W11 HC.6 Huidtumoren: van premaligne naar maligne

Question 1

Lagen epidermis?

Answer 1

• Stratum corneum
• Stratum lucidum
• Stratum granulosum (lammelar granules)
• Stratum spinosum (keratinocyten + melanocyten)
  -> Hier ontstaat melanoom
• Stratum basale
  -> Hier ontstaat BCC/ PCC/ AK/ Bowen

Question 2

Oorzaken toename incidentie huidkanker (epidemiologie)?

Answer 2

• Zon cultuur, zonnebank
• Immunosuppressie
• Vergrijzing
• Vergroot bewustzijn
• Registratie

Question 3

Risicofactoren huidkanker?

Answer 3

• Genetica (pigment onafhankelijke en afhankelijke genen)
• Leeftijd & geslacht
• UV expositie (leeftijd, intermitterend/cumulatief, verbranding, UVB/UVA)
• Dermato-oncologische voorgeschiedenis
• Iatrogene factoren (immuunsuppressie, fototherapie, radiotherapie, arseen)
• Leefstijl (roken-, BMI-, alcohol-, SES-, koffie+)
• Chronische ulcera
• Fenotype (huidtype (type I), UV-schade)
• Virus infectie (HPV, HHV 6)

Question 4

Eigenschappen UVA en UVB straling?

Answer 4

UVA:
- Dieper in de huid (dermis); breedgolvig
- Pigmentatie, zonnebrand nodig, mutaties, tumoren, huidveroudering, immuunsupressie

UVB:
- oppervlakking op de huid (epidermis); kortgolvig
- Huidverdikking, pigmentatie, vitamine D aanmaak, zonnebrand nodig, mutaties, tumoren, immuunsupressie

Question 5

UV straling zorgt voor DNA schade
-> p53 mutatie en immuunsuppressie
Samen zorgen deze voor huidkanker

Answer 5

?!

Question 6

Huidkankertype + voorloper:

Answer 6

Basaalcelcarcinoom:
- Geen
Plaveiselcelcarcinoom:
- Actinische keratosen
- Morbus Bowen
Melanoom:
- Melanoma in situ
- Lentigo maligna
- Giant congenitale naevus

Question 7

Wat is actinische keratose (AK)?

Answer 7

• Cutane premaligniteit
• Dysplasie onderste laag van de basaalmembraan
• Prevalentie boven 50jr: 30% vd mannen, 20% vd
• Natuurlijk beloop:
  -> Persisteren
  -> Spontane regressie (15-63% na 6 mnd)
  -> Invasieve groei (=PCC) tot 0,075% per AK per jaar
• AKs ook vooral biomarker field cancerization

Question 8

Wat is Morbus Bowen?

Answer 8

• In situ PCC/ Intra-epidermaal PCC
• Meestal solitair, soms multipel
• Kan overal voorkomen, ook op slijmvliezen (vaak HPV geassocieerd)
• 3-10% PCC

Question 9

AK/ Morbus Bowen beleid?

Answer 9

• Wanneer biopt: bij twijfel over de diagnose en ter uitsluiting cutane maligniteit (invasieve groei).

Therapie:
- Lokale destructie:
-> Cryotherapie
-> Curettage/electrocoagulatie
-> Excisie (alleen bij Bowen)
- Veldbehandeling:
-> Efudix crème (5-fluorouracil)
-> Aldara crème (imiquimod)
-> Fotodynamische therapie (PDT)
-> Dermabrasie/ Peeling

Question 10

5-fluorouracil / Efudix

Answer 10

• Cytostaticum/ lokale chemotherapie: 2x per dag, 4wk
• AKs, sBCCs, m. Bowen
• Voordeel: veldbehandeling, door patiënt zelf
• Nadeel: allergie, lokale reacties, therapietrouw

Question 11

Imiquimod 5% creme/ Aldara

Answer 11

• Immuunmodulator:
  -> 3x per wk, 4 wk (AK)
  -> 5x per wk/ 6wk (superficieel BCC)
• Nadeel: 1-10% systemische bijwerking, lokale reactie, beperkt oppervlak

Question 12

Fotodynamische therapie:

Answer 12

• O2 + licht + fotosensitizer (5-aminolevulinezuur, methyl-aminolevulinaat)
  -> protoporfyrine IX
• Zuurstofradicalen: apoptose en necrose
• Nadelen: dagbehandeling, pijn, alternatief daglicht fotodynamische therapie (cave weersomstandigheden)
• Voordelen: fraaie genezing, therapietrouw)

Question 13

Anamnese+LO:

Answer 13

Anamnese
- UV straling; cumulatief + intermitterend
- Immunosuppressie
- Klachten (pijn, snelle progressie)
- Dermato-oncologische voorgeschiedenis
LO
- Voorkeursplekken: zon blootgestelde delen huid
-> Aangezicht, onderlip, oren, handruggen, onderarmen, onbehaarde schedel, decoloté + onderbenen (vrouwen)
- Palperen!
- Let op: wondjes, zwelling/induratie, pijn
- Totale huid inspectie

Question 14

Congenitale melanocytaire naevi (CMN):

Answer 14

• 1% pasgeborenen (<1.5 cm =klein, 1,5-20 cm = medium, 20-40 cm = groot, >40cm
  -> Indeling obv verwachte grootte op volwassen leeftijd (projected adult size)’
• Lifetime risico op melanoom is <5%, risico gerelateerd aan de grootte
• Melanoom op kinderleeftijd zeldzaam 1/3 uit CMN

Question 15

Lentigo maligna:

Answer 15

• Intra-epidermaal melanoom/ in-situ melanoom
• Mediane leeftijd =70jr
• Zon blootgestelde huid, 74% gelaat
• Progressie naar lentigo maligna melanoom (5%?)
• Moeilijk klinisch afgrensbaar

Question 16

Diagnostiek + behandeling lentigo maligna?

Answer 16

Diagnostiek: mapping biopten + dermatoscopie
Behandeling: conventionele excisie met 5 mm marge
+ Histologische beoordeling gehele laesie (8-29% LM, blijkt na excisie lentigo maligna melanoom)

• Grote defecte, oudere patiënten
• Grote kans irradicaliteit bij 5 mm marge (radicaliteit randen 0-86%)
• Recidiefkans 7-20%

Question 17

Micrografisch gecontroleerde chirurgie = Breuninger

Answer 17

Voordelen:
- Volledige beoordeling excisieranden (vs 2% bij conventionele excisie)
- Weefselsparend
- Pas sluiting bij radicaliteit
- Recidiefkans 2-5%
Nadelen:
- Grote defecten, oudere patiënten
- Mogelijk meerdere rondes, uitgestelde sluiting

Question 18

Systematische beschrijving voor wat de dermatoloog ziet: PROVOKE:

Answer 18

• Plaats
• Rangschikking
• Omvang (aantal en grootte)
• Vorm
• Omtrek (begrenzing scherp/vaag)
• Kleur
• Efflorescentie (erytheem, macula, papel, tumor, plaque, ulcus, squamae, keratose, tumor, erosie, teleangiectasie)

Question 19

Anamnese en LO BCC?

Answer 19

Anamnese:
- Beloop
- Klachten
- UV straling; cumulatief + intermitterend
- Immunosuppressie
- Dermato-oncologische voorgeschiedenis
- Andere risicofactoren: genetisch, radiotherapie, lokaal trauma

LO:
- Omvang tumor
- Onderliggende structuren
- Indien gelaat: H-zone
- Totale huid inspectie

Question 20

Basaalcel naevus syndroom (= Gorlin-Goltz syndroom):

Answer 20

• Mutaties in PTCH gen
• BCCs vanaf jonge leeftijd
• Preventie!! -> Beschermen tegen UV, niet verbranden, beperken röntgenstraling

Question 21

Diagnose basaalcel naevus syndroom (BCNS) kan worden gesteld op het klinisch beeld en is aannemelijk bij aanwezigheid van 2 major criteria of 1 major en 2 minor criteria.

Answer 21

Major:
- multipele (>2) basaalcelcarcinomen of 1 BCC onder de 20 jaar
- Odontogene kaakcyste
- 3 of meer palmar pits of plantar pits
- Ectopische calcificatie of vroege (<20jr) calcificatie van de falx cerebri
- Ribafwijkingen
- Eerstegraads familielid met BCNS

Minor:
- Macrocephalie (grote hoofdomtrek)
- Congenitale misvormingen (gespleten lip of verhemelte, frontal bossing, oogafwijkingen)
- Skelet afwijkinggen
- Radiologische afwijkingen
- Ovarium fibromen, cardiale fibromen, medullablastoma

Question 22

Kenmerken BCC?

Answer 22

• Kenmerkend: glazige, wasachtige, doorschijnende papel, plaque of nodus met parelmoerachtige glans
• Vaak: centrale ulceratie, verheven blekere rand, teleangiëctasieën (zeker dermatoscopisch), snel bloedend, niet genezend
• Soms: atrofie, onscherpe begrenzing, gepigmenteerd

Question 23

Onderscheid hoog/laag risico BCC

Answer 23

3 Vormen groei van BCC:
- Oppervlakkig/ superficieel (niet agressief)
- Nodulair (niet agressief)
- Sprietig (agressief)
Locatie:
- Buiten H-zone gelaat, romp, extremiteiten (laag risico)
- H-zone (hoog risico)
Grootte:
- <2cm (laag risico)
- >2cm (hoog risico)
Eerdere behandeling:
- Primair (laag risico)
- Recidief (hoog risico)

-> Laag risico: excisie met 3mm marge of topicale therapie voor superficieel BCC
-> Hoog risico: excisie met min. 5 mm of mohs’ micrografische chirurgie (H-zone gelaat)

Question 24

Voor- en nadelen Mohs chirurgie?

Answer 24

Voordelen:
- Weefselsparend
- Hogere kans radicaliteit, lagere kans recidief
Nadelen:
- Arbeidsintensief
- Kostbaarden dan excisie

Question 25

Wanneer geen mohs chirurgie?

Answer 25

• Melanoom/ melanoom in situ
• Voldoende ruimte voor excisie inclusief passende marge
• Inoperabel (met mohs chirurgie)

Question 26

Wanneer orale hedgehog inhibitors?

Answer 26

Volwassenen met symptomatisch gemetastaseerd BCC of lokaal uitgebreid BCC dat ongeschikt is voor operatief ingrijpen of radiotherapie
- 4500 euro/mnd

Question 27

Plaveiselcelcarcinoom kenmerken?

Answer 27

• Kenmerkend: huidkleurige tot erythemateuze plaque/nodus/tumor, pijn
• Vaak: schilfering (keratose) en centrale ulceratie, omliggende actinische keratosen, snel bloedend, niet genezend
• 80% in hoofd hals gebied
• Incidentie: 14000 per jaar
• Kans op metastasen: 2-3%

Question 28

Risicofactoren PCC?

Answer 28

• UV straling (cumulatief)
• Arseen
• Roken
• Mannen > vrouwen (door arbeidsverschil??)
• Huidtype I/II
• Immuungecompromiteerd (HVP)
• Chronische huidontstekingen (ulcera, lichen sclerosus)

Question 29

Genodermatosen:

Answer 29

• Xeroderma pigmentosum: DNA repair stoornis (autosomaal recessief)
• Albinisme: geen/ weinig melanine en meestal oculocutaan (autosomal recessief)

Question 30

Anamnese en LO PCC?

Answer 30

Anamnese:
- UV-straling; cumulatief + intermitterend
- Immunosuppressie
- Klachten: pijn!
- Dermato-oncologische voorgeschiedenis
- Andere risicofactorenL na lokaal trauma, chronische wonden

LO:
- Omvang tumor
- Aanwijzingen voor perineurale uitbreiding
- Onderliggende structuren (ingroei spier, kraakbeen, bot)
- Palpatie drainerende lymfklierstation
- Totale huid inspectie

Question 31

Cemiplimab!!!!