IV-44 Insuffisance hépatocellulaire et cirrhose + Prise en charge Flashcards
- De Boeck Biologie - Cours de N. Fournier - Cours de P. Hindlet
Définition de cirrhose
Epidémiologie
La définition est essentiellement histologique :
- lésions irréversibles des hépatocytes : nécrose
- augmentation de la fribrinogenèse : fibrose qui sera précédée d’une stéatose
- nodules de régénération hépatocytaire non fonctionnels
La cirrhose est la conséquence de la lésion chronique et diffuse des hépatocytes.
Existence de cirrhose non compliquée et de cirrhose compliquée (présence d’au moins une complication de la cirrhose).
Généralement, la cirrhose ne se constitue qu’après 10 à 20 ans d’évolution d’une maladie chronique active.
Mort progressive des hépatocytes
Réaction inflammatoire
→ FIBROSE
↪ Perte de l’architecture lobulaire normale
↪ déformation et perte de la vascularisation
↪ anastomoses porto-systémiques
↪ hypertension portale
Le tissu cicatriciel entoure des amas de cellules hépatiques qui se régénèrent : nodules de régénérations.
⚠ Evolution vers le cancer du foie (hépatocarcinome) car les centres d’hépatocytes peuvent dégénérer à tous les stades de la cirrhose = cancer primaire
☞ EPIDEMIOLOGIE
-prévalence est 4 fois plus élevée chez les hommes.
-15 000 décès/an dus à la cirrhose
- pronostic mauvais et évolution imprévisible : cancer +++
- dépistage : échographie abdominale (nodule suspect) et dosage d’alpha foetoprotéine (marqueur de régénération) sur 6 mois
→ Histologie donc ponction biopsie hépatique MAIS examen invasive et parfois contre-indiqué
↪ développement d’outils biologiques et d’outils d’imagerie
• PBH, marqueurs biologiques isolés, score biologiques (algorithmes), élastométrie impulsionnelle ultrasonore.
Conséquences de la cirrhose
Les principales conséquences sont :
- insuffisance hépatocellulaire (IHC)
- hypertension portale (HTP)
- terrain précancéreux
✯ SIGNES d’IHC
• diminution des fonctions de synthèse
- diminution du taux de prothrombine (TP) et du facteur V → diminution de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation
- hypoprotidémie et hypoalbuminémie avec rapport albumine/globuline < 1
- Bloc βγ reflétant un hyper- γ - globulinémie : IgA (↓ élimination des IgA)
- hypocholestérolémie (production hépatique de 4/5)
• diminution des fonctions biliaires et des fonctions d'épuration : - syndrome de cholestase responsable de l'ictère : hyperbilirubinémie +/- mixte et augmentation des PAL et GGT ☞ hyperbilirubinémie mixte si cirrhose alcoolique car - ↓ fonction excrétobilaire donc ↑ bilirubine conjuguée - et ↓ glucuronoconjugaison + hémolyse donc ↑ bilirubine non conjuguée • syndrome hépato-pulmonaire - érythrose palmaire - hippocratisme digital - leuconychie ↪ insuffisance hépatocellulaire • ↓ de la clairance des agents vasoactifs : vasodilatation pulmonaire • ↓ de la clairance des agents bactériens : production de monoxyde d'azote = vasodilatation pulmonaire • ↓ du métabolisme des oestrogènes : angiodysplasie pulmonaire => court-circuit des capillaires pulmonaires → syndrome hépatopulmonaire
- diminution du catabolisme des oestrogènes
- hyperammoniémie (diminution de l’épuration de substances produites par l’organisme) et diminution de l’urée
L’IHC chronique est à l’origine d’une anémie normochorme normocytaire
✯ SIGNES D’HTP (hypertension portale)
• Elévation de la pression dans la veine porte (par ↑ de la résistance intrahépatique suite à des modifications structurelles intrahépatiques et modifications vasculaires dynamiques intrahépatiques)
- circulation collatérale porto-cave (sous-cutanée abdominale) : risque d’hémorragie digestive → hématémèse par rupture des varices oesophagiennes /malaena
- hypersplénisme à l’origine d’une thrombopénie, une leucopénie et une anémie → pancytopénie par séquestration splénique
- ascite majorée par l’hypoalbuminémie : résulte de l’augmentation de la pression hydrostatique et de la diminution de la pression oncotique (hypoprotidémie) du côté veineux.
- hyperaldostéronisme secondaire => rétention d’eau et de Na => hyponatrémie et oligurie
↪ TROUBLES DE L’EQUILIBRE HYDRO-MINERAL AU COURS DES IHC
• Hyponatrémie (50% des patients hospitalisés pour cirrhose et ascite)
Etiologie : pertes de sodium et/ou hémodilution
Perte sodée : séquestration dans le liquide d’ascite (traitement diurétique)
Hémodilution ; potomanie à la bière (si > 4L/jour et associée à une dénutrition)
Na dans la bière < 10 mmol/L → rétention d’eau hypotonique. (NB : la bière inhibe la sécrétion d’ADH et est diurétique)
• Hypokaliémie par déplétion du pool potassique Etiologie : - pertes digestives (hémorragies et diarrhées) - pertes urinaires (diurétiques hypokaliémiants : diurétique de l'anse et thiazidique) - diminution de la masse musculaire
NB : la présence de la circulation collatérale porto-cave amène dans la circulation systémique l’ammoniac produit au niveau intestinal
Etiologies de la cirrhose
- alcoolisme chronique (70%) avec rapport ASAT/ALAT > 2
- hépatite virale C (20%) et B (5%)
- autres causes :
• stéatohépatite non alcoolique (NASH)
• hémochromatose génétique
• cirrhose biliaire primitive
• hépatite auto-immune
• maladie de Wilson (surcharge en cuivre)
• cirrhose iatrogène (amiodarone, méthotrexate)
Signes cliniques de cirrhose
• SIGNES D’IHC
- asthénie
- ictère conjonctival ou cutané (bilirubine, qu’elle soit conjuguée ou non en est à l’origine)
- angiome stellaire (télangiectasies) ; chez l’homme, due à une élévation de la concentration en oestrogènes
- érythrose palmaire
- hippocratisme digital
↪ insuffisance hépatocellulaire
• ↓ de la clairance des agents vasoactifs : vasodilatation pulmonaire
• ↓ de la clairance des agents bactériens : production de monoxyde d’azote = vasodilatation pulmonaire
• ↓ du métabolisme des oestrogènes : angiodysplasie pulmonaire
=> court-circuit des capillaires pulmonaires → syndrome hépatopulmonaire
- leuconychie
- altération endocriniennes :
• hommes : gynécomastie, atrophie testiculaire, dysfonction de la fonction érectile
• femmes : atrophie mammaire, troubles des règles
- tendance hémorragique
• SIGNES d'HTP
- splénomégalie
- hépatomégalie
- varices oesophagiennes
- circulation veineuse collatérale porto-cave
- ascite
A cause de l’ammoniaque, accumulée en excès en cas d’insuffisance hépatique et/ou d’hypertension portale :
- Fetor hépatique
- asterixis (flapping tremor) : chute brève et irrégulière du tonus musculaire. Pour rechercher un astérixis on demande au patient d’être bras tendus, poignet relevé de manière à stimulé le tonus et observé l’éventuelle venu d’hypotonies.
- troubles de la consicence
Une relation certaine existe entre l’encéphalopathie hépatique et l’augmentation de l’ammonium sérique, due à l’accumulation de son précurseur, la glutamine, qui aurait un effet toxique direct sur le cerveau5. La glutamine est théoriquement transformée en glutamate et en ammonium puis en urée par le foie. En cas de défaillance de cet organe, le taux sanguin de ces métabolites augmente fortement. Par ailleurs, l’ammonium est également métabolisé dans les cellules musculaires, l’atrophie musculaire pouvant donc aggraver la situation6. Un syndrome inflammatoire peut en aggraver les symptômes
NB :
- syndrome hépatopulmonaire (maladie hépatique + dilatation vasculaire intra pulmonaire + défaut oxygénation)
• Maladie hépatique : hypertension portale +/- maladie hépatique
- Parenchyme: déficit α1 antitrypsine, pneumopathie infiltrante diffuse
- Plèvre : hydrothorax, ascite
- Vasculaire: ∑ hépatopulmonaire, hypertension portopulmonaire
• Dilatation vasculaire intrapulmonaire - Insuffisance hépatocellulaire : ↓ clairance des agents vasodilatateurs, agents microbiens et métabolisme des oestrogènes • Défaut d'oxygénation : PaO2 < 70 mmHg
Anomalies biologiques de la cirrhose
✯ IHC
- diminution du TP et du facteur V : troubles de la coagulation avec élévation de l’INR
- hypoalbuminémie : majoration de l’ascite et hyper-γ-globulinémie
- électrophorèse des protéines sériques : +/- augmentation des IgA avec bloc βγ
- hyperammoniémie : coma hépatique
- diminution de l’urée plasmatique (↓ uréogenèse)
- augmentation des oestrogènes par déficit de destruction entraînant une gynécomastie et amménorrhée
- anémie lors d’une IHC chronique avec macrocytose chez l’alcoolique
✯ Cholestase
- hyperbilirubinémie +/- mixte : défaut de conjugaison hépatocytaire (↑ BNC) et défaut d’élimination de la BC par reflux (↑ de la BC)
- augmentation des PAL et des GGT
NB : anémie, leucopénie et thrombopénie, par séquestration splénique, par hémorragie oesophagienne…
Examens complémentaires / cirhose
- échographie abdominale : systématiquement lors d’une suspicion de cirrhose : on va recherche des modifications de l’aspect du foie et des signes d’hypertension portale
- fibroscopie oesogastro-duodénal : recherche des signes endoscopiques d’HTP (présence de varices œsophagienne)
- dosage de l’alpha-foeto-protéine : dépistage d’un carcinome hépatocellulaire
- marqueurs biologiques isolés :
• paramètres de route : ALAT, TP, plaquettes…
• marqueurs de la matrice extracellulaire ; acide hyaluronique, l’aniline, collagène iV, métalloprotéinases et inhibiteurs…
↪ peu utilisés en dehors de scores - sérologie de l’hépatite B et C
- ponction biopsie hépatique (PBH) : diagnostic de certitude en cas de doute : score METAVIR
• Activité nécrotico-inflammatoire
• Degré de fibrose
AVANTAGES - méthode de référence
- réalisation presque toujours possible
- pas de faux positif
- validée dans toutes les étiologies de cirrhose
- étude possible d’anomalies associées : surcharge en fer, hépatite alcoolique
INCONVENIENTS
- invasive
- complications hémorragiques (contre-indiquée si TP trop bas)
- risque de faux négatifs si biopsie de cette taille
- variation d’échantillonage
- variation intra et inter pathologiste
- mauvaise acceptabilité par les patients et les cliniciens
- cout (hospitalisation)
- Test non invasives : qui permettent d’évaluer le stade de la fibrose en établissant le score METAVIR :
• FIBROTEST : combine 7 marqueurs indirects de fibrose
• FIBROMETRE prend en compte 9 paramètres biologiques
• HEPASCORE : 4 paramètres biologiques
⚠ inflammation, hémolyse, maladie de Gilbert, médicament, AVK, cholestase, insuffisance rénale ou déshydratation peuvent biaiser les résultats• FIBROSCAN = élastométrie impulsionnelle ultrasonore = estimation de la fibrose par mesure de la propagation d’ultrason dans le foie
→ estimation d’un coefficient d’élasticité
→ résultat exprimé en dureté (kPa) : > 13-15 kPa suggère fortement une cirrhose : plus le foie est dur et donf fibreux, plus son élasticité augmente : plus la propagation de l’onde est rapide.
⚠ très utilisé, non, invasive
Petit nombre de centres en France, examen faussé en cas d’obésité
Classification de la cirrhose
☞ CLASSIFICATION de Child-Pugh “TABAC”
Permet d’évaluer la sévérité de la cirrhose et permet de différencier :
- la phase non compliquée : cirrhose compensée → classe A (5-6 points)
- la phase compliquée : cirrhose non compensée → classe B (7-9 points) ou C (10-15 points)
→ TP → ascite → bilirubine → albumine → encéphalopathie (cerveau)
Cirrhose compensée : découverte fortuite, asymptomayique
- bilan sanguin souvent normal et ne suffit pas toujours à détecter la cirrhose
- surveillance régulière par élastométrie
Cirrhose décompensée, ou compliquée ; une ou plusieurs apparition des complications (hémorragies digestives/ rupture de varices oesophagiennes, ictère, ascite, oedèmes de MI, encéphalopathie)
Complications de la cirrhose
A un stade précoce, la cirrhose est asymptomatique mais peut se compliquer par
- un ictère (IHC)
- une ascite (IHC et HTP) + des infections bactériennes
- des hémorragies digestives (HTP)
- une encéphalopathie (IHC)
- un syndrome hépato-rénal (IHC : cirrhose décompensée ≈ obstacle intrahépatique → HTP = vasodilatation splanchnique)
+ évolution vers un carcinome hépatocellulaire
+ risques iatrogènes associés : ajuster la posologie
Elles sont muettes pendant plusieurs années; l’évolution est progressive et irréversible en quelques années. Elles sont la conséquence de l’HTP et de l’IHC
✯ Ascite
Epanchement liquidien non sanglant dans la cavité péritonéale : extravasation du liquide plasmatique dans la cavité abdominale.
Deux causes peuvent expliquer ce phénomène :
- “bloc hépatique” → hypertension portale
La vasodilatation splanchnique et systémique due à l’HTP et la diminution relative du débit cardiaque sont à l’origine d’une hypovolémie relative avec une diminution du volume sanguin « effectif ». Il en résulte une diminution de la perfusion rénale et de la pression artérielle moyenne responsables d’une diminution de la perfusion rénale avec une insuffisance rénale fonctionnelle définissant le syndrome hépatorénal (SHR).
→ hypovolémie qui stimule
• le SRAA → hyperaldostéronisme secondaire
• le système sympathique
→ Rétention globale de Na+ et d’eau
Par ailleurs, l’association de l’HTP et de la vasodilatation artérielle splanchnique altère la microcirculation splanch- nique et la perméabilité intestinale, facilitant ainsi la fuite de liquide dans la cavité intra-abdominale
↑ de la pression hydrostatique ↔ ascite
- ↓ de la pression oncotique : l’hypoalbuminémie entraîne une diminution de la pression oncotique plasmatique et une augmentation de la pression hydrostatique et contribue donc à l’ascite.
=> Transsudation - hyperaldostéronisme secondaire : l’HTP entraîne une hypovolémie et une vasodilatation artérielle ayant pour conséquence une activation du SRAA entraînant une rétention hydrosodée : hyperaldostéronisme secondaire avec création d’un troisième secteur.
✯ Hémorragies digestives
2e cause de mortalité chez le cirrhotique : dues à la rupture des varices oesophagiennes
- Risque de mortalité évalué entre 20 à 30% : dans les 6 semaines en fonction de la sévérité de la maladie hépatique (surtout Child Pugh C : mortalité à 30%)
- se manifestent par une hématémèse et/ou un malena associé à une anémie aigue
• Causes 1) hypertension portale (P > 12mmHg) due - à la fibrose - et à l'augmentation des débits splanchniques (augmentation de la synthèse de vasodilatateurs : NO synthase) ... malgré les collatérales issues des veines ombilicales vers la veine cave inférieurs → l'HTP est responsable de 75% des hémorragies digestives chez le cirrhotique par rupture de varices oesophagiennes 2) ulcères oesophago-gastro-duodénaux • Facteurs favorisants : troubles de la coagulation - thrombocytopénie (expliquée par l'hypersplénisme) - diminution de la synthèse des facteurs II, VII, IX, X et des protéines C et S (le facteur VII est le plus diminué) Or le facteur VII activé s elie à la surface de la plaquette activée et augment la synthèse du IXa, du Xa et donc de la thrombine et de la fibrine
✯ Syndrome hépatorénal
- IRAF survint à un stade avancé de la cirrhose ne régressant pas avec le remplissage vasculaire.
- il faut d’abord éliminer : obstruction des voies urinaires à l’échographie et une autre case d’insuffisance rénale (organique, médicament)
✯ Encéphalopathie hépatique
Il s’agit du passage dans le sang de substances normalement détruites par le foie.
- se traduit au premier stade par asterixis (perte brutale et soudaine de la tonicité au niveau des muscles extenseurs dela main)
- puis par un syndrome confusionnel
- et enfin en stade 3 par un coma hépatique
✯ Carcinome hépatocellulaire
Il s’agit d’une tumeur maligne des héptocytes
✯ Infections bactériennes
Translocation bactérienne (BGN du microbiote, E.coli) au niveau du liquide d’ascite, du poumon, de l’appareil urinaire et/ou de la peau avec présence d’une septicémie.
✯ Syndrome hépato-pulmonaire → dyspnée
- syndrome hépatopulmonaire (maladie hépatique + dilatation vasculaire intra pulmonaire + défaut oxygénation)
• Maladie hépatique : hypertension portale +/- maladie hépatique
• Dilatation vasculaire intrapulmonaire
- Insuffisance hépatocellulaire : ↓ clairance des agents vasodilatateurs, agents microbiens et métabolisme des oestrogènes
• Défaut d'oxygénation : PaO2 < 70 mmHg et D(A-a)O2 15 mmHg D(A-a)O2 : gradient alvéolo-artériel en oxygène
⚠ spécifique de l’atteinte hépatique
- Parenchyme: déficit α1 antitrypsine, pneumopathie infiltrante diffuse
- Plèvre : hydrothorax, ascite
- Vasculaire: ∑ hépatopulmonaire, hypertension portopulmonaire
Ascite : aspect et pathologie ? biologie ? complication ?
Aspect et pathologie
• limpide, jaune citrin (xanthochromique) → cirrhose non compliquée
• hémorragique : tumeurs hépatiques, rupture de varices
• trouble, purulent → infections
• lactescent après centrifugation : rupture d’un chylifère (tumeurs, traumatismes)
• brun (exceptionnel) : hydatidose
Biologie du liquide d’ascite :
- protide bas (< 20g/l) si protides < 10g/L, risque plus élevée de développer une infection du liquide d’ascite
- gradient d’albumine fort (11g/L)
- liquide stérile en l’absence d’infection (PNN < 250/mm³)
Traitement de la cirrhose compensée
- Traitement étiologique : arrêt de la consommation d’alcool, traitement hépatite B ou C, repos au lit
- Surveillance et traitement préventif des complications de l’HTP
- surveillance par fibroscopie oesogastro-duodénal (FOGD) régulière
- β- bloquants non cardiosélectifs (propranolol): prévention primaire et secondaire des varices oesophagiennes. Ils diminuent le débit sanguin cardiaque donc portal et ainsi entrainent une diminution de risque de rupture des varices oesophagiennes
- Réduction des posologies des médicaments métabolisés par le foie
- Régime alimentaire équilibré
- réduire les graisses si celles-ci sont mal supportées
- régime hyposodé en cas d’ascite
- maintenir la ratio protidique en cas d’encéphalopathie (mesure diététique discutée car risque du risque de dénutrition)
- Supprimer l’aspirine et les AINS : risque hémorragique et d’insuffisance rénale
- dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire
- prévention des épisodes d’encéphalopathies
- surveillance de l’apparition de l’ascite
Traitement de l’ascite
Hospitalisation et repos au lit
1) Ascite NON INFECTEE : ponction exploratrice obligatoire
☆ TRAITEMENT CURATIF
• règles hygiéno-diététiques
→ régime pauvre en sel < 2g/24h
• diurétique → 1ere intention : spironolactone 75 à 300 mg/j (objectif = perte de poids de 500g/j sans hypokaliémie) → 2e intention : spironolactone + furosémide 20 à 160 mg/j - hyponatrémiant • ponction → si l'ascite n'est pas trop importante (< 5 L mobilisables) : pas de ponction évacuatrice - Exclure un kyste par une échographie abdominale
☆ SURVEILLANCE AU COURS DU TRAITEMENT
- poids
- régression de l’ascite et des oedèmes
- tolérance au traitement (PA, FC; température, ionogramme natrémie, kaliémie- bilan rénal - créatinémie, bilan hépatique)
- rapport Na/K urinaire (si < 1 alors IRA)
⚠ arrêt des traitements diurétiques si
- hyponatrémie (<125 mmol/L)
- spironolactone : hyperkaliémie (sel de régime déconseillé)
- augmentation de la créatinémie
- encéphalopathie
- Une compensation volémique par albumine 20% : 3 flacons de 100 mL en perfusion IV pour 1L d’ascite évacuée
- prévention infection d’ascite : norfloxacine 400 mg/jour (hors AMM)
- continuer les diurétiques
- restriction, hydrique
Les complications de l’ascite sont
- infection du liquide d’ascite par des entérobactéries le plus fréquemment (E. coli), plus rarement par le pneumocoque (10%)
- l’ascite réfractaire : persistance ou récidive précoce < 1 mois malgré le traitement
↪ shunt porto-cave intra-hépatique - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) = canal artificiel créé dans le foie entre la veine porte et une veine sus-hépatique.
↪ anastomose porto-cave
↪ la transplantation hépatique
- Prévention du risque iatrogène : proscrire les médicaments hépatotoxiques
Le traitement des oedèmes est le même que celui de l’ascite.
2) Ascite INFECTEE ⚠ URGENCE MEDICALE
- hyperthermie ou hypothermie, hypotension
- on définit l’infection du liquide d’ascite comme un liquide trouble avec polynucléaire neutrophiles > 250 mm³ avec possible insuffisance rénale.
- cliniquement par des douleurs, de la fièvre, des diarrhées avec nausées et vomissemnets, voire choc.
- douleur abdominale +++
Reco HAS 2007 : tout patient cirrhotique hospitalisé pour une poussée d’ascite : faire une ponction exploratrice avec examen cytobactériologique
→ Microbiote bactéries : pullulation bactérienne
↑ perméabilité intestinale et ↓ immunité cellulaire et humorale
Bactérie dans les ganglions mésentériques
↪ Bactéries dans le canal thoracique
↪ infections urinaires, pulmonaires
↪ bactériémies (par déficit du complément, anomalie du système réticule-endothélial)
↪ infection du liquide d’ascite (↓ du pouvoir opsonisant de l’ascite)
Prise en charge
- glucose à 5% 2L/jour + NaCl 6g + KCl 3g
- 1,5 g/kg d’albumine le jour du diagnostic de l’infection puis 1g/kg 3 jours plus tard pour éviter un syndrome hépatorénal
- prélèvements bactériologiques effectués : ascite, sang, urine
→ début en urgence de l’antibiothérapie probabiliste puis adapté au prélèvement
Antibiotiques actifs sur les germes rencontrés
- BGN ; E. coli, Klebsiella, Enterobacter (70%)
- Cocci Gram + (28%)
- Anaérobies (2%)• En absence d’allergie
- Amoxicilline + acide clavulanique IV : 1g/8h pendant 7 jours
- ou céfotaxime 1g toutes les 6 heures pendant 5 jours
- ou ceftriaxone : 2g IV/24h en 1 injection pendant 5 jours
Si allergie : ofloxacine ou ciprofloxacine 7 jours
Le relais peut se faire par voie orale après 48h en IV, après disparition de la fièvre
Systématiquement, on réalisera une ponction de contrôle à 48h qui doit montrer une diminution du taux de polynucléaires d’au moins 25%
⚠ D’une façon générale
PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX CHEZ LE CIRRHOTIQUE
- soins bucco-dentaires et cutanés
- limitation des gestes invasifs
- vaccination hépatite A si non immunisé
- vaccination hépatite B (si non immunisé)
- vaccination antigrippale, antipneumococcique
Prévention secondaire (recommandation HAS 2007)
Norfloxacine 400 mg/jour au long cours
En cas d’iRAF, une prévention du syndrome hémato-rénal peut être mise en place par albumine 20% IV
Traitement du syndrome hépatorénal
Dans une cirrhose avancée : décompensation (infection de l’ascite)
syndrome hépatorénal due à une vasodilatation artériolaire splénique
Selon cette théorie, l’hypertension portale est l’événement initial dans la dysfonction rénale de la cirrhose. La vasodilatation artériolaire splanchnique, en induisant une hypovolémie, stimule les barorécepteurs, activant les systèmes vasoconstricteurs endogènes (système rénine-angiotensine-aldostérone, système nerveux sympathique, hormone antidiurétique). Cette activation provoque la rétention d’eau et de sodium qui permet la restauration de la volémie et en fin de compte, la suppression de l’activation des systèmes vasoconstricteurs.
Lorsque la cirrhose est plus avancée, une vasodilatation splanchnique plus marquée et une extravasation de liquide à partir des capillaires sinusoïdaux et splanchniques, ne permettent plus la mise au repos des systèmes vasoconstricteurs systémiques. Ceux-ci maintiennent une rétention hydrosodée qui est séquestrée dans la cavité péritonéale. L’ascite se forme ainsi. Malgré l’intense mise en jeu des vasoconstricteurs systémiques, le débit de filtration rénale reste préservé grâce à la sécrétion locale de substances vasodilatatrice des capillaires rénaux. Le stade ultime de ce processus est l’ascite avec insuffisance rénale. Le syndrome hépatorénal apparaîtrait lorsque la sécrétion des substances vasodilatatrices rénales diminuerait
☞ On distingue ;
- type I : d’aggravation rapide IRA (survie 2 semaines sans traitement)
- type II : insuffisance rénale modérée progressive (survie 50% à 6 mois)
☞ Traitement idéal : greffe hépatique = seul traitement efficace sur le long cours.
☞ Dans l’attente de greffe pour type I (gain de 3 semaines)
- vasoconstricteur splanchnique entraînant une diminution de la pression portale. Cela améliore la pression rénale et augmente le DFG.
• terlipressine + albumine 20% pendant 5 à 15 jours (expansion volumique entraînant une augmentation de clairance de la créatinine.)
• noradrénaline
• TIPS (prothèse vasculaire) possible
Eviter les médicaments néphrotoxiques.
Traitement de l’encéphalopathie
Cause défaut de détoxification
Stade I ; insomnie, ralentissement idéomoteur, asterixis
Stade II : + syndrome confusionnel
Stade III : coma vigil, désorientation
Stade IV : coma profond
ENCEPHALOPATHIE AIGUE DU CIRRHOTIQUE
En premier lieu, la prise en charge consiste à trouver le facteur déclenchant et à le corriger
- infections bactériennes
- septicémie
- infection urinaire
- pneumopathie
- hyponatrémie et insuffisance rénale secondaire à un traitement diurétique mal conduit
- prise de médicament hépatotoxique
- benzodiazépine (oxazépam, diazépam)
→ traitement => disparition de l’encéphalopathie.
En cas de trouble de la conscience, la prise en charge consistera à la mise en place d’une sonde nasogastrique ainsi que la mise en position semi-assise pour prévenir le risque d’inhalation du contenu gastrique.
- apport protidique normaux !
• 1ere intention : laxatif osmotique : Lactulose, Lactitol (IMPORTAL) : ↓ pH colique et ↑ ammoniac dans la lumière intestinale
Administrés par sonde gastrique ou en lavement avec relais per os
2 à 9 sachets par jour : 2 à 3 selles molles/jour• 2e intention : Rifaximine TIXAR - antibiotique de la classe des rifamycines qui se lie irréversiblement à la sous‑unité bêta de l’enzyme bactérienne ARN polymérase ADN‑dépendante et inhibe ainsi la synthèse d’ARN bactérien.
- possède un large spectre antibiotique contre la plupart des bactéries aérobies et anaérobies à Gram positif et négatif, y compris les espèces produisant de l’ammoniac.
→ La rifaximine peut inhiber la division des bactéries responsables de la désamination de l’urée, ce qui réduit la production d’ammoniac et des autres composés considérés comme importants pour la pathogenèse de l’encéphalopathie hépatique.
On mettra en place une intubation et une ventilation assistée en cas d’hypoxie sévère.
Traitement des hémorragies digestives
☞ Approche générale
• Prévention primaire
- Diminuer la pression portale par diminution du débit cardiaque
- Traitement fonction de la taille des varices
• Traitement de l'hémorragie si elle se manifeste hémorragie haute + cirrhose → stabilisation hémodynamique si nécessaire → antibiothérapie prophylactique : norfloxacine 7 jours 2 x 400 mg → traitement vasoactif : terlipressine/somatostatine/terlipressine/octreotide → endoscopie : si saignement actif ou saignement récent → ligature-sclérose → si succès : 2 à 5 jours (terlipressine ou somatostatine ou octréotide) puis prophylaxie secondaire (β bloquant non sélectif, mononitrate d'isosorbide) → échec : tamponnement
→ succès : prophylaxie seondaire
→ échec : 2e tentative endoscopique et si de nouveau échec, TIPS.
• PREVENTION PRIMAIRE Evolution du risque hémorragique dans le temps → contrôle endoscopique : -, Pas de varice oesophagienne : endoscopie tous les 3 ans - Petite varices oesophagiennes: endoscopie tous les 2 ans - Grosses VO : prévention primaire 1ere option : β bloquant non sélectif : propranolol 160 mg/ j (ou nadolol ou carvédilol) ↪ Si bonne tolérance : poursuite du β bloquant à vie 2e option : ligature élastique
☞ Action antago β1 : ↓ FC
La posologie doit être adaptée, le but étant de faire diminuer la fréquence cardiaque de 25% (50-55 battements/min - ne doit pas s’élever de plus de 20% à l’effort)
Le propranolol : 1ere effet hépatique et fraction libre augmente en cas d’IHC ⚠ adaptation posologique
Le nadolol ne subit pas d’effet de premier passage hépatique.
⚠ 15-20% des patients inobservance car fatigue, dyspnée…
☞ Action antagoniste β2 : vasoconstriction porto-splanchnique (reçoit 30% du DC)
↪ Le traitement par β bloquant ne réduit pas les varices mais le RISQUE HEMORRAGIQUE.
• TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE LA VARICE OESOPHAGIENNE Il s'agit d'une URGENCE VITALE qui sera traitée à l'hôpital ☞ confirmation diagnostique : endoscopie digestive haute obligatoire dans les 12h pour confirmer (+sonde d'aspiration pour éviter l'inhalation bronchique)
☞ stabilisation hémodynamique :
- transfusion sanguine en cas d’anémie mal tolérée
- remplissage macromoléculaire en cas d’hypotension sévère ou de choc
Si l’établissement hémodynamique le nécessite pour avoir une PA moyenne 80 mmHg (PAS < 100 mHg sinon on ré-augmente trop la pression portale)
→ perte < 700 mL : cristalloïde (type Ringer)
→ perte > 700 mL : expansion volémique par soluté macro-moléculaire (type Plasmion)
→ perte > 1500 mL +/- Hb < 7g/dl : transfusion de concentrés globulaires isotrope, isorhésus en plus du remplissage initial
Objectif Hte ↑ de 25%
→ concentré plaquettaire si < 30 000/µL
→ arrêt du β bloquant pendant 5 jours
☞ antibioprophylaxie prophylactique
• si per os possible : norfloxacine ou C3G pendant 7 jours - 2 x 400 mg
• alternatives
- ciprofloxacine (2 x 500 mg, 7 jours) mais germes résistantes
- si traitement per os impossible et IHC +++ : ceftriaxone IV (1 * 1000 mg, 7 jours)
→ réduit le risque d’infection bactérienne qui aggraverait le pronostic
☞ traitement spécifique :
- traitement endoscopique (ligature)
- prévention de l’encéphalopathie (lactulose ou lactitol)
- TIPS en cas d’hémorragie active et d’échec des autres traitements mais morbidité plus élevée du TIPS
☞ traitement spécifique : pharmacologique + endoscopique
1- diminuer la pression intra-variqueuse donc portale par diminution du débit sanguin
Médicaments vasoactifs
• octréotide SANDOSTATINE, analogue de la somatostaine
• somatostatine MODUSTATINE : inhibe les sécrétions exocrines et endocrines du tractus digestif, en particulier la sécrétion chlorhydropeptique gastrique, les sécrétions pancréatiques et, à un moindre degré, la sécrétion biliaire
+ réduit le débit circulatoire dans le territoire splanchnique et inhibe la motilité gastrique et intestinale
• terlipressine GLYPRESSINE, analogue de la vasopressine
→ URGENCE ++
→ La vasoconstriction splanchnique induite diminue le débit sanguin portal et la pression portale
2- Eviter l’action de la pepsine : IPP IV
Esoméprazole IV, 80 mg puis 8 mg/h pour 72h
3- Ligature élastique endoscopique de la varice qui saigne ou en deuxième intention, colle (HISTOACYL)
☞ “en cas d’hémorragie active à l’endoscopie, la ligature si elle est possible, doit être préférée à la sclérose.”(THROMBOVAR)
Les complications sont plus fréquentes avec la sclérose endoscopique qui conduit à une thrombose locale puis à une fibrose.
→ augmente le contrôle du saignement
→ diminue les besoins transfusionnels
→ diminuer les récidives hémorragique
→ effet sur la survie plus difficiles à démontrer
⚠ Si échec ou récidive précoce
• Sonde de compression Blackmore (attention perforation de l’oesophage, asphyxie) mais récidive saignement dans 50% des cas.
On gonfle le ballon gastrique puis l’oesophagien, on dégonfle 30 mins toutes les 6h - max 3 jours (nécrose oesophagienne)
• nouvelle ligature endoscopique
• sclérose endoscopique (colle biologique)
• TIPS : Trans jugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
↪ sous anesthésie générale, et par voie jugulaire, mise en continuité de la veine porte avec une des veines sus-hépatiques rejoignant la veine cave.
- succès 100%, à réserver aux formes réfractaires après pharmacologie et endoscopie
• PREVENTION SECONDAIRE ☞ Ligature des varices : 2 à 4 varices/séances \+ β bloquant non sélectif \+ mononitrate d'isosorbide 10 mg le soir jusqu'à 10 mg matin et soir (attention, la pression systolique doit rester > 95 mmHg)
☞ + TIPS pour les Child C
Transplantation hépatique
Elle reste le seul traitement radical et durable en cas de cirrhose décompensée et sans possibilité de traitement efficace.
Le prélèvement se fait sur un donneur en état de mort cérébral ou un donneur vivant s’il s’agit d’un fragment de foie.
Elle est indiquée dans une maladie hépatique avec IHC majeure et absence de traitement efficace : TP < 50%, ascite réfractaire, infection du liquide d’ascite, épisodes répétés d’encéphalopathies ou encéphalopathie chronique, épisodes répétés d’hémorragie digestive.
Elle est contre-indiquée avec :
- une infection active au VHB ou VIH
- absence de sevrage de l’intoxication alcoolique
- cancer métastasé
- autre affection organique sévère
- âge > 65 ans
Une période de sevrage alcoolique pré-greffe de 6 mois est nécessaire.
Elle nécessite un traitement immunosuppresseur à vie?.
Le taux de survie à 1 an est de 80%
