Physiopathologie du système digestif Flashcards
Gastrite : types ?
- définition ?
- facteurs étiologiques principaux ?
- conséquences ?
✯ GASTRITE AIGUE
Gastrite aigue : Inflammation aiguë de la muqueuse gastrique définie par l’anatomopathologie. Il ne s’agit pas d’une entité clinique
- Clinique: symptomatique ou épigastralgies.
- A l’endoscopie / biopsies: lésions souvent diffuses, multiples et de degré variable (œdème, lésions pétéchiales et purpuriques, érosions superficielles, lésions ulcéro-nécrotiques)
- Cicatrisation en quelques jours ou complications hémorragiques ou perforatives graves +++• Gastrique érosive aigue
Gastrite accompagnée d’érosions (perte de substance superficielle = destruction de la muqueuse) et/ou hémorragies (le sang coule vers l’intérieur du tube digestif)
→ prise d’AINS (indométacine, aspirine)
→ stress (brûlure, traumatisme du SNC, choc)
→ abus d’alcool
→ Infection aiguë+++ à H. pylori
→ ischémie (vascularite)
→ Infections virales (CMV, virus herpes) : immunodéprimés
→ Post-chirurgie gastrique (reflux de bile)
✯ GASTRIQUE CHRONIQUE
- infection à H. pylori dans l’antre gastrique +++
- auto-immune (Biermer)
- post-gastrectomie
- Se défini l’examen histologique : lésions inflammatoires et atrophiques ± étendues (muqueuse antrale et fundique), ± sévères.
- A terme, disparition progressive des glandes gastriques (atrophie gastrique)
- Schématiquement : lésions légères, modérées ou sévères (métaplasie intestinale, fibrose du chorion, dysplasie, cancer)
- Asymptomatique
- Épigastralgies sans périodicité ni rythme
- Syndrome dyspeptique (discuté)
• Gastrique chronique atrophique (type B) :
- Facteur étiologique principal : Helicobacter pylori
=> situation principale : dans l’antre
• Gastrique chronique atrophique (type A) - des auto-anticorps contre les cellules pariétales => localisation principale : le fond => les auto-Ac attaquent les cellules pariétales qui seront détruites => diminution de l'acidité donc : - moins de pepsinogène dégardé en pepsine (compensable par la trypsine) - stimulation des cellules G augmentée donc hyperplasie (si trop importante, il y aura métaplasie = perturbation de la structure tissulaire = risque de cancer) - stimulation de la sécrétion de gastrine (par cellules G) donc stimulation des cellules ECL (sécrétion d'histamine +) - absorption de la vitamine B12 pertubée donc érythropoïèse perturbée => anémie
Comment est modulée l’acidité de l’estomac ?
- milieu très acide : pH=1
- sécrétion de H+ par mes communes pariétales qui permet à la transformation de la pepsinogène (sécrétion par les cellules principales) en pepsine
-balance entre substances qui inhibent et stimulent la sécrétion de protons
+ : Acétylcholine, Gastrine (cellules G), Histamine
- : sécrétine, somatostatine, PGE2 (très importantes ++++), Adénosine, TGFα
4 barrières qui protègent la muqueuse
1) film muqueuse : limite la diffusion donc pas d’absorption au niveau de l’estomac
2) sécrétion de bicarbonates HCO3- : les protons excrétés dans la lumière sont neutralisés
HCO3- + H+ => C02 + H2O
3) Barrière épithéliale : cellules sont capables de proliférer grâce aux EGF présents dans la salive qui renforcent les capacités de prolifération
4) Irrigation sanguine de la muqueuse : les H+ qui passeraient seraient emportés par le flux sanguin
Maladie ulcéreuse
Pathogénie des gastrites qui provoquent l’ulcération ?
Déséquilibre entre facteurs d’agression (sécrétion acide et peptique) et de défense (mucus, état de l’épithélium) à des zones précises de la muqueuse ou duodénale.
Prévalence globale : 10% des adultes
Facteurs favorisant :
- infection à H. pylori
- AINS
- tabac
⚠ ULCERE GASTRIQUE
- aigu : multiplie (AINS)
- chronique : habituellement unique, petite courbure antrale (90%)
CLINIQUE
- douleur épigastrique, épisodique
- faim douloureuse, soulagée par le repas
- douleur nocturne, soulagée par un aliment ou vomissement
- autre : brûlure, vomissemnets, hématémèse, melaena
PATHOGENIE → H. pylori : destruction de la défense bacille à gram --, uréase + urée => 2 NH3 + CO2 -ammoniac produit est cytotoxique -ammoniac accélère l'induction de l'apoptose induite par TNFalpha
• métaplasie de l'épithélium duodénal • favorise la nidation d'H. pylori → facteurs qui augmentent l'acidité gastrique
=> agression chimique; altération de la fonction de barrière
=> métaplasie de l’épithélium duodénal
=> déodénite et ulcération
→ stress (choc, brûlure, opération)
=> Redistribution du flux sanguin (⬆️ vers le cerveau, irrigation de la paroi ⬇️ donc agression chimique favorisée)
→ AINS diminuent la synthèse de prostaglandines donc ⬇️ de la défense de la muqueuse et ⬆️ de la synthèse de H+
→ Tabagisme : ⬇️ synthèse de prostaglandines
⚠ ULCERE DUODENALE
•Plus fréquent que l’ulcère gastrique (8 % de la population active, sujets jeunes)
•Rapport homme / femme = 3/1
•H. pyloriprésent dans 95 % des cas
•N’évolue pas en cancer
•Traitement : éradication de H. pylori+ anti-sécrétoires gastriques
→ UG du syndrome de Zollinger Ellison : exceptionnel : lié à une hypersécrétion de HCl induite par une hypersécrétion tumorale de gastrine (gastrinome pancréatique ou duodénal)
- Hypergastrinémie
↪ hypersécrétion acide
↪ baisse du pH duodénal (⚠)
↪ inactivation de la lipase pancréatique et précipitation des acides biliaires
Clinique
- ulcère duodénaux multiples ou de site inhabituel
- diarrhée
- mauvaise réponse au traitement anti-ulcéreux standard
- complications fréquents (hémorragie et perforations)
Cibles thérapeutiques de la gastrite et de l’ulcération ?
Gastrite érosive
- utilisation des AINS contrôlée (restriction)
- arrêt du tabac et de l’alcool
- contrôle de l’état psychologique
- anti-histaminiques
- anti-cholinergiques
- prostaglandines
- anti-acides (pansements gastriques)
Gastrite active non érosive
-ATB (cas de la gastrite active provoquée par des bactéries)
Gastrite atrophique
- apport de vitamine B12
- corrections alimentaires
- surveillance qui a pour but la détection deslésions pré-néoplasiques et néoplasique
Diagnostic de l’infection à Helicobacter Pylori
→ Méthodes non invasives :
• Sérologie : recherche d’IgG par ELISA ou western blot (peu réalisé en routine, laboratoire spécialisé, reste positive de nombreux mois après l’éradication de la bactérie)
- Recherche d’antigène dans les selles : test immuno-chromatographique, recommandé pour le diagnostic d’infection active et vérification de l’éradication de la bactérie
- Test respiratoire à l’urée marquée au C13 : si présence de la bactérie dans l’estomac → activité uréasique → clivage de l’urée en ammoniac + 13CO2 → mesure du 13CO2 marqué dans l’air expiré
→ Méthodes invasives (plus sensible et plus spécifique): 5 biopsies doivent être réalisées (2 dans l’antre, 2 dans le corps, 1 à l’incisure de la petite courbure)
• Examen anatomo-pathologique :
détection de la présence de la bactérie par examen microscopique avec évaluation des lésions et visualisation d’éventuelles lésions (pré)cancéreuses
• Culture.
- Transport rapide au laboratoire sinon congélation des biopsies ou utilisation de milieux de transport.
- Culture sur milieu solide (base gélosé type Columbia, Wilkins-Chalgren, coeur-cervelle + 10% sang de cheval ou mouton) en atmosphère micro-aérophile à 35-37°C (pas de colonie visible avant au moins 3 jours, incubation des géloses au moins 10 jours)
- PCR en temps réel (rapidité + détection de gène de résistance à la clarithromycine et/ou fluoroquinolone)
- Test à l’uréase repose sur la forte activité uréasique d’Helicobacter pylori
Malabsorption
-définition?
- manifestations cliniques?
- manifestations biologiques ?
-étiologies d’une malabsorption ?
- étapes de la digestion ?
- sites d’absorption, substances susceptibles de présenter un trouble d’absorption
-mauvaise absorption des substances à partir du tube digestif et/ou une déficience de l’hydrolyse des nutriments
MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
-altération de l’état général
-protéines :
→ oedème, perte de poids, fonte musculaire
- sucres :
→ ballonements et diarrhées (sucres attire l’eau dans le tube digestif) - vitamines et minéraux
→ anémie microcytaire ou macrocytaire : fer/vitamine b12et folates
→ crises de tétanie : hypomagnésémie
→ hypovitaminose : altération de la peau et des phanères, crises de tétanie
→ hypocalcémie, hypocalciurie : douleurs osseuse
→ sidéropénie
→ hypophosphorémie
-graisses :
→ perte de poids
→ stéatorrhée : diarrhées particulières contenant beaucoup de graisses
→ carence en vitamines liposolubles
• chute des facteurs de coagulation vitamine K dépendants : syndrome hémorragique (sans pathologie du foie)
• douleur osseuse (ostéomalacie)
ETIOLOGIES
1) Maldigestion intraluminale
- insuffisance pancréatique
- mucoviscidose
- cholestase chronique
2) Malabsorption muqueuse
- résection du grêle
- atrophie villositaire
• maladie coeliaque
• sprue tropicale
• radiothérapie
• médicament : néomycine, cytostatique
• lambliase
- infection ou inflammation
3) Obstruction lymphatique “post-muqueuse”
- lymphangiectasie = mauvaise irrigation lymphatique
- insuffisance circulatoire : ischémie, vascularite = pas de transport de substances absorbées
- maladie générale
- réduction de l’estomac (perturbation des enzymes protéolytiques et du facteur intrinsèque)
- vagotomie (diminution de l’acidité et des sécrétions d’enzympes protéolytiques)
ETAPES DE LA DIGESTION
1) préparation
2) digestion luminale : pepsine, Hcl
3) digestion muqueuse : enzymes de la bordure en brosse
4) absorption / transporteurs au niveau de la bordure en brosse
5) transformation dans les cellules de la muqueuse
6) transport : lymphe et sang
SITES D’ABSORPTION/SUBSTANCES
1) duodénum proximal : monosaccharides
2) libération de la bile et du suc pancréatique
3) duodénum distal : dissaccharides, vitamines liposolubles, Fe, Ca2+
4) jéjunum : protéines (sous forme d’acides aminés), amidon (sous forme de glucose), vitamines hydrosolubles
5) iléon : graisses
6) iléon terminal : sels biliaires, cobalamine
Diarrhées
- définition?
- physiologie ? réabsorption d’eau ?
-types de diarrhées? cibles thérapeutiques ?
-se caractérise par une évacuation fréquente de selles liquides ou non, trop fréquentes > 3 jour, et trop abondante > 300g/jour
→ augmentation du débit quotidien d’un ou plusieurs des constituant anormaux des selles (diarrhée aqueuse, stéatorrhée)
-peut être aigue ou chronique
PHYSIOLOGIE
-9 à 10 L de liquide dans le tube digestif
> les aliments = 1,5-2L
> les apports endogènes : salive, suc gastrique, suc pancréatique, sécrétions intestinales = 7-8L
- 8 à 9 L absorbé oar l’intestin grêle
- 1,1L absorbé par le colon
- 100 mL = élimination fécale
Le côlon a de grandes réserves fonctionnelles = absorption jusqu’à 3,5L et peut compenser les troubles d’absorption de l’intestin grêle
Réabsortion d’eau au niveau des cellules épithéliales de l’intestin grêle :
→ pompe Na/K ATPase
→ entrée de Na : co-transport avec glucose et les acides aminés
> eau et chlore suivent le sodium
Réabsorption d’eau au niveau des cellules épithéliales du côlon = colonocytes
- pompes Na/K+ : entrée de Na+et excrétion de K+
- au niveau des cryptes :
> du côté interstitiel : co transporteur Na+/K/2Cl-
> du côté luminal : canal CFTR = libération de Cl-
> passage transépithélial sodium + eau forme une couche hydrique sur la surface de la muqueuse (comme les cellules au niveau des bronches)
=> cette couche hydrique permet le transit
Symptômes digestifs inférieurs
- digestion difficile = dyspepsie
- éructation et flatulence
- nausées et vomissements
- mélaena
- saignement digestifs bas
- diarrhée/constipation
- épreintes
- distension abdominale
- douleur abdominale
- anorexie et perte de poids
Signes d’alarme / pathologie de l’intestin
- perte de poids
- anémie
- melaena
- masse abdominale palpable
Dysenterie : définition
- Evacuation glaireuse et sanglantes, mêlée ou non à des matières fécales.
- Signe d’une atteinte invasive de la paroi colique.
- Souvent associé à des empreinte et au ténesme.
Diarrhée aigue
- causes
- prise en charge
FACTEURS ETIOLOGIQUES
-agents infectieux (90%) :
• bactérienne (elle-même ou un de ses toxines)
• parasitaire
• virale
-médicaments : (ATB, AINS)
- toxiques
- inflammatoire allergique ou par intolérance alimentaire
Le choléra
- la bactérie Vibrio cholerae libère la substance toxique
-toxine est endocytée au niveau des cellules épithéliales du côlon
-stimulation de Gs qui stimule AC : production d’AMPc qui active le canal CFTR
- remariage de chlore qui entraine Na+ et eau : sortie massive d’eau (☞ ce canal marche trop, contrairement à la mucoviscidose)
→ grave déshydratation de l’organisme
→ pas d’inflammation, juste une activation trop importante du canal CFTR
Cibles thérapeutiques des diarrhées aigues
- déshydratation : perfusions salées et glucoses
- sécrétion : anti-sécréteur
- infections : antibiotiques
Prise en charge des diarrhées aigues sans gravité
- diète hydrique progressivement élargie
- médicaments antispasmodiques (anticholinergiques, musculotrope)
- ralentisseurs du transit (lopéramide)
- antisécrétoire (racécadotril, inhibiteur de l’enképhalinase)
- antiseptique intestinaux
Diarrhée chronique
- types de diarrhée (définir diarrhée motrice en particulier)
- causes des diarrhées
• 4 semaines de diarrhée
- syndrome de l’intestin irritable
- maladie inflammatoire chronique de l’intestin
- infection parasitaire
- médicaments (laxatifs)
- malabsorption
- résection intestinale
- neuropathie autonome
- maladie métabolique (hormonale)
- fécalome
- cancer colorectal
→ diarrhées chroniques : types
1) OSMOTIQUE : eau attirée dans le TD
↪ malabsorption des hydrates de carbones : la lactase absente : accumulation de lactose restant dans la lumière
↪ stéatorrhée : si AG ne peuvent être absorbées
↪ ingestion d’anti-acides contenant du magnésium : protège la muqueuse stomachique mais attire l’eau et provoque une diarrhée
2) SECRETOIRE : sécrétion trop importante => anomalie des transports hydriques et électrolytiques à travers la muqueuse entérocolite : sécrétion trop importante
↪ exemple du choléra, mais aussi certains neurotransmetteurs, ou laxatifs qui forment une couche d’eau trop importante
↪ ingestion chronique d’alcool
↪ infections parasitaire
↪ tumeurs endocrines
↪ si lésions au niveau du colon, alors hypersécrétion d’eau (résection intestinale)
3) MOTRICE : accélération de la vitesse du transit
- nombre d’émission élevée (volume fécal modéré)
- horaire matinal ou postprandial précoce des selles
- caractère impérieux précédé par des colliques
- présence dans les selles de débris végétaux
- absence de retentissement de l’état général
- réponse au ralentisseur du transir
↪ troubles hormonaux : hyperthyroïdie, Zollinger-Ellison
↪ neuropathies périphériques : neuropathie diabétique
↪ troubles fonctionnels intestinaux (TFI)
↪ alimentaires (allergie, intolérance)
4) INFLAMMATOIRE : regroupe les 3 composantes
intestinaux
-entérite (de l’intestin)
-ou colite (du colon)
→ altération de l’absorption, de la sécrétion et de la motilité
↪ syndrome de l’intestin irritable
↪ maladie inflammatoire chronique de l’intestin
Maladie cœliaque (entéropathie au gluten)
- définition
- prise en charge
- Syndrome clinique et/ou biologique de malabsorption (enfants, adultes jeunes)
- Atrophie villositaire totale ou subtotale par réponse immunitaire (IgA++, IgG) anti-gliadine et anti-endomysium (gluten)
- Régression habituelle par le régime sans gluten
- Complication à terme : lymphome T +++, carcinome du grêle
- Sérologie (diagnostic) : anticorps anti-gliadine et anti-endomysium (IgA++, IgG)
Prise en charge
•Régime sans gluten à vie (farines de blé, de seigle, d’orge)
•Corticoïdes (cas réfractaires)
Maladie de Whipple
- Maladie infectieuse multisystémique due au bacille Tropheryma whippelii
- Infiltration de la muqueuse du grêle par des macrophages «spumeux» blocage du drainage lymphatique (malabsorption des graisses), atrophie
- Affectation d’autres organes : articulations, cœur, cerveau, poumon…
•Prise en charge : tétracyclines ou trimethoprime-sulfamétoxazole 12 -18 mois
