W10 HC.3 Chirurgie mammacarcinoom

Question 1

Chirurgische behandelingen mamma en afkortingen:

Answer 1

Operatie borst:
1. Mammasparende therapie (MST)
2. Borstamputatie = ablatio = mastectomie

Operatie oksel:
1. Schildwachtklier-/ poortwachtersklierprocedure / sentinel Node (SN)
2. Okselkliertoilet (OKT)/ okselklierdissectie (OKD)

Borstamputatie + okselkliertoilet = gemodificeerd radicale mastectomie (GRM)

Question 2

MST; waarom, wanneer en hoe?

Answer 2

• Radicale resectie en cosmetisch acceptabel resultaat
• 70% van de patiënten kiest MST
• MST altijd gevolgd door bestraling om risico recidief te verkleinen!
• MST + adjuvante RT vs. ablatio mammae: gelijke overall survival

Wanneer MST niet mogelijk:
- Grote tumor in kleine borst
- Patiënt is in verleden bestraald
- In meerdere kwadranten in borst tumor/DCIS aanwezig

Bij niet palpabele tumor:
- preoperatief localisatie tumor
- Draad (vroeger)/ Radioactieve bron (I125) op plaats tumor.

Question 3

I125 bronnetje

Answer 3

• Titanium zaadje 4,5x8mm
• Gelabeld met I125
• Gamma-probe
• Voordelen: punt bron, halfwaardetijd = 60d, kan ook in kliermetastase

Question 4

Ablatio; waarom, wanneer en hoe?

Answer 4

Als MST niet mogelijk of niet wenselijk is (ook keuze patiënt)
Optie: directe of uitgestelde reconstructie

Question 5

Behandeling T4 mammacarcinoom?

Answer 5

Niet starten met chirurgische behandeling. Radicale resectie is vaak niet haalbaar, dus eerst chemotherapie (neo-adjuvant)

Question 6

Hoe verloopt de sentinel node (SN) procedure?

Answer 6

• Radioactief materiaal: 30-40 MBq 99m Technetium in nanocolloid
• Patentblauwe vloeistof
  Het radioactieve materiaal en de patentblauwe vloeistof worden in de tumor gespoten en verslepen zich naar de schildwachtklier. Bij een borstoperatie is de schildwachtklier dan herkenbaar en wordt ook meteen weggehaald om zeker te weten of de lymfeklieren aangetast zijn of niet.

Question 7

Wanneer sentinel node procedure en wanneer okselklierdissectie?

Answer 7

SN: mammacarcinoom met klinisch negatieve oksel (cN0)
Okselklierdissectie: mammacarcinoom met bewezen metastase(n) oksel (cN+)

Huidig: steeds vaker radiotherapie ipv okselklierdissectie bij N+
- Indien neo-adjuvante systemische therapie met downstaging kan OKT achterwege gelaten worden.
- Stagiering na neo-adjuvant: SN en I125 gemarkeerde klier.

Question 8

Okselkliertoilet; wanneer, hoe en morbiditeit?

Answer 8

Wanneer: als van te voren blijkt dat de lymfeklieren in de oksel zijn aangedaan door de tumor worden deze operatief verwijderd.

Anatomie: van bovenzijde (v. axillaris), langs de zijkant lateraal (m. latissimus dorsi), mediaal (m. pectoralis major) en de onderzijde (m. subscapularis). Daartussen wordt al het weefsel met de lymfeklieren weggehaald.

Morbiditeit: seroom (vocht), lymfoedeem arm, sensibiliteitsstoornissen, krachtsverlies, bewegingsbeperking schouder.

Question 9

Opties mammareconstructie?

Answer 9

• Oncoplastische chirurgie
• Protheses
• Autoloog weefsel (meestal rug) en prothese
• Uitsluitend autoloog weefsel (rug, buik, billen of benen)

Aanvullende ingrepen:
- Tepelreconstructie
- Tepelhof tattoeage
- Symmetriserende operatie contralateraal (borstverkleining/lift
- Touch-up gereconstrueerde borst
- Verfraaiing donorplaats vorm of litteken

Question 10

Timing totale borstreconstructie?

Answer 10

Primaire of directe reconstructie
- Bij preventieve huid (evt + tepel) sparende amputatie
- Bij (huidsparende) amputatie ivm borstkanker/DCIS

Uitgestelde of secundaire reconstructie
- Enige tijd na amputatie

Tertiaire reconstructie
- Verandering van een (mislukte) reconstructie in een ander type reconstructie

Question 11

Oncoplastische chirurgie

Answer 11

Toepassing van plastisch chirurgische technieken bij borstbesparende chirurgie (bv. met borstverkleiningstechnieken).
- Tot 10% volume-excisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat
- Vanaf 20% volume-excisie bij MST kan een deformiteit geven die correctie vereist

Redenen:
- Borstbesparende chirurgie praktisch mogelijk maken bij patiënten die anders een masectomie moeten ondergaan
- Kans op een slecht esthetisch resultaat minimaliseren

Question 12

Typen oncoplastische chirurgie?

Answer 12

Volume displacement:
- Zonder toevoeging van weefsel (mammareductie-technieken)
Volume replacement:
- met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend aan de borst, bv. latissimus dorsi)

Question 13

Voor- en nadelen prothesereconstructie (+/- TE)?

Answer 13

Voordelen:
- Relatief eenvoudig, korte ok-duur, geen extra littekens, geen desastreuze complicaties
Nadelen:
- Twee ingrepen nodig, minder natuurlijk, kans kapselcontractuur, kans malpositie, niet na RT, vaak revisie nodig!

Question 14

Voor- en nadelen latissimus dorsi (+/- TE)?

Answer 14

Voordelen:
- Gemiddelde moeilijkheidsgraad, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk, geen desastreuze complicaties.
Nadelen:
- Opoffering LD, draaien pt perop, extra litteken, seroom rug, vaak 2 ingrepen, kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie.

Question 15

Voor- en nadelen DIEP?

Answer 15

Voordelen:
- Volledig lichaamseigen, introductie huid en volume, natuurlijk aspect, ook na RT mogelijk, één ingreep, buikwandcorrectie, kan tertiair.
Nadelen:
- Technisch (relatief) complex, lange ok-duur, kans op grotere complicaties, verscheidene (relatieve) contra-indicaties, extra littekens.

-> Logistiek vaak lastig op korte termijn.

Question 16

Directe vs secundaire reconstructie:

Answer 16

Voordelen:
- Minder operaties nodig, cosmetisch fraaier (meer eigen huid), psychische voordelen (individueel bepaald).
Nadelen:
- Patiënt moet snel beslissen, planning (chirurg en plastisch chirurg samen nodig), niet geschikt bij grote kans op radiotherapie, meer kans op complicaties.