Pancréatite chronique et autres affections du pancréas

Question 1

Pancréatite chronique : physiopathologie ?

Answer 1

Pancréatite aigue de durée > 8jours
Origine :
→ pb amont : obstacle sur le canal excréteur
→ pb parenchyme : calcification irréversible, atrophie pancréas : ↓ sécrétion

Alcool (70-80% des cas)
→ diminution de la sécrétion pancréatique de l’inhibiteur de la calcification

• suc pancréatique visqueux, riche en protéines
  → précipitations (bouchons)
  → obstruction de canaux
  → calcification (diminution de la sécrétion pancréatique de l’inhibiteur de la calcification)
  → ectasie (Dilatation anormale d’un organe creux) et atrophie acineuse progressive
  → insuffisance pancréatique

Question 2

Etiologie de la pancréatite chronique

Answer 2

• alcoolisme (PC calcifiante) : 70-80%
• sténose de l’ampoule de Vater (PC obstructive)
• anomalie anatomique congénitale
• mucoviscidose (fibrose kystique) : chez l’enfant
• idiopathique

Question 3

Manifestation de la pancréatite chronique

Answer 3

• antécédent d’alcoolisme (homme d’âge moyen)
• douleur abdominale (épisode aigu 50% ou chronique progressive sans rémission 35%)
• post-prandial, soulages par antéflexion ou ingestion d’alcool
• perte de poids : malabsorption, diabète
• stéatorrhées : (> 90% du tissu exocrine détruit : mauvaise digestion des lipides surtout)

Question 4

Complications de la pancréatite chronique

Answer 4

• pseudokyste et ascite (aussi dans les P aigues)
• ictère par obstruction (compression du cholédoque)
• sténose duodénale
• thrombose du tronc porte ou de la veine splénique
  → hypertension portale / varice oesophagienne
• ulcère peptique

Question 5

Prise en charge de la pancréatite chronique

Answer 5

Le traitement est ambulatoire mais peut être débuté par une hospitalisation brève, notamment pour le sevrage alcoolique

Le traitement doit être poursuivi toute la vie.

Traitement :

• extrait pancréatique gastro-résistant
• régime alimentaire sans alcool

Question 6

Traitement médical de la pancréatite chronique : objectifs

Answer 6

1) Réduire les phénomènes douloureux (abdomen) liés à l’ischémie pancréatique et à la pression intracanalaire
→ arrêt total et définitif de l’alcool, acétylsalicylate de lysine, paracétamol si intolérance, codéine + paracétamol, tramadol, néfopam, antispasmodique anticholinergiques (phlologlucinol, tiémonium), fentanyl

2) Lutter contre la maldigestion et la dénutrition : insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée)
→ régime adapté à chaque patient
- hypercalorique : 2000 à 3000 kcal/j
- hyperpotidique : 100 à 150 g/j
- hypo lipidique : < 60 g/j en évitant les graisses cuites et en privilégiant les triglycérides à chaîne moyenne
- normoglucidique : 300-400g/j en évitant les hydrates de carbone à index glycérique élevé
→ apport vitaminique : vit A, D, E
→ enzymes pancréatiques, extraite de pancréas d’origine porcine : activités lipolytiques, amylolytiques et protéolytique. (EUROBIOL®, EUCREON®) = gélules gastrorésistantes, à prendre au début des repas

3) Maintenir l’équilibre glycérique : insuffisance endocrine
→ En cas de diabète, des petites doses d’insuline sont souvent suffisantes pour équilibrer le diabète (carence en glucagon)

4) Limiter les complications de l’alcoolisme et traiter les complications
• Pseudo-kystees pancréatiques
→ création par voie endoscopique d’une fistule kyste-duodénale ou gastrique

• Hémorragies digestives :
-Rupture de varices oesophagiennes dues à l’HT portale
→ prévention des récidives
- Artère érodée au contact d’un foyer de nécrose ou d’un pseudo-kyste
→ traitement chirurgical

• compression de la voie biliaire principale et cholestase (sténose du segment intrapancréatique du cholédoque dans 30% des cas) : angiocholite ou cirrhose biliaire
→ décompression chirurgicale

Question 7

Tumeur du pancréas

Answer 7

• 90% d’adénocarcinome (à partir des canaux pancréatiques)
• rapport H/F : 2/1
• facteurs de risque : tabagisme, pancréatites chroniques
• diagnostic souvent tardif (invasion locale)
• clinique : douleur, perte de poids, ictère (obstructive), stéatorrhée

Question 8

Tumeurs endocrines

Answer 8

• gastrinome : gastrite → Zollinger-Ellison, stéatorrhée
• insulinome : insuline → hypoglycémie récurrente
• VIPome : VIP : Diarrhée aqueuse, hypokaliémie ( tumeur sécrétant du peptide vasoactif intestinal )
• glucagonome : glucagon : diabète sucré
• somatostatinome : somatostatine : diabète, stéatorrhée

Question 9

Mucoviscidose + pancréatite : traitement ?

Answer 9

• Origine : Génétique
• Mutation Autosomique récessive
• Gène CFTR : Délétion 3 nucléotides : manque de PheAla en 508
• Mutations : 650 possibles, ΔF508 dans 70% cas
• Fréquence importante en Europe N (1/2.500 naissances)
• Cible : Nourrisson (70-80%)
• Symptôme : Variabilité Clinique (Moment d’apparition, Symptôme, Evolution)

→ Atteinte Pancréas (fréquente) : Fibrose kystique du Pancréas
→ Atteinte respiratoire (variable) : Hypersécrétion → Insuff resp → Mort
→ Atteinte Génitale : Rétrécissement canaux déférent chez homme

-Diagnostic :
• Anté-natal : Chez famille à risque = Recherche mutation ΔF508 → IVG si +

• Qq j après Naissance : Dosage Trypsinogène → >800µg/l → Recherche mutation ΔF508
• 1 Mois : Test de Sueur
• Thérapie génique non encore au point (pb de vectorisation)
• Greffe de Cœur + Poumon pour sujet Homozygote  Survie 30% 2 ans après
• Nutrition : Atteinte Pancréatique
  • Extrait Pancréatique gastro-résistant  Amélioration digestion
  • Régime hyper calorique équilibré (130 % apport alimentaire normal + Vitamines liposolubles)
  • Compléments nutritionnels
• Respiration : Atteinte Pulmonaire
  • Dégagement sécrétion trop épaisse
  • Pratique activité physique (Travail diaphragme → ↑ Expectoration)
  • Antibiothérapie (Préventif ou curatif / P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae)
  • Aérosol mucolytique et broncho-dilatateur
  • Antinflammatoire : Corticoïde
  • Oxygène (Equilibre acido-basique)