TUT 6 - HDA/Úlcera Péptica - Objetivas Flashcards
Questão 1
Paciente masculino de 65 anos dá entrada no pronto-socorro com quadro de melena, queda da pressão arterial ao se levantar e frequência cardíaca de 105 bpm. Refere dor epigástrica recente e uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para artrite. Apresenta-se pálido e com hemoglobina de 7,8 g/dL. Qual a conduta inicial mais adequada?
A. Realizar endoscopia digestiva alta de urgência, independentemente do estado hemodinâmico
B. Administrar inibidor da bomba de prótons por via oral e observar evolução
C. Iniciar ressuscitação com cristaloides por dois acessos calibrosos e considerar transfusão
D. Solicitar biópsia gástrica para confirmação de H. pylori antes de qualquer intervenção
E. Aplicar fator VIIr empiricamente para estancar o sangramento ativo
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A endoscopia deve ser feita preferencialmente após estabilização hemodinâmica. Em instabilidade, prioriza-se a ressuscitação antes do exame.
B. Incorreta – A administração de IBP oral não é suficiente em um cenário de HDA com instabilidade e sangramento ativo.
C. Correta – A estabilização hemodinâmica com cristaloides por acessos calibrosos e transfusão se necessário é a prioridade inicial em quadros de choque hipovolêmico por HDA.
D. Incorreta – Embora a identificação de H. pylori seja relevante, ela não precede a estabilização hemodinâmica.
E. Incorreta – O fator VIIr é reservado para pacientes com uso de varfarina e sangramento ativo. O uso indiscriminado não é indicado inicialmente.
Questão 2
Um paciente é internado com hematêmese volumosa e apresenta sinais de choque hipovolêmico. Após estabilização inicial, é submetido à endoscopia que revela úlcera gástrica sangrante com vaso visível. Qual a melhor abordagem terapêutica nesse momento?
A. Infusão contínua de omeprazol EV por 72h associada a terapia endoscópica combinada
B. Omeprazol VO 20 mg/dia e alta hospitalar imediata
C. Injeção de adrenalina isolada durante a endoscopia
D. Uso de sucralfato via oral como única terapia medicamentosa
E. Observação clínica e repetição da endoscopia em 7 dias
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – A combinação de tratamento endoscópico (injeção + clipe/spray hemostático) e infusão contínua de IBP EV por 72h é o padrão ouro para úlcera com alto risco de ressangramento.
B. Incorreta – O uso de IBP VO está indicado apenas em casos de baixo risco.
C. Incorreta – A injeção de adrenalina isolada é insuficiente e deve ser complementada com outro método.
D. Incorreta – O sucralfato é adjuvante e não substitui a terapia de escolha.
E. Incorreta – A conduta deve ser imediata e ativa; a espera pode ser fatal nesse contexto.
Questão 3
Homem de 58 anos com antecedentes de etilismo crônico e hepatopatia apresenta hematêmese em jato e melena. Está ictérico e com ascite. Endoscopia mostra varizes esofágicas calibrosas. Qual fator abaixo é mais fortemente associado ao risco de sangramento das varizes?
A. Tempo de protrombina
B. Tamanho das varizes
C. Consumo recente de álcool
D. Nível sérico de amônia
E. Nível de hemoglobina
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A coagulopatia pode agravar o sangramento, mas não prediz diretamente o risco de ruptura.
B. Correta – O tamanho das varizes é um dos principais preditores de sangramento varicoso.
C. Incorreta – Embora o etilismo esteja relacionado com a causa da hipertensão portal, ele não é preditor imediato de sangramento.
D. Incorreta – A amônia elevada está mais associada à encefalopatia hepática do que à hemorragia.
E. Incorreta – A hemoglobina reflete o grau de sangramento, não o risco iminente de ruptura.
Questão 4
Durante a triagem de um paciente com dor epigástrica, hematêmese e hipotensão postural, você suspeita de sangramento secundário à úlcera péptica. Qual exame laboratorial é mais importante para estimar a gravidade do sangramento e guiar transfusão?
A. Dosagem de gastrina
B. Prova de urease
C. Coagulograma completo
D. Hemoglobina seriada
E. Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A gastrina pode estar alterada em síndromes específicas, mas não avalia gravidade ou transfusão.
B. Incorreta – A prova de urease detecta H. pylori, mas não quantifica perda sanguínea.
C. Incorreta – O coagulograma é útil se houver suspeita de coagulopatia, mas não como parâmetro primário de gravidade.
D. Correta – A hemoglobina seriada é essencial para monitorar a perda de sangue e definir a necessidade de transfusão.
E. Incorreta – Sangue oculto é útil para sangramentos crônicos, não em HDA com hematêmese.
Questão 5
Paciente de 72 anos apresenta-se com melena e instabilidade hemodinâmica. Após estabilização e tratamento endoscópico, o médico inicia omeprazol 8mg/h em bomba de infusão contínua. Qual a principal justificativa para essa conduta?
A. Reduzir a secreção de bile
B. Promover erradicação do H. pylori
C. Evitar a necessidade de cirurgia imediata
D. Diminuir risco de ressangramento após hemostasia endoscópica
E. Acelerar a cicatrização das lesões gástricas benignas
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – IBPs não interferem diretamente na secreção biliar.
B. Incorreta – O tratamento do H. pylori exige antibióticos específicos além do IBP.
C. Incorreta – A cirurgia é evitada por múltiplos fatores, e não apenas pelo uso do IBP.
D. Correta – A infusão contínua de IBP reduz acidez gástrica e o risco de ressangramento após hemostasia.
E. Incorreta – A cicatrização é um efeito desejado, mas a prioridade imediata é evitar novo sangramento.
Questão 6
Homem de 63 anos, com histórico de AINEs crônicos para osteoartrite, é admitido com melena e hipotensão postural. Após estabilização hemodinâmica e endoscopia digestiva alta, é identificado vaso visível em úlcera gástrica, sendo realizada injeção de adrenalina e aplicação de clipes hemostáticos. O médico prescreve omeprazol EV em bolus seguido de infusão contínua. Qual o principal objetivo da infusão contínua de IBP e como ela deve ser administrada?
A. Neutralizar o ácido gástrico por alcalinização direta do conteúdo gástrico, em infusão de 20 mg/h por 24h
B. Reduzir o volume gástrico secretado, por infusão de 40 mg IV a cada 6 horas
C. Estabilizar o coágulo e manter pH gástrico >6, por infusão contínua de 8 mg/h por 72h após bolus de 80 mg
D. Atuar como antibiótico local contra H. pylori, por infusão contínua de 8 mg/h até resultado da biópsia
E. Evitar formação de novas úlceras por redução aguda da motilidade gástrica, em dose contínua de 4 mg/h por 48h
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A ação dos IBPs não se dá por alcalinização direta do conteúdo gástrico, e a dose citada é incorreta e não recomendada.
B. Incorreta – A administração intermitente de 40 mg IV 6/6h pode ser usada em outros contextos, mas não é o regime preferido em pacientes com úlcera de alto risco após hemostasia.
C. Correta – A infusão contínua de omeprazol após um bolus inicial de 80 mg visa manter o pH gástrico acima de 6, condição que favorece a estabilidade do coágulo e reduz significativamente o risco de ressangramento. A dose padrão é de 8 mg/h por 72 horas.
D. Incorreta – O IBP não tem ação antibiótica contra H. pylori. O tratamento de erradicação envolve antibióticos específicos em associação ao IBP, e não se faz por infusão contínua.
E. Incorreta – O efeito principal dos IBPs não está na motilidade gástrica, e a dose mencionada não corresponde ao regime usado em úlceras com alto risco de ressangramento.
Questão 7
Paciente de 58 anos é admitido com dor epigástrica e melena. Após estabilização, realiza endoscopia digestiva alta que identifica uma úlcera duodenal com leito limpo, sem sangramento ativo. O paciente está hemodinamicamente estável e com hemoglobina de 12 g/dL. Qual é a melhor conduta em relação à terapia com IBP neste caso?
A. Manter omeprazol em infusão contínua de 8 mg/h por 72h, pois qualquer úlcera sangrante é considerada de alto risco
B. Suspender o IBP imediatamente, pois o sangramento cessou e o leito está limpo
C. Trocar para IBP oral imediatamente após a endoscopia, pois o risco de ressangramento é baixo
D. Realizar nova endoscopia em 12 horas para reavaliar o leito da úlcera antes de definir o tratamento
E. Manter IBP EV intermitente por 14 dias, pois é a forma mais eficaz de cicatrização em casos estáveis
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A infusão contínua de IBP é reservada para pacientes com úlceras de alto risco (ex: vaso visível, sangramento ativo, coágulo aderido). Leito limpo caracteriza baixo risco.
B. Incorreta – O IBP não deve ser suspenso, pois ainda é necessário para cicatrização, mas pode ser trocado para a via oral.
C. Correta – Em pacientes com baixo risco de ressangramento, como neste caso (leito limpo, estabilidade clínica, Hb normal), o IBP pode ser administrado por via oral imediatamente após a endoscopia.
D. Incorreta – Não há necessidade de repetir a endoscopia em curto prazo se o leito da úlcera for limpo e o paciente estiver estável.
E. Incorreta – IBP EV intermitente por 14 dias não é superior ao uso oral em pacientes estáveis com baixo risco. A via oral é preferida por ser eficaz, segura e mais prática.
Questão 8
Mulher de 60 anos, previamente saudável, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal súbita, intensa e difusa, iniciada há 2 horas. Relata que a dor começou bruscamente enquanto jantava. Ao exame, está taquicárdica, com abdome rígido, dor à palpação difusa e hipertimpanismo no hipocôndrio direito. Qual o diagnóstico mais provável e o sinal físico descrito?
A. Pancreatite aguda – sinal de Cullen
B. Úlcera péptica perfurada – sinal de Jobert
C. Isquemia mesentérica – sinal de Blumberg
D. Apendicite perfurada – sinal de Rovsing
E. Obstrução intestinal – sinal de Murphy
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – O sinal de Cullen (equimose periumbilical) é associado à pancreatite hemorrágica, que tem dor mais insidiosa e geralmente localizada em epigástrio.
B. Correta – A tríade clássica da perfuração de úlcera inclui dor súbita, taquicardia e rigidez abdominal. O sinal de Jobert (hipertimpanismo no hipocôndrio direito por ar subdiafragmático) é característico de perfuração de víscera oca.
C. Incorreta – A dor da isquemia mesentérica costuma ser desproporcional ao exame físico. O sinal de Blumberg indica irritação peritoneal, mas não é específico para essa condição.
D. Incorreta – O sinal de Rovsing está relacionado à irritação peritoneal por apendicite, e a localização da dor geralmente é em quadrante inferior direito.
E. Incorreta – O sinal de Murphy é típico de colecistite aguda, com dor em hipocôndrio direito à inspiração profunda, não se aplica ao caso.
Questão 9
Homem de 66 anos, com histórico de úlcera péptica mal controlada, apresenta queixas de náuseas persistentes, vômitos pós-prandiais com restos alimentares, saciedade precoce, distensão abdominal e perda de peso progressiva nas últimas semanas. No exame físico, o abdome apresenta som de sucção audível após palpação epigástrica. Qual é a complicação mais provável e a conduta inicial?
A. Penetração de úlcera gástrica – iniciar antibioticoterapia de amplo espectro
B. Obstrução da saída gástrica – descompressão nasogástrica e suporte nutricional
C. Perfuração gástrica – cirurgia de emergência imediata
D. Gastrite erosiva – iniciar IBP oral e alta precoce
E. Neoplasia gástrica – iniciar quimioterapia neoadjuvante
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Penetração causa dor mais intensa e persistente, podendo cursar com sintomas por fístulas, mas vômitos alimentares tardios e distensão epigástrica são mais sugestivos de obstrução.
B. Correta – A obstrução da saída gástrica cursa com vômitos alimentares tardios, saciedade precoce, distensão e perda de peso. O tratamento inicial inclui descompressão por sonda nasogástrica e correção hidroeletrolítica, seguido de avaliação cirúrgica.
C. Incorreta – A perfuração cursa com dor súbita, sinais peritoneais e rigidez abdominal. Esse quadro é mais arrastado.
D. Incorreta – Gastrite erosiva não causa obstrução, e o quadro clínico descrito é mais grave e progressivo.
E. Incorreta – Neoplasias podem cursar com sintomas semelhantes, mas a abordagem inicial frente a obstrução mecânica é suporte clínico e descompressão, não quimioterapia imediata.
Questão 10
Mulher de 68 anos, com histórico de úlcera gástrica, relata dor epigástrica intensa e persistente, com irradiação para região lombar. Refere halitose, perda de peso e episódios de diarreia fétida logo após refeições. Qual das complicações abaixo melhor explica esse quadro clínico?
A. Perfuração livre da úlcera com peritonite difusa
B. Penetração de úlcera em árvore biliar com fístula gastrobiliar
C. Penetração com formação de fístula gastrocólica
D. Obstrução de piloro por estenose cicatricial
E. Dispepsia funcional com hipermotilidade gástrica
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A perfuração livre causa dor aguda, difusa, sinais peritoneais. Aqui, o quadro é subagudo e com sintomas sugestivos de fístula.
B. Incorreta – Fístula gastrobiliar pode ocorrer, mas causaria icterícia, hemobilia, ou colúria, não halitose nem diarreia fecalóide.
C. Correta – A penetração em estruturas adjacentes como o cólon pode gerar fístula gastrocólica, caracterizada por halitose, diarreia pós-prandial, perda de peso e vômitos feculentos.
D. Incorreta – Estenose do piloro causaria vômitos alimentares tardios, não diarreia fétida.
E. Incorreta – Dispepsia funcional não causa sintomas tão graves nem perda ponderal com esse padrão.
Questão 11 –
Paciente de 55 anos com dor epigástrica súbita e intensa é diagnosticado com úlcera duodenal perfurada. Ele evolui nas horas seguintes com sinais de choque, queda abrupta da hemoglobina e dor lombar. Qual complicação grave deve ser considerada neste caso?
A. Formação de fístula pancreática com pancreatite secundária
B. Hemorragia por penetração em vaso sanguíneo adjacente
C. Obstrução intestinal por aderência peritoneal precoce
D. Infecção urinária complicada por refluxo vesicoureteral
E. Rotura de aneurisma de aorta abdominal como causa primária
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A fístula pancreática causa hipermiliasemia e dor persistente, mas não choque hemorrágico.
B. Correta – A penetração de úlcera em vasos adjacentes pode causar hemorragia exsanguinante. A dor lombar e o choque com queda de Hb sugerem sangramento retroperitoneal.
C. Incorreta – A obstrução por aderência é tardia, não explica o quadro agudo.
D. Incorreta – ITU não se relaciona com úlcera perfurada e não causa choque hemorrágico.
E. Incorreta – Embora rotura de aneurisma possa causar dor lombar e choque, o diagnóstico confirmado foi úlcera perfurada.
Questão 12 –
Paciente de 70 anos apresenta quadro de dor epigástrica crônica, icterícia intermitente e vômitos biliosos. Tem história de úlcera duodenal recorrente. Endoscopia mostra úlcera duodenal com bordas irregulares. Suspeita-se de penetração em estrutura biliar. Qual achado laboratorial ou clínico reforça essa hipótese?
A. Aumento de amilase e lipase com esteatorreia acentuada
B. Melena e distensão abdominal sem febre
C. Aumento de bilirrubinas e fosfatase alcalina com icterícia flutuante
D. Leucocitose com anemia microcítica e hipocrômica
E. Dosagem elevada de urease fecal positiva
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Elevação de amilase e esteatorreia sugerem envolvimento pancreático, não biliar.
B. Incorreta – Esses achados são inespecíficos, podendo ocorrer em diversas complicações.
C. Correta – A penetração da úlcera duodenal em estrutura biliar pode formar uma fístula coledocoduodenal, levando a icterícia intermitente, aumento de bilirrubinas e FA.
D. Incorreta – Esses achados sugerem sangramento crônico, mas não indicam fístula biliar.
E. Incorreta – Testes de urease são utilizados para H. pylori, não ajudam a diagnosticar fístulas.
Questão 13 –
Paciente de 48 anos é atendido por queixa de dor epigástrica recorrente. Nega uso de álcool ou tabaco, mas relata uso frequente de diclofenaco por dores lombares. Endoscopia mostra úlcera gástrica ativa. Qual o principal mecanismo fisiopatológico envolvido nesse caso?
A. Aumento da secreção ácida por hiperplasia de células parietais
B. Redução da produção de muco por destruição direta pela bile
C. Supressão da secreção de bicarbonato por lesão da camada muscular
D. Inibição da produção de prostaglandinas pelas células da mucosa gástrica
E. Aumento da motilidade gástrica com refluxo de conteúdo duodenal
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – Embora aumento da secreção ácida possa estar presente, o diclofenaco atua principalmente sobre os mecanismos protetores.
B. Incorreta – A bile pode irritar a mucosa, mas não é o principal fator nesse cenário.
C. Incorreta – A camada muscular não é diretamente envolvida na secreção de bicarbonato.
D. Correta – Os AINEs inibem a produção de prostaglandinas, que são fundamentais para a manutenção da integridade da mucosa gástrica. Isso compromete a produção de muco protetor e bicarbonato.
E. Incorreta – Esse mecanismo está mais relacionado a refluxo, não à formação de úlceras.
Questão 14 –
Homem de 42 anos, previamente saudável, apresenta dispepsia. Endoscopia revela úlcera duodenal. Biópsia confirma infecção por Helicobacter pylori. Qual dos mecanismos abaixo mais corretamente explica a formação da úlcera nesse contexto?
A. Ação citotóxica direta do H. pylori sobre a submucosa gástrica
B. Inibição da secreção ácida pelas células parietais
C. Hiperplasia de células G e hipergastrinemia devido à colonização antral
D. Redução do tônus do esfíncter pilórico com refluxo biliar
E. Colonização duodenal com aumento da produção de prostaglandinas
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – O H. pylori causa inflamação, mas não age por citotoxicidade direta profunda.
B. Incorreta – A secreção ácida está aumentada no contexto da colonização antral.
C. Correta – Quando o H. pylori coloniza predominantemente o antro, há hiperplasia das células G e aumento de gastrina, levando à hipercloridria, favorecendo a formação de úlceras duodenais.
D. Incorreta – Esse mecanismo está mais relacionado a refluxo gastroduodenal.
E. Incorreta – A presença do H. pylori reduz a produção de prostaglandinas, e a colonização ocorre no estômago, não no duodeno.
Questão 15 –
Paciente de 35 anos refere dor epigástrica em queimação, de início 3 horas após as refeições, com melhora ao se alimentar novamente. Os sintomas pioram durante a madrugada. Qual o diagnóstico mais provável e a explicação para esse padrão de dor?
A. Gastrite erosiva – inflamação contínua da mucosa com piora noturna por refluxo
B. Úlcera gástrica – dor pós-prandial precoce por aumento de ácido
C. Dispepsia funcional – hipersensibilidade visceral sem padrão definido
D. Úlcera duodenal – dor em jejum por ausência do tampão alimentar
E. Esofagite de refluxo – dor associada a decúbito e consumo de álcool
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A gastrite costuma ter dor contínua ou mais inespecífica, sem padrão tão característico.
B. Incorreta – A úlcera gástrica piora com a alimentação, pois o alimento estimula secreção ácida.
C. Incorreta – A dispepsia funcional tem padrão variável e sem alívio característico com alimentação.
D. Correta – A úlcera duodenal geralmente causa dor em jejum ou de madrugada, quando há secreção ácida sem alimento para tamponar. A dor melhora ao se alimentar.
E. Incorreta – A esofagite causa pirose e regurgitação, e a dor geralmente é retroesternal.
Questão 16 –
Homem de 64 anos é atendido por quadro de melena há dois dias. Nega hematêmese. Ao passar da posição deitada para em pé, apresenta queda de 15 mmHg na pressão arterial sistólica e aumento da frequência cardíaca em 12 bpm. Qual a interpretação mais provável desse achado?
A. Hipotensão postural por neuropatia autonômica diabética
B. Hiperestimulação vagal associada à síndrome do cólon irritável
C. Resposta ortostática normal em idosos com dispepsia funcional
D. Sinal indireto de perda de volume sanguíneo de pelo menos 1 litro
E. Efeito adverso do uso de IBP oral em jejum prolongado
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A hipotensão por neuropatia diabética é crônica e sem aumento de FC.
B. Incorreta – A síndrome do cólon irritável não está associada a sinais ortostáticos ou hipovolemia.
C. Incorreta – A resposta ortostática normal tem variações discretas. Quedas acima de 10 mmHg e aumento de FC > 10 bpm indicam hipovolemia significativa.
D. Correta – O material afirma que queda de PAS >10 mmHg ou aumento de FC >10 bpm na ortostase indica perda de >1 litro de sangue, comum na HDA.
E. Incorreta – IBPs não causam hipotensão postural.
Questão 18 –
Paciente de 60 anos com hematêmese e melena é internado com suspeita de úlcera péptica sangrante. Está hemodinamicamente estável após reposição com cristaloides. O médico indica endoscopia digestiva alta precoce. Qual medida farmacológica pode ser adotada previamente para facilitar o exame, e qual sua dose?
A. Sucralfato 1g VO antes da endoscopia, para proteção da mucosa e melhor visibilidade
B. Ranitidina 50 mg EV, para reduzir o pH e dissolver coágulos
C. Eritromicina 3 mg/kg ou 250 mg EV, 20 a 90 minutos antes da endoscopia, para esvaziar o estômago
D. Omeprazol 20 mg VO 1 hora antes da endoscopia, para aumentar a motilidade gástrica
E. Dimenidrinato 30 mg IM, para prevenir náuseas durante o exame
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – O sucralfato não melhora a visibilidade e é contraindicado antes de EDA por formar barreira aderente.
B. Incorreta – A ranitidina reduz acidez, mas não melhora motilidade gástrica nem facilita visualização.
C. Correta – O material recomenda eritromicina 3 mg/kg ou 250 mg EV, 20–90 min antes da EDA, para aumentar a motilidade e facilitar a visualização ao esvaziar o estômago.
D. Incorreta – O omeprazol tem efeito antissecretório, mas não melhora motilidade gástrica e seu uso oral não tem efeito imediato.
E. Incorreta – Dimenidrinato é antiemético, mas não tem papel no preparo para EDA.
Questão 17
Paciente de 50 anos com melena há 48h, apresenta-se em bom estado geral. Ao exame físico, presença de telangiectasias em lábios e língua. Toque retal revela sangue. Qual o diagnóstico mais provável associado a esse achado mucocutâneo?
A. Sangramento de pólipos adenomatosos do cólon
B. Hemorragia digestiva alta por síndrome de Peutz-Jeghers
C. Sangramento por angiodisplasias intestinais
D. HDA associada à síndrome de Osler-Weber-Rendu
E. Neoplasia gástrica com infiltração vascular difusa
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – Pólipos adenomatosos geralmente sangram em HDB.
B. Incorreta – A síndrome de Peutz-Jeghers cursa com manchas pigmentadas na mucosa bucal, não com telangiectasias.
C. Incorreta – Angiodisplasias causam sangramentos, mas não cursam com telangiectasias visíveis em mucosa oral.
D. Correta – A síndrome de Osler-Weber-Rendu apresenta telangiectasias mucocutâneas, inclusive em lábios e língua, associadas a sangramentos gastrointestinais.
E. Incorreta – Neoplasias podem causar sangramento, mas não explicam as telangiectasias.
Questão 26
Paciente de 77 anos, com história de desnutrição crônica e uso de varfarina, apresenta hematêmese. Exames mostram INR de 2,5. Qual das condutas abaixo é mais apropriada para correção da coagulopatia neste contexto?
A. Administrar vitamina K 5–10 mg por via intravenosa para reversão da coagulopatia por deficiência
B. Utilizar ácido tranexâmico 1g EV para reversão do INR aumentado
C. Transfundir concentrado de hemácias sem necessidade de outros produtos
D. Administrar vitamina K via oral, dose única de 2 mg, com monitoramento laboratorial
E. Iniciar eritropoetina SC para estimular reposição da coagulação endógena
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – O material orienta que a vitamina K deve ser administrada por via intravenosa, em dose de 5 a 10 mg, nos casos de coagulopatia por deficiência, especialmente em pacientes em uso de varfarina.
B. Incorreta – O ácido tranexâmico é antifibrinolítico, não atua sobre o INR elevado por deficiência de vitamina K.
C. Incorreta – A transfusão de CH não corrige coagulopatia.
D. Incorreta – A via oral é inadequada em sangramentos agudos e sua absorção é lenta.
E. Incorreta – A eritropoetina estimula a produção de hemácias, não tem papel na reversão de coagulopatia.
Questão 19
Paciente de 68 anos é admitido com melena e queda do estado geral. Está taquicárdico (FC 112 bpm), hipotenso (PAS 90 mmHg) e com hemoglobina de 7,5 g/dL. Qual a conduta diagnóstica mais adequada para esse caso?
A. Adiar a endoscopia por 48h e repetir hemograma após hidratação venosa
B. Solicitar cintilografia com hemácias marcadas para localização precisa
C. Iniciar IBP oral e realizar endoscopia após 7 dias
D. Realizar endoscopia digestiva alta em até 12h após estabilização inicial
E. Realizar tomografia de abdome com contraste e repetir após 24h
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A EDA deve ser precoce em pacientes de alto risco. Adiar por 48h pode ser perigoso.
B. Incorreta – A cintilografia é usada quando a endoscopia não localiza a origem do sangramento.
C. Incorreta – IBP oral e observação podem ser suficientes em baixo risco, o que não é o caso aqui.
D. Correta – O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica e anemia importante, critérios que indicam EDA precoce, idealmente em até 12h após a estabilização inicial.
E. Incorreta – A tomografia pode ser útil em perfuração ou massa, mas não é o exame de escolha para HDA.
Questão 21 –
Paciente de 74 anos, com antecedentes de insuficiência cardíaca e uso de AAS, apresenta hematêmese. Está lúcido, com hemoglobina de 8,1 g/dL. Após estabilização, realiza EDA que identifica úlcera gástrica com coágulo aderido. Qual escore auxilia na estimativa de mortalidade e ressangramento nesse paciente, considerando dados pré e pós-endoscopia?
A. Escore de Rockall
B. Escore de Child-Pugh
C. Escore de Apache II
D. Escore de MELD
E. Escore de Blatchford modificado
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – O escore de Rockall inclui idade, comorbidades, choque, diagnóstico endoscópico e estigmas de sangramento para estimar risco de mortalidade e ressangramento após HDA.
B. Incorreta – O escore de Child-Pugh é específico para gravidade da cirrose, não para HDA.
C. Incorreta – O Apache II é usado em pacientes críticos de UTI, mas não é específico para HDA.
D. Incorreta – O MELD é para transplante hepático e gravidade da doença hepática.
E. Incorreta – Não existe escore de Blatchford “modificado” no protocolo do material.
Questão 20 –
Homem de 56 anos procura atendimento por melena sem instabilidade hemodinâmica. Apresenta ureia elevada, hemoglobina de 9 g/dL, PAS 105 mmHg e FC 102 bpm. Qual a utilidade do escore de Glasgow-Blatchford neste caso?
A. Confirmar presença de varizes esofágicas
B. Avaliar risco de perfuração por úlcera gástrica
C. Estimar necessidade de cirurgia de urgência
D. Prever necessidade de intervenção endoscópica precoce
E. Indicar presença de H. pylori e risco de recidiva
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – O escore não foi criado para diagnóstico de varizes.
B. Incorreta – Não é um escore voltado para perfuração, mas sim para sangramento.
C. Incorreta – Ele não estima risco cirúrgico direto.
D. Correta – O escore de Glasgow-Blatchford é usado para predizer a necessidade de endoscopia urgente, com base em fatores como ureia, hemoglobina, PAS, FC, presença de melena, síncope, insuficiência hepática ou cardíaca.
E. Incorreta – O escore não tem relação com H. pylori.
Questão 22 –
Homem de 58 anos chega ao pronto-socorro com melena, FC 118 bpm, PAS 90 mmHg, extremidades frias e tempo de enchimento capilar aumentado. Qual a conduta inicial mais apropriada quanto à reposição volêmica?
A. Iniciar hidratação oral e manter paciente em observação por 24h
B. Administrar 1L de solução de glicose 5% EV rápida por acesso calibroso
C. Iniciar cristaloide EV com 500 mL em 30 minutos por dois acessos venosos periféricos de calibre 18G
D. Transfusão imediata de 4 concentrados de hemácias sem avaliação laboratorial
E. Utilizar solução salina hipertônica 3% em infusão contínua até normalização da PA
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Hidratação oral é contraindicada em instabilidade hemodinâmica.
B. Incorreta – Glicose 5% não é solução expansora de volume; é hiposmolar e não adequada para choque.
C. Correta – O protocolo indicado no material é cristaloide 500 mL em 30 min por 2 acessos calibrosos (18G ou maior) para estabilização hemodinâmica inicial.
D. Incorreta – Transfusão deve ser guiada por hemoglobina e resposta clínica. A infusão imediata de 4 CHs pode causar sobrecarga.
E. Incorreta – Solução salina hipertônica é usada em casos específicos (como TCE), não em choque hipovolêmico da HDA.
Questão 24 –
Paciente de 70 anos, com HDA por úlcera gástrica sangrante, foi submetido à hemostasia endoscópica. Qual o tratamento farmacológico de escolha para prevenção de ressangramento nesse contexto?
A. Omeprazol 20 mg VO 1x/dia por 4 semanas
B. Omeprazol 8 mg/h EV em bomba de infusão contínua por 72h, após bolus de 80 mg EV
C. Ranitidina 50 mg EV de 8/8h por 5 dias
D. Sucralfato 1 g VO de 6/6h como terapia isolada
E. Pantoprazol 40 mg VO antes das refeições por 14 dias
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A dose oral em baixa intensidade está indicada apenas em casos sem alto risco.
B. Correta – A conduta padrão para pacientes com alto risco de ressangramento após EDA é omeprazol 80 mg EV em bolus seguido de infusão contínua a 8 mg/h por 72h, como citado no documento.
C. Incorreta – Ranitidina não é mais a droga de escolha e tem eficácia inferior aos IBPs.
D. Incorreta – O sucralfato pode ser adjuvante, mas nunca terapia isolada em úlceras com risco de ressangramento.
E. Incorreta – Pantoprazol VO é opção em casos estáveis e sem risco alto, o que não é o caso.
Questão 23 –
Paciente com HDA estável após reposição inicial apresenta hemoglobina de 6,9 g/dL, sem sinais ativos de sangramento. Qual é a conduta transfusional adequada segundo o protocolo?
A. Transfundir 2 CHs e reavaliar após 24h
B. Manter em observação, pois está hemodinamicamente estável
C. Iniciar transfusão de CH com objetivo de manter Hb entre 7–9 g/dL
D. Iniciar eritropoetina subcutânea para estimular eritropoiese
E. Transfundir apenas se houver presença de melena ou hematêmese franca
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Embora a transfusão esteja indicada, a decisão deve ser guiada por metas.
B. Incorreta – A hemoglobina < 7 g/dL é limiar claro para transfusão, mesmo sem sinais de sangramento ativo.
C. Correta – O material orienta transfundir concentrado de hemácias em pacientes com Hb < 7–9 g/dL, mesmo em estabilidade clínica, para manter essa meta.
D. Incorreta – Eritropoetina não tem efeito imediato e não é indicada para manejo agudo da HDA.
E. Incorreta – A transfusão é baseada em valores laboratoriais e avaliação hemodinâmica, não somente na presença de melena ou hematêmese.
Homem de 65 anos com HDA ativa apresenta INR de 1,8 e plaquetas de 45.000/mm³. Está em sangramento ativo na endoscopia. Qual a melhor conduta transfusional?
A. Administrar somente concentrado de hemácias, pois o INR está abaixo de 2
B. Transfundir plasma fresco congelado e plaquetas devido à coagulopatia e plaquetopenia
C. Administrar vitamina K por via oral e observar a evolução do INR
D. Aplicar fator VIIr como única medida hemostática neste caso
E. Manter sem intervenção transfusional, pois não há indicação absoluta
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Embora o INR não esteja muito elevado, o sangramento ativo e as plaquetas < 50.000/mm³ são indicações claras para transfusão de plaquetas e plasma fresco congelado.
B. Correta – O material recomenda uso de plasma fresco congelado em coagulopatia e transfusão de plaquetas se o número for < 50.000/mm³, em contexto de sangramento ativo.
C. Incorreta – A via oral é inadequada, e o paciente requer correção imediata.
D. Incorreta – O fator VIIr é reservado para casos com uso de varfarina e sangramento ativo refratário.
E. Incorreta – Há indicação clara de intervenção transfusional.
Questão 25 –
Homem de 72 anos chega à emergência com quadro de melena e tontura ao se levantar. Ao exame, FC 110 bpm, PAS 88 mmHg e extremidades frias. A equipe decide iniciar ressuscitação volêmica imediata. Segundo o protocolo para hemorragia digestiva alta com instabilidade hemodinâmica, qual é a conduta correta em relação ao volume, tempo e tipo de acesso?
A. Administrar 1000 mL de cristaloide em 30 minutos por via oral, evitando sobrecarga venosa
B. Iniciar 250 mL de solução salina a cada 30 minutos, por um único acesso 22G, até estabilização
C. Iniciar infusão de 500 mL de cristaloide em 30 minutos no total, por dois acessos periféricos calibrosos (18G ou maior)
D. Utilizar 500 mL de glicose 5% EV por acesso central, para repor o volume perdido rapidamente
E. Administrar 500 mL de solução hipertônica 3% por acesso intraósseo, para corrigir a hipovolemia com rapidez
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A hidratação via oral é contraindicada em pacientes instáveis e com risco de aspiração.
B. Incorreta – Um único acesso fino (22G) não é suficiente para infusão rápida em situação de choque. Além disso, o volume é inadequado.
C. Correta – O material recomenda cristaloide 500 mL em 30 minutos como volume inicial, utilizando dois acessos periféricos calibrosos (18G ou maior) para garantir infusão eficaz e segurança. O volume de 500 mL é total, não por acesso.
D. Incorreta – A glicose 5% não é indicada para expansão volêmica, pois é rapidamente redistribuída no espaço extravascular.
E. Incorreta – Solução hipertônica 3% é usada em TCE e hiponatremia grave, não para reposição volêmica em HDA.
Mulher de 46 anos é diagnosticada com úlcera duodenal ativa. Biópsia gástrica confirma infecção por H. pylori. Qual é o tratamento indicado para erradicação da infecção e cicatrização da úlcera?
A. Omeprazol 40 mg VO 1x/dia por 8 semanas
B. Omeprazol 20 mg VO 12/12h por 14 dias + antibióticos específicos para H. pylori
C. Ranitidina 300 mg VO à noite + sucralfato 1 g VO 6/6h por 4 semanas
D. Claritromicina isolada por 10 dias, seguida de IBP se persistirem sintomas
E. Omeprazol 20 mg VO 1x/dia por 4 semanas, sem antibióticos devido à resposta imune natural
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A monoterapia com IBP cicatriza a úlcera, mas não erradica o H. pylori.
B. Correta – O tratamento da úlcera não complicada por H. pylori inclui omeprazol 20 mg VO 12/12h por 14 dias + antibióticos para erradicação (regime tríplice ou quádruplo).
C. Incorreta – Sucralfato e ranitidina podem aliviar sintomas, mas não erradicam o H. pylori.
D. Incorreta – Claritromicina isolada não é eficaz. O tratamento exige associação.
E. Incorreta – Não há “resposta imune natural” eficaz para erradicação sem antibióticos.
Paciente de 68 anos, em uso de varfarina, apresenta HDA com sangramento ativo refratário após endoscopia. INR = 3,2. Apesar de vitamina K e plasma, persiste instabilidade hemodinâmica. Qual das alternativas representa o próximo passo apropriado?
A. Iniciar sucralfato 1 g VO de 6/6h para proteger a mucosa
B. Aumentar dose do IBP EV para 160 mg a cada 6 horas
C. Administrar fator VII recombinante (VIIr) para reversão rápida da coagulopatia
D. Repetir endoscopia apenas após 48h de estabilidade laboratorial
E. Suspender todos os anticoagulantes e manter observação clínica
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – O sucralfato pode ser usado como adjuvante, mas não resolve coagulopatia ou sangramento refratário.
B. Incorreta – A dose de IBP já é padronizada; aumentar a dose não reverte coagulopatia.
C. Correta – O fator VII recombinante (VIIr) é indicado em sangramento ativo persistente em pacientes em uso de varfarina com falha da correção convencional.
D. Incorreta – O paciente está instável, e aguardar 48h sem nova intervenção é inadequado.
E. Incorreta – A suspensão da varfarina é necessária, mas não suficiente em casos de sangramento ativo grave.
Homem de 70 anos, com osteoartrite, faz uso contínuo de AINEs e é diagnosticado com úlcera gástrica não complicada. Não há infecção por H. pylori. Qual o tratamento mais adequado neste caso?
A. Suspender AINE e iniciar omeprazol 20–40 mg VO 1x/dia por 4–8 semanas
B. Manter AINE e usar sucralfato 1 g VO de 6/6h como monoterapia
C. Associar antiácido à base de alumínio ao AINE para neutralizar o ácido
D. Manter AINE e iniciar IBP por via parenteral por 14 dias
E. Utilizar corticoide oral no lugar do AINE para proteger a mucosa gástrica
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – O tratamento da úlcera não complicada por AINEs inclui suspensão do AINE e uso de omeprazol 20–40 mg VO 1x/dia por 4–8 semanas, conforme o documento.
B. Incorreta – O sucralfato é adjuvante, não substitui o IBP em monoterapia.
C. Incorreta – Antiácidos não são suficientes para cicatrização nem têm ação duradoura.
D. Incorreta – A via parenteral é reservada para casos complicados. Neste cenário, VO é suficiente.
E. Incorreta – Corticoides aumentam risco de úlcera, não são substitutos seguros de AINEs.
Homem de 63 anos, tratado por úlcera gástrica complicada por sangramento, apresenta boa evolução clínica. Está assintomático e deseja saber como evitar recorrência. Não faz uso de AINEs e não apresenta H. pylori. Qual a melhor conduta?
A. Não há necessidade de tratamento, pois a úlcera já cicatrizou
B. Uso contínuo de sucralfato para manter proteção gástrica
C. Iniciar manutenção com omeprazol 20 mg VO 1x/dia, devido ao risco de recorrência
D. Realizar endoscopia semestral por tempo indefinido
E. Iniciar IBP em dose máxima indefinidamente, independentemente dos fatores de risco
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Pacientes com úlcera complicada e sem causa tratável identificável (AINEs ou H. pylori) devem manter terapia supressora com IBP.
B. Incorreta – Sucralfato não é eficaz como profilaxia de longo prazo isoladamente.
C. Correta – O documento orienta que pacientes com úlcera complicada e sem causa tratável devem manter omeprazol 20 mg VO 1x/dia como prevenção de recorrência.
D. Incorreta – A EDA pode ser indicada em situações específicas, mas não é obrigatória sem sintomas.
E. Incorreta – A dose de manutenção é 20 mg VO 1x/dia, não é necessário manter dose máxima indefinidamente.
Questão 32
Mulher de 52 anos apresenta dor epigástrica intermitente há semanas. Endoscopia digestiva alta revela úlcera duodenal ativa. Biópsia da mucosa antral é positiva para Helicobacter pylori. Qual das condutas abaixo é a mais adequada para erradicar a infecção e promover cicatrização da úlcera?
A. Omeprazol 20 mg VO 1x/dia por 14 dias, amoxicilina 1 g VO 12/12h por 7 dias e claritromicina 500 mg VO 12/12h por 7 dias
B. Omeprazol 20 mg VO 12/12h por 14 dias, amoxicilina 1 g VO 12/12h e claritromicina 500 mg VO 12/12h, ambos por 14 dias
C. Pantoprazol 40 mg VO 1x/dia por 4 semanas, levofloxacino 250 mg VO 1x/dia por 10 dias e metronidazol 250 mg VO 8/8h por 14 dias
D. Esomeprazol 40 mg VO 12/12h por 10 dias, claritromicina 250 mg VO 8/8h por 14 dias e tinidazol 500 mg VO 1x/dia por 7 dias
E. Lansoprazol 15 mg VO 1x/dia por 7 dias, associado a amoxicilina 500 mg VO 8/8h e metronidazol 500 mg VO 12/12h por 5 dias
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Embora contenha os fármacos corretos, a duração do antibiótico está incorreta (7 dias). O esquema padrão é com antibióticos por 14 dias.
B. Correta – O tratamento clássico inclui omeprazol 20 mg VO 12/12h por 14 dias, com amoxicilina 1 g VO 12/12h e claritromicina 500 mg VO 12/12h, também por 14 dias. Esse é o regime tríplice clássico, recomendado no documento.
C. Incorreta – A combinação de levofloxacino e pantoprazol é um esquema alternativo, e o metronidazol deve ser em dose mais alta. Além disso, não é o protocolo de primeira escolha conforme o material.
D. Incorreta – As doses de claritromicina e tinidazol estão inadequadas, e há duração mista entre os antibióticos, o que não segue padrão terapêutico recomendado.
E. Incorreta – A dose de lansoprazol está abaixo da recomendada, e a duração do tratamento é curta demais para efetiva erradicação.
Questão 33
Homem de 60 anos, com histórico de úlcera gástrica complicada por sangramento, foi tratado com omeprazol 40 mg VO 12/12h por 8 semanas. Evoluiu com melhora clínica. Qual das condutas abaixo é a mais apropriada para o acompanhamento pós-tratamento?
A. Realizar nova endoscopia apenas se houver recidiva de sintomas dispépticos
B. Solicitar teste respiratório para H. pylori 30 dias após o fim do tratamento
C. Manter IBP por tempo indefinido e dispensar exames de controle
D. Repetir endoscopia digestiva alta entre 8 e 12 semanas, para controle de cicatrização
E. Encaminhar para biópsia gástrica de vigilância após 6 meses, independentemente do tipo de úlcera
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – Em úlcera gástrica complicada, é necessário controle endoscópico ativo, mesmo que o paciente esteja assintomático.
B. Incorreta – O teste respiratório é útil para confirmar erradicação do H. pylori, mas não substitui o controle endoscópico nas úlceras gástricas complicadas.
C. Incorreta – A manutenção indefinida do IBP sem reavaliação é inadequada.
D. Correta – O material orienta que úlcera gástrica realiza endoscopia de vigilância entre 8 e 12 semanas, mesmo que assintomática, especialmente se foi complicada.
E. Incorreta – A biópsia de vigilância depende do tipo, localização e características da úlcera, e não é indicada rotineiramente após 6 meses para todos os casos.
Questão 34
Paciente de 66 anos é submetido a endoscopia que mostra úlcera gástrica com bordas elevadas, base irregular e dobras que se interrompem antes da margem. Qual a melhor conduta diagnóstica diante deste achado?
A. Aguardar cicatrização e repetir endoscopia após 4 semanas
B. Realizar biópsia ampla das bordas e da base, com fórceps jumbo
C. Solicitar teste de urease e tratar empiricamente com IBP por 8 semanas
D. Confirmar benignidade endoscopicamente e seguir com IBP de manutenção
E. Repetir exame de imagem em 3 meses antes de tomar conduta invasiva
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Características suspeitas de malignidade exigem biópsia imediata, não observação inicial.
B. Correta – O documento descreve que úlcera com margens elevadas, base irregular e dobras interrompidas é suspeita de câncer gástrico e deve ser biopsiada amplamente, preferencialmente com fórceps jumbo.
C. Incorreta – Embora o H. pylori deva ser testado, não é suficiente diante de lesão suspeita para neoplasia.
D. Incorreta – Benignidade não pode ser afirmada apenas com base na endoscopia em lesões suspeitas.
E. Incorreta – Adiar investigação diagnóstica com imagem é conduta inadequada diante de suspeita de neoplasia.
Questão 35
Mulher de 59 anos é diagnosticada com úlcera duodenal ativa. Endoscopia mostra lesão com bordas lisas e base regular, sem sinais de sangramento. Qual a conduta quanto à biópsia nesse caso?
A. Indicar biópsia obrigatória para rastreio de neoplasia oculta
B. Coletar biópsias apenas se houver falha no tratamento com IBP por 8 semanas
C. Dispensar biópsia, pois a incidência de neoplasia em úlceras duodenais é extremamente rara
D. Realizar biópsia da borda com fórceps simples para avaliar presença de H. pylori
E. Repetir a endoscopia com biópsia se houver persistência da dor após 4 semanas
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Úlceras duodenais não exigem biópsia de rotina, pois a neoplasia é rara nessa localização.
B. Incorreta – A biópsia não está indicada com base em falha terapêutica isolada.
C. Correta – O documento afirma que úlcera duodenal não requer biópsia, pois a incidência de neoplasia é raríssima.
D. Incorreta – A biópsia para H. pylori deve ser feita na mucosa gástrica (antro e corpo), não na borda da úlcera duodenal.
E. Incorreta – O sintoma isolado não indica biópsia se não houver alterações estruturais suspeitas.
Questão 36
Homem de 67 anos relata náuseas, distensão epigástrica e vômitos com restos alimentares não digeridos após as refeições. Perdeu 6 kg no último mês e refere saciedade precoce. Nega febre ou sangramento. Ao exame, som de sucção audível no epigástrio após percussão. Qual a conduta mais apropriada?
A. Reposição de líquidos por via oral e alta precoce com IBP
B. Descompressão com sonda nasogástrica e suporte hidroeletrolítico
C. Cirurgia de urgência com ressecção gástrica total
D. Tratamento antibiótico de amplo espectro e jejum absoluto por 72h
E. Colonoscopia para investigação de obstrução intestinal funcional
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Vômitos alimentares com distensão sugerem obstrução. A via oral está contraindicada.
B. Correta – O quadro clínico é típico de obstrução da saída gástrica por úlcera. A conduta inicial é descompressão com sonda nasogástrica e correção hidroeletrolítica, seguido de avaliação cirúrgica.
C. Incorreta – A cirurgia pode ser necessária, mas não é a primeira conduta em um paciente estável.
D. Incorreta – Antibióticos não são indicados neste cenário, e jejum isolado não resolve o problema mecânico.
E. Incorreta – A colonoscopia não é indicada diante de quadro sugestivo de obstrução gástrica
Questão 37
Mulher de 64 anos, com úlcera gástrica crônica, refere dor persistente em epigástrio com irradiação para a região lombar, além de halitose e diarreia com odor fétido após refeições. Perdeu 8 kg nos últimos dois meses. Qual o achado que melhor explica essa apresentação?
A. Penetração da úlcera na parede posterior com fístula gastrocólica
B. Perfuração livre com pneumoperitônio e irritação peritoneal
C. Sangramento crônico por erosão de vaso de grande calibre
D. Neoplasia gástrica com obstrução do piloro e refluxo biliar
E. Úlcera duodenal com formação de abscesso retroperitoneal
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – A penetração com fístula gastrocólica leva à halitose, diarreia pós-prandial, perda de peso e dor irradiada para lombar.
B. Incorreta – A perfuração causa dor súbita e difusa, com sinais peritoneais agudos, não sintomas progressivos.
C. Incorreta – O sangramento crônico pode causar anemia, mas não explica os sintomas gastrintestinais baixos.
D. Incorreta – Neoplasia pode causar obstrução, mas não cursa com diarreia fecalóide ou fístula.
E. Incorreta – Abscesso pode causar dor, mas não justifica halitose nem diarreia fétida.
Questão 38
Homem de 62 anos é levado à emergência com dor abdominal súbita e intensa, iniciada há 1 hora enquanto jantava. Está taquicárdico, com rigidez abdominal difusa e hipertimpanismo no hipocôndrio direito. Qual o achado semiológico mais característico desse quadro?
A. Sinal de Blumberg positivo, indicando inflamação retrocecal
B. Sinal de Cullen, típico de pancreatite hemorrágica
C. Sinal de Rovsing, indicativo de irritação peritoneal à direita
D. Sinal de Jobert, por presença de ar subdiafragmático
E. Sinal de Murphy, comum em colecistite alitiásica
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – O sinal de Blumberg indica irritação peritoneal, mas não é específico de perfuração.
B. Incorreta – O sinal de Cullen aparece em pancreatite hemorrágica, com equimose periumbilical, não dor aguda com hipertimpanismo.
C. Incorreta – O sinal de Rovsing é mais associado à apendicite e dor em FID.
D. Correta – O sinal de Jobert (hipertimpanismo no hipocôndrio direito) ocorre por ar subdiafragmático, frequentemente presente na perfuração de víscera oca como úlcera gástrica.
E. Incorreta – O sinal de Murphy está ligado à dor à inspiração no HD, típico da colecistite.
Questão 39 (versão expandida)
Homem de 58 anos é admitido no pronto-socorro com hematêmese volumosa, letargia, extremidades frias e PA 84×52 mmHg. Apresenta enchimento capilar > 4s e FC 118 bpm. Qual a conduta mais apropriada para a reposição volêmica neste contexto, segundo as recomendações do protocolo inicial?
A. Administrar 500 mL de solução fisiológica 0,9% em 30 minutos, por dois acessos periféricos calibrosos (18G ou maior), com meta de PAS ≥ 100 mmHg e FC < 100 bpm
B. Iniciar infusão contínua de 2L de solução salina em 60 minutos, com meta de saturação de oxigênio > 95% e débito urinário > 1 mL/kg/h
C. Realizar reposição com até 4L de cristaloide nas primeiras 6h, sem considerar sinais clínicos de estabilidade
D. Optar por infusão lenta de glicose 5% associada à noradrenalina para evitar hipotermia induzida pela expansão
E. Administrar solução hipertônica 3% em 500 mL durante 1 hora para recuperar volemia de forma eficiente e evitar diluição dos fatores de coagulação
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – O protocolo descrito no material recomenda iniciar 500 mL de cristaloide em 30 minutos, por dois acessos periféricos calibrosos (18G ou maior). A meta é manter PAS ≥ 100 mmHg e FC < 100 bpm. É uma abordagem eficaz, segura e baseada em metas clínicas.
B. Incorreta – Embora o volume total de 2L possa ser necessário, a infusão rápida e contínua em pacientes instáveis pode precipitar ressangramento se ultrapassar os limites recomendados. A meta de saturação > 95% é relevante, mas a prioridade aqui é hemodinâmica.
C. Incorreta – A reposição excessiva de mais de 3L de cristaloide nas primeiras 6h está associada a aumento do sangramento e diluição de fatores de coagulação, conforme alerta do próprio documento.
D. Incorreta – Glicose 5% não é indicada para reposição volêmica, e vasopressor não deve ser iniciado antes da correção adequada da hipovolemia.
E. Incorreta – Solução hipertônica 3% não é usada para reposição volêmica em HDA; é indicada em casos como TCE com hipertensão intracraniana.
Questão 40
Paciente com quadro de melena volumosa e sinais de choque recebe 2L de cristaloide nas primeiras 2 horas de atendimento, com melhora parcial da PA. Hemoglobina em 6,5 g/dL, plaquetas normais, sem coagulopatia. Qual a próxima conduta mais indicada?
A. Iniciar noradrenalina em bomba para manter PAM acima de 70 mmHg
B. Realizar intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia
C. Administrar vitamina K EV para corrigir a hemoglobina baixa
D. Iniciar transfusão de concentrado de hemácias para manter Hb entre 7–9 g/dL
E. Evitar transfusão e manter observação clínica se sinais vitais estabilizarem
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – Noradrenalina é indicada após reposição volêmica adequada, e não substitui transfusão quando Hb está crítica.
B. Incorreta – A intubação profilática não é recomendada rotineiramente em HDA.
C. Incorreta – Vitamina K não corrige anemia, só coagulopatia.
D. Correta – Com Hb < 7 g/dL, a indicação é iniciar transfusão de CHs com objetivo de manter entre 7–9 g/dL, mesmo sem instabilidade.
E. Incorreta – Hb abaixo de 7 é indicação formal de transfusão, mesmo em pacientes estáveis.
Questão 41
Homem de 65 anos com sangramento digestivo agudo apresenta hipotensão, confusão mental e extremidades frias. É colocado em monitor multiparamétrico. Qual dos parâmetros abaixo está mais diretamente relacionado à perfusão tecidual e deve ser avaliado imediatamente?
A. Temperatura axilar
B. Saturação venosa central de oxigênio
C. Tempo de enchimento capilar e débito urinário
D. Escala de coma de Glasgow com avaliação pupilar
E. Frequência respiratória e padrão de ausculta pulmonar
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Temperatura pode indicar febre, mas não reflete diretamente a perfusão periférica.
B. Incorreta – Saturação venosa central é útil, mas não disponível de forma imediata em todos os serviços.
C. Correta – TEC prolongado e débito urinário < 0,5 mL/kg/h são marcadores clássicos de hipoperfusão tecidual, conforme descrito no material.
D. Incorreta – A ECG é útil na avaliação neurológica, mas não substitui os sinais de perfusão.
E. Incorreta – FR é importante para avaliação respiratória, mas não é marcador direto de perfusão.
Questão 41 (nova e ampliada)
Homem de 69 anos foi admitido com melena e instabilidade hemodinâmica. Após reposição volêmica, transfusão de CHs e endoscopia digestiva alta, foi identificado vaso visível em úlcera gástrica com sangramento controlado por clipe endoscópico. Está agora estável, consciente, em uso de IBP EV. Qual das condutas abaixo está mais adequada para a fase pós-estabilização, conforme diretrizes do manejo da úlcera péptica com alto risco de ressangramento?
A. Manter omeprazol EV em infusão contínua a 8 mg/h por 72h, seguido de transição para via oral se não houver sinais de ressangramento, e planejar seguimento ambulatorial com EDA em 8–12 semanas
B. Suspender o IBP EV após 24h de estabilidade clínica e iniciar sucralfato VO como alternativa, mantendo vigilância endoscópica mensal
C. Realizar nova endoscopia em 48h obrigatoriamente, mesmo sem sinais clínicos de recorrência do sangramento, e manter IBP em dose baixa por via oral
D. Substituir o IBP EV por ranitidina 150 mg VO 12/12h por 4 semanas, caso não haja sangramento ativo visível no clipe
E. Trocar IBP EV para pantoprazol VO 20 mg 1x/dia após 24h e suspender o tratamento se a biópsia não demonstrar malignidade
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – O protocolo indica que pacientes com úlcera de alto risco submetidos à hemostasia endoscópica devem receber omeprazol EV em infusão contínua a 8 mg/h por 72h. Após esse período, pode-se fazer transição para IBP oral, desde que estável. A EDA de seguimento é indicada entre 8–12 semanas, especialmente em úlceras gástricas.
B. Incorreta – O sucralfato não substitui o IBP em pacientes de alto risco, e não há indicação de EDA mensal.
C. Incorreta – A segunda endoscopia não é necessária rotineiramente após hemostasia bem-sucedida, exceto em casos com sangramento recorrente.
D. Incorreta – Ranitidina é inferior aos IBPs, e não é recomendada no protocolo de prevenção de ressangramento.
E. Incorreta – A suspensão precoce do tratamento e uso de dose baixa não são adequados após úlcera complicada, independentemente do resultado da biópsia.
Questão 42
Mulher de 72 anos foi tratada para úlcera gástrica complicada por sangramento. Não há uso atual de AINEs ou aspirina, e o tratamento para H. pylori foi realizado corretamente há 2 meses, mas o teste de urease de controle permanece positivo. Apresenta hipertensão, diabetes e insuficiência renal crônica. Está assintomática, mas deseja saber se deve continuar em uso de IBP. Qual a conduta mais adequada para prevenção de recorrência neste caso?
A. Suspender o IBP imediatamente, pois o tratamento da bactéria já foi realizado, e a paciente está sem sintomas
B. Iniciar nova tentativa de erradicação do H. pylori e manter omeprazol 20 mg VO 1x/dia como terapia de manutenção pela presença de múltiplos fatores de risco
C. Reduzir o IBP para 20 mg VO em dias alternados por 4 semanas, e suspender em seguida se não houver recidiva clínica
D. Trocar o IBP por bloqueador H2 e manter tratamento contínuo para evitar resistência bacteriana
E. Realizar endoscopia a cada 6 meses por tempo indefinido para vigilância, sem necessidade de tratamento medicamentoso
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A erradicação do H. pylori ainda não foi confirmada; teste positivo exige nova tentativa. Além disso, paciente com úlcera complicada e fatores de risco deve manter IBP.
B. Correta – O documento recomenda nova tentativa de erradicação do H. pylori em caso de falha inicial. Pacientes com úlcera péptica complicada, idade avançada e múltiplas comorbidades devem manter omeprazol 20 mg VO 1x/dia como terapia de manutenção para prevenir recorrência.
C. Incorreta – A redução e suspensão progressiva só são indicadas em úlceras não complicadas e com erradicação confirmada.
D. Incorreta – Bloqueadores H2 são menos eficazes, e não há benefício em substituí-los ao IBP nesse cenário.
E. Incorreta – EDA a cada 6 meses não é indicada rotineiramente, e não substitui tratamento profilático medicamentoso em pacientes de risco.
Questão 43
Homem de 74 anos com osteoartrite e doença cardiovascular crônica faz uso contínuo de AAS e recentemente iniciou naproxeno para dor. Relata episódio prévio de úlcera duodenal não complicada. Está assintomático no momento. Qual é a estratégia mais eficaz para prevenção de úlcera péptica neste paciente?
A. Substituir naproxeno por AINE não seletivo e associar sucralfato 1 g VO 6/6h como única medida de proteção gástrica
B. Manter naproxeno isolado e repetir endoscopia digestiva alta a cada 6 meses para vigilância precoce de complicações
C. Associar omeprazol 20 mg VO 1x/dia ao uso contínuo de AINE e considerar substituição por celecoxibe se possível
D. Interromper AAS e manter apenas naproxeno com bloqueador H2 para reduzir o risco de sangramento
E. Reduzir a dose do naproxeno e suspender o AAS por 7 dias a cada mês, evitando acúmulo de toxicidade mucosa
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Sucralfato não é suficiente como medida isolada de proteção gástrica em pacientes de alto risco, especialmente em uso de AINE e AAS.
B. Incorreta – Vigilância com EDA não substitui profilaxia medicamentosa ativa, especialmente em pacientes de alto risco.
C. Correta – O material indica que pacientes com mais de 60 anos em uso de AINEs ou corticoides devem receber IBP, como omeprazol 20 mg VO 1x/dia. Além disso, a associação de IBP + celecoxibe foi superior à monoterapia na prevenção de úlceras induzidas por AINEs.
D. Incorreta – AAS em prevenção secundária cardiovascular não deve ser suspenso, e bloqueadores H2 são menos eficazes que os IBPs.
E. Incorreta – Suspensão cíclica de AINEs não é estratégia reconhecida e não garante proteção contra complicações.
Questão 44
Homem de 69 anos foi tratado para úlcera gástrica sangrante e completou 12 semanas de IBP em dose plena. O teste de urease foi negativo ao final do tratamento, e o paciente permanece assintomático. No laudo da endoscopia inicial, havia lesão com bordas irregulares, sem biópsia coletada. Qual a conduta mais apropriada no seguimento ambulatorial?
A. Suspender o IBP, pois a ausência de sintomas e teste negativo para H. pylori indicam cura clínica
B. Realizar nova endoscopia com biópsia da cicatriz ulcerosa para excluir malignidade, devido ao aspecto inicial suspeito e ausência de biópsia prévia
C. Manter IBP em dose plena por mais 12 semanas, mesmo sem evidência endoscópica da lesão
D. Substituir o IBP por sucralfato 1g VO 6/6h como terapia de manutenção até nova endoscopia em 6 meses
E. Indicar EDA de rotina anual, independentemente da etiologia ou características da úlcera prévia
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Apesar da ausência de sintomas, o aspecto suspeito da lesão inicial sem biópsia exige investigação adicional.
B. Correta – O documento afirma que úlcera gástrica com características suspeitas (bordas irregulares, dobras interrompidas etc.) e sem biópsia realizada deve ser reavaliada com EDA e biópsia da cicatriz, mesmo com cura clínica aparente.
C. Incorreta – Manter IBP por mais 12 semanas sem nova avaliação endoscópica não é justificável, especialmente em úlcera gástrica.
D. Incorreta – Sucralfato não substitui o IBP em cenário de úlcera gástrica complicada com necessidade de vigilância.
E. Incorreta – A endoscopia não é indicada de rotina anual para todos os casos, apenas conforme o risco clínico e os achados iniciais.
Questão 45
Mulher de 66 anos foi diagnosticada com úlcera gástrica de 2,5 cm, de aspecto benigno, tratada com omeprazol 40 mg VO 12/12h por 12 semanas. Negou uso de AINEs e H. pylori foi tratado e erradicado. Nova endoscopia após o tratamento mostra persistência da lesão, sem redução significativa do tamanho. A biópsia foi negativa para malignidade. Qual a conduta mais apropriada neste momento?
A. Manter o IBP em dose plena por mais 8 semanas e reavaliar com nova endoscopia somente se houver sintomas
B. Considerar a úlcera intratável e indicar avaliação cirúrgica eletiva para ressecção, mesmo com biópsia negativa
C. Substituir IBP por bloqueador H2 para verificar resposta terapêutica alternativa
D. Repetir biópsia e ampliar a amostragem da borda da úlcera, mantendo IBP até cicatrização completa
E. Suspender o tratamento e realizar controle com endoscopia anual, dada a negatividade para neoplasia
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A persistência de uma úlcera gigante (>2 cm) após 8–12 semanas de tratamento pleno requer investigação adicional, mesmo sem sintomas.
B. Incorreta – A cirurgia é reservada para falha terapêutica com exclusão de malignidade e risco de complicação aguda; não é o primeiro passo neste contexto.
C. Incorreta – Bloqueadores H2 são menos eficazes que IBPs e não são indicados como substituição em falha terapêutica.
D. Correta – O material indica que úlcera gigante ou não cicatrizada após 8–12 semanas deve ser reavaliada com biópsia ampla da borda da lesão, e a manutenção do IBP deve continuar até a cicatrização total.
E. Incorreta – O controle com EDA anual não é suficiente nem seguro em úlceras não cicatrizadas, especialmente com tamanho aumentado.
Questão 46
Homem de 63 anos foi internado por hemorragia digestiva alta. Após estabilização, realizou endoscopia com hemostasia em úlcera duodenal sangrante. Nas 12h seguintes, apresentou novo episódio de hematêmese maciça, queda da pressão arterial e necessidade de transfusão de 4 CHs. Endoscopia de controle revela sangramento ativo, não controlado com nova tentativa endoscópica. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
A. Repetir tentativa endoscópica após 24h com uso de spray hemostático e controle com IBP EV contínuo
B. Realizar arteriografia com embolização seletiva como única abordagem definitiva
C. Indicar cirurgia de emergência por instabilidade hemodinâmica e falha da terapia endoscópica
D. Iniciar infusão de somatostatina e aguardar resposta clínica antes de nova intervenção
E. Substituir IBP por corticoide parenteral e ampliar volume de cristaloide até estabilização
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A reendoscopia pode ser tentada em casos estáveis. Neste caso, o paciente está instável e com falha terapêutica clara.
B. Incorreta – A arteriografia pode ser considerada se a endoscopia não for possível ou em centros especializados, mas não é a primeira escolha em pacientes instáveis.
C. Correta – O material define que a falha da terapia endoscópica associada à instabilidade hemodinâmica refratária (choque com necessidade de mais de 3 CHs) é indicação absoluta de cirurgia de emergência.
D. Incorreta – A somatostatina pode auxiliar no controle, mas não substitui a conduta cirúrgica urgente em pacientes com sangramento ativo refratário.
E. Incorreta – Corticoides não têm papel nesse contexto e a expansão volêmica isolada não resolve o foco de sangramento ativo refratário.
Questão 47
Mulher de 58 anos, com antecedentes de artrite reumatoide e uso crônico de AINEs, foi diagnosticada com úlcera gástrica não complicada. O H. pylori foi excluído e o uso de AINEs não pode ser suspenso. O médico decide associar um citoprotetor ao tratamento com IBP. Qual das opções abaixo representa uma conduta apropriada considerando eficácia, segurança e contexto clínico?
A. Iniciar sucralfato 1 g VO 6/6h como monoterapia para cicatrização da úlcera e proteção contínua da mucosa gástrica
B. Associar misoprostol 200 mcg VO 4x/dia ao IBP, com cautela pelo risco de efeitos colaterais gastrointestinais e contraindicação em mulheres com potencial gestacional
C. Substituir o IBP por sucralfato, mantendo o AINE, pois o sucralfato neutraliza diretamente a acidez gástrica
D. Iniciar bloqueador H2 como terapia de primeira linha, mantendo o misoprostol como reserva para falha terapêutica
E. Utilizar misoprostol 400 mcg VO em dose única diária, para garantir adesão e minimizar efeitos adversos
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – O sucralfato pode ser usado como adjuvante, mas não é suficiente como monoterapia em úlceras induzidas por AINEs.
B. Correta – O misoprostol (200 mcg VO 4x/dia) é uma prostaglandina sintética eficaz na proteção da mucosa gástrica em pacientes que usam AINEs. Pode ser associado ao IBP para maior eficácia, mas deve ser usado com cautela em mulheres em idade fértil devido ao risco de abortamento.
C. Incorreta – O sucralfato não neutraliza a acidez gástrica, atua formando uma barreira local. Não substitui o IBP, especialmente em uso contínuo de AINEs.
D. Incorreta – Os bloqueadores H2 são menos eficazes que IBPs. O misoprostol não deve ser deixado como última opção se houver indicação clara.
E. Incorreta – A eficácia do misoprostol depende da posologia fracionada (4x/dia). Doses únicas são ineficazes para profilaxia e cicatrização.
Questão 49
Mulher de 54 anos procura atendimento por dor epigástrica em queimação há três semanas. Relata que a dor surge 30 minutos após as refeições e melhora parcialmente com antiácido. Diz que, por esse motivo, tem evitado se alimentar, com perda de 3 kg no período. Nega vômitos ou febre. Qual é o diagnóstico mais provável com base no padrão clínico apresentado?
A. Úlcera duodenal, pois a dor típica é pós-prandial precoce e piora com alimentos gordurosos
B. Dispepsia funcional, pois a dor não tem relação definida com alimentação ou padrão circadiano
C. Úlcera gástrica, pois a dor inicia logo após as refeições e pode levar à aversão alimentar
D. Esofagite de refluxo, pois a dor pós-prandial é característica de refluxo ácido para o esôfago
E. Úlcera de estresse, pois o quadro é autolimitado e relacionado à ansiedade e jejum prolongado
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A úlcera duodenal causa dor típica 2–5 horas após a refeição ou à noite, e geralmente melhora com a alimentação, não piora.
B. Incorreta – A dor descrita tem relação clara com a alimentação e padrão consistente, o que afasta o diagnóstico de dispepsia funcional.
C. Correta – A úlcera gástrica apresenta dor que geralmente se inicia pouco tempo após a refeição, podendo causar evitação alimentar e perda de peso. Esse padrão é clássico.
D. Incorreta – A esofagite de refluxo causa pirose retroesternal, e não dor epigástrica em queimação relacionada a refeições com esse padrão.
E. Incorreta – Úlceras de estresse ocorrem em pacientes graves, hospitalizados, com lesão aguda de mucosa gástrica, e não em ambulatório.
Questão 50
Homem de 59 anos é atendido no pronto-socorro com queixa de fraqueza, fezes escurecidas e náuseas. Relata dor epigástrica há semanas, sem vômitos. Ao exame, está pálido, com frequência cardíaca de 106 bpm e pressão arterial 102×66 mmHg. Ao passar da posição deitada para ortostática, a PAS cai para 90 mmHg e a FC sobe para 118 bpm. O toque retal evidencia fezes enegrecidas. Qual conclusão clínica é mais provável com base nesse conjunto de achados?
A. Presença de melena indica sangramento digestivo baixo com perda inferior a 500 mL
B. O padrão ortostático é compatível com perda volêmica estimada em pelo menos 1 litro
C. A ausência de vômitos descarta hemorragia digestiva alta como diagnóstico provável
D. A dor epigástrica sugere neoplasia gástrica como causa mais provável da melena
E. A frequência cardíaca e a coloração das fezes são insuficientes para estimar gravidade do sangramento
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Melena é mais associada a sangramento digestivo alto, com volume maior que 50–100 mL, e não exclui perdas superiores.
B. Correta – O material afirma que uma queda da PAS > 10 mmHg e aumento da FC > 10 bpm na ortostase sugere perda volêmica de pelo menos 1 litro, sendo achado típico de sangramento gastrointestinal agudo.
C. Incorreta – A hematêmese pode estar ausente, e melena isolada ainda é indicativa de HDA, especialmente com dor epigástrica e uso de AINEs.
D. Incorreta – A dor epigástrica é comum em úlcera péptica. Neoplasia pode causar sangramento, mas não é o diagnóstico mais provável neste quadro agudo.
E. Incorreta – A frequência cardíaca, a pressão ortostática e a característica das fezes são parâmetros úteis e bem estabelecidos para estimar gravidade e localização do sangramento.
Questão 48
Homem de 61 anos com queixas de dor epigástrica em queimação, principalmente em jejum e à noite, foi diagnosticado com úlcera duodenal ativa. Está em uso irregular de antiácidos à base de hidróxido de alumínio. Após confirmação diagnóstica, qual a conduta farmacológica mais adequada para promover cicatrização da lesão e controle sintomático de forma eficaz?
A. Manter antiácido em uso contínuo por 8 semanas, pois promove alívio sintomático e neutralização ácida prolongada
B. Substituir o antiácido por ranitidina 150 mg VO 2x/dia por 4 semanas, suficiente para cicatrização em todos os casos
C. Iniciar omeprazol 20–40 mg VO 1x/dia, pois promove cicatrização mais eficaz e sustentada da mucosa em comparação com outras classes
D. Associar sucralfato a hidróxido de alumínio para potencializar efeito citoprotetor e cicatrizante, sem necessidade de IBP
E. Utilizar omeprazol sob demanda, apenas nos dias de maior dor, para evitar efeitos colaterais relacionados ao uso contínuo
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – Antiácidos oferecem apenas alívio sintomático de curta duração, não promovem cicatrização eficaz de úlceras pépticas.
B. Incorreta – Bloqueadores H2 como ranitidina têm efeito mais prolongado que antiácidos, mas são inferiores aos IBPs em cicatrização, especialmente em úlceras duodenais.
C. Correta – Os IBPs como omeprazol 20–40 mg VO 1x/dia são a terapia de escolha para cicatrização de úlceras pépticas, com ação mais potente e sustentada na inibição da secreção ácida.
D. Incorreta – A associação sucralfato + antiácido não substitui o papel dos IBPs na cicatrização mucosa.
E. Incorreta – O uso sob demanda não é indicado em úlcera ativa, que requer terapia contínua e completa.
Questão 51
Mulher de 62 anos foi internada com melena e queda da hemoglobina. Após estabilização, realizou endoscopia digestiva alta que revelou úlcera gástrica com leito limpo, sem coágulo aderido ou vaso visível. Estava hemodinamicamente estável, com Hb 10,2 g/dL e sem novas perdas nas últimas 24h. Qual a conduta mais apropriada quanto ao uso de IBP e ao seguimento imediato?
A. Manter omeprazol em infusão contínua a 8 mg/h por 72h e observar em unidade intensiva devido ao risco elevado de ressangramento
B. Utilizar omeprazol 40 mg VO 1x/dia, pois o aspecto endoscópico indica baixo risco de ressangramento e permite transição para via oral
C. Realizar nova endoscopia em 24h para confirmar a estabilidade do leito e decidir sobre alta hospitalar
D. Iniciar ranitidina 150 mg VO 12/12h como substituto ao IBP, já que não há sinais de sangramento ativo
E. Manter IBP EV em bolus de 40 mg 8/8h por 48h, seguido de alta hospitalar com sucralfato em dose plena
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A infusão contínua de IBP por 72h é indicada para úlceras com alto risco (vaso visível, coágulo aderido, sangramento ativo). Leito limpo não justifica essa abordagem.
B. Correta – Úlceras com leito limpo, sem estigmas de sangramento recente, são consideradas baixo risco de ressangramento, e o paciente pode ser mantido com omeprazol VO 1x/dia e, em muitos casos, ter alta precoce segura.
C. Incorreta – A repetição da endoscopia não é indicada de rotina após EDA com lesão de baixo risco e boa evolução clínica.
D. Incorreta – IBPs são superiores aos bloqueadores H2 na prevenção de ressangramento, mesmo em pacientes de baixo risco.
E. Incorreta – O bolus de IBP pode ser usado em outras situações, mas não é necessário em úlcera com baixo risco, e o sucralfato não substitui o IBP.
Questão 52
Homem de 65 anos dá entrada na emergência com hematêmese volumosa e melena. Após estabilização hemodinâmica inicial, está programado para endoscopia digestiva alta em breve. O médico prescreve eritromicina EV como parte do preparo. Qual é a justificativa dessa conduta e a forma correta de administração da medicação?
A. Eritromicina 1 g VO 1 hora antes da EDA, para reduzir secreção ácida e tamponar o coágulo gástrico
B. Eritromicina 500 mg EV em infusão contínua até o momento do exame, com o objetivo de induzir vasoconstrição gástrica
C. Eritromicina 250 mg ou 3 mg/kg EV, 20 a 90 minutos antes da EDA, para aumentar motilidade gástrica e melhorar a visibilidade do exame
D. Eritromicina 250 mg VO no momento da sedação, para prevenir náuseas e vômitos induzidos pela endoscopia
E. Eritromicina 125 mg EV em dose única após a EDA, como medida preventiva contra infecção pós-endoscópica
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A eritromicina não atua como redutor da secreção ácida nem tem efeito tamponante sobre coágulos.
B. Incorreta – A eritromicina não é usada para vasoconstrição, mas como pró-cinético. Além disso, a infusão contínua não é recomendada para essa finalidade.
C. Correta – A eritromicina atua como agonista dos receptores de motilina, promovendo esvaziamento gástrico rápido. A dose recomendada é 250 mg ou 3 mg/kg por via EV, administrada 20 a 90 minutos antes da endoscopia, para melhorar a visibilidade do campo gástrico e facilitar a identificação da fonte do sangramento.
D. Incorreta – Embora tenha efeito antiemético leve, essa não é sua indicação principal nem forma adequada de uso pré-EDA.
E. Incorreta – Eritromicina não é indicada como profilático pós-endoscopia e essa dose não tem respaldo clínico para HDA.
Homem de 70 anos é admitido na emergência com hematêmese volumosa e rebaixamento do nível de consciência. Encontra-se hipotenso (PA 86×50 mmHg), com FC 118 bpm e sonolento, sem resposta verbal adequada. O médico avalia a possibilidade de intubação orotraqueal antes da endoscopia digestiva alta. Qual conduta está mais adequada neste caso?
A. A intubação deve ser evitada, pois aumenta o risco de aspiração e rebaixamento neurológico em pacientes instáveis
B. Realizar intubação orotraqueal por sequência rápida, preferencialmente com etomidato ou quetamina como indutores, e rocurônio como bloqueador neuromuscular
C. Administrar midazolam em dose plena, seguido de propofol, para garantir sedação profunda e broncoaspiração controlada
D. Indicar ventilação não invasiva com máscara facial para proteção de via aérea, reduzindo riscos da IOT
E. Prolongar a estabilização com cristaloide por 6h antes de considerar qualquer intervenção respiratória invasiva
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – A IOT é justamente indicada para proteção da via aérea em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, como neste caso. Evitá-la aumenta o risco de broncoaspiração.
B. Correta – O material recomenda IOT com sequência rápida em pacientes com alteração do nível de consciência e risco de aspiração. Os indutores preferidos são etomidato ou quetamina, por sua estabilidade hemodinâmica, e o bloqueador de escolha é o rocurônio.
C. Incorreta – Midazolam e propofol podem causar queda abrupta de PA, especialmente em pacientes hipovolêmicos. São contraindicados como indutores primários nesse cenário.
D. Incorreta – A ventilação não invasiva não protege a via aérea e é contraindicada em pacientes com sangramento ativo e rebaixamento de consciência.
E. Incorreta – A estabilização é importante, mas procrastinar a IOT em paciente com incapacidade de proteger via aérea é inadequado e perigoso.
Questão 53
Homem de 68 anos com antecedentes de insuficiência cardíaca e diabetes é internado por melena e queda de hemoglobina. Ao exame, apresenta FC 108 bpm, PA 96×58 mmHg. Após estabilização, a endoscopia revela úlcera gástrica com coágulo aderido, sem sangramento ativo. Com base nesses achados, qual o papel do escore de Rockall e como ele deve ser aplicado neste caso?
A. Deve ser usado apenas antes da endoscopia, considerando idade, comorbidades e instabilidade hemodinâmica, sem necessidade de incluir o achado endoscópico
B. É útil exclusivamente para indicar a realização da EDA de urgência, sendo substituído pelo escore de Glasgow-Blatchford no seguimento
C. Avalia risco de mortalidade e ressangramento, integrando dados clínicos e endoscópicos, sendo útil na definição da necessidade de terapia intensiva ou alta precoce
D. Aplica-se apenas em pacientes com úlceras duodenais complicadas por sangramento ativo, com pontuação mínima exigida para intervenção
E. Deve ser utilizado apenas em pacientes sem comorbidades, para diferenciar entre sangramento de origem varicosa e não varicosa
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – O escore de Rockall tem uma versão pré-endoscópica, mas só é completo após a EDA, com os achados endoscópicos incluídos.
B. Incorreta – O escore de Glasgow-Blatchford é usado antes da EDA para avaliar necessidade de endoscopia, enquanto o Rockall é mais adequado para avaliar risco de mortalidade e ressangramento pós-EDA.
C. Correta – O escore de Rockall combina: idade, comorbidades, instabilidade hemodinâmica, diagnóstico endoscópico e estigmas de sangramento. É útil para prever mortalidade e ressangramento, além de auxiliar na decisão sobre necessidade de UTI ou possibilidade de alta precoce.
D. Incorreta – O escore é válido para diversos tipos de lesão, não apenas úlcera duodenal ou sangramento ativo.
E. Incorreta – O escore considera justamente comorbidades como um de seus principais fatores de risco. Não se aplica à distinção etiológica varicosa/não varicosa.
Questão 56
Mulher de 43 anos apresenta dor epigástrica intensa e diarreia crônica. Já foi tratada com IBP para úlcera gástrica, mas a dor recidivou logo após a suspensão do medicamento. Nova endoscopia mostra múltiplas úlceras no estômago, bulbo duodenal e também em porções mais distais do duodeno. Qual hipótese diagnóstica deve ser considerada, e qual mecanismo fisiopatológico está envolvido?
A. Síndrome de Peutz-Jeghers, com hipersecreção de prostaglandinas e formação de múltiplos pólipos ulcerados
B. Gastrite eosinofílica, com ativação alérgica e hipocloridria associada à infiltração da mucosa gástrica
C. Úlcera péptica multifocal por infecção por H. pylori resistente, com colonização do intestino delgado distal
D. Síndrome de Zollinger-Ellison, com hipergastrinemia causada por tumor neuroendócrino produtor de gastrina
E. Úlceras de estresse múltiplas por trauma abdominal oculto, com hipoperfusão gástrica e ausência de muco protetor
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A síndrome de Peutz-Jeghers cursa com pólipos hamartomatosos e manchas pigmentadas, não com úlceras múltiplas profundas.
B. Incorreta – A gastrite eosinofílica pode causar dor abdominal e lesão mucosa, mas não causa hipersecreção ácida nem úlceras distais múltiplas.
C. Incorreta – O H. pylori não coloniza o intestino delgado distal, nem explica úlceras refratárias múltiplas com diarreia.
D. Correta – A síndrome de Zollinger-Ellison é causada por um gastrinoma (tumor neuroendócrino produtor de gastrina), que leva à hipersecreção ácida intensa e formação de múltiplas úlceras em locais atípicos, além de diarreia.
E. Incorreta – As úlceras de estresse ocorrem em pacientes gravemente doentes e são geralmente superficiais e localizadas, não multifocais profundas nem associadas a diarreia.
Questão 55
Homem de 48 anos, previamente hígido, é internado em UTI após politrauma com lesão grave do sistema nervoso central. No terceiro dia de internação, desenvolve hematêmese e queda da hemoglobina. Endoscopia revela múltiplas lesões superficiais hemorrágicas no corpo gástrico, sem úlcera definida. Qual o mecanismo fisiopatológico mais provável e a conduta preventiva ideal para esse tipo de lesão?
A. Lesão isquêmica direta da submucosa gástrica por ácido clorídrico, prevenível com sucralfato VO em alta dose
B. Efeito tóxico da flora intestinal alterada sobre a mucosa gástrica, prevenível com antibióticos orais profiláticos
C. Redução abrupta da produção de prostaglandinas constitutivas, com hipoperfusão mucosa, prevenível com IBPs intravenosos
D. Ativação autoimune contra células parietais gástricas, que requer bloqueadores H2 como tratamento de escolha
E. Hipersecreção de pepsina por estimulação vagal central, indicada a reverter com misoprostol isolado
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A lesão é multifatorial, e o sucralfato não é suficiente para prevenir lesões de estresse em pacientes graves.
B. Incorreta – A flora intestinal não está implicada na fisiopatologia das úlceras de estresse. Antibióticos não têm papel profilático nesse contexto.
C. Correta – As úlceras de estresse ocorrem por hipoperfusão gástrica e redução da produção de prostaglandinas constitutivas, o que compromete a integridade da mucosa. A profilaxia ideal é com IBPs intravenosos, especialmente em pacientes graves com risco elevado.
D. Incorreta – A fisiopatologia não envolve autoimunidade. Bloqueadores H2 têm menor eficácia em comparação aos IBPs.
E. Incorreta – Misoprostol tem ação citoprotetora, mas não é indicado isoladamente para prevenção de lesões agudas em pacientes críticos.
Questão 58
Mulher de 55 anos procura atendimento por dor epigástrica há 4 semanas, de início insidioso, associada à saciedade precoce e perda de 5 kg no período. Nega vômitos, mas refere náuseas frequentes e desconforto após as refeições. Relata que já usou omeprazol 20 mg/dia por 2 semanas sem melhora significativa. Ao exame físico, está pálida, com leve dor à palpação epigástrica profunda. Toque retal com sangue digerido. Qual das hipóteses abaixo é a mais provável, e qual conduta diagnóstica é prioritária?
A. Neoplasia gástrica – endoscopia digestiva alta com biópsia da lesão
B. Pancreatite aguda – dosagem sérica de amilase e lipase
C. Dispepsia funcional – tratamento empírico com tripla terapia para H. pylori
D. Colelitíase – ultrassonografia abdominal e avaliação cirúrgica
E. Úlcera duodenal – IBP em dose dobrada por 8 semanas, sem investigação adicional
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – A paciente apresenta sinais de alarme (perda de peso, saciedade precoce, sangramento digestivo oculto, falha terapêutica com IBP), que tornam obrigatória a realização de endoscopia com biópsia, especialmente em mulheres >50 anos com sintomas dispépticos persistentes.
B. Incorreta – A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica intensa, de início súbito, irradiada para dorso, associada a vômitos e elevação de amilase/lipase. O quadro da paciente é subagudo e não compatível com pancreatite.
C. Incorreta – Dispepsia funcional é diagnóstico de exclusão. A presença de sinais de alarme descarta a conduta empírica inicial.
D. Incorreta – Colelitíase costuma causar dor no hipocôndrio direito, irradiada para escápula ou dorso, pós-prandial, de curta duração. Não cursa com saciedade precoce e sangue oculto.
E. Incorreta – Úlcera duodenal é possível, mas a presença de sinais de alarme impede conduta empírica e exige investigação endoscópica imediata.
Questão 57
Homem de 66 anos com úlcera duodenal crônica começa a apresentar icterícia intermitente, dor epigástrica com irradiação posterior e aumento discreto de amilase. Relata também colúria e fezes hipocólicas. Endoscopia mostra lesão persistente em região duodenal posterior. Qual das complicações abaixo deve ser considerada, e qual o mecanismo envolvido?
A. Fístula coledocoduodenal, por penetração da úlcera na via biliar, causando obstrução biliar extra-hepática e possível hemobilia
B. Fístula gastrocolônica, com refluxo de conteúdo biliar e diarreia fecalóide, comum em úlcera gástrica pré-pilórica
C. Pancreatite aguda por invasão direta do parênquima pancreático, causada por úlcera gástrica alta com sangramento oculto
D. Abscesso subfrênico, por perfuração silenciosa com irritação diafragmática e icterícia colestática secundária
E. Síndrome pós-bulbar, com hipersecreção de bile por estímulo vagal reflexo secundário à gastrina elevada
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – A fístula coledocoduodenal ocorre quando uma úlcera penetra a parede posterior do duodeno, atingindo a via biliar, o que pode causar obstrução biliar extra-hepática, icterícia flutuante, hemobilia e elevação de enzimas hepáticas ou amilase se houver comunicação com pâncreas.
B. Incorreta – A fístula gastrocolônica causa diarreia pós-prandial, halitose e perda ponderal, mas não cursa com icterícia ou elevação de enzimas pancreáticas.
C. Incorreta – A pancreatite causada por úlcera é rara e só ocorre quando há penetração pancreática, mas sem causar icterícia e colúria, como no caso descrito.
D. Incorreta – Abscessos subfrênicos causam febre e dor torácica, não são causa comum de icterícia flutuante.
E. Incorreta – A “síndrome pós-bulbar” não é reconhecida clinicamente com esse padrão, e a gastrina elevada está associada à Zollinger-Ellison, não à penetração biliar.
Questão 59
Homem de 63 anos, hipertenso e etilista crônico, procura a emergência com dor epigástrica em queimação há 3 dias, com piora progressiva. Relata náuseas, anorexia e um episódio de vômito com conteúdo escurecido. Refere que a dor piora após comer, irradia para dorso e melhora parcialmente com posição sentada e tronco inclinado. Ao exame, encontra-se afebril, com FC 98 bpm, PA 130/85 mmHg, dor epigástrica à palpação profunda e sem sinais peritoneais. A amilase está discretamente aumentada (140 U/L). Qual a hipótese diagnóstica mais provável e qual deve ser a conduta imediata?
A. Úlcera gástrica complicada com penetração pancreática – endoscopia digestiva alta precoce e IBP EV contínuo
B. Pancreatite alcoólica leve – internação para hidratação vigorosa, analgesia e jejum absoluto por 48h
C. Dispepsia funcional – tentativa ambulatorial com IBP oral e reavaliação em 4 semanas
D. Neoplasia pancreática – TC contrastada de abdome e avaliação oncológica precoce
E. Colelitíase complicada – USG de abdome e início de antibiótico empírico
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – O quadro é subagudo, com dor epigástrica irradiada para dorso, vômito escuro sugestivo de sangramento digestivo alto, discreta elevação de amilase, melhora com posição sentada e piora pós-prandial — tudo consistente com penetração de úlcera gástrica na parede posterior, envolvendo o pâncreas. A conduta inclui EDA precoce (possivelmente com sangramento em curso) e início de IBP venoso em infusão contínua em pacientes com risco elevado de ressangramento.
B. Incorreta – Pancreatite alcoólica geralmente apresenta início súbito de dor epigástrica intensa, contínua, com elevações significativas de amilase/lipase (>3x o normal). O quadro aqui é progressivo, com sangramento digestivo associado e ausência de sinais inflamatórios sistêmicos.
C. Incorreta – Dispepsia funcional é um diagnóstico de exclusão. A presença de vômito enegrecido, dor persistente com irradiação, alteração laboratorial e sinais indiretos de úlcera complicada contraindicam conduta ambulatorial inicial.
D. Incorreta – A hipótese de câncer pancreático entra no diferencial, mas a evolução rápida, o vômito escurecido e a melhora com IBP favorecem complicação péptica. Além disso, o paciente não apresenta icterícia, perda ponderal significativa ou dor lombar progressiva.
E. Incorreta – A colelitíase complicada (ex: colecistite ou colangite) cursa com dor no hipocôndrio direito, febre, icterícia ou sinais sépticos. A localização epigástrica, irradiação para dorso e vômito escurecido tornam essa hipótese menos provável, além de não justificar elevação de amilase isolada neste contexto.
Questão 60
Paciente de 72 anos, internado em UTI há 6 dias após infarto extenso com rebaixamento do nível de consciência. Encontra-se intubado, em ventilação mecânica, sem sangramentos, com função renal limítrofe (creatinina 2,1 mg/dL), sem uso atual de anticoagulantes. Apresenta distensão abdominal progressiva, com resíduo gástrico aumentado e débito enteral reduzido nas últimas 48h. Está em uso de omeprazol IV 40 mg/dia desde a admissão. Qual das condutas abaixo é a mais adequada neste momento?
A. Manter IBP por tempo indeterminado, pois pacientes em VM sempre devem receber profilaxia contínua com IBP
B. Suspender IBP e iniciar sucralfato oral via SNG, pois há intolerância alimentar e risco de pneumonia associada ao uso de IBP
C. Trocar omeprazol por ranitidina EV, por menor risco de colite associada a Clostridium difficile e melhor segurança renal
D. Avaliar critério formal de profilaxia para úlcera de estresse; manter IBP se houver sangramento prévio, coagulopatia ou ventilação > 48h
E. Manter IBP e associar procinéticos, pois há risco elevado de sangramento por estase gástrica e nutrição enteral ineficaz
Gabarito: D
Justificativas:
A. Incorreta – A ventilação mecânica isolada não justifica o uso indefinido de IBP. Embora pacientes em VM > 48h tenham indicação de profilaxia, a reavaliação diária da necessidade é essencial. Uso prolongado de IBP aumenta o risco de pneumonia e infecções intestinais.
B. Incorreta – O sucralfato não é indicado como substituto rotineiro ao IBP, especialmente em pacientes sem via oral plena ou com intolerância gástrica. Além disso, não há evidência de que o sucralfato reduza risco de pneumonia associada ao ventilador com maior eficácia que a suspensão do IBP em pacientes de baixo risco.
C. Incorreta – A ranitidina não deve mais ser utilizada rotineiramente, por risco de instabilidade química e retirada de mercado em diversos países. Mesmo que estivesse disponível, seu uso em insuficiência renal requer cautela, com risco de encefalopatia.
D. Correta – A profilaxia para úlcera de estresse só está indicada em pacientes criticamente enfermos com VM por > 48h, coagulopatia, histórico de HDA recente, trauma cranioencefálico grave ou choque séptico prolongado. No cenário descrito, se a VM persiste além de 48h e o paciente mantém risco, pode-se manter o IBP; caso contrário, deve-se considerar a suspensão. A decisão deve ser individualizada e reavaliada periodicamente.
E. Incorreta – A associação de procinéticos pode ser útil para otimizar nutrição enteral, mas não altera a indicação de IBP profilático. Além disso, a estase gástrica não justifica, por si só, o uso contínuo de IBP em paciente sem critério formal.
Questão 61
Homem de 42 anos apresenta episódios recorrentes de dor epigástrica intensa, especialmente noturna, associada a diarreia volumosa, esteatorreia e perda de peso progressiva. Já realizou dois tratamentos completos para Helicobacter pylori, com resposta apenas parcial. Endoscopia recente revelou múltiplas úlceras duodenais e jejunais. TC de abdome evidenciou lesão hipervascular no pâncreas. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual a conduta terapêutica mais adequada?
A. Iniciar omeprazol VO 20 mg 1x/dia e reavaliar em 4 semanas; se refratário, considerar cirurgia para úlcera péptica intratável
B. Realizar teste da urease e iniciar nova erradicação para H. pylori com IBP + amoxicilina + claritromicina por 14 dias
C. Iniciar omeprazol VO 40 mg 12/12h e octreotida SC 100 mcg 3x/dia, com investigação de gastrinoma e avaliação cirúrgica
D. Internar o paciente para jejum absoluto e IBP EV contínuo (omeprazol 8 mg/h) por 72h, com nova endoscopia de controle
E. Iniciar lansoprazol VO 15 mg 1x/dia como profilaxia de úlcera de estresse e proibir uso de AINEs
Gabarito: C
Justificativas:
A. Incorreta – A dose de omeprazol é inadequada para Zollinger-Ellison, que exige doses altas e fracionadas devido à hipersecreção ácida extrema. Além disso, a cirurgia de úlcera só é indicada após exclusão de causas secundárias como gastrinoma.
B. Incorreta – O paciente já realizou erradicação de H. pylori e mantém quadro clínico sugestivo de úlcera refratária e hipersecretora, não compatível com infecção persistente. Úlceras jejunais e diarreia ácida são altamente sugestivas de gastrinoma.
C. Correta – Zollinger-Ellison é causado por gastrinoma, tumor produtor de gastrina, que leva a hipersecreção ácida severa, úlceras múltiplas e refratárias e sintomas como diarreia secretora. O tratamento envolve:
IBPs em altas doses (ex: omeprazol 40 mg VO 12/12h ou mais, podendo chegar a 60–80 mg/dia divididos)
Análogos da somatostatina como octreotida 100 mcg SC 3x/dia ou 20–30 mg IM mensal, para reduzir secreção ácida e gastrina
Investigação com dosagem de gastrina sérica e TC/MRI/PET-Ga68 para localizar o tumor
Avaliação cirúrgica com possível ressecção curativa se tumor localizado
D. Incorreta – Embora IBP EV seja útil em HDA aguda, o paciente não apresenta sangramento ativo. A conduta aqui não é emergencial e sim ambulatorial, com investigação específica e bloqueio ácido potente oral.
E. Incorreta – Não há indicação de profilaxia para úlcera de estresse neste cenário, e o uso de lansoprazol em dose baixa é insuficiente para Zollinger-Ellison. Além disso, não há histórico de uso de AINEs.
Questão 62
Paciente de 59 anos, previamente hígido, dá entrada no PS com quadro de melena há 2 dias. Ao exame, apresenta PA 105/70 mmHg, FC 98 bpm, mucosas hipocoradas. Hemoglobina de 7,4 g/dL. Após estabilização hemodinâmica com cristaloides, é submetido à EDA de urgência, que mostra úlcera duodenal com coágulo aderido firmemente à base. Qual a classificação de Forrest e qual deve ser a conduta terapêutica?
A. Forrest IIa – vaso visível sem sangramento; realizar hemostasia endoscópica e iniciar IBP em bomba
B. Forrest IIb – coágulo aderido; tentar remover coágulo, realizar hemostasia se necessário, e iniciar IBP contínuo EV
C. Forrest IIc – mancha pigmentada; iniciar IBP VO e liberar jejum precoce se tolerado
D. Forrest III – úlcera com base limpa; manter omeprazol VO e planejar alta precoce
E. Forrest Ib – sangramento em babação; repetir EDA em 48h e manter hidratação e omeprazol VO
Gabarito: B
Justificativas:
A. Incorreta – Forrest IIa é vaso visível, sem coágulo. Exige hemostasia endoscópica ativa, mas não corresponde ao achado descrito.
B. Correta – Forrest IIb é definido por coágulo aderido. A conduta é tentar remover suavemente o coágulo, avaliar se há vaso visível ou sangramento, e realizar hemostasia se necessário. IBP deve ser mantido em infusão contínua (8 mg/h) por 72h.
C. Incorreta – Forrest IIc se refere à mancha escura ou pigmentada, o que tem risco muito menor. Coágulo aderido ≠ mancha.
D. Incorreta – Forrest III é base limpa, sem sangramento ou marcas, o que não é o caso. A presença de coágulo exige abordagem mais agressiva.
E. Incorreta – Forrest Ib é sangramento ativo em babação, e não coágulo. Além disso, omeprazol VO é insuficiente em sangramento ativo.
Questão 63
Homem de 67 anos, com histórico de AAS crônico, é internado após episódio de hematêmese volumosa. Apresenta hipotensão inicial (PAS 88 mmHg) e taquicardia. Após ressuscitação, a EDA mostra úlcera gástrica com sangramento pulsátil ativo. Qual a classificação de Forrest e a melhor abordagem?
A. Forrest Ia – hemostasia endoscópica imediata + IBP EV em infusão contínua
B. Forrest Ib – apenas IBP VO em dose dobrada e controle da PA
C. Forrest IIa – realizar biópsia e iniciar sucralfato oral + IBP
D. Forrest IIb – observar com jejum e hidratação, repetir EDA em 24h
E. Forrest III – alta precoce se sinais vitais normalizarem nas próximas 12h
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – Forrest Ia é sangramento ativo pulsátil, com altíssimo risco de ressangramento (~90%). Conduta: hemostasia endoscópica imediata (injeção + clipe ou cauterização) e IBP EV em bomba contínua (8 mg/h por 72h).
B. Incorreta – IBP VO não é indicado em sangramento ativo. E Forrest Ib ≠ sangramento pulsátil (seria em babação).
C. Incorreta – Biópsia em úlcera sangrante não é indicada de imediato, especialmente em sangramento ativo. Sucralfato não tem papel na fase aguda grave.
D. Incorreta – Forrest IIb é coágulo aderido. No sangramento ativo, observar sem tratamento é conduta inadequada.
E. Incorreta – Forrest III é úlcera com base limpa. Neste caso há sangramento ativo (Ia), que exige internação e abordagem urgente.
Paciente de 71 anos com história de uso crônico de AINEs é internado por melena e queda de hemoglobina (Hb = 8,1 g/dL). Estava estável hemodinamicamente e foi submetido a EDA em 12h, que evidenciou úlcera gástrica de 1,5 cm com vaso visível, sem sangramento ativo. Qual a classificação de Forrest e qual é a melhor conduta?
A. Forrest IIa – realizar hemostasia endoscópica + IBP contínuo EV por 72h
B. Forrest IIb – observar com IBP VO e repetir EDA em 24h
C. Forrest III – base limpa, sem necessidade de tratamento específico
D. Forrest IIa – apenas omeprazol 40 mg VO 12/12h por 4 semanas
E. Forrest Ib – sangramento em babação; iniciar sucralfato e IBP VO
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – Forrest IIa = vaso visível sem sangramento ativo, com alto risco de ressangramento (~50%). A conduta exige hemostasia endoscópica (clipes, termocoagulação ou injeção) + IBP EV contínuo (omeprazol 80 mg bolus + 8 mg/h por 72h).
B. Incorreta – Forrest IIb é coágulo aderido, não vaso visível. Além disso, observar sem tratamento ativo é inadequado.
C. Incorreta – Forrest III = base limpa. Não é o caso aqui (vaso visível = risco alto).
D. Incorreta – IBP VO isolado é insuficiente no contexto de risco elevado de ressangramento.
E. Incorreta – Forrest Ib = sangramento lento ativo, não vaso visível. Sucralfato não tem papel importante no manejo de alto risco.
Mulher de 49 anos chega à emergência com dor epigástrica e dois episódios de vômito com sangue escuro. Estável hemodinamicamente. Endoscopia mostra úlcera duodenal com mancha escura aderida na base, sem sinais de sangramento ou vaso visível. Qual a classificação e conduta mais apropriada?
A. Forrest IIc – tratar com IBP VO, sem necessidade de intervenção endoscópica
B. Forrest III – manter IBP EV por 72h e repetir EDA em 24h
C. Forrest IIb – realizar hemostasia e iniciar omeprazol EV contínuo
D. Forrest Ib – considerar ligadura elástica e antibiótico profilático
E. Forrest Ia – hemostasia obrigatória e internação em UTI
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – Mancha escura sem sangramento = Forrest IIc, com baixo risco de ressangramento (~10%). A conduta é IBP VO (ex: omeprazol 40 mg/dia), sem necessidade de hemostasia.
B. Incorreta – Forrest III é base limpa, diferente de mancha pigmentada. IBP EV não é necessário nesse caso.
C. Incorreta – Forrest IIb é coágulo aderido, e este caso não tem coágulo.
D. Incorreta – Ligadura elástica é tratamento para varizes esofágicas, não para úlcera.
E. Incorreta – Forrest Ia é sangramento pulsátil ativo, o que não ocorre aqui.
Questão 66
Homem de 61 anos com antecedentes de IC e tabagismo apresenta melena e Hb 7,8 g/dL. Após estabilização, a EDA mostra úlcera gástrica com leito limpo, sem vaso visível, sem coágulo ou pigmentação. Qual é a classificação de Forrest e qual a melhor abordagem?
A. Forrest III – iniciar IBP VO e planejar alta precoce se clinicamente estável
B. Forrest IIa – iniciar IBP EV e agendar EDA de controle em 24h
C. Forrest IIb – manter jejum, IBP contínuo e reavaliar em 72h
D. Forrest Ib – sangramento ativo lento, repetir EDA para hemostasia
E. Forrest IIc – iniciar sucralfato e manter observação hospitalar por 72h
Gabarito: A
Justificativas:
A. Correta – Forrest III = base limpa, sem vaso visível, coágulo ou mancha → risco de ressangramento é muito baixo (~5%). IBP VO (omeprazol 20–40 mg/dia) é suficiente, e o paciente pode ter alta precoce se clinicamente estável.
B. Incorreta – Forrest IIa é vaso visível → não é o caso.
C. Incorreta – Forrest IIb é coágulo aderido. Não há coágulo aqui.
D. Incorreta – Não há sangramento ativo descrito → não é Forrest Ib.
E. Incorreta – Mancha escura = Forrest IIc, o que também não foi observado.
