IV-44 Cytolyse hépatique

Question 1

Définition de la cytolyse hépatique

Answer 1

Ensemble des perturbations liées à la destruction des hépatocytes.
On distingue 2 types de cytolyse : la cytolyse aigue et la cytolyse chronique.

☆ CYTOLYSE AIGUE
Augmentation des transaminases > 10 N
NB : importance de la cytolyse n’est pas corrélée avec l’étendue de la nécrose

Recherche une insuffisance hépatique aigue :
• IHA sévère ; ↓ TP ou du facteur V < 50% sans encéphaopathie hépatique
• IHA grave : ↓ du TP ou du facteur V < 50% avec encéphalopathie hépatique
- IHA subfulminante : délai entre le début de l’ictère et l’encéphalopathie de 15 jours à plusieurs mois
- IHA fulminante : délai entre le début de l’ictère et l’encéphalopathie < 15 j

☆ CYOLYSE CHRONIQUE
Augmentation des transaminases > 2N (mais pas trop élevée) pendant une période > 6 mois

En cas de cytolyses hépatiques, le rapport ASAT/ALAT prédomine sur les ALAT
En cas d’intoxication alcoolique, le rapport ASAT/ALAT ≥ 2
L’alcool entraine une carence en vitamine B6 impliquée dans la synthèse des ALAT.
En cas de cirrhose, le rapport ASAT/ALAT > 1 (↓ ALAT)

NB :

• ASAT < 35 UI/L
• ALAT < 34 UI chez ♀ et < 45 UI/L chez ♂

Question 2

Conséquences de la cytolyse

Answer 2

• augmentation des enzymes hépatocytaires par nécrose des hépatocytes ou apoptose entrainant une augmentation des transaminases : ALAT et ASAT
• cytolyse importante conduisant à une insuffisance hépatique
• cytolyse hépatique peut entrainer une cholestase : ralentissement de la fonction biliaire

Question 3

Diagnostic biologique de la cytolyse

Answer 3

Ensemble des signes liés à la lésion (voire la nécrose des hépatocytes)
Cytolyse : rupture de la membrane cellulaire et libération d’enzymes et débris cellulaires dans la circulation.

Elément diagnostic principal : les TRANSMINASES (ALAT et ASAT)
⚠ élévation non corrélée à l’étendue ou la sévérité des lésions hépatiques

ELEVATION DES TRANSMINASES SERIQUES

• Enzymes hépatocytaires dont la fonction est de catalyser des réactions de transfert d’un groupe aminé d’un acide α aminé à un acide α cétonique
• 2 transaminases ont comme coenzyme la vitamine B6• ALAT
  Alanine + α cétoglutarate → pyruvate + glutamate
  Enzyme principalement hépatocytaire, la plus spécifique (le foie contient pus d’ALAT que d’ASAT)
  valeur normale : chez l’homme < 45 UI/L et chez la femme < 34 UI/L• ASAT
  Aspartate + α cétoglutarate → oxaloacétate + glutamate
  Enzyme non spécifiquement hépatocytaire (retrouvés notamment dans les cellules musculaires : cellules myocardiques =++)
  Valeur normale : < 35 UI/L

ELEVATION DE LA LDH
Enzyme cytosolique mais ubiquitaire, de ce fait peu d’intérêt
Elle est dosée pour rechercher une hémolyse quand il existe une cytolyse hépatique.
• augmentation dans les maladies hépatiques quand il existe une cytolyse hépatique
• augmentation très importante lors de métastase hépatique
Valeur normale : < 248 UI/L

ELEVATION DE LA SURCHARGE EN FER
Augmentation du fer sérique, de la saturation de la transferrine et de la ferrotinémie.
Ceci est dû au fait que le foie est un site de stockage préférentiel du fer dans l’organisme.

ELEVATION MODEREE DES GGT
Enzyme hépatocytaire qui augmente une cas de cholestase e peut augmenter de façon modérée en cas de cytolyse.

Question 4

Cytolyse : diagnostic étiologique ?

Answer 4

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Aigue ou chronique ? 
En pratique : augmentation forte (10 à 15 N) ou faible (moins de 10N)
→ cytolyse chronique : ALAT < 10?
     •  Affections extrahépatiques
     •  Affections hépatiques 
→ cytolyse aigue : ALAT > 10N
     •  Affections hépatiques 

AFFECTIONS S’ACCOMPAGNANT D’UNE AUGMENTATION DE L’ALAT> 10N
- hépatites vitales aigues : hépatite A (dosage des IgM), hépatite B (recherche de l’AgHBs) et delta
(ARN du virus delta), hépatite C (ARN du virus C), hépatite E (ARN du virus dans le sang et les selles). Les autres virus hépatotropes sont le CMV, l’EBV, le virus de la varicelle et du zona…
(transaminase > 20N), ictère +/- fréquent.
☞ La sérologie permet la confirmation

• hépatite médicamenteuse (cyclophosphamide, vincristine, méthyldopa, vérapamil, fibrates, sulfamides, antituberculeux, imipraminiques, AINS, paracétamol, inhibiteurs de protéases)
  ☞ arrêt du traitement
• hépatite toxique :
  • alcool : hépatites alcoolique aigu
  Cytolyse limitée (auquel cas la cytolyse est toujours modérée du fait d’une action inhibitrice de l’éthanol sur la synthèse des transaminases): transaminases < 10 N et ASAT/ALAT ≥ 2
  • champignons (amanites)
  • solvants (chlorés +++)
• ischémie hépatique liée à
  • insuffisance cardiaque (foie cardiaque)
  • thrombose des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari)
• hépatite auto-immunes
• obstruction biliaire aigue (Signes cliniques de la cholestase)

AFFECTIONS S’ACCOMPAGNANT D’UNE AUGMENTATION DE l’ALAT < 10N

• affections hépatiques
• affections extrahépatiques
• autres

→ affections hépatiques :
• affections avec ALAT > 10N en phase de décroissance
• affections chroniques hépatiques : hépatite chronique actives, cirrhose, cholestase +++
• hépatocarcinome
• affections hépatiques secondaires : métastases, LED, PAR, vascularites

→ affections extrahépatiques
• coeur (Infarctus du myocarde: ↑ troponine)
• muscle squelettique ; rhabdomyolyse, myopathie (↑ CK et ↑ LDH)

→ autres
     •  syndrome métabolique
     •  dyslipidémie
     •  obésité
☞ hépatite stéatosique non alcoolique (obésité + diabète + dyslipidémie) → NASH

 * hépatite C (la seule hépatite qui peut avoir une ALAT modérée ⚠  (3N-4N)
 * hémochromatose
 * maladie de Wilson
 * déficit en α 1 antitrypsine

NB :

• cirrhose et hépatite chronique : 10-100N
• alcool : 60N - 1000N
• hépatite auto-immune : 100-1100N
• hépatite virale aigue : 500-5000N
• ischémie toxique : 800-10 000N

⚠ une IHC est seulement retrouvée dans l’hépatite aigue fulminante (à différencier de l’hépatite aigue)
→ urgence → greffe parfois indispensable