gemaakt van thuislaten?
- Zorg rondom patiënt organiseren
- Regie aan patiënt geven
- Efficient omgaan met schaarse tijd van patiënt en zorgverlener (tijd, kosten, onnodige controles, etc.)
- Informatie op maat
- Betrouwbare meetwaarden
- Effectiever antwoorden op zorgvraag op afstand
