W11 HC.3 Behandeling gelokaliseerd colorectaal carcinoom

Question 1

Feitjes colorectaal carcinoom

Answer 1

• 15.000 in NL, overlijden 5000/jr
• 90% > 50jr
• 25-30% rectumcarcinoom
• ca 50% stadium I/II bij diagnose

I=T1,2 N0 M0
II=T3,4 N0 M0
III=Tx N1 M0
IV= Tx Nx M1

Question 2

Symptomen colorectaal carcinoom?

Answer 2

• Bloedverlies per anum
• Wisselende defecatie
• Buikpijn
• Loze aandrang
• Vermoeidheid: ijzergebreks anemie
• Onverklaarbare gewichtsdaling
  DD colorectaalcarcinoom -> colonoscopie

Question 3

Diagnostiek stappen:

Answer 3

1: stellen van diagnose
- Colonoscopie t/m coecum
- En biopt
2: stageringsonderzoek
- CT-thorax/abdomen (voor metastasen)
- MRI-bekken bij rectumcarcinoom
- Tumorstadium bepaalt behandelplan: bij metastasen op afstand geen curatie, tenzij beperkt.

Question 4

Behandeling coloncarcinoom?

Answer 4

• Bij stadium I-III: primair operatie
• Bij gunstige pT1N0M0 volstaat lokale resectie (poliepectomie)
• Bij III en ongunstige II: adjuvante chemotherapie
• Hemicolectomie rechts
• Colon transversum resectie
• Hemicolectomie links
• Sigmoidresectie

Doel: resectie tumor met drainerende lymfklieren = oncologische resectie

Question 5

Hoe vindt colonresectie plaats?

Answer 5

Open of laparoscopisch:
- Oncologisch geen verschil
- Laparoscopie wel sneller herstel + cosmetischer

• Duur: 1-3 uur
• Bloedverlies: ca. 200 cc
• Opnameduur ongecompliceerd 3-5d
• Complicaties: naadlekkage 5-10%, wondinfectie 20%, Platzbauch 1,5%, langdurige paralytische ileus/gastroparese: 10-20%

Question 6

Problemen waar je tegenaan loopt bij operatie van rectumcarcinoom?

Answer 6

• Minder/geen ruimte voor ruime resectiemarge
• Lymfklier(metastasen) in kleine bekken
• Relatief grote kans op locaal recidief bij beperkte rectumcarcinoom
• Relatief grote kans op irradicale resectie bij lokaal uitgebreid rectumcarcinoom

Question 7

Behandelingsstrategieën rectumcarcinoom?

Answer 7

1. Operatie zonder voorbehandeling
   - Lokaal (TEM)
   - Oncologische resectie
2. Operatie mét voorbehandeling
   - Kortere voorbehandeling: RT 5x5 Gy
   - Lange voorbehandeling: chemoradiotherapie 25x2,4 Gy + capecitabine operatie 10-12 wk na laatste radiotherapie
   - Totale neoadjuvante therapie (TNT): chemotherapie + (chemo)radiotherapie

Question 8

Chirurgische behandeling colorectaal carcinoom?

Answer 8

• cTis/gunstige T1 -> transanale endoscopisch microchirurgie (TEM)
• cT1-4 -> totale mesorectale excisie (TME) = rectumresectie inclusief mesorectale vet met locoregionale lymfklieren.
  -> Geen TME: locaal recidief 25-45%
  -> TME: locaal recidief 4-9%

Question 9

Mesorectale fascie (MRF) = dun laagje om vetmantel rectum.

Answer 9

Als cT3N0 met afstand MRF>1mm: dan veilig te opereren zonder voorbehandeling.

Question 10

Voor en nadelen watch % wait strategie?

Answer 10

Voor:
- Geen rectumresectie
- Geen stoma
Na:
- Intensieve follow-up: MRI/scopie
- 25% recidief < 2 jaar -> alsnog rectumresectie

Question 11

Behandeling bij cT4 (doorgroei door mesorectale fascie)?

Answer 11

TME na chemoradiotherapie
- Evt. intra operatieve radiotherapie (IORT)
- Multiviscerale resectie (exenteratie)

Question 12

chirurgische verwijdering mogelijkheden rectumcarcinoom?

Answer 12

• Low anterior resectie (LAR): mid-proximaal-distaal rectumcarcinoom
• Abdominoperineale resectie (APR): distaal rectumcarcinoom
• Exententeratie: T4 of lokaal recidief rectumcarcinoom

Technieken:
- Open (laparotomie)
- Laparoscopisch
- Robot assisted
- Transanaal (TaTME)

Question 13

Low Anterior Resectie (LAR)

Answer 13

1. Anastomose
   - 10-15% kans naadlek
   - Vaak met (tijdelijk) dubbelloops ileostoma (voorkomt naadlek niet, maar naadlek minder gecompliceerd)
2. Eigenstandig colostoma
   - Zeer distaal gelegen rectumcarcinoom: hoge kans op continentieklachten igv anastomose (60%)
   - Preoperatief bestaande fecale incontinentie
   - (Ernstige) comorbiditeit (minimaliseren operatierisico)

Question 14

Abdominoperineale resectie (APR): LAR + anus/sfincter/bekkenbodem

Answer 14

• Buikwond én perineale wond
• Altijd eindstandig colostoma

-> Complicaties: wondinfectie, abces, ileus, blaasretentie, sexuele dysfunctie

Question 15

Exenteratie (resectie van meerdere organen compartimenten in het kleine bekken)

Answer 15

Man 2 compartimenten:
1. Blaas/prostaat/vesikels
2. Rectum
- Tumor beperkt tot 1 compartiment/orgaan -> resectie 1 orgaan
- Tumor in 2 compartiment/organen -> totale exenteratie)

Vrouw 3 compartimenten:
1. Blaas
2. Uterus/cervix/vagina
3. Rectum
- Tumor beperkt tot 1 compartiment/orgaan -> resectie 1 orgaan
- Tumor in 2 compartiment/organen: middelste en achterste -> achterste exenteratie
- Tumor in 3 compartiment/organen -> totale exenteratie)

Question 16

Exenteratie is multidisciplinair:

Answer 16

• Chirurg
• (Gynaecoloog)
• Uroloog
• Plastisch chirurg (reconstructie vagina en perineaal defect)

Question 17

Neoblaas mogelijkheden:

Answer 17

• Ileumconduit, Bricker
• Colonconduit

Question 18

Feiten totale exenteratie?

Answer 18

• Mediane operatieduur: 448 minuten (range, 300-670)
• Bloedverlies 6300 ml (range, 750-21000)
• Ziekenhuismortaliteit (algeheel: 1%, 70+: >10%)
• 67% complicaties
• 5-jaars overleving = 60%