W13 HC.4 Gemetastaseerd melanoom; immunotherapie en BRAF/MEK remmers

Question 1

Behandeling melanoom?

Answer 1

Diagnostische excisie: om Breslow dikte te bepalen
-> re-excisie met marge, afhankelijk van stadiëring (TNM)

Question 2

Feitje

Answer 2

Anders dan BCC en PCC heeft melanoom grotere kans op metastasering (lymfogeen, hematogeen, locoregionaal: satelliet metastasen)

Question 3

Sentinel node procedure:

Answer 3

Aanbeveling:
- SNP verrichten bij stadium IB en hoger om optimaal te stadiëren en te informeren over de prognose
- Géén SNP verrichten bij stadium IA
- Bij patiënten met positieve SN potentiële voor- en nadelen van eventuele aanvullende lymfklierdissectie bespreken
-> Stadiëren is TEST, geen therapeutische waarde.

Question 4

Targeted therapy bij melanoom:

Answer 4

• Incidentie BRAF mutaties bij melanoom = 50%
• Meestal V600E of V600K mutaties
• Activerende mutaties, waardoor continue MAPK signaling en dus stimulatie van celdeling/proliferatie!
• Met orale medicatie (BRAF remmers, bv. dabrafenib of vemurafenib) weer ‘uitzetten’ van dit signaal
  LET OP: kan dus alléén als er een BRAF V600 mutatie in de kankercellen aanwezig is!!

Probleem is echter: resistentie!

Question 5

Hoe ontstaat resistentie targeted therapy:

Answer 5

• Activerende mutaties in MEK, waardoor weer actief signaal.
• Oplossing: MEK-inhibitie: signaal blijft uit (cobimetinib, trametinib)

Question 6

Welke immuuncel wordt door immuuntherapie direct beïnvloedt?

Answer 6

Cytotoxische T-cel (CD8+)

Question 7

T-cellen kunnen melanoom aanvallen. Hierop berust immuuntherapie.

Answer 7

• De eerste stap is herkenning van de tumorcel door het immuunsysteem: doet immuuntherapie NIETS op!
• Priming phase: dendritische cel geeft signaal aan t-cel.
  -> Immuunsysteem doet aan checkpoint inhibitie!!
  -> Anti CTLA-4: ipilimumab
• Effector phase: t-cel valt kankercel aan.
  -> Immuunsysteem doet aan checkpoint inhibitie!!
  -> Anti-PD(L)1: pembrolizumab/ nivolumab

Dus: immuuntherapie blokkeren de rem van de T-cellen -> versterken immuunrespons tegen kanker

Question 8

Bijwerkingen immuuntherapie? -itis (ontstekingen)

Answer 8

Auto-immuunbijwerkingen, bv:
- Uveitis
- Pneumonitis
- Artritis
- Dermatitis
- Thyreoiditis
- Hepatitis
- Myocarditis

-> Behandeling: prednison