TUT 8 - Icterícia - Objetivas Flashcards
QUESTÃO 1
Um homem de 34 anos procura atendimento médico após notar coloração amarelada nos olhos há três dias. Refere que está se sentindo bem, sem febre, dor abdominal ou perda de peso. Nega uso de medicamentos recentes, transfusões ou viagens. Ao exame físico, apresenta escleras ictéricas e mucosa sublingual amarelada. Não há hepatomegalia nem esplenomegalia. Exames laboratoriais revelam: bilirrubina total de 3,8 mg/dL (direta: 0,4 mg/dL), hemoglobina normal, reticulócitos normais, TGO e TGP dentro dos limites da normalidade, fosfatase alcalina normal, tempo de protrombina normal. O paciente relata episódios semelhantes em períodos de estresse e jejum prolongado.
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hepatite viral aguda
B) Síndrome de Gilbert
C) Anemia hemolítica autoimune
D) Colangite biliar primária
E) Síndrome de Dubin-Johnson
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A: Hepatite viral aguda – INCORRETA
A hepatite viral aguda geralmente cursa com elevação significativa das aminotransferases (TGO e TGP), além de sintomas como febre, náuseas, hiporexia e dor abdominal. O paciente não apresenta nenhum desses achados clínicos ou laboratoriais.
Alternativa B: Síndrome de Gilbert – CORRETA
A síndrome de Gilbert é uma condição benigna e hereditária que cursa com elevação isolada da bilirrubina indireta, especialmente em situações de estresse, jejum ou esforço físico. Os demais exames laboratoriais são normais, e o quadro é recorrente, o que é típico da síndrome.
Alternativa C: Anemia hemolítica autoimune – INCORRETA
Apesar de também causar elevação da bilirrubina indireta, a anemia hemolítica geralmente cursa com queda da hemoglobina, aumento dos reticulócitos, LDH elevado e haptoglobina diminuída — nenhum desses achados está presente nesse caso.
Alternativa D: Colangite biliar primária – INCORRETA
A colangite biliar primária cursa com aumento de bilirrubina conjugada (direta), além de elevações de fosfatase alcalina e GGT, além de possível prurido. Esses achados estão ausentes.
Alternativa E: Síndrome de Dubin-Johnson – INCORRETA
Essa síndrome cursa com hiperbilirrubinemia conjugada (direta), ao contrário do que ocorre com o paciente, cuja bilirrubina direta está normal. Além disso, é uma condição rara e geralmente diagnosticada na adolescência ou início da vida adulta.
QUESTÃO 2
Em relação ao metabolismo da bilirrubina, assinale a alternativa que apresenta uma sequência correta e fisiológica desde a degradação do heme até a excreção urinária do pigmento biliar.
A) O heme é degradado em biliverdina, que é transformada em bilirrubina direta. Esta se liga à albumina, é transportada até o fígado, onde é conjugada e, por fim, eliminada pelas fezes como estercobilina.
B) A bilirrubina indireta é gerada a partir da biliverdina, é hidrossolúvel, e pode ser excretada pela urina.
C) A bilirrubina indireta é ligada à albumina no plasma, transportada até os hepatócitos, onde sofre conjugação com ácido glicurônico, tornando-se direta, que então é eliminada na bile e, em parte, excretada na urina.
D) A bilirrubina direta é formada a partir da biliverdina no sistema reticuloendotelial e é transportada até os rins, onde será filtrada.
E) A bilirrubina conjugada é transformada em biliverdina por ação de bactérias intestinais, originando urobilinogênio, que será reabsorvido pelo fígado ou excretado nas fezes.
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A bilirrubina direta não se liga à albumina no transporte inicial. A bilirrubina que se liga à albumina é a indireta, que é insolúvel em água. Além disso, parte do urobilinogênio é excretado na urina, não a bilirrubina diretamente.
Alternativa B – INCORRETA
A bilirrubina indireta é lipossolúvel, não hidrossolúvel, e, por estar ligada à albumina, não é excretada na urina.
Alternativa C – CORRETA
Essa alternativa descreve corretamente a sequência: a bilirrubina indireta (não conjugada), derivada da biliverdina, liga-se à albumina e é transportada até os hepatócitos, onde é conjugada com ácido glicurônico (pela enzima UGT), tornando-se bilirrubina direta (conjugada). Esta é excretada na bile e, como é hidrossolúvel, pode ser filtrada pelos rins e eliminada na urina, especialmente em casos de hiperbilirrubinemia conjugada.
Alternativa D – INCORRETA
A bilirrubina direta não é formada no sistema reticuloendotelial, mas sim nos hepatócitos, após a conjugação da bilirrubina indireta com ácido glicurônico.
Alternativa E – INCORRETA
A bilirrubina não é transformada em biliverdina no intestino. A sequência correta é bilirrubina conjugada → urobilinogênio → estercobilina/urobilina. A biliverdina aparece antes da bilirrubina, durante a degradação do heme.
QUESTÃO 3
Um jovem de 23 anos é atendido no pronto-socorro com icterícia leve, sem outros sintomas associados. Refere episódio semelhante durante um período de estresse intenso um ano atrás. Ao exame físico, não há sinais de hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalia ou dor abdominal. Os exames laboratoriais mostram:
Bilirrubina total: 2,9 mg/dL (direta: 0,3 mg/dL)
Hemoglobina: 14,5 g/dL
Reticulócitos: normais
TGO/TGP: normais
Fosfatase alcalina: normal
Haptoglobina: normal
Com base nesses achados, assinale a alternativa que melhor descreve a classificação da icterícia e sua provável etiologia.
A) Icterícia mista – Síndrome de Rotor, devido à disfunção na excreção canalicular da bilirrubina conjugada.
B) Icterícia direta – Colestase intra-hepática, com aumento desproporcional da fosfatase alcalina.
C) Icterícia indireta – Síndrome de Gilbert, por alteração na conjugação hepática da bilirrubina.
D) Icterícia indireta – Anemia hemolítica autoimune, devido à lise acelerada de eritrócitos.
E) Icterícia direta – Hepatite viral, com dano hepatocelular e necrose dos hepatócitos.
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A síndrome de Rotor cursa com hiperbilirrubinemia conjugada, geralmente mais significativa do que a observada neste caso. Além disso, é uma condição rara e a icterícia é contínua, não episódica.
Alternativa B – INCORRETA
A colestase intra-hepática está associada a icterícia direta, elevação de fosfatase alcalina, prurido e, muitas vezes, dor ou sintomas sistêmicos — nenhum desses sinais está presente aqui.
Alternativa C – CORRETA
A síndrome de Gilbert é uma causa comum e benigna de hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) isolada, sem outros achados clínicos ou laboratoriais anormais. É frequentemente desencadeada por estresse, jejum ou esforço físico e tende a ser episódica. Os níveis de bilirrubina indireta são levemente elevados, como observado no caso.
Alternativa D – INCORRETA
Embora a anemia hemolítica cause icterícia indireta, esperam-se outros achados compatíveis, como anemia, aumento de reticulócitos, queda da haptoglobina e sinais clínicos como esplenomegalia ou fadiga — todos ausentes aqui.
Alternativa E – INCORRETA
A hepatite viral costuma cursar com icterícia conjugada, além de elevações de TGO/TGP e sintomas sistêmicos (náuseas, febre, mialgia, mal-estar), o que não ocorre neste quadro.
QUESTÃO 4
Durante uma aula prática, um grupo de estudantes analisa os exames de um paciente com icterícia e tenta classificá-la bioquimicamente. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 8,2 mg/dL
Bilirrubina direta: 6,7 mg/dL
TGO: 85 U/L
TGP: 92 U/L
Fosfatase alcalina: 610 U/L
GGT: 340 U/L
INR: 1,1
Albumina: 3,9 g/dL
EAS: presença de bilirrubina, ausência de urobilinogênio
Com base nesses dados, assinale a alternativa que melhor representa a classificação da icterícia, o órgão-alvo mais comprometido e a suspeita diagnóstica mais provável.
A) Icterícia não conjugada – sistema reticuloendotelial – hemólise intravascular
B) Icterícia mista – fígado – hepatite viral aguda
C) Icterícia conjugada – fígado – síndrome de Gilbert
D) Icterícia conjugada – fígado – colestase intra-hepática
E) Icterícia direta – intestino – doença inflamatória intestinal
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A icterícia por hemólise geralmente apresenta bilirrubina indireta elevada, com haptoglobina diminuída, aumento de reticulócitos e ausência de bilirrubina na urina. Este caso mostra bilirrubina direta elevada, o que exclui hemólise como causa principal.
Alternativa B – INCORRETA
Apesar das transaminases elevadas, a fosfatase alcalina e a GGT estão desproporcionalmente aumentadas, o que é mais compatível com colestase do que com lesão hepatocelular pura (como ocorre na hepatite viral aguda).
Alternativa C – INCORRETA
A síndrome de Gilbert cursa com bilirrubina indireta isolada e valores laboratoriais normais de enzimas hepáticas. Aqui temos uma icterícia conjugada com enzimas canaliculares aumentadas.
Alternativa D – CORRETA
A bilirrubina conjugada elevada, acompanhada de elevação significativa de fosfatase alcalina e GGT, com transaminases levemente elevadas, indica um padrão colestático, sugerindo colestase intra-hepática. A presença de bilirrubina na urina e a ausência de urobilinogênio reforçam o diagnóstico, pois o bloqueio biliar impede que a bilirrubina chegue ao intestino para ser transformada em urobilinogênio.
Alternativa E – INCORRETA
As doenças inflamatórias intestinais não causam icterícia direta primária. O trato gastrointestinal não é o principal envolvido nesse padrão de exames.
QUESTÃO 6
Um homem de 58 anos procura atendimento por quadro de dor abdominal intensa em cólica no hipocôndrio direito, febre (38,7 °C), náuseas, vômitos e coloração amarelada da pele e olhos iniciada há dois dias. Refere colúria intensa e ausência de evacuação nas últimas 48 horas. Ao exame físico, apresenta icterícia, sensibilidade no quadrante superior direito e sinal de Murphy negativo. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 9,2 mg/dL (direta: 7,8 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 630 U/L
GGT: 520 U/L
TGO: 84 U/L
TGP: 91 U/L
Leucócitos: 15.400/mm³ (com desvio à esquerda)
USG de abdome: dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas
Com base nesse quadro clínico e laboratorial, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Hepatite viral aguda com lesão hepatocelular predominante
B) Cirrose hepática descompensada com ascite e encefalopatia iminente
C) Colangite ascendente secundária à obstrução da via biliar
D) Colecistite aguda alitiásica com envolvimento hepático secundário
E) Pancreatite aguda com icterícia associada à elevação enzimática canalicular
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Apesar de TGO e TGP estarem elevadas, elas não atingem níveis compatíveis com lesão hepatocelular predominante (geralmente > 10x o normal). Além disso, o paciente apresenta sinais sistêmicos de sepse e obstrução biliar, que não são comuns em hepatite viral simples.
Alternativa B – INCORRETA
O paciente não apresenta sinais típicos de descompensação de cirrose, como ascite, encefalopatia, varizes ou sangramento digestivo. Não há histórico de hepatopatia crônica conhecido e os exames de função hepática (como albumina e INR, que não foram alterados aqui) não foram comprometidos.
Alternativa C – CORRETA
A tríade de Charcot (febre, dor no hipocôndrio direito e icterícia), associada a leucocitose, colúria, bilirrubina direta elevada e enzimas canaliculares aumentadas, com achado de dilatação de vias biliares na ultrassonografia, é altamente sugestiva de colangite ascendente — uma infecção grave das vias biliares, geralmente causada por obstrução (como coledocolitíase).
Alternativa D – INCORRETA
A colecistite alitiásica é rara e normalmente ocorre em pacientes criticamente enfermos, sem os sinais de sepse e colestase evidenciados aqui. Além disso, o sinal de Murphy negativo não apoia esse diagnóstico.
Alternativa E – INCORRETA
A pancreatite aguda pode cursar com icterícia quando há compressão do colédoco, mas neste caso não há menção à dor epigástrica irradiada em barra nem elevações de amilase/lipase — fundamentais para o diagnóstico. Além disso, a tríade de Charcot aponta fortemente para colangite.
QUESTÃO 5
Uma mulher de 46 anos procura atendimento por fadiga progressiva há duas semanas, acompanhada de náuseas, hiporexia e coloração escura da urina. Relata que notou fezes mais claras nos últimos dias e prurido cutâneo. Ao exame físico, apresenta icterícia escleral e discreto desconforto à palpação no hipocôndrio direito. Nega uso de medicamentos ou álcool. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 7,5 mg/dL (direta: 6,0 mg/dL)
TGO: 65 U/L
TGP: 70 U/L
Fosfatase alcalina: 520 U/L
GGT: 410 U/L
INR: 1,0
Albumina: 4,0 g/dL
Com base nesse quadro, qual das afirmações a seguir é a mais adequada?
A) O padrão laboratorial indica dano hepatocelular puro, típico de hepatite viral aguda.
B) A combinação de icterícia, prurido e acolia fecal sugere icterícia indireta por hemólise crônica.
C) A elevação da bilirrubina direta com fosfatase alcalina e GGT aumentadas indica colestase, possivelmente intra-hepática.
D) A normalidade da albumina e do INR indica que se trata de insuficiência hepática crônica compensada.
E) O padrão laboratorial e clínico é mais compatível com síndrome de Gilbert.
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
O dano hepatocelular puro, como o observado na hepatite viral, cursa com elevações marcantes de TGO e TGP (geralmente > 10x o normal), o que não é o caso aqui. Além disso, os sintomas (prurido + acolia fecal) e os marcadores canaliculares estão muito aumentados, o que sugere colestase.
Alternativa B – INCORRETA
Hemólise causa icterícia indireta, não conjugada, sem elevação de fosfatase alcalina ou GGT. Além disso, prurido e acolia fecal não são características típicas da icterícia hemolítica.
Alternativa C – CORRETA
A bilirrubina direta elevada, com fosfatase alcalina e GGT desproporcionalmente aumentadas e transaminases apenas levemente elevadas, caracteriza padrão colestático. Os sintomas de prurido, acolia fecal e colúria reforçam fortemente o diagnóstico de colestase, possivelmente intra-hepática (ex: colangite biliar primária, medicamentos colestáticos, sepse, entre outros).
Alternativa D – INCORRETA
Embora a albumina e o INR estejam normais (indicando preservação da função hepática de síntese), o quadro clínico não configura insuficiência hepática crônica, mas sim uma alteração aguda ou subaguda colestática.
Alternativa E – INCORRETA
A síndrome de Gilbert cursa com elevação isolada da bilirrubina indireta e geralmente é assintomática, sem colúria, acolia ou prurido. Os exames canaliculares são normais nessa síndrome.
QUESTÃO 7
Um homem de 66 anos, tabagista, com histórico de perda ponderal e episódios de dor abdominal leve e intermitente no epigástrio, apresenta icterícia progressiva, colúria e acolia fecal há 10 dias. Relata prurido intenso nas últimas 72 horas, mas nega febre ou dor em cólica. Ao exame físico, observa-se icterícia escleral e discreta hepatomegalia, sem sinal de Murphy ou dor à palpação profunda. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 11,4 mg/dL (direta: 9,5 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 725 U/L
GGT: 612 U/L
TGO: 61 U/L
TGP: 59 U/L
CA 19-9: 280 U/mL
USG abdominal: dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, sem visualização da causa obstrutiva
Considerando o quadro clínico e os achados laboratoriais e de imagem, qual o próximo exame complementar mais apropriado para elucidação diagnóstica?
A) Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
B) Tomografia computadorizada sem contraste do abdome superior
C) Cintilografia hepatobiliar com tecnécio-99m
D) Dosagem de alfa-fetoproteína e realização de biópsia hepática
E) Endoscopia digestiva alta com pesquisa de varizes esofágicas
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – CORRETA
A CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética) é o melhor exame não invasivo para avaliação da árvore biliar em pacientes com icterícia obstrutiva e USG inconclusiva. Permite visualização detalhada da via biliar e do pâncreas, ajudando na detecção de tumores periampulares (como os da cabeça do pâncreas), coledocolitíase e estenoses. É o exame mais indicado neste cenário.
Alternativa B – INCORRETA
A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para tumores hepáticos ou pancreáticos e não permite visualização adequada da via biliar. Em casos suspeitos de obstrução biliar, a TC com contraste ou a CPRM são preferidas.
Alternativa C – INCORRETA
A cintilografia hepatobiliar é útil para investigar colecistite aguda, especialmente quando o USG é inconclusivo. Não tem valor na investigação de tumores ou estenoses biliares.
Alternativa D – INCORRETA
A dosagem de alfa-fetoproteína e biópsia hepática são voltadas para investigação de carcinoma hepatocelular, especialmente em contextos de hepatite crônica e cirrose — não compatível com esse quadro clínico de colestase sem sinais de hepatopatia crônica.
Alternativa E – INCORRETA
Endoscopia digestiva alta com pesquisa de varizes esofágicas é indicada em pacientes com cirrose e hipertensão portal. Este paciente não apresenta sinais clínicos ou laboratoriais de cirrose, e a investigação deve se concentrar na obstrução biliar de provável origem tumoral.
QUESTÃO 10
Uma paciente de 52 anos procura atendimento com queixa de coloração amarelada na pele há cinco dias, associada à urina escura e fezes esbranquiçadas. Nega febre, náuseas ou dor abdominal. Ao exame físico, apresenta icterícia escleral e discreto prurido. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 10,1 mg/dL (direta: 8,6 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 693 U/L
GGT: 482 U/L
TGO: 72 U/L
TGP: 79 U/L
Considerando esse quadro, qual é o exame de imagem inicial mais indicado e o principal objetivo da sua realização?
A) Tomografia computadorizada – avaliar parênquima hepático e possíveis lesões vasculares
B) Colangiopancreatografia por ressonância magnética – avaliar tumor de pâncreas ou colédoco
C) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – realização de biópsia e alívio da obstrução
D) Ultrassonografia abdominal – identificar dilatação das vias biliares e possível obstrução
E) Cintilografia biliar com tecnécio-99m – confirmar colecistite aguda associada à icterícia
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A tomografia tem papel na avaliação complementar, especialmente de lesões vasculares ou tumorais, mas não é o exame inicial em um paciente com icterícia e suspeita de obstrução biliar.
Alternativa B – INCORRETA
A CPRM é excelente exame de segunda linha, mas não é o primeiro exame solicitado. Ela é indicada quando a USG é inconclusiva ou há forte suspeita de lesão periampular.
Alternativa C – INCORRETA
A CPRE é um exame invasivo, reservado para intervenções terapêuticas ou biópsias após definição prévia por exames não invasivos.
Alternativa D – CORRETA
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha na investigação de icterícia obstrutiva. Tem boa sensibilidade para dilatação das vias biliares (intra e extra-hepáticas) e pode identificar colelitíase, colédoco dilatado ou lesões compressivas. É não invasiva, rápida e amplamente disponível.
Alternativa E – INCORRETA
A cintilografia biliar é utilizada para avaliar colecistite aguda, especialmente quando há dúvida diagnóstica após o USG. Não é indicada para avaliação inicial de icterícia obstrutiva sem dor aguda.
QUESTÃO 8
Durante triagem ambulatorial, um estudante de medicina examina um paciente de 21 anos que refere episódios esporádicos de coloração amarelada nos olhos desde a adolescência, geralmente após períodos de estresse ou jejum. Nega febre, náuseas, dor abdominal, uso de medicamentos ou perda de peso. Ao exame físico, nota-se icterícia leve escleral, sem outras alterações. Os exames laboratoriais mostram:
Bilirrubina total: 3,1 mg/dL (direta: 0,2 mg/dL)
Hemograma: normal
TGO/TGP: normais
Fosfatase alcalina: normal
EAS: ausência de bilirrubina e urobilinogênio
Com base nesse quadro, qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hepatite viral aguda
B) Síndrome de Gilbert
C) Hemocromatose
D) Cirrose hepática compensada
E) Síndrome de Dubin-Johnson
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A hepatite viral aguda geralmente cursa com elevações significativas de TGO e TGP, e com sintomas sistêmicos como febre, mialgia, hiporexia e dor abdominal — ausentes neste caso.
Alternativa B – CORRETA
A síndrome de Gilbert é uma condição benigna, associada à elevação isolada da bilirrubina indireta, geralmente desencadeada por jejum, estresse ou esforço físico. O paciente tem história típica, exames laboratoriais normais e ausência de bilirrubina na urina (por se tratar de bilirrubina não conjugada).
Alternativa C – INCORRETA
A hemocromatose cursa com acúmulo de ferro, podendo causar icterícia em estágios avançados, mas os sintomas são inespecíficos (fadiga, hipogonadismo, dor articular) e a icterícia não é isolada. Além disso, é mais comum após os 40 anos e associada a outras alterações hepáticas.
Alternativa D – INCORRETA
A cirrose pode ser compensada inicialmente, mas dificilmente se apresenta com icterícia isolada e episódios episódicos desde a adolescência, sem outros sinais clínicos, laboratoriais ou de imagem.
Alternativa E – INCORRETA
A síndrome de Dubin-Johnson cursa com bilirrubina conjugada aumentada. No caso descrito, a bilirrubina direta é praticamente ausente.
QUESTÃO 9
Durante uma visita à enfermaria, o professor pede aos estudantes que analisem os exames de um paciente com icterícia. Os dados laboratoriais são os seguintes:
TGO: 284 U/L
TGP: 301 U/L
Fosfatase alcalina: 132 U/L
GGT: 98 U/L
Bilirrubina total: 6,5 mg/dL (direta: 3,1 mg/dL)
Albumina: 3,8 g/dL
INR: 1,1
Considerando os achados acima, qual é a interpretação mais adequada?
A) Padrão laboratorial colestático, típico de obstrução biliar extra-hepática
B) Padrão misto com disfunção hepática grave, necessitando avaliação urgente de transplante
C) Padrão hepatocelular, com função hepática preservada
D) Ausência de lesão hepática, com icterícia fisiológica benigna
E) Achados compatíveis com colestase intra-hepática crônica com insuficiência hepática
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
O padrão colestático se caracteriza por elevações predominantes de FA e GGT, o que não é o caso aqui. Neste paciente, as enzimas mais elevadas são TGO e TGP, o que indica lesão hepatocelular, e não obstrução.
Alternativa B – INCORRETA
Apesar do padrão misto de bilirrubina, os parâmetros de função hepática (albumina e INR) estão normais, o que descarta disfunção grave. Não há indicação imediata para transplante com esses dados.
Alternativa C – CORRETA
O paciente apresenta um padrão hepatocelular, evidenciado por elevações marcantes de TGO e TGP. A função hepática está preservada, visto que a albumina e o INR estão normais. Este padrão é compatível com causas como hepatite viral aguda, intoxicações ou lesões inflamatórias.
Alternativa D – INCORRETA
Icterícia fisiológica benigna (como a síndrome de Gilbert) cursa com bilirrubina indireta isolada e exames hepáticos normais. Aqui temos bilirrubina direta elevada e enzimas hepáticas alteradas.
Alternativa E – INCORRETA
Não há elevação significativa de FA ou GGT, nem sinais de disfunção hepática crônica (como hipoalbuminemia, INR elevado ou achados clínicos de cirrose). Portanto, não se trata de colestase crônica com insuficiência hepática.
QUESTÃO 11
Um jovem de 25 anos procura atendimento por febre baixa, mal-estar, náuseas e coloração amarelada dos olhos iniciada há dois dias. Refere hiporexia e dor discreta no hipocôndrio direito. Nega uso de medicamentos, transfusões ou viagens recentes, mas relata ingestão de frutos do mar crus em um quiosque de praia cinco semanas atrás. Ao exame físico, apresenta icterícia, hepatomegalia leve e discreto desconforto à palpação no quadrante superior direito. Os exames laboratoriais revelam:
TGO: 924 U/L
TGP: 1120 U/L
Bilirrubina total: 5,6 mg/dL (direta: 3,2 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 136 U/L
GGT: 74 U/L
Sorologia: IgM anti-HAV positivo
Com base nesse quadro, qual das afirmações a seguir é mais correta?
A) O padrão laboratorial indica colestase, e a principal hipótese é hepatite E.
B) A sorologia confirma infecção viral crônica que exige antiviral imediato.
C) O padrão é compatível com lesão hepatocelular aguda e confirma hepatite A.
D) O achado de hepatomegalia e icterícia sem elevação de enzimas exclui hepatite viral.
E) A ingestão de frutos do mar não se relaciona com nenhum tipo de hepatite viral.
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Apesar da presença de bilirrubina direta elevada, o padrão dominante é de lesão hepatocelular aguda (TGO e TGP muito elevadas), e não colestase. Hepatite E poderia ser cogitada, mas não com IgM anti-HAV positivo.
Alternativa B – INCORRETA
A hepatite A é uma infecção viral aguda autolimitada, não crônica. Não há indicação de antiviral. O tratamento é sintomático e suporte clínico.
Alternativa C – CORRETA
O paciente apresenta sintomas prodrômicos (febre, mal-estar, náusea), icterícia e elevação marcante das transaminases, com discreta elevação de bilirrubina direta. Isso caracteriza um padrão hepatocelular agudo, típico da hepatite viral aguda, e a sorologia confirma hepatite A (IgM anti-HAV).
Alternativa D – INCORRETA
As enzimas hepáticas estão significativamente elevadas (mais de 10x o valor normal), o que confirma lesão hepatocelular. Hepatite viral é o diagnóstico mais provável neste contexto.
Alternativa E – INCORRETA
A ingestão de frutos do mar crus é uma via comum de transmissão fecal-oral da hepatite A e E, especialmente em locais com baixo controle sanitário.
QUESTÃO 14
Um homem de 63 anos dá entrada na emergência com febre alta (39,1 °C), dor intensa no hipocôndrio direito e coloração amarelada da pele há dois dias. Refere náuseas, vômitos e urina escura. Ao exame físico, apresenta icterícia escleral, pressão arterial de 100/60 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm, dor à palpação no quadrante superior direito e leve confusão mental. Os exames laboratoriais mostram:
Bilirrubina total: 9,4 mg/dL (direta: 7,8 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 675 U/L
GGT: 590 U/L
TGO: 86 U/L
TGP: 91 U/L
Leucócitos: 17.200/mm³ com desvio à esquerda
USG abdominal: colédoco dilatado, com imagem hiperecogênica sugestiva de cálculo
Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
A) Solicitar biópsia hepática e aguardar resultado para confirmar diagnóstico
B) Iniciar corticoterapia empírica para reduzir inflamação hepática
C) Observar evolução clínica por 24h com sintomáticos e hidratação venosa
D) Iniciar antibiótico endovenoso e programar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
E) Encaminhar para tomografia de abdome sem contraste e repetir enzimas hepáticas após 12h
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Biópsia hepática não tem papel em casos agudos com forte suspeita de colangite. O diagnóstico é clínico e laboratorial, e o tratamento deve ser imediato.
Alternativa B – INCORRETA
Não há evidência de hepatite autoimune ou síndrome inflamatória crônica. Corticoterapia é contraindicada em infecções graves como colangite.
Alternativa C – INCORRETA
A colangite é uma urgência infecciosa das vias biliares. Observar sem tratar antibióticos e sem drenagem biliar precoce aumenta risco de sepse e morte.
Alternativa D – CORRETA
O quadro clínico preenche a tríade de Charcot (febre, dor e icterícia) e evolui com hipotensão e confusão mental, formando a pêntade de Reynolds — sinais de colangite grave. A conduta correta é iniciar antibióticos endovenosos de amplo espectro e programar CPRE para desobstrução e drenagem biliar.
Alternativa E – INCORRETA
A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para vias biliares e não substitui a intervenção imediata necessária no quadro descrito.
QUESTÃO 12
Durante o período chuvoso, um homem de 37 anos é atendido na unidade básica com febre alta há cinco dias, mialgias intensas, dor nas panturrilhas, náuseas e coloração amarelada da pele e dos olhos. Trabalha como agente de limpeza urbana e relata contato recente com águas de enchente. Ao exame físico, apresenta escleras ictéricas, sufusão conjuntival, dor à palpação nas panturrilhas e no hipocôndrio direito. Os exames laboratoriais mostram:
Bilirrubina total: 6,3 mg/dL (direta: 4,9 mg/dL)
TGO: 128 U/L
TGP: 102 U/L
Creatinina: 2,2 mg/dL
Hemograma: leucocitose com neutrofilia
EAS: proteinúria, cilindros granulosos e discreta hematúria
Com base nesse quadro clínico e laboratorial, qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hepatite viral aguda, com lesão hepatocelular predominante
B) Cirrose hepática descompensada com lesão renal secundária
C) Leptospirose ictérica (síndrome de Weil), com disfunção hepatorrenal
D) Hemocromatose hereditária, com sobrecarga férrica e lesão hepática crônica
E) Icterícia colestática medicamentosa, associada ao uso de anti-inflamatórios
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A hepatite viral pode cursar com icterícia, mas não provoca insuficiência renal aguda nem dor em panturrilhas. A presença de sufusão conjuntival e o contexto epidemiológico são fortemente sugestivos de leptospirose.
Alternativa B – INCORRETA
A cirrose descompensada não se instala subitamente em um paciente previamente hígido, e o quadro clínico aqui é agudo e infeccioso, não crônico. Ausência de estigmas de hepatopatia avançada e de histórico de etilismo.
Alternativa C – CORRETA
A leptospirose ictérica (síndrome de Weil) cursa com febre, icterícia, mialgia (predominante em panturrilhas), insuficiência renal aguda e sufusão conjuntival. A história de contato com águas contaminadas por urina de rato em região endêmica reforça o diagnóstico.
Alternativa D – INCORRETA
Hemocromatose é uma doença crônica, genética, com evolução insidiosa. Raramente se manifesta com febre ou quadro agudo como o apresentado aqui.
Alternativa E – INCORRETA
Apesar de alguns medicamentos causarem colestase, o quadro aqui é febril, sistêmico e com comprometimento renal e conjuntival — incompatível com uma reação medicamentosa simples.
QUESTÃO 15
Um homem de 56 anos procura atendimento com queixa de icterícia progressiva nas últimas duas semanas, associada a perda de apetite, astenia e perda ponderal. Refere etilismo crônico (consumo diário de 6 a 8 doses de álcool por mais de 20 anos). Ao exame físico, apresenta icterícia escleral, telangiectasias na face, eritema palmar e hepatoesplenomegalia. Os exames laboratoriais mostram:
TGO: 210 U/L
TGP: 115 U/L
Bilirrubina total: 8,7 mg/dL (direta: 6,4 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 243 U/L
INR: 1,3
Albumina: 3,2 g/dL
Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Hepatite viral crônica com lesão hepatocelular avançada
B) Hepatite alcoólica, com padrão de lesão hepática e colestase associado
C) Cirrose biliar primária, de origem autoimune e progressiva
D) Hemocromatose hereditária com sobrecarga férrica crônica
E) Hepatite A aguda com risco iminente de insuficiência hepática
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Hepatite viral crônica geralmente se apresenta com elevações discretas e flutuantes de transaminases e poucos sintomas até fases mais tardias. O histórico de etilismo intenso favorece outro diagnóstico.
Alternativa B – CORRETA
A hepatite alcoólica é caracterizada por:
História de etilismo crônico pesado
TGO > TGP (geralmente com razão TGO/TGP > 2)
Bilirrubina direta elevada
Sinais clínicos de hepatopatia crônica (telangiectasias, eritema palmar, esplenomegalia)
O quadro descrito é clássico e compatível com a hipótese.
Alternativa C – INCORRETA
A cirrose biliar primária ocorre com maior frequência em mulheres de meia-idade e cursa com aumento acentuado da fosfatase alcalina, o que não é o caso aqui.
Alternativa D – INCORRETA
A hemocromatose pode causar hepatopatia crônica, mas os sintomas iniciais incluem diabetes, hiperpigmentação cutânea, dor articular, além de não estar relacionada ao consumo de álcool.
Alternativa E – INCORRETA
A hepatite A é uma infecção aguda, autolimitada, e não costuma estar presente em pacientes etilistas crônicos com estigmas de doença hepática avançada. O risco de insuficiência hepática fulminante é raro nessa faixa etária.
QUESTÃO 17
Uma mulher de 45 anos apresenta icterícia há 10 dias, acompanhada de prurido e colúria. Refere que as fezes estão mais claras e pastosas. Nega febre, dor abdominal ou perda ponderal. Não usa medicamentos e não tem história de hepatopatias prévias. Ao exame físico, apresenta icterícia escleral e hepatoesplenomegalia discreta. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 7,8 mg/dL (direta: 6,6 mg/dL)
TGO: 98 U/L
TGP: 104 U/L
FA: 690 U/L
GGT: 570 U/L
INR: 1,0
Albumina: 4,3 g/dL
USG abdominal: fígado com textura heterogênea, vias biliares intra e extra-hepáticas sem dilatação
Com base no quadro acima, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Colestase extra-hepática por obstrução do colédoco distal
B) Hepatite viral aguda com padrão hepatocelular clássico
C) Colestase intra-hepática, como na colangite biliar primária
D) Síndrome de Gilbert, com icterícia indireta funcional
E) Neoplasia periampular, com dilatação biliar progressiva
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Apesar da colestase laboratorial e clínica, não há dilatação das vias biliares no USG, o que descarta obstrução extra-hepática — um dos achados mais esperados nesse tipo de colestase.
Alternativa B – INCORRETA
Na hepatite viral aguda, as aminotransferases costumam estar muito mais elevadas (> 10x o valor normal). Além disso, o quadro clínico seria dominado por sintomas prodrômicos (febre, mal-estar, náusea), que estão ausentes aqui.
Alternativa C – CORRETA
A paciente apresenta:
Icterícia colestática (colúria, acolia, prurido)
FA e GGT muito elevadas, com TGO/TGP discretamente aumentadas
USG sem dilatação das vias biliares, o que aponta para colestase intra-hepática
Isso é compatível com colangite biliar primária, que pode se apresentar com hepatoesplenomegalia, prurido e colestase sem obstrução mecânica.
Alternativa D – INCORRETA
A síndrome de Gilbert cursa com bilirrubina indireta isolada, sem alterações enzimáticas ou sintomas colestáticos. Incompatível com os achados apresentados.
Alternativa E – INCORRETA
A neoplasia periampular costuma causar dilatação das vias biliares, visível na ultrassonografia. A ausência desse achado sugere outra etiologia.
QUESTÃO 13
Uma mulher de 49 anos procura atendimento por dor em cólica no hipocôndrio direito iniciada há 24 horas, associada a náuseas e coloração amarelada da pele. Refere colúria e fezes mais claras. Relata episódios semelhantes de dor após refeições gordurosas nos últimos meses. Ao exame, encontra-se ictérica, com leve dor à palpação no quadrante superior direito e sinal de Murphy negativo. Temperatura: 36,9 °C. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 5,8 mg/dL (direta: 4,7 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 602 U/L
GGT: 455 U/L
TGO: 89 U/L
TGP: 97 U/L
Leucócitos: 8.200/mm³
USG abdominal: dilatação do colédoco e presença de cálculo próximo à papila duodenal
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Colangite aguda, com infecção da árvore biliar
B) Hepatite viral aguda, com padrão misto de lesão hepática
C) Coledocolitíase sem sinais de infecção associada
D) Síndrome de Gilbert, com icterícia intermitente e benigna
E) Pancreatite aguda biliar, com comprometimento grave do parênquima
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A colangite aguda exige a tríade de Charcot: febre, dor e icterícia. Neste caso, não há febre nem leucocitose, o que afasta infecção ativa da via biliar.
Alternativa B – INCORRETA
A hepatite viral aguda pode cursar com icterícia, mas geralmente apresenta elevações marcantes de TGO e TGP, além de pródromos virais (febre, mal-estar, náuseas intensas). Aqui, o predomínio é colestático, com FA e GGT elevadas.
Alternativa C – CORRETA
A paciente tem dor em cólica biliar, icterícia, colúria e exame de imagem mostrando cálculo no colédoco, mas sem sinais de infecção sistêmica. Isso caracteriza uma coledocolitíase não complicada, ou seja, obstrução da via biliar sem colangite.
Alternativa D – INCORRETA
A síndrome de Gilbert causa icterícia indireta, sem alterações de exames hepáticos ou evidência de cálculo biliar. O quadro é totalmente incompatível.
Alternativa E – INCORRETA
A pancreatite biliar costuma cursar com dor epigástrica irradiada para dorso, elevação de amilase/lipase, e, muitas vezes, sinais de resposta inflamatória sistêmica — nenhum desses achados está presente.
QUESTÃO 18
Um homem de 61 anos, com história de etilismo crônico, é avaliado por quadro de confusão mental, sonolência, icterícia e distensão abdominal progressiva nas últimas semanas. Ao exame físico, apresenta hálito hepático, asterixe (flapping), ascite e circulação colateral abdominal. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 9,3 mg/dL (direta: 7,1 mg/dL)
TGO: 92 U/L
TGP: 74 U/L
Fosfatase alcalina: 188 U/L
GGT: 260 U/L
Albumina: 2,5 g/dL
INR: 2,1
Amônia sérica: elevada
USG abdominal: fígado heterogêneo, com bordas irregulares e presença de ascite volumosa
Com base nos dados apresentados, qual das alternativas representa corretamente a situação do paciente?
A) Presença de colestase isolada, sem repercussão funcional hepática significativa
B) Hepatite viral aguda, com padrão hepatocelular e função hepática preservada
C) Insuficiência hepática crônica descompensada, com disfunção da síntese hepática
D) Hepatite alcoólica aguda, com risco de evolução para cirrose compensada
E) Doença hepática crônica inativa, com reserva funcional mantida
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Apesar da bilirrubina direta elevada e leve aumento da GGT/FA, o paciente apresenta disfunção grave da síntese hepática (INR elevado, hipoalbuminemia), além de sinais clínicos de encefalopatia hepática e ascite. Isso ultrapassa o conceito de colestase isolada.
Alternativa B – INCORRETA
Na hepatite viral aguda, espera-se elevações marcantes de TGO/TGP, além de sintomas agudos (náuseas, febre, dor abdominal). Aqui temos sinais de doença hepática crônica avançada e encefalopatia, não de infecção viral aguda.
Alternativa C – CORRETA
O paciente apresenta quadro típico de insuficiência hepática crônica descompensada:
Encefalopatia hepática (flapping, confusão, hálito hepático)
Ascite e circulação colateral (hipertensão portal)
Função hepática comprometida: hipoalbuminemia e INR elevado Esses dados indicam perda da função sintética hepática em contexto de cirrose alcoólica descompensada.
Alternativa D – INCORRETA
A hepatite alcoólica aguda cursa com TGO > TGP, mas sem necessariamente disfunção grave da síntese, como ocorre neste caso. Além disso, os achados são de descompensação crônica, e não aguda.
Alternativa E – INCORRETA
A presença de encefalopatia, hipoalbuminemia e INR elevado indica que o fígado perdeu sua reserva funcional. Não se trata de doença hepática “inativa”.
QUESTÃO 19
Uma jovem de 27 anos apresenta coloração amarelada dos olhos há três dias. Refere que já apresentou episódios semelhantes durante períodos de estresse e jejum prolongado, e que os sintomas se resolvem espontaneamente. Nega colúria, febre ou dor abdominal. Ao exame físico, observa-se icterícia escleral discreta, sem demais alterações. Exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 3,4 mg/dL (direta: 0,2 mg/dL)
TGO, TGP, FA e GGT: normais
EAS: ausência de bilirrubina urinária e presença discreta de urobilinogênio
Qual a explicação mais adequada para o padrão urinário observado?
A) A bilirrubina direta elevada é filtrada pelos rins, gerando colúria e ausência de urobilinogênio
B) A bilirrubina indireta não é excretada na urina, pois está ligada à albumina
C) A ausência de bilirrubina na urina indica que o paciente não está icterício
D) A presença de urobilinogênio indica que há obstrução biliar completa
E) O EAS está normal e não fornece informações relevantes nesse contexto
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Neste caso, a bilirrubina elevada é indireta (não conjugada), e não direta. A bilirrubina direta, quando presente em excesso, é excretada na urina e pode causar colúria. Não é o que ocorre aqui.
Alternativa B – CORRETA
A bilirrubina indireta está ligada à albumina, formando um complexo que não atravessa a barreira de filtração glomerular. Por isso, não aparece na urina, mesmo em casos de icterícia visível. A presença discreta de urobilinogênio é fisiológica.
Alternativa C – INCORRETA
A icterícia clínica é visível quando a bilirrubina total é > 2-3 mg/dL, mesmo que não haja bilirrubina na urina (como no caso da indireta). Portanto, a ausência de bilirrubina urinária não exclui icterícia.
Alternativa D – INCORRETA
Na obstrução biliar completa, o urobilinogênio fica ausente na urina, já que a bilirrubina conjugada não alcança o intestino para ser convertida pelas bactérias intestinais. Aqui, há urobilinogênio presente, o que afasta obstrução total.
Alternativa E – INCORRETA
O EAS é útil na distinção entre causas de icterícia: colúria → bilirrubina conjugada; ausência de bilirrubina urinária → bilirrubina indireta. Portanto, fornece informações relevantes sim.
QUESTÃO 20
Um homem de 30 anos procura atendimento por febre, mal-estar, hiporexia e coloração amarelada da pele há cinco dias. Relata náuseas, urina escura e dor no hipocôndrio direito. Nega uso de álcool ou medicamentos. Ao exame físico, apresenta icterícia e hepatomegalia leve. Os exames laboratoriais revelam:
TGO: 960 U/L
TGP: 1180 U/L
Bilirrubina total: 6,1 mg/dL (direta: 4,3 mg/dL)
Sorologias:
HBsAg: positivo
Anti-HBc total: positivo
Anti-HBc IgM: positivo
Anti-HBs: negativo
Anti-HCV: negativo
Anti-HAV IgM: negativo
Com base nas sorologias e no quadro clínico, qual a conclusão mais apropriada?
A) O paciente apresenta hepatite viral crônica B em fase de reativação imunológica
B) Trata-se de hepatite viral aguda B, com fase de replicação ativa do vírus
C) O paciente já está imunizado contra o vírus B e não apresenta infecção atual
D) A presença de HBsAg e Anti-HBs simultaneamente indica co-infecção B e D
E) As sorologias não são conclusivas e é necessário repetir após 6 meses
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Na hepatite B crônica, o anti-HBc IgM é negativo (ou muito baixo). Aqui, temos IgM positivo, que é marcador de infecção aguda. A presença de HBsAg não indica, por si só, cronicidade.
Alternativa B – CORRETA
O paciente apresenta:
HBsAg positivo (presença do vírus B)
Anti-HBc total e IgM positivos (confirma infecção recente)
Anti-HBs negativo (não há imunização nem resolução)
Esse padrão é clássico de hepatite B aguda, em fase de replicação viral ativa, compatível com o quadro clínico.
Alternativa C – INCORRETA
Se o paciente estivesse imunizado, ele apresentaria Anti-HBs positivo e HBsAg negativo. Aqui ocorre o oposto.
Alternativa D – INCORRETA
A presença de HBsAg e Anti-HBs simultaneamente não está descrita no caso. Além disso, co-infecção com o vírus D só ocorre em portadores do HBV, mas não há sorologia de hepatite D fornecida aqui.
Alternativa E – INCORRETA
As sorologias são claras e conclusivas: estamos diante de uma hepatite B aguda, com marcador IgM positivo. Não há necessidade de aguardar 6 meses para interpretação diagnóstica.
QUESTÃO 21
Durante exame físico de um homem de 58 anos com histórico de etilismo crônico, o estudante de medicina observa: icterícia escleral, flapping (asterixe), hálito com odor adocicado (hálito hepático), telangiectasias aracneiformes no tórax, eritema palmar e ginecomastia. O paciente encontra-se sonolento, porém responsivo, e apresenta ascite ao exame abdominal.
Com base nesses achados, qual é a melhor interpretação clínica?
A) Paciente com esteatose hepática isolada, sem repercussões funcionais hepáticas
B) Sinais clássicos de hepatite viral aguda com encefalopatia tóxica transitória
C) Doença hepática crônica avançada com sinais de descompensação funcional
D) Quadro compatível com insuficiência renal hepatorrenal em fase inicial
E) Cirrose biliar primária com colestase autoimune e função hepática preservada
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A esteatose hepática isolada não cursa com sinais clínicos sistêmicos tão evidentes. Os achados (asterixe, hálito hepático, ascite, telangiectasias) são típicos de descompensação hepática crônica, o que exclui esteatose simples.
Alternativa B – INCORRETA
A hepatite viral aguda pode cursar com icterícia, mas não causa sinais como ginecomastia, telangiectasias, ascite ou flapping, que são marcadores de cronicidade e insuficiência hepática.
Alternativa C – CORRETA
O conjunto de achados físicos clássicos (asterixe, hálito hepático, telangiectasias, ginecomastia, ascite, icterícia) indica doença hepática crônica descompensada, ou seja, cirrose com perda de função hepática. O paciente também apresenta encefalopatia hepática leve/moderada.
Alternativa D – INCORRETA
A síndrome hepatorrenal envolve redução do débito urinário e aumento progressivo da creatinina, além de alterações hemodinâmicas. Embora associada à cirrose, não é o foco da descrição clínica neste caso.
Alternativa E – INCORRETA
A cirrose biliar primária costuma cursar inicialmente com colestase bioquímica e prurido, e acomete principalmente mulheres. Não justifica, isoladamente, todos os sinais de descompensação hepática descritos.
QUESTÃO 24
Um paciente de 47 anos apresenta coloração amarelada da pele, colúria e leve prurido. Nega febre ou dor abdominal. Ao exame físico, há icterícia escleral discreta e fígado palpável, sem ascite ou sinais de encefalopatia. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 6,2 mg/dL (direta: 5,0 mg/dL)
TGO: 88 U/L
TGP: 95 U/L
Fosfatase alcalina: 698 U/L
GGT: 620 U/L
INR e albumina: normais
Com base nesse perfil laboratorial, qual é o padrão bioquímico predominante e o provável diagnóstico topográfico?
A) Padrão colestático, sugerindo colestase intra-hepática ou obstrução biliar
B) Padrão hepatocelular, indicando lesão aguda por hepatite viral
C) Padrão misto, típico de hepatite autoimune ou reações medicamentosas
D) Padrão isolado de hiperbilirrubinemia indireta, compatível com síndrome de Gilbert
E) Padrão de insuficiência hepática grave, com perda da função de síntese hepática
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – CORRETA
As enzimas canaliculares (FA e GGT) estão marcadamente elevadas, enquanto as aminotransferases (TGO e TGP) estão discretamente aumentadas. Isso define um padrão colestático, que pode ser causado por colestase intra-hepática ou obstrução biliar extra-hepática.
Alternativa B – INCORRETA
Um padrão hepatocelular exige elevações significativas de TGO e TGP (geralmente > 10x o normal), o que não ocorre aqui. A FA e GGT são predominantes neste caso.
Alternativa C – INCORRETA
O padrão misto requer elevação significativa de todas as enzimas, o que não é evidenciado. Aqui, o predomínio é claro das enzimas canaliculares.
Alternativa D – INCORRETA
A síndrome de Gilbert apresenta bilirrubina indireta elevada, com exames hepáticos normais, o que não se aplica ao caso descrito (bilirrubina direta elevada e enzimas alteradas).
Alternativa E – INCORRETA
A função hepática está preservada (INR e albumina normais), sem evidência de insuficiência hepática. O padrão é de lesão colestática, e não de falência funcional do fígado.
QUESTÃO 22
Uma mulher de 60 anos procura atendimento por icterícia há 8 dias, acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido intenso. Nega febre, mas refere emagrecimento e perda do apetite nas últimas semanas. Ao exame físico, apresenta icterícia escleral, pele seca com escoriações e fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito. Exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 8,9 mg/dL (direta: 7,1 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 715 U/L
GGT: 588 U/L
TGO e TGP: discretamente elevadas
USG abdominal: vias biliares intra-hepáticas dilatadas, sem visualização clara da causa
Qual o próximo exame complementar mais adequado para elucidação diagnóstica?
A) Cintilografia biliar com tecnécio-99m
B) Tomografia abdominal sem contraste
C) Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
D) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) imediata
E) Dosagem de anticorpos antimitocôndria para pesquisa de autoimunidade
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A cintilografia biliar é útil para avaliar colecistite aguda, mas não fornece boa definição anatômica das vias biliares nem avalia causas de obstrução extrínseca, como tumores ou estenoses.
Alternativa B – INCORRETA
A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para lesões biliares e pancreáticas, além de não mostrar adequadamente a árvore biliar. Se fosse utilizada, exigiria contraste para maior acurácia.
Alternativa C – CORRETA
A CPRM é o exame de imagem não invasivo de escolha quando a USG detecta dilatação biliar sem causa evidente. Permite visualização detalhada da árvore biliar e do pâncreas, sendo ideal para investigar obstrução biliar de origem incerta, como estenoses ou tumores periampulares.
Alternativa D – INCORRETA
A CPRE é um exame invasivo, indicado quando já se conhece a causa da obstrução ou quando há necessidade de intervenção (como drenagem biliar). Não deve ser o primeiro passo em casos sem diagnóstico definido.
Alternativa E – INCORRETA
A dosagem de anticorpo antimitocôndria (AMA) é útil para diagnóstico de colangite biliar primária, mas o achado de vias biliares dilatadas no USG afasta essa hipótese e aponta para obstrução biliar mecânica.
QUESTÃO 25
Um homem de 72 anos, previamente hígido, procura atendimento devido à instalação progressiva de icterícia nas últimas duas semanas. Refere colúria, acolia fecal, prurido intenso e perda de 6 kg no último mês, sem febre ou dor abdominal. Ao exame físico, apresenta icterícia escleral, pele seca com escoriações, massa palpável no epigástrio e ausência de dor à palpação abdominal. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 10,4 mg/dL (direta: 8,9 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 788 U/L
GGT: 635 U/L
TGO: 72 U/L
TGP: 69 U/L
CA 19-9: 389 U/mL
USG abdominal: dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, vesícula biliar distendida, sem cálculos visíveis
Qual das condutas a seguir é a mais adequada como próximo passo diagnóstico?
A) Realizar cintilografia da árvore biliar para confirmar colecistite subclínica associada
B) Solicitar colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) para avaliação da árvore biliar e da região periampular
C) Indicar CPRE imediata com biópsia para diagnóstico histológico e alívio da obstrução
D) Iniciar antibioticoterapia empírica e observar resposta clínica antes de novos exames
E) Prescrever ácido ursodesoxicólico e repetir enzimas hepáticas e CA 19-9 em 30 dias
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A cintilografia biliar é útil para colecistite aguda, especialmente quando o USG é inconclusivo. No entanto, este paciente não tem dor ou febre, e a vesícula está distendida, sugerindo obstrução distal e não inflamação da vesícula.
Alternativa B – CORRETA
A CPRM é o exame não invasivo de escolha para investigação de icterícia obstrutiva de origem incerta, especialmente quando a USG mostra dilatação biliar sem causa definida. Além disso, é excelente para avaliar lesões periampulares, pancreáticas e biliares — suspeitas nesse caso pela idade, perda ponderal e massa epigástrica.
Alternativa C – INCORRETA
A CPRE é um exame invasivo, indicado após definição clara da causa da obstrução. Embora permita biópsia e drenagem, não é o exame inicial mais seguro nesse contexto, especialmente sem diagnóstico de certeza.
Alternativa D – INCORRETA
Não há sinais de infecção ou inflamação ativa (como febre ou leucocitose). Iniciar antibiótico empírico não é apropriado sem suspeita de colangite ou colecistite.
Alternativa E – INCORRETA
O ácido ursodesoxicólico é utilizado em colestase intra-hepática crônica, como na colangite biliar primária. O quadro aqui é de provável obstrução mecânica extra-hepática, e o aumento do CA 19-9 sugere neoplasia. A conduta correta exige investigação imediata, não adiamento.
QUESTÃO 23
Sobre o metabolismo da bilirrubina, considere o seguinte caso:
Um paciente com quadro de icterícia apresenta bilirrubina total de 4,1 mg/dL, com fração direta de 0,3 mg/dL. Não há alterações em exames hepáticos ou de imagem. A icterícia é leve, recorrente, e ocorre especialmente em situações de estresse ou jejum prolongado. Com base na fisiologia do metabolismo da bilirrubina, qual das seguintes etapas está mais provavelmente comprometida nesse paciente?
A) Degradação do heme no sistema reticuloendotelial
B) Captação hepática da bilirrubina por difusão facilitada
C) Conjugação da bilirrubina com ácido glicurônico via UDP-glucuronosiltransferase
D) Excreção da bilirrubina conjugada nos canalículos biliares por transporte ativo
E) Conversão intestinal de bilirrubina conjugada em urobilinogênio pelas bactérias
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
A degradação do heme ocorre normalmente e resulta na formação de biliverdina e depois bilirrubina indireta. O problema aqui não está na formação, mas sim em uma etapa posterior do metabolismo.
Alternativa B – INCORRETA
Apesar da captação ocorrer por difusão facilitada, a síndrome de Gilbert, que é o quadro mais provável neste caso, não compromete essa etapa, mas sim a conjugação hepática.
Alternativa C – CORRETA
A síndrome de Gilbert é causada por uma atividade diminuída da UDP-glucuronosiltransferase (UGT1A1), enzima responsável pela conjugação da bilirrubina indireta com ácido glicurônico, tornando-a solúvel. Isso leva ao acúmulo de bilirrubina não conjugada, especialmente em situações de estresse, jejum ou esforço.
Alternativa D – INCORRETA
Essa etapa é responsável pela excreção da bilirrubina já conjugada, que não é o caso aqui, já que a fração direta está normal.
Alternativa E – INCORRETA
A conversão intestinal ocorre normalmente com a bilirrubina já conjugada. Como o problema aqui está na fase anterior, essa etapa não é o foco da alteração fisiopatológica.
QUESTÃO 27
Durante uma discussão clínica, um grupo de internos analisa o caso de um paciente com icterícia, a fim de determinar a localização do distúrbio (pré-hepático, hepático ou pós-hepático). O paciente apresenta:
Icterícia progressiva há 7 dias
Colúria, acolia fecal e prurido
Sem febre ou dor abdominal
Exame físico: icterícia escleral, fígado palpável, sem sinais de encefalopatia
Exames laboratoriais:
Bilirrubina total: 9,6 mg/dL (direta: 7,4 mg/dL)
TGO: 84 U/L
TGP: 91 U/L
FA: 802 U/L
GGT: 675 U/L
EAS: bilirrubinúria presente, urobilinogênio ausente
USG: vias biliares dilatadas, vesícula distendida
Com base nesse conjunto de dados, qual a localização mais provável do distúrbio causador da icterícia?
A) Pré-hepática, por hemólise subclínica e recirculação aumentada de bilirrubina
B) Hepática, por dano hepatocelular com perda de função de excreção
C) Mista, com padrão colestático e necroinflamatório hepático simultâneos
D) Pós-hepática, por obstrução biliar extra-hepática
E) Pré-hepática, por síndrome de Gilbert com bilirrubina indireta isolada
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Na icterícia pré-hepática (ex: hemólise), a bilirrubina indireta predomina e não há colúria (já que a bilirrubina indireta não é excretada na urina). Além disso, a FA e GGT são normais nesse cenário, ao contrário do caso apresentado.
Alternativa B – INCORRETA
A lesão hepatocelular cursa com elevações acentuadas de TGO/TGP (geralmente > 10x o normal), o que não ocorre aqui. Além disso, a colúria, acolia e prurido, com FA/GGT elevadas, apontam para colestase, não necrose hepática isolada.
Alternativa C – INCORRETA
Apesar de haver leve elevação de transaminases, o predomínio laboratorial e clínico é colestático, sem evidência suficiente para afirmar padrão misto. A ausência de febre e dor também afasta inflamação ativa.
Alternativa D – CORRETA
A icterícia com bilirrubina direta predominante, colúria, acolia fecal, prurido, FA/GGT muito elevadas, urobilinogênio ausente no EAS e vias biliares dilatadas no USG são altamente sugestivos de obstrução extra-hepática (pós-hepática), como por cálculo ou tumor.
Alternativa E – INCORRETA
A síndrome de Gilbert cursa com bilirrubina indireta isolada e exames hepáticos normais, além de não causar colúria, acolia ou sintomas colestáticos.
QUESTÃO 26
Uma mulher de 54 anos procura atendimento por prurido intenso e fadiga progressiva há cerca de dois meses. Nega febre, dor abdominal, colúria ou perda ponderal. Refere sensação de pele seca e relata história familiar de doenças autoimunes. Ao exame físico, não apresenta icterícia, mas há escoriações cutâneas secundárias ao prurido. Os exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 1,7 mg/dL (direta: 1,3 mg/dL)
Fosfatase alcalina: 692 U/L
GGT: 514 U/L
TGO: 78 U/L
TGP: 84 U/L
Anti-mitocôndria (AMA): positivo
Sorologias virais: negativas
USG abdominal: sem dilatação das vias biliares
Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Hepatite viral crônica, com evolução lenta e autoanticorpos inespecíficos
B) Colestase extra-hepática silenciosa, por cálculo impactado no colédoco
C) Colangite biliar primária, com colestase intra-hepática autoimune em fase inicial
D) Cirrose biliar secundária à obstrução tumoral periampular
E) Hepatite autoimune tipo 1, com padrão hepatocelular e FAN positivo
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
As sorologias virais estão negativas e o perfil laboratorial é colestático, não hepatocelular. Hepatites virais crônicas costumam cursar com TGO/TGP discretamente elevadas e sem elevação tão marcada da FA e GGT.
Alternativa B – INCORRETA
A colestase extra-hepática geralmente se apresenta com icterícia, colúria, dor abdominal e dilatação das vias biliares, ausentes aqui. O USG é normal.
Alternativa C – CORRETA
A colangite biliar primária (CBP):
Acomete mulheres de meia-idade
Cursa com prurido e fadiga iniciais, antes da icterícia
Apresenta perfil colestático (FA e GGT elevadas)
Tem como marcador sorológico característico o anticorpo antimitocôndria (AMA positivo)
O quadro clínico e laboratorial é altamente sugestivo de CBP em fase inicial.
Alternativa D – INCORRETA
A obstrução tumoral causaria colestase com dilatação biliar na USG e icterícia progressiva, além de sintomas mais sistêmicos, como perda ponderal — ausentes aqui.
Alternativa E – INCORRETA
A hepatite autoimune tipo 1 cursa com padrão hepatocelular (TGO/TGP elevadas de forma marcante) e FAN positivo — não é o padrão observado neste caso.
QUESTÃO 28
Um homem de 50 anos com história de hepatite C não tratada é admitido com quadro de confusão mental, icterícia intensa e ascite volumosa. Ao exame físico, apresenta asterixe, hálito hepático, ginecomastia e telangiectasias no tórax. Os exames laboratoriais mostram:
Bilirrubina total: 12,6 mg/dL (direta: 9,3 mg/dL)
TGO: 98 U/L
TGP: 88 U/L
Fosfatase alcalina: 152 U/L
INR: 2,4
Albumina: 2,4 g/dL
Amônia sérica: 85 µmol/L
Qual das interpretações abaixo descreve melhor o quadro laboratorial e sua implicação clínica?
A) Padrão de colestase isolada com função hepática preservada
B) Icterícia direta com elevação leve de transaminases, típica de hepatite viral aguda
C) Doença hepática crônica compensada com risco de progressão lenta
D) Quadro de colestase intra-hepática com prognóstico favorável e função sintética mantida
E) Insuficiência hepática descompensada, com perda de função de síntese e encefalopatia
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Apesar da bilirrubina direta elevada, os parâmetros de função hepática estão gravemente comprometidos (INR alto, hipoalbuminemia), o que afasta preservação funcional. Além disso, o quadro clínico sugere descompensação.
Alternativa B – INCORRETA
Na hepatite viral aguda, espera-se transaminases muito mais elevadas, e o paciente não está na fase aguda. Ele tem estigmas de doença hepática crônica avançada (asterixe, ascite, telangiectasias).
Alternativa C – INCORRETA
Não se trata de cirrose compensada. O paciente apresenta encefalopatia, ascite e INR elevado, o que define descompensação hepática clara.
Alternativa D – INCORRETA
A colestase intra-hepática não cursa com INR tão elevado nem hipoalbuminemia grave. Além disso, a presença de asterixe e confusão mental indica encefalopatia hepática, um sinal de mau prognóstico.
Alternativa E – CORRETA
O paciente apresenta:
Icterícia direta intensa
INR > 1,5, indicando perda da capacidade de síntese de fatores de coagulação
Albumina baixa, outro sinal de perda de função sintética
Amônia elevada e asterixe, indicando encefalopatia hepática
Portanto, o quadro é de insuficiência hepática descompensada, com comprometimento funcional grave.
QUESTÃO 29
Uma mulher de 36 anos, previamente saudável, procura o pronto-socorro com dor intensa no hipocôndrio direito, de início súbito há 48 horas, associada a distensão abdominal e náuseas. Refere uso de anticoncepcional oral. Ao exame físico, apresenta hepatomegalia dolorosa e ascite de moderado volume. Nega febre ou icterícia visível. Exames laboratoriais revelam:
Bilirrubina total: 3,2 mg/dL (direta: 2,6 mg/dL)
TGO: 132 U/L
TGP: 118 U/L
INR: 1,6
Albumina: 3,1 g/dL
USG com Doppler: ausência de fluxo hepático na veia hepática direita
Com base no quadro, qual o diagnóstico mais provável?
A) Síndrome de Budd-Chiari, com trombose das veias hepáticas e congestão hepatocelular
B) Hepatite viral aguda com padrão colestático e risco de falência hepática
C) Obstrução biliar extra-hepática por coledocolitíase com impacto sistêmico
D) Cirrose descompensada por doença hepática crônica silenciosa
E) Pancreatite aguda com comprometimento hepático secundário
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – CORRETA
O quadro é clássico da síndrome de Budd-Chiari, caracterizada por:
Dor hepática súbita
Hepatomegalia dolorosa + ascite de início rápido
Mulher jovem em uso de anticoncepcional (fator pró-trombótico)
USG com Doppler confirmando trombose venosa hepática
Icterícia leve pode estar presente, mas não é obrigatória
Alternativa B – INCORRETA
A hepatite viral costuma apresentar febre, pródromos e elevação acentuada das transaminases (> 10x o normal), o que não ocorre aqui.
Alternativa C – INCORRETA
Obstrução biliar extra-hepática cursa com colúria, acolia e prurido, além de dilatação das vias biliares na USG — ausente aqui.
Alternativa D – INCORRETA
A ascite aguda e hepatomegalia dolorosa são incomuns em cirrose compensada. Além disso, não há sinais prévios de hepatopatia crônica.
Alternativa E – INCORRETA
Pancreatite aguda apresenta dor epigástrica irradiada em barra, com amilase/lipase elevadas — não compatível com o quadro descrito.
QUESTÃO 30
Durante a avaliação de um paciente com icterícia e tempo de protrombina prolongado (INR = 1,8), o médico prescreve vitamina K parenteral por 3 dias. Após esse período, o INR retorna a 1,1. Considerando esse dado isolado, qual a interpretação mais adequada?
A) Há falência hepática grave com necessidade de transplante emergencial
B) A causa da alteração do INR é deficiência de vitamina K, comum em colestase
C) Trata-se de hepatite viral fulminante, com risco de encefalopatia hepática
D) O uso de vitamina K altera apenas a bilirrubina, e não deve ser usado para avaliar função hepática
E) O resultado indica coagulopatia de consumo, típica de hemólise intravascular
GABARITO COM JUSTIFICATIVAS:
Alternativa A – INCORRETA
Na falência hepática, mesmo após reposição de vitamina K, o INR permanece elevado devido à incapacidade de síntese de fatores de coagulação. Aqui, o INR normalizou, o que afasta insuficiência hepática grave.
Alternativa B – CORRETA
A normalização do INR após reposição de vitamina K indica que o tempo de protrombina prolongado era devido à deficiência de vitamina K, comum em colestase (por má absorção de vitaminas lipossolúveis). Isso ajuda a diferenciar colestase de lesão hepatocelular.
Alternativa C – INCORRETA
Na hepatite fulminante, o INR tende a persistir elevado mesmo após uso de vitamina K, pois o fígado está funcionalmente comprometido.
Alternativa D – INCORRETA
A vitamina K não afeta bilirrubina e sim os fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X). É justamente usada para avaliar se há disfunção de síntese hepática ou apenas deficiência nutricional.
Alternativa E – INCORRETA
A coagulopatia de consumo (ex: CIVD) cursa com plaquetopenia e outros achados hematológicos, além de não responder à vitamina K isoladamente.
