V-37 Anti-émétiques + prise en charge Flashcards
Anti-Émétiques : classes pharmacologiques ?
- anti-dopaminergiques (anti-D2) = neuroleptiques anti-émétiques• action périphérique : passent peu/pas la BHE
→ dompéridone
→ phénothiazine : métopimazine
↪ Area postrema : anti-émétique
↪ Antagoniste D2 : prokinétique
• action centrale et périphérique : passent la BHE → butyrophénone : halopéridol → benzamide : métoclopramide, alizapride ↪ centre du vomissement : effet antiémétique
- anti-5HT3 = sétrons
• granisétron
• ondansétron - antagoniste neurokinine NK1
• aprépitant - anti-histaminique H1
• méclozine
• diphénhydramine - anti-muscarinique M1
• scopolamine
Dompéridone MOTILIUM VO
Seul anti-D2 utilisable lors de la maladie de Parkinson (notammentpour contrer les effets indésirables périphériques des médicaments dopaminergqiues)
• Posologie la plus faible possible
Chez l’adulte, max 30 mg/j avant le repas
• Durée de traitement courte (5-7j max)
• Respect des contre-indications
✯ MÉCANISME D’ACTION
Anti-D2 périphériques :
- action anti-émétique par effet antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 périphériques au niveau de la chemoreceptor trigger zone (CTZ = zone gâchette) dans l’area postera (hors BHE ⚠)
- effet prokinétique (anti-reflux) en bloquant le frein dopaminergqiue au niveau gastro-intestinal
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- absorption rapide
- effet de premier passage hépatique important (biodisponibilité faible)
- passe mal la BHE
- métabolisme hépatique (CYP 3A4)
- Elimination mixte
- t 1/2 = 7-9h
✯ EFFETS INDESIRABLES
- réactions allergiques
- hyperprolactinémie par effet anti-D2 hypophysaire au niveau de la voie infundibulaire (hors BHE) : troubles de l’érection, aménorrhées, galactrrhées, gynécomastie
- troubles digestifs
- effets extra pyramidaux (très rares et peu intenses)
- Bouche sèche
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- Allongement de l’intervalle QT et médicaments allongeant l’intervalle QT ⚠
- IH sévère à modérée
- Inhibiteurs puissant du CYP3A4
- tumeur hypophysaire à prolactine (prolactine)
- hémorragie intestinale, perforation digestive
- allaitement
(NB : pas CI Levodopa)
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
inhibiteurs de CYP 3A4
PREFERER LE METOCLOPRAMIDE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Métopimazine VOGALENE VO, IV, OM, suppositoire
- Posologie la plus faible possible
- Durée de traitement courte (5-7j max)
- Respect des contre-indications
✯ MÉCANISME D’ACTION
Phénothiazine
- anti-D2 périphérique (anti-émétique et prokinétique) et central (effets extra-pyramidaux)
- propriétés anti-cholinergiques (anti-sécrétoires), anti-H1 et anti 5-HT2 (effets sur le centre du vomissement au niveau du noyau du tractus solitaire)
✯ PHARMACOCINÉTIQUE - métabolisme hépatique en acide de métabolisme hépatique en acide de métopimazine actif - passe peu la BHE - élimination rénale t1/2 = 4h30
✯ EFFETS INDESIRABLES
- hypersensibilité
- Ei communs aux phénothiazines : sédation, photosensibilité
- effets anti-cholinergiques périphériques et centraux : rétention urinaire, risque glaucome à angle fermé
- effet indésirables cardiaques
- effets anti-D2 centraux : dyskinésies précoces et tardives, syndrome extrapyramidal, hyperprolactinémie
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- glaucome à angle fermé et HBP
- dopaminergiques, L-DOPA, IMAO-B (antagonisme d’action)
- Prudence grossesse – allaitement (pas de données épidémiologiques)
✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
- alcool, conduite (sédation)
- majore l’effet des antihypertenseurs et des dépresseurs du SNC
Métoclopramide (PRIMPERAN VO, IV, IM, suppositoires)
Alizapride PLITICAN
• Posologie la plus faible possible
Chez l’adulte, max 30 mg/j avant le repas
• Durée de traitement courte (5-7j max)
• Respect des contre-indications
✯ MÉCANISME D’ACTION
Benzamide
- anti-D2 périphériques et centraux
- agonistes 5-HT4 (prokinétiques)
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- bonne biodisponibilité
- bonne distribution tissulaire, passage de la BHE faible
- faiblement métabolisés
- élimination rénale
- t1/2 = 5-6h
✯ EFFETS INDESIRABLES
- effets anti-cholinergiques périphériques et centraux : sédation, effets atropiniques
- effet indésirables cardiaques : allongement de l’intervalle QT
- effets anti-D2 centraux : dyskinésies précoces et tardives, syndrome extrapyramidal, hyperprolactinémie
• Enfants et sujets âgés ⚠
• Si traitement de la mère en fin de grossesse ⚠
+ méthémoglobinémie possible avec la métoclopramide
✯ CONTRE-INDICATIONS
- antécédent de dyskinésie tardive aux neuroleptiques
- antécédent de méthémoglobinémie
- phéochromocytose
- < 1 ans ⚠
- dopaminergiques, L-DOPA, IMAO-B ⚠
✯ AD :
- alcool, dépresseur du SNC
halopéridol HALDOL VO, IV
- Posologie la plus faible possible
- Durée de traitement courte (5-7j max)
- Respect des contre-indications
Utile dans les nausées d’origine centrale et les hoquets rebelles
✯ MÉCANISME D’ACTION
Butyrophénone :
- anti-D2 périphérique et central marqué
- propriétés adrénolytiques modérées (responsables d’effets cardiaques)
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- distribution importante
- passage de la BHE
- métabolisme hépatique en métabolites inactifs
- élimination mixte
- t1/2 = 24h
✯ EFFETS INDESIRABLES
EI des neuroleptiques
L’activité antipsychotique et les effets indésirables centraux (syndrome extrapyramidal, dyskinésies, hyperprolactinémie) sont marqués.
EI cardiaques :
allongement du QT, hypotension orthostatique, arythmies ventriculaires
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hyeprsensibilité
- coma, dépression du SNC
- Infarctus du myocarde récent, arythmie, insuffisance cardiaque décompensée
- allaitement
- dopaminergiques hors Parkinson
- Médicaments torsadogènes
✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
antiparkinsonines dopaminergiques
alcool
dépresseurs du SNC
Granisétron KYTRIL
Ondansétron ZOPHREN
Palonosétron ALOXI
en VO et IV
Médicaments d’exception
✯MÉCANISME D’ACTION
Antagonistes sélectifs des récepteurs 5HT3 à la sérotonine
Effets périphériques (blocage du tonus vagal du tractus gastro-intestinal) et centraux (CTZ et noyau du tractus solitaire)
✯ INDICATIONS
- Prévention et traitement des nausées-vomissements AIGUS et retardés liés aux
-chimiothérapies moyennement/hautement émétisante
-radiothérapie hautement émétisante
-Adulte ; Enfant
Traitement des nausées-vomissements post-opératoires
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- absorption rapide et complète
- métabolisme hépatique
- élimination essentiellement biliaire (granisétron, ondsansétron) ou rénale (tropisétron)
- t1/2 = 3-9h
✯ EFFETS INDESIRABLES
• neurologiques: céphalées+++, vertiges
• digestifs : constipation
• vasculaires: hypotension, bouffées de chaleurs
• Allongement espace QT avec l’ondansétron
• Biologiques : élévation transaminases
✯ CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
• CI
- hypersensibilité
- médicaments tosadogènes avec l’ondansétron
• AD grossesse, allaitement
Aprépitant EMEND VO
Nétupitant AKYNZEO (association avec palonosétron)
Associé à un corticoïdes et un sétron dans la prise en charge des nausées et vomissemnets lors d’une chimiothérapie émerisante (Alkylants et apparentés : cisplatine +++)
- Posologie Aprépitant
J1 : 125 mg PO,
J2 –J3 : 80 mg PO
jusqu’à J7 si hautement émétisant - Posologie Nétupitant
1 seule prise, 1 h avant la CT
✯ MÉCANISME D’ACTION
Antagoniste sélectif et de haute affinité du récepteur NK-1 à la substance P (=neurokinine 1) des noyaux du faisceau
solitaire
✯ INDICATION
Prévention nausées et vomissements aigus et retardés (chimio moyennement et hautement émétisante) en association dans un protocole (sétrons, corticoïdes)
NB : - cytotoxiques : sécrétion de sérotonine das la muqueuse duodénale → fixation 5HT3 sur le nerf vague → stimulation du centre de vomissement
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- cinétique non linéaire ⚠
- forte LPP
- métabolisme hépatique par le CYP 3A4
- inhibiteur du CYP 3A4 et inducteur du CYP 3A4 et 2C9 (effet 3 à 5 jours après la fin du traitement par aprépitant)
- élimination mixte
✯ EFFETS INDESIRABLES
- élévation des transaminases
- asthénie, céphalées
- troubles digestifs (constipation, diarrhées, dyspepsie, anorexie, hoquet +++)
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- grossesse, allaitement
- pimozide (risque de torsade de pointe)
✯ PE;
Médicaments métabolisés par le CYP 3A4 et 2C9
Méclozine AGYRAX VO
Diphénylhydramine NAUTAMINE VO
Diménhydrinate NAUSICALM
Prévention et traitement du mal des transport (antinaupathiques)
✯ MÉCANISME D’ACTION
- Antagoniste des récepteurs histaminiques H1 au niveau vestibulaire, labyrinthique et central sur le centre du vomissement (noyau du tractus solitaire
- Anticholinergiques (EI mis à profit dans la prévention du mal des transports)
- Adrénolytiques périphériques (risque d’hypotension orthostatique)
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
mal connue
✯ EFFETS INDESIRABLES
- hypersensibilité
- sédation, somnolence +++
- effets atropiniques
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- glaucome à angle fermé et HBP
- allaitement
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
Alcool, dépresseur du SNC et autres substances atropiniques
Scopolamine SCOPODERM TTS patch
Indiquée en prévention des symptômes du mal de transport et le traitement de l’hypersalivation ou les hypersécrétions bronchiques dans les maladies neurologqiues ou en soins palliatifs
✯ MÉCANISME D’ACTION
Antagoniste des récepteurs muscariniques M1 périphériques (estomac, nerf vague, vestibule : diminution du tonus vagal et des sécrétions gastriques) et centraux (noyau du tractus solitaire, appareil vestibulaire et labyrinthique)
✯ INDICATION
La scopolamine administrée sous forme de patch transcutané (Scopoderm TTS®) dispose d’une AMM dans la prévention des symptômes du mal des transports.
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- appliquer le dispositif derrière l’oreille 6 à 12h avant le départ
- le dispositif sera retiré dès la fin du voyage
- assure une protection pendant 72h (libération plus importante du principe actif lors des 24 premières heures puis cinétique en plateau jusqu’au 72h)
- les effets subissent après 12h le retrait du dispositif
✯ EFFETS INDESIRABLES
Ei atropiniques
• péripéhriques
- sécheresse buccale
- troubles de l’accommodation avec risque de glaucome aigu
- hyperviscosité des sécrétions bronchiques
- constipation
- rétention urinaire
• central
Somnolence, troubles de mémoire, confusion voire hallucinations
EI lié au mode d’administration ;
Réactions cutanées localisées ou généralisées
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- glaucome à angle fermé
- rétention urinaire (troubles rétro-prostatiques)
- enfant < 15 ans
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- alcool
- dépresseur du SNC
- substances atropiniques
Définitions :
- nausée
- vomissement
NAUSEE
- sensation subjective désagréable mais non douloureuse associée à l’impression que les vomissements sont imminents
VOMISSEMENTS
- proviennent de la contraction violente de la musculature abdominale ainsi que du diaphragme de l ‘estomac et des muscles respiratoires entrainant le rejet brutal par la bouche du contenu de l’estomac, du duodénum et du jéjunum
Etiologies des vomissements
Vomissements aigus : • Infection du tube digestif • Ingestion importante de nourriture • Occlusion intestinale • Postopératoire (30 % des patients) • Causes neurologiques • Insuffisances rénales aiguës • Mal des transports
Vomissements chroniques :
• Sténose du pylore
• Gastroparésie
• Vomissements psychogènes
Grossesse
Iatrogénie médicamenteuse: • Chimiothérapie anticancéreuse • morphiniques, L-DOPA, antibiotiques • Surdosage : colchicine, digitaliques…
Radiothérapie
Conséquences des vomissements répétés
- Perte en électrolytes avec déshydratation,
hypokaliémie, alcalose métabolique - Inhalations bronchiques avec complications infectieuses respiratoires
- Oesophagite
- Rupture traumatique de la jonction cardia-oesophage
- Rupture d’observance des traitements médicamenteux
Physiopathologie:
Stimuli des nausées et vomissements
• le centre du vomissement, situé dans la substance réticulée du tronc cérébral qui coordonne les phénomènes moteurs du vomissement (noyau du tractus solitaire)
• les stimulations nerveuses afférentes au centre du vomissement provenant :
–de la zone chémoréceptrice (area postrema), sensible aux stimuli chimiques,
–du cortex cérébral (ex : pensée, odeurs, émotions),
–de l’appareil vestibulaire (ex : mal des transports, syndrome de Ménière),
–des nerfs vague et sympathique provenant du tube digestif, du pharynx
• les efférences motrices conduisant aux vomissements eux- mêmes (voies respiratoires, diaphragme, estomac, intestin)
Cibles pharmacologiques
→ Centres supérieurs : benzodiazépine
→ Centres du vomissement : H1, M1, 5HT3, NK1
→ Cervelet : H1, M1
→ Area postrema : 5-HT3, D2, M1, NK1
→ Noyau du tractus solitaire : H1, 5HT3, D2? M1, NK1
→ Estomac : D2, 5-HT3
Cibles :
• H1 : cervelet, NTS
• M1 : cervelet, NTS, area postrema,
• NK1 : area postrema, NTS
• 5-HT3 : area postrema, estomac
• D2 : estomac, NTS, area postrema
• benzodiazépine : centre supérieur
Stratégie thérapeutique
Fondée sur :
- l’étiologie
- l’intensité des symptômes
- l’objectif préventif ou curatif
→ Prévention – traitement mal
des transports :
- Anti H1
- scopolamine
→ Affection hépato-digestive :
-Antagonistes DA
→ Nausées et Vomissements Chimio-Induits
- Classement des molécules en
fonction de leur niveau
• Hautement émétisant
ex: Cisplatine
• Moyennement émétisante
ex: cyclophosphamide 5 FU – bléomycine
- Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas
- La molécule la plus émerisante définit le niveau émerisant global du protocole de chimiothérapie
Classement en fonction de la nature des vomissements:
• anticipés
- réflexe conditionné de type pavlovien
- association expérientielle de stimulation sensoriels (gustatifs, olfactifs, visuels)
- très difficiles à contrôler
• précoce (4-24h)
- cytotoxiques : sécrétion de sérotonine das la muqueuse duodénale → fixation 5HT3 sur le nerf vague → stimulation du centre de vomissement
- intérêt thérapeutique des antagoniste 5-HT3 (sétrons)• retardés (48-72 h)
- surtout après cisplatine, actinomycine, doxorubicin carboplatine
- mécanisme mal connu
- sérotonine non dominant
- risquent d’être négligés +++
Antiémétiques de choix - antagoniste 5HT3 - corticoïdes - antagoniste NK1 : en association \+ benzodiazépine avant possible en prophylaxie
→ Grossesse
• Diminution de la vidange gastrique et du transit intestinal
• Augmentation de l’hCG et des oestrogènes circulants
• Augmentation des perceptions olfactives
- Terrain psychologique : anxiété
- Terrain somatique prédisposé
- Les nausées matinales apparaissent généralement lors du premier trimestre entre la 6e et la 12e semaine mais durent au-delà de la 20e semaine chez 20 % des femmes enceintes.• Préventif :
- Précautions d’hygiène alimentaire : repas fractionnés, choisir des aliments appétissants; éviter les graisses,
préférer les protéines, manger lentement
Aliments semi-liquides (yaourt, jus de citron…) - Complément vitaminique : Vitamine B6• Curatif
- Métoclopramide (Primpéran®) : quel que soit le terme de la grossesse
- La doxylamine (anti H1 sédatif et atropinique) n’a pas d’AMM dans cette indication mais bien toléré, souvent 1er choix
- En seconde intention on pourra utiliser :
Halopéridol, chlorpromazine… - A écarter : dompéridone
