Week 13 HC 1 Medicamenteuze behandeling - coronaire syndromen Flashcards
Wat is de functie van de Von Willebrand factor en welke stoffen worden afgegeven aan bloedplaatjes bij binding?
Deze kan binden aan glycoproteïnen (receptoren) op de bloedplaatjes (GPIa en GPIb).
De stoffen die door deze binding worden afgegeven zijn:
- Tromboxaan (TxA2)
- Serotonine (5-hydroxytryptamine; 5-HT)
- Adenine difosfaat (ADP)
Daarna worden nog meer bloedplaatjes aangetrokken door het vrijkomen door deze stoffen. Waarna de wond wordt gedicht
Welke stoffen binden aan de IIb/IIIa-receptoren op een bloedplaatje?
Fibrinogeen waarna een wandbeschadiging kan worden gerepareerd
Wat is PGI2 uit een endotheelcel?
Dit is prostaglandine II waardoor de stolling en trombusvorming wordt geremd. Dit gaat via verhoging van cAMP.
Welke verschillende trombocytaggregatieremmers zijn er?
- Aspirine (COX remmer:
Kan de tromboxaan synthese remmen in de bloedplaatjes. Vaak krijgen mensen die een myocardinfarct hebben gehad aspirine - Dipyridamol (fosfodiësteraseremmer:
Fosfodiësterase breekt cAMP af) remt de adhesie van bloedplaatjes aan het oppervlak - Clopidogrel (ADP-receptor blokker):
Prodrug en wordt dus pas actief als het omgezet is in het lichaam en blokkeert dan de ADP receptor waardoor er minder bloedplaatjes komen - Abciximab (monoclonaal antilichaam), eptifibatide, tirofiban:
Blokkeren de glycoproteïne IIb/IIIa-receptor waardoor fibrinogeen niet kan binden - Epoprostenol:
Natuurlijk PGI2 die remt de stolling. Wordt vanaf buitenaf gegeven
Wat is een prodrug?
Dit is een medicijn die niet goed opgenomen kan worden waardoor die eerst wordt omgezet in een andere stof waarna die in het lichaam wordt omgezet in de actieve stof
Hoe werken COX-remmers?
Cyclo-oxygenase (COX) wordt geremd door tromboxaan wat leidt tot plaatjes aggregatie. NSAID’s (niet-steroïde anti-inflammatoire drugs) zoals aspirine, remmen de vorming van tromboxaan en dus de plaatjes aggregatie. Voor deze werking is er slechts een kleine dosering nodig (kinderaspirientje). Aspirine wordt niet preventief geslikt omdat dit kan leiden tot maagbloedingen
Welke 2 type COX enzymen zijn er?
- COX-1 (constitutief)
Bevindt zich in onder andere de maagwand, nieren, darmen en bloedplaatjes. Aspirine remt COX-1 irreversibel al in hele lage doseringen. Aangezien bloedplaatjes geen niet COX kunnen aanmaken, moeten deze geheel worden vervangen om opnieuw werkzaam COX te hebben - COX-2 (induceerbaar, constitutief in de hersenen, nieren en ovarium)
Wordt geactiveerd bij inflammatie door macrofagen, synoviocyten en endotheelcellen. COX-2 wordt alleen geremd door aspirine in een hele hoge dosering.
Afbeelding 41
Welke mogelijke verklaringen zijn er waardoor aspirine resistentie aanwezig is en onvoldoende of niet werkt?
- Genetische aspirine resistentie (polymorfismen in COX-1 gen) lijkt onwaarschijnlijk
- Upregulatie COX-2 (door lokaal ontstekingsproces) dat mogelijk dan ook tromboxaan kan vormen
- Interactie met andere NSAID’s (ibuprofen, indomethacine) die wel de bindingsplaats op COX-1 bezetten (zodat aspirine er niet bij kan en snel uit het lichaam verdwijnt), maar minder effectief
- Diabetes zou volgens sommigen ook effect hebben op de werking van aspirine
- Mensen nemen de medicatie niet
- De medicatie wordt slecht opgenomen door tegelijk innemen voeding
Welke man-vrouw verschillen zijn zichtbaar bij het gebruik van aspirine?
- Bij mannen verlaagt aspirine risico op MI, bij vrouwen juist risico op beroerte (niet andersom, deels te verklaren door hoge voorkomen van MI bij mannen en beroerte bij vrouwen)
- In de grote trials waren de mannen wat ouder (hoog risico groep) en krijgen zij > doses dan de vrouwen
- Vrouwen hebben vaker een beroerte en mannen vaker een MI (power probleem)
- Geen reden om aan te nemen dat de aspirine een verschillende werking heeft bij mannen en vrouwen alleen door weinig voorkomen (te weinig power) zal dit nooit onderzocht worden
Wat is clopidogrel?
Een prodrug en ADP-antagonist. Deze wordt onder invloed van CYP2C19 in de lever omgezet tot de werkzame stof.
- Theorie:
Patienten hebben verschillende varianten van verschillende enzymen, dus ook van dit enzym. Genvarianten van dit enzym doen de omzetting beter of slechter. Patienten met de ‘slechte’ variant reageren niet op clopidogrel (1/3 van westerse bevolking, 40% zwarten en 50% Aziaten). Gevolg: meer doden, infarcten en dotterbehandelingen? Niet 100% bewezen.
Oplossing: stoffen die CYP2C19-onafhankelijk worden geactiveerd (prasugrel) of die meteen actief zijn (trigrelor, cangrelor)
Wat is een bloedstollingscascade?
Systeem van het lichaam waardoor een stolling voorzichtig plaatsvindt. Kan worden geremd door coumarines (vitamine K-antagonist) en heparine (factor Xa en trombine remmer, meteen effect)
Afbeelding 42
Wat zijn anticoagulantia?
- Coumarinederivaten (fenprocoumon en acenocoumarol) zijn vitamine K-antagnosten die de vitamine K-afhankelijke synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X remmen. Moeten oraal ingenomen worden. Werken pas na enkele dagen en moet goed worden gecontroleerd
- Kunnen binden aan plasma eiwitten waardoor ze minder effect hebben. NSAID’s kunnen ook binden waardoor coumarine er niet meer bij kan. Er is dan meer vrij waardoor het een sterker effect heeft, waardoor de stolling helemaal kan worden geremd.
- Trombine remmers (hirudine (intraveneus) en dabigatran (etexilaat oraal) (prodrug)). Werkt direct
- Heparine (intraveneus of subcutaan) bindt irreversibel aan antitrombone III (ATIII) en dit complex remt trombine en factor Xa. Werkt direct
Wat is heparine?
- Heterogeen mengsel van polysacchariden en glycosaminoglycuronsulfaat (MW 12 - 15 kD), verkregen uit dierlijk weefsel. Nadeel omdat er allergische reacties kunnen optreden
- ‘low molecular weight heparin’s’ (MW 4-6 kD) oplossing tegen de mogelijke allergische reacties. Kan alleen Xa remmen en niet meer trombine
- Voor binding aan ATIII is een pentasaccharide-structuur nodig, en voor binding aan trombine een ketenlengte van minsten 18 monosacchariden
- Synthetische pentasacchariden (fondaparinux s.c., idraparinux i.m.) en directe Xa remmers (rivaroxaban)
Hoe werkt trombolyse?
Afbeelding 43
Wat zijn fibrinolytica/trombolytica?
Stimuleren tPA die zorgt voor de omzetting van fibrine in afbraakproducten
- Streptokinase (uit streptokokken); Goedkoop, maar > risico allergische reactie
- Urokinase (uit humane niercellen, is heel duur)
- Tissue plasminogen activator (tPA) = Alteplase (recombinant techniek
- Reteplase (nieuwere vorm van tPA)
- Tenecteplase (nieuwere vorm van tPA)
