Week 12 HC 7 Antistollingstherapie Flashcards
Wat zijn antitrombotica?
Bestaat uit 2 subgroepen:
1. Trombocytenaggregatieremmers (remming primaire hemostase)
- Aspirine (acetylsalicylzuur)
- Clopidogrel
- Ticagrelor
- Dipyridamol
- Prasugrel
- Integrelin, tirofiban
- Antistolling (remming secundaire hemostase)
- (LMW)Heparine
- Vitamine K antagonisten
- Directe orale anticoagulantia
Wat is het verschil in ontstaan van een trombus bij een arterie of vene?
Bij een arterie is er sprake van cholesterol ophoping of beschadiging van de vaatwand. Vooral denken aan bloedplaatjes. (1.210.000 gebruiken medicatie tegen ontstaan of remming)
Bij een vene zal het eerder gaan om het ontstaan van een stolsel. Het zal eerder gaan om stollingsfactoren. (730.000 gebruiken medicatie tegen ontstaan of remming)
Wat zijn de 5 doelen van behandeling van een veneuze trombose?
- Voorkomen uitbreiding (naar longembolie)
- Voorkomen progressie veneuze trombose
- Voorkomen mortaliteit
Langer termijn: - Voorkomen post-trombotisch syndroom (PTS) of chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH)
- Voorkomen recidief trombose
Wat zijn de 3 stappen voor behandeling van VTE en welke middelen kan je daarbij gebruiken?
- Initiële behandeling
- Voorkomen uitbereiding (naar longembolie)
- Voorkomen progressie veneuze trombose
- Indien de trombose (levens)bedreigend, trombolytische therapie overwegen
Mogelijke middelen:
- Heparine
Ongefractioneerde heparine (UFH) via infuus. Wordt voornamelijk gebruikt op de IC
Laag moleculair gewicht heparine (LMWH)
Fondaparinux (via de huid voor mensen met allergie)
- Directe orale anticoagulante (DOAC)
Afbeelding 26
- Trombolyse
- (Trombosuctie, v.cava filter)
- Elastische therapeutische kous (college DVT)
Gebruik antistollingsmiddelen (5-21 dagen)
- Primaire behandeling
Zorgen dat het stolsel goed oplost
(3 - 6 maanden)
- Heparines (als mensen nog in het ziekenhuis liggen, anders niet nodig)
- DOAC
- VKA’s - Secundaire preventie (beslispunt)
Zorgen dat het niet terug komt (> 6 maanden)
- Optimale duur van de behandeling?
Afhankelijk van het risico op een terugkeer trombose:
Oorzaak trombose? Spontaan/uitgelokt
- Afhankelijk van het risico op bloeding bij antistolling
- DOAC
- VKA’s
- (LMWH)
Wat is heparine?
- Ontdekt in 1912-1916
- Stofje afkomstig uit de lever van honden
- Later bereid uit de darmen van varkens en longen van runderen
- Sinds 1939 commercieel verkrijgbaar en toegepast als antistolling
- Kan alleen intraveneus worden toegediend
- Korte halfwaardetijd
- Coupeerbaar
- Controle dmv aPTT (ratio 2-2,5 x verlengd t.o.v. normaal)
Hoe werkt heparine
Het complex AT/heparine remt meerdere stollingsfactoren, met name FIIa en FXa
Afbeelding 25
Wat is laag moleculair gewicht heparine (LMWH)?
Werkt hetzelfde als heparine
- Subcutaan, 1dd of 2dd
- Voorspelbaar effect
- Langere halfwaardetijd door arm aan het molecuul
- Deels coupeerbaar (ongedaan maken)
- Controle dmv anti-Xa spiegel (top, na 3-4u)
Hoe zijn vitamine K antagonisten ontdekt?
Koeien vielen dood neer doordat deze klaver gingen eten waar ze een hersenbloeding van kregen. Koemarines waren de werkzame stof
Wat zijn vitamine K antagonisten?
- In NL 2 soorten:
Fenprocoumon T1/2 150 uur
Acenocoumarol T1/2 10-14 uur
(warfarine) T1/2 20-36 uur - Werkt dus pas optimaal na een aantal dagen
- Controle werkt middel PT-INR
Streefwaarde bij eerste VTE: 2.0-3.0 - Let op: veel medicijnenen beïnvloeden werking coumarines
(AB, hormonen, anti-myotica, anti-epileptica/depressiva) - Ook eten van invloed (vooral wintergroenten)
Op welke stollingsfactoren grijpen de VKA’s?
- FII
- FVII
- FIX
- FX
!!Wordt in de lever gemaakt!!
Afbeelding 27
Wat is de beste INR?
Tussen de 2 en 3. Hier kregen mensen namelijk geen hartinfarct en geen bloedingen
Afbeelding 28
Wat is er op te merken aan de effectiviteit van VKA’s en DOAC’s bij VTE?
De effectiviteit is gelijk, maar DOAC’s zorgt voor minder bloedingen bij VTE’s.
Wanneer mag een patiënt geen DOAC’s krijgen?
Patient factoren:
- Leeftijd
- Gewicht
- Zwangerschap(swens)
Andere ziektes aanwezig:
- Maligniteit
- Maag-darmziektes (moeite met opname van geneesmiddelen)
- Nierfunctie
- Co-medicatie, interacties
Wat is het effect van de duur van het event op de VTE en de duur van de behandeling en eventuele tijdelijke risicofactoren?
- 1e event: tijdelijke risicofactor (hard vs. soft):
- 3 maanden - 1e event: idiopathisch / spontaan:
- Onbeperkt, tenzij bloedingsrisico
- 1-2 jaarlijks herevalueren - recidief trombose
- Onbeperkte duur
Mogelijke tijdelijke risicofactoren zijn:
- Gipsimmobilisatie
- Operatie
- Immobiliteit > 3 dagen
- COVID
- Vliegreis > 6 uur
- Morbide obesitas
- Zwangerschap/kraambed
- Orale anticonceptiva of hormoonsubstitutie therapie die gestopt wordt
Hoe verloopt de behandeling van VTE bij kanker?
- Minstens 6 maanden LMWH of DOAC
- Daarna opnieuw bespreken wat gewenst is; DOAC/VKA/LMWH
Of tot genezing maligniteit
Of onbeperkte duur
Geen dosisreductie
DOAC’s: geen dabigatran, wel apixaban en edoxaban, eventueel rivaroxaban
Let op:
- Bij tumoren tr. digestivus, urogenitalis in situ is voorkeur LMWH
- Interacties chemotherapie/kankerbehandeling/immuunsuppressie met DOAC
- Vaker trombocytopenie
