IV-44 Ictère Flashcards
Définition de l’ictère
Coloration jaune généralisée des téguments et des muqueuses due à l’accumulation de la bilirubine dans les tissus.
Une augmentation de la bilirubinémie cause l’ictère.
bilirubine < 17 µmol/L ; normal (10mg/L)
bilirubine > 30 µmol/L : subictère
bilirubine > 40 µmol/L : ictère clinique
La bilirubinèmuë
→ est augmentée par
• le jeûne
• les infections intercurrentes
→ est diminuée
• par les inducteurs enzymatiques (phénobarbital, méprobamate)
Signes cliniques de l’ictère
Ictère léger visible au niveau de la scléreuse oculaire
Prurit pouvant entrainer des lésions de grattage
Etiologie : ictère à BC
Urines de couleur foncée et selles acholiques
☞ cholestase ? (mécanisme le plus fréquent)
• ↑ PAL, ↑ GGT = présence d’une cholestase
NB : GGT < 55UI/L chez ♂ et < 38 UI/L chez ♀
=> Imagerie (échographie +++)
→ Voie biliaire dilatée :
- obstruction des voies biliaires extrahépatiques = CHOLESTASE EXTRAHEPATIQUE
☞ lithiase 90% (au niveau du cholédoque)
☞ tumeurs des voies bilaires
☞ cancer de la tête du pancréas : compression des voies biliaires
• obstacles extra-pariétaux
- pancréatite chronique provoquant une compression de la voie biliaire principale
- cancer due pancreas
- adénopathies du hile hépatique• obstacles pariétaux
- cholangiocarcinome
- cholangite sclérosante primitive• obstacles intra-luminaux
- lithiase biliaire principale +++
- cancer de la vésicule biliaire ou de la voie biliaire principale
- parasitose (distomatose, ascaridiose)
→ Voie biliaire non dilatée : CHOLESTASE INTRAHEPATIQUE
⚠ Atteintes acquises :
Elles sont liées à une inhibition du transport des acides biliaires par les cytokines pro- inflammatoires (IL2, IL1, IL6).
Ce mécanisme explique :
• l’ictère intense observé au cours des hépatites aiguës (alcoolique, virale, auto-immune ou médicamenteuse), même en l’absence d’augmentation marquée des phosphatases alcalines et d’insuffisance hépatique sévère ;
• l’ictère cholestatique souvent observé au cours des infections bactériennes sévères
(pyélonéphrite aiguë, pneumonie bactérienne, typhoïde, leptospirose, etc.) ;
• au moins en partie, l’ictère dû à une angiocholite
Ictère par lésion hépatique : altération du transport de la bilirubine au travers des hépatocytes :
1) entrée de la bilirubine non conjuguée dans l’hépatocyte
2) transport de la bilirubine conjuguée (après conjugaison par la bilirubine glucuronide transférase) dans les canalicules biliaires
3) obstruction des canalicules biliaires (oedème des hépatocytes)
• cholestase hépatocytaire (ou hépatites cholestatiques) : diminution de la sécrétion biliaire du fait d'une atteinte des hépatocytes :
- hépatites aigues virales, médicamenteuses ou auto-immunes
- hépatites chroniques
- hépatopathies alcooliques
- cirrhose
- kyste hydatique• obstruction ou compression des voies biliaires intrahépatiques
- cholangite sclérosante primitive
- cholangites immuno-allergiques
- cirrhose
- cancer du foie
- atteintes médicamenteuses
- plus rares : stéatite, cirrhose biliaire primitive• PAL N, GGT N = absence de cholestase
→ recherche d’un trouble héréditaire
→ Epreuve à la BSP (bromosulfophtaléine) = capacité fonctionnelle du foie à éliminer des substances étrangères; Ponction-biopsie hépatique
☞ atteinte du transport canaliculaire de la BC sans cholestase
syndrome de Rotor et maladie de Dublin Johnson qui sont des affections génétiques rares et bénignes
☞ ictère de mécanisme multiple
Etiologie de l’ictère à BNC?
Les principales causes en sont :
• l’hyperhémolyse ;
• la dysérythropoïèse ;
• la diminution de l’activité de la bilirubine glucuronide transférase.
Les urines sont de couleur normale en cas d’ictère à bilirubine non conjuguée (libre). Le bilan hépatique est normal.
- L’hyperhémolyse peut ne pas s’accompagner d’anémie lorsqu’elle est compensée par une régénération médullaire accrue des hématies (les réticulocytes sont augmentés).
- La dysérythropoïèse est caractérisée par une destruction intramédullaire des hématies nouvellement formées (les réticulocytes ne sont pas augmentés).
- Chez le nouveau-né, la maturation complète de cette activité enzymatique peut être retardée de quelques jours expliquant en partie l’ictère néonatal dit physiologique qui n’est jamais marqué et disparaît rapidement. Deux anomalies génétiques fort différentes
déterminent une diminution constitutive de l’activité enzymatique :
• le syndrome de Gilbert
• le syndrome de Crigler-Najjar.
Diagnostic d’ictère
DIAGNOSTIC POSITIF
- coloration jaune des conjonctives +/- de la peau
- dosage de la bilirubine, BC, BNC, PAL, GGT, transaminases
DIAGNOSTIC BIOLOGQIUE
→ Bilirubine totale ↑
• non conjuguée > 75%, conjuguée 25%
Ictère à bilirubine non conjuguée
• non conjuguée = conjuguée = 50% Ictère mixte • non conjuguée < 25%, conjuguée > 75% Ictère à bilirubine conjuguée
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
- hépatite virales (ALAT, ASAT ↑ ↑) : interrogatoire, sérologie
- ictère à bilirubine non conjugué (> 17 µmol/L) : Ictère sans prurit, à selles normales et urines claires : interrogatoire, examen clinique, examen biologique (NFS, réticulocytes, haptoglbine)
Le bilan hépatique est normal
Les principales causes en sont :
• l’hyperhémolyse ;
• la dysérythropoïèse ;
• la diminution de l’activité de la bilirubine glucuronide transférase - ictère à bilirubine conjugué (> 0 µmol/L) : ictère avec prurit, à selles décolorées et urines foncées : interrogatoire, examen clinique, imagerie (échographie abdominale, TDM, IRM abdominale, écho-endoscopie)
La cholestase est le mécanisme le plus fréquent de l’ictère à bilirubine conjuguée. La cholestase est définie par la diminution de la sécrétion biliaire (et non par la stagnation de la bile).
La cholestase se manifeste principalement par une augmentation concomitante du taux sérique des phosphatases alcalines et de la γ-GT. Une élévation isolée de la γ-GT ou des phosphatases alcalines ne témoigne pas d’une cholestase.
- soit à une obstruction des canaux biliaires : la diminution de la sécrétion canaliculaire des acides biliaires est alors secondaire à cette obstruction ;
- soit à une anomalie primitive du transport canaliculaire des acides biliaires: l’atteinte hépatocytaire est alors primitive et il n’y a pas d’obstruction des canaux biliaires. Cette situation se rencontre notamment lorsque l’ictère est dû à une insuffisance hépatique.
Situations d’urgences associées à un ictère
• Encéphalopathie bilirubinémique du nouveau-né
- Elle est due à la neurotoxicité de la BNC.
- Se manifeste lors des hyperhémolyses de l’incompatibilité foeto-maternelle et du SNC
- Elle peut entrainer de graves séquelles cognitives et motrices
- Peut entrainer une destruction neuronale / dépôt de bilirubine non conjuguée dans les noyaux gris.
- Traitement par photothérapie (ultraviolets) ou échanges plasmatiques doivent être mis en place en urgence pour diminuer la concentration de BNC.• Angiocholite
Infection bactérienne de la bile et des voies biliaires
Elle est presque toujours associée à une lithiase primitive de la voie principale ou de gros canaux biliaires et à une septicémie (germes de la flore intestinale : bacille Gram - le plus souvent)
☞ Cliniquement, la triade douleur-fièvre-ictère doit faire évoquer le diagnostic d’angiocholite en association avec une cholestase, un syndrome inflammatoire systémique marqué et la mise en évidence d’une obstruction des voies biliaires.
Tout ictère assisté à de la fièvre doit faire entreprendre la réalisation de plusieurs hémocultures.
☞ C’est une situation d’urgence avec un risque de choc septique chez le patient pouvant être mortel.• Ictère associé à une insuffisance hépatique
→ cirrhose
Un ictère doit faire recherche une poussée de la maladie causale induisant une insuffisance hépatique (exacerbation d’une hépatite virale, auto-immune, alcoolique, maladie de Wilson).
Il doit aussi faire rechercher un phénomène intercurrent ou une complication (cancer primitif, infection bactérienne, insuffisance rénale, prise de médicaments hépato-toxiques)
Cirrhose : comorbidités +++
→ stade terminal du cancer du foie
L’ictère traduit soit une compression de la voie biliaire par une métastase ou par la tumeur primitive, soit un stade très avancé d’une insuffisance hépatique.
→ insuffisance hépatique aigue
- Les causes sont : atteinte toxique (paracétamol, amanite phalloïde), hépatite médicamenteuse immune-allergique, hépatites virale.
- En association avec l’ictère, les transaminases sont > 20N
- Le diagnostic évoqué devant une diminution du TP et du facteur V < 50%
Le risque majeur est une évolution vers une insuffisance hépatique grave → encéphalopathie (mortalité d’environ 80%) nécessitant une transplantation.
Origine extra-hépatique d’un ictère
ORIGINE EXTRAHEPATIQUE
Urines de couleur normale et bilan hépatique normal
☞ hyperhémolyse (pathologie non hépatique)
Toute les causes hyperhémolyse peuvent donner un ictère ; ictère hémolytique à bilirubine non conjuguée
Mécanisme ; destruction des globules rouges anémie hémolytique
NB : la bilirubine non conjuguée n’est assez hydrosoluble donc n’est pas filtrée ↔ urines normales
• cause globulaires
- Drépanocytose : diminution de la forme des érythrocytes
- Sphérocytose héréditaire : diminution de la résistance des érythrocytes
- Paludisme : lyse de la membrane• cause extra-globulaire
- Accidents transfusionnels
- Anémie hémolytique auto-immune
- Maladie hémolytique du nouveau-né
Biologie : BNC ↑, réticulocytes ↑, haptoglobine ↓
☞ dysérythropoïèse (pathologie non hépatique)
Elle est caractérisée par une destruction intramédullaire des GR nouvellement formés, les rétoculocytes sont normaux.
Ictère du à une hyperbilirubinémie congénitale, chez l’adulte, chez le nouveau-né
ORIGINE HEPATIQUE
☞ diminution de l’activité de la bilirubine glucuronyl transférase
• chez le nouveau-né :
La maturation complète de la glucuronyl transférase peut être retardée expliquant en partie l’ictère néonatal dit physiologique (jamais marqué et disparait rapidement)
Mécanisme : immaturité ou inhibition des processus de captation et/ou conjugaison de la bilirubine
• 2 anomalies génétiques sont à l’origine d’une diminution constitutive de l’activité enzymatique : le syndrome Gilbert et le syndrome Crigler Najjar.
→ Adultes
• syndrome Gilbert
Affection totalement bénigne, considéré comme un polymorphisme non pathologique
- diminution de l’activité de la glucuronyltransférase de 20 à 30% = déficit partiel de la BGT (bilirubine uridinediphosphate glucuronosyl transférase)
- déficit en protéine Y et Z permettant la captation de la bilirubine
- très fréquente, 3-10% de la population, bien supportée
- mutation : mutation du gène promoteur de la bilirubine glucuronyl transférase
- mode de transmission : autosomique récessif
- hyperbilirubinémie à BNC pure modérée (< 100µmol/L) et fluctuante. L’ictère est inconstant et variable
- diagnostic : ictère peut être non marqué, non persistant ; test hépatiques normaux, identification de la mutation possible (exceptionnelle) ; élimination des autres causes d’hyperbilirubinémie non conjuguée pure.
- pas de traitement
→ Nouveaux-nés
• incompatibilité foeto-maternelle (hyper production bilirubine non conjuguée)
• prématurés (immaturité BGT)
• syndrome de Crigler-Najjar (SNC)
- affection exceptionnelle, souvent très grave
- absence voire effondrement de l’activité de la glucuronyl transférase
- il existe 2 types de SCN :
SCN1 débute des les premiers jours de vie puis persiste. Ictère plus sévère dans ce type avec évolution vers une encéphalopathie bilirubinique (ictère nucléaire) associée à une hypotonie, surdité.
SCN2 : début précoce et risque d’encéphalopathie bilirubinique moins important. - incidence annuelle : 1/100 000 naissances
- mutations du gène de la bilirubine glucuronyl transférase UGTA1 (2q37) affectent les régions codant pour des sous-unités de l’enzyme elle-même.
mode de transmission : autosomique récessif - ictère néonatal marqué, permanent et possiblement très grave (risque d’encéphalopathie bilirubinique) avec bilirubinémie toujours > à 100 µmol/L.
- traitement : exanguinotransfusions peuvent être nécessaire au cours de la période néonatlae
• SNC1 repose sur la photothérapie +/- chélateur de bilirubine et de l’acide ursodéoxycholique
↪ réellement efficace : transplantation hépatique - • SNC2 : administration quotidienne de phénobarbital.
- 30-50% des nouveaux-né à TERME présentent un ictère modéré à bilirubine non conjuguée
Ictère visible si bilirunémie totale > 80µmol/L
Origine : immaturité de la BGT
régression : une dizaine de jours - Ictère plus fréquent chez les prématurés (bilirubinémie totale < 250 µmol/L, régression en 2 à 3 semaines)
- Si hyperbilirunémie > 350 µmol/L : risque de survenue d’un ictère nucléaire (encéphalopathie bilirubinique) par excès de bilirubine “libre”
Concentrations de bilirubine trop importantes pour les capacités de fixation de l’albumine
Toxique car liposoluble : se fixe au niveau du système nerveux → lésions irréversibles
Etiologies : incompatibilité foeto-maternelle ou Crigler-Najjar
Traitement : exsanguino-transfusion su bilirubinémie > 430 µmol/L, photothérapie.
Voie d’excrétion de la bilirubine
Bilirubine non conjuguée 250-300 mg/jour
→ foie : glucuronyl transférase => bilirubine conjuguée
→ bactéries du côlon : stercobilinogène 100-200 mg/j → stercobiline → selles (si cholestase, alors pas de stercobiline donc selles acholiques = blanches)
ou → rein : urobilinogène 4mg/L → urobiline
