Tromboembolismo Pulmonar Flashcards
La Enfermedad Tromboembólica Venosa se compone por:
Trombosis Venosa Profunda (TVP) Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Generalidades
- Mortalidad prevenible
- Se asocia a una complicación postquirúrgica o pacientes con factores de riesgo.
Motivos de consulta frecuentes en pacientes con TEP
Disnea
Dolor Toracico
Diagnostico
Laboratorio (dímero D)
Angiotac
¿Como se puede disminuir la mortalidad de estos pacientes?
Iniciando el tratamiento lo antes posible
Tercera causa de muerte cardiovascular
TEP (las primeras son IAM y ACV)
Epidemiologia
mayor en hombres que en mujeres sobre los 44 años (antes de los 44 la relación es inversa)
Definición
Es una obstrucción en una de las arterias de los pulmones. La embolia pulmonar es causada por coágulos sanguíneos que viajan a los pulmones desde las venas profundas de las piernas o, raramente, desde las venas de otras partes del cuerpo (trombosis venosa profunda
Triada de Virchow (explica la generación de trombos)
- Estasia venosa.
- Daño endotelial.
- Hipercoagulabilidad.
Origen de los Trombos
Sistema venoso profundo de extremidades inferiores(90%).
Venas desde las cuales usualmente provienen los trombos
Ilíacas
Femorales
Poplíteas
FACTORES DE RIESGO Altos
- Cirugía mayor
- Traumatismo grave
- Daño espinal
- Prótesis o fractura de cadera o rodilla
- Fracturas de EEII
- Antecedentes personales de ETV previa; TVP o TEP previos.
Factores de riesgo moderados
↳ Cáncer (siempre tener en cuenta).
↳ Ciertos fármacos.
↳ Enfermedades autoinmunes.
↳ Trombofilias.
Factores de riesgo Leve
↳ Viajes prolongados. ↳ Reposos importantes. ↳ Obesidad. ↳ Varices. ↳ Embarazo (cuestionable si es bajo, moderado o alto).
Factor de riesgo con mayor OR
Historia TVP
Factores que predisponene a un estado de Hipercoagulabilidad
Tumor maligno Embarazo y periodo periparto Tratamiento con estrogeno Traumatismo o cirugia cde extremidad inferir .cadera abdomen ,etc Sindrome nefrotico Septicemia Trombifilia
Factores que producen una lesión en la pared vascular
Traumatismo o cirugía Punción venosa Irritación química Valvulopatía o valvuloplastia Ateroesclerosis Sonda permanente
Factores que predisponen a una estasis venosa
Fibrilación auricular Disfunción ventricular izquierda Inmovilización o parálisis Insuficiencia venosa o varices Obstrucción venosa por tumor ,obesidad o embarazo
Fisiopatología
Obstrucción anatómica de la circulación pulmonar
Se genera un trastorno V/Q tipo espacio muerto
Alteración de la perfusión y Mantiene la ventilación.
Aumento del espacio muerto x obstruccion anatomica de la circulación con mantención de la ventilación.
- -Genera una relación V/Q elevada
- -Se dificulta la eliminación de CO2 con aumento de sus niveles circulantes
- -Hiperventilación compensatoria (eliminar el exceso de CO2)
- -Alcalosis respiratoria.
Aumento del Trabajo ventilatorio
Disnea compensatoria en respuesta a la hipoxemia tisular
El trombo produce una respuesta inflamatoria liberando sustancias vasoactivas, serotonina y PGE. Las que generan…
Broncoconstricción a nivel pulmonar(altera la ventilación)
¿Que genera la broncoconstricción( provocada por el trombo)?
Alteración V/Q tipo shunt
COMPROMISO FISIOPATOLÓGICO RESPIRATORIO
Aumento del espacio muerto
Aumento del trabajo ventilatorio
Broncoconstricción
HT pulmonar
HT pulmonar en TEP
Secundaria a : Bloqueo mecánico Liberación de agentes humorales tensoactivos Hipoxemia Vasoconstricción hipóxica
Clásica manifestación del TEP del punto de vista gasométrico.
aumento de gradiente alvéolo arterial
Las alteraciones V/Q(espacio muerto y shunt),genera:
Hipoxemia
Desaturación
Hipocapnia
Aumento de gradiente alvéolo arterial
Un TEP masivo puede producir …
Sobrecarga en el VD
Muerte
CIRCUITO DE SOBRECARGA DEL VD
- -La obstruccion(embolo)y los factores Neurohumorales (activada x trastornos V/Q)generan la Descompensacion del VD,Isquemia y Gasto VD disminuido
- -Incremento volumne VD
- -Cambio septal y restriccion pericardica
- -Distensibilidad disminuida
- -Precarga VI disminuida
VD luego de su circuito de sobrecarga
- Isquemia de la pared.
- Disminución de la contractibilidad.
- Caída del débito(shock), afectando la precarga del VI y generando caída de su débito con consiguiente hipotensión.
Consecuencias del circuito de sobrecarga del VD
Shock de tipo cardiogénico y obstructivo
Colapso hemodinámico agudo
Síntomas más frecuentes
- Disnea (73%).
- Dolor torácico tipo pleurítico inspiratorio (66%).
- Tos (37%).
- Hemoptisis (13%).
Signos más frecuentes
- Taquipnea (70%).
- Crepitaciones (51%).
- Taquicardia (30%).
- Acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (23%).
- Shock/Colapso circulatorio (8%).
En un paciente con TEP siempre hay que examinar
PERINAS(TEP y TVP pueden ir asociados.)
Clasificación de estabilidad hemodinamica
Inestable
Estable
Inestabilidad Hemodinamica
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Presión sistólica 40 mmHg durante más de 15 minutos
¿Como se evalua el RIESGO de tener TEP?
- Clínica/Gestalt(“ojo clínico”)
- Factores de riesgo
- Scores predictivos(score de Wells y de Geneva.)
SCORE DE WELLS
Síntomas y signos clínicos de TVP Diagnóstico alternativo menos probable que TEP Frecuencia cardíaca>100x Inmovilización prolongada Cirugía en las últimas 4 semanas TVP o TEP previos Hemoptisis Cáncer (tratamiento actual o menos 6 meses o en cuidados paliativos)
SCORE DE GENEVA
Edad > 65 años Antecedente previo de tromboembolismo venoso Cirugía que requirió anestesia o fractura de extremidad inferior en el mes pasado Malignidad activa Dolor unilateral de pierna Hemoptisis Edema unilateral de pierna Frecuencia cardíaca 75-94 lpm Frecuencia cardíaca >95 lpm
¿Cuando se debe usar el score de PERC ?
Solo en pacientes que tengan una PROBABILIDAD BAJA PRE TEST en score de wells o geneva
Dimero D
Producto de la degradación de la fibrina
Es un reactante de fase aguda
¿En que pacientes se puede pedir Dimero D para descartar TEP?
Pacientes con una baja probabilidad Pre Test
- Tiene un alto valor predictivo negativo
- Su valor se debe ajustar en mayores de 50
Causas de elevación del Dímero D no relacionadas con TEP
- Edad avanzada
- Hemorragia
- Embarazo
- Cáncer
- Cirugía reciente
- Trauma
Otros examenes disponibes en urgencia
- Hemograma
- Perfil bioquímico
- BNP proBNP troponinas
- Gases arteriales
Hallazgo que puede existir en el EKG de un paciente con TEP
TAQUICARDIA SINUSAL
Patrón “clásico” sugerente de TEP en EKG
Se denomina S1Q3T3
↳ S profunda en la D1.
↳ Q en D3.
↳ T invertida en D3.
Rx de Torax
Alteraciones inespecífica (sirve más en el descarte
de otras patologías)
Signos clásicos que se pueden describir en la RX de Tórax
Signo de Westermark:
Joroba de Hampton
Signo de Westermark
Áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido
Joroba de Hampton
Opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, asociado a TEP con infarto pulmonar
Ecocardiografia
Herramienta pronóstica, puede entregar signos indirectos de TEP (ventrículo derecho mas grande que el izquierdo)
Signo de Mc Connell(ecocardiograma)
Hipokinesia global del VD salvo en el ápice donde hay una hiperkinesia,
Sugiere TEP o IAM de VD.
Se puede usar una Eco Doppler en caso de
No tener accesibilidad al angioTAC. Considerar su uso en:
• Pacientes embarazadas
• Pacientes con alergia al contraste
• Pacientes con falla renal
EXAMEN GOLD STANDAR-Método de confirmación
ANGIOTAC
Riesgos de una AngioTac
Inducir falla renal
Inducir una anafilaxia.
¿Cuando se debe solicitar un AngioTac?
Cuando existe una probabilidad clínica pretest alta o moderada
¿Como iniciar el diagnostico cuando se sospecha un TEP sin shock ni hipotension?
Evaluar la probabilidad de TEP por medio de SCORES
Diagnostico de un paciente con probabilidad alta o moderada
AngioTac (realizar directamente)
Diagnostico de un paciente con probabilidad baja o intermedia
Medición de Dímero D
Dímero D +:AngioTac
Dímero D -:Alta al paciente + seguimiento
¿Que debo hacer cuando un paciente tiene Riesgo moderado o alto segun Score de Geneva o Wells?
Realizar AngioTAC
¿Que debo hacer cuando un paciente tiene Riesgo bajo segun Score de Geneva o Wells?
Realizar PERC PERC (-):Concluir estudio PERC (+):Evaluar Dimero D -DD (+)Realizar AngioTAC -DD (-)Riesgo de TEP <1-2%
¿Que se debe hacer luego de realizado el diagnostico?
Estratificar el riesgo de mortalidad precoz
El riesgo de mortalidad precoz esta dado principalmente por el
Grado de sobrecarga del VD
Pacientes Calsificados de alto riesgo
Hipotensos
Shock (hemodinámicamente inestable)
HERRAMIENTAS ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
PESI score
LABORATORIO
IMÁGENES
PESI score
Divide a los pacientes en 5 grupos siendo los
dos primeros grupos menos mortalidad a corto plazo (<3,5% de mortalidad).
LABORATORIO
• Pro-BNP: Marcador de disfunción de VD.
• Troponinas: Marcadores de injuria miocárdica.
*Tienen un valor predictor de complicaciones, recurrencia y mortalidad.
IMÁGENES
Eco:relación alta de VD/VI indica sobrecarga ventricular
Manejo de un paciente con un PESI -Riesgo Bajo
Hospitalizar en sala común o alta
Manejo de un paciente con un PESI-Riesgo intermedio bajo
Hospitalización en sala común
Iniciar anticoagulación
Manejo de un paciente con un PESI-Riesgo intermedio Alto
Enviar a UPC
Evaluar si son candidatos para una trombólisis
Caso: Paciente con diagnóstico de TEP con un puntaje clínico de PESI bajo, pro-BNP y troponinas normales, y relación de VD/VI <1
DX + manejo: Este paciente tiene bajo riesgo de mortalidad, puede iniciar anticoagulación efectiva y manejarse incluso de forma ambulatoria precozmente con un control estrecho. Por otro lado, si alguno de los parámetros descritos orientaa disfunción de VD, el paciente se rotula de TEP al menos submasivo y debe hospitalizarse en una unidad de monitorización estricta, ya que un 5% evoluciona con hipotensión y shock, es decir, a un TEP masivo.
Tratamiento
Trombolisis (se usa el activador recombinante del
plasminógeno tisular (R-TPA) Alteplase.)
¿En que pacientes se debe realizar Trombolisis?
Pacientes con ALTO RIESGO(inestables)
Contraindicaciones MAYORES de uso de terapia trombolítica (sistémica y local) (saberlo de memoria para el integrado)
- Enfermedad estructural intracraneal
- Hemorragia intracraneal previa
- ACV isquémico dentro de 3 meses
- Sangrado activo
- Cirugía cerebral o espinal reciente
- Traumatismo craneoencefálico reciente con fractura o injuria cerebral
- Diátesis hemorrágica
Contraindicaciones RELATIVAS de uso de terapia trombolítica (sistémica y local) (saberlo de memoria para el integrado)
- Presión sistólica >180
- Presión diastólica >110
- Sangrado reciente (no de tipo intracraneal)
- Cirugía reciente
- Procedimiento invasivo reciente
- ACV isquémico de más de 3 meses
- Pericarditis o líquido pericárdico
- Retinopatía diabética
- Embarazo
- Edad>75 años
- Bajo peso (ej: <60kg)
- Mujer
- Raza negra
OJO
En pacientes con probabilidad alta o media de TEP el tratamiento se debe iniciar lo antes posible, de forma precoz apenas se tenga el diagnóstico o la sospecha del diagnóstico
Manejo
- -Anticogulación parenteral con HEPARINA fraccionada o no fraccionada
- -Anticoagulantes orales(antagonistas de vitamina K (Neosintrom-Warfarina)
Heparina que se debe utilizar
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)subcutánea, se suele usar la Enoxaparina/Clexane
Heparina que se debe usar en insuficiencia renal avanzada y en obesos severos
Heparina no fraccionada (HNF) EV
La duracion del tratamiento oral con anticoagulantes depende de
Primer episodio de TEP o es recurrente?
Factores de riesgo?
Mortalidad
TEP masivo con shock: 50%.
TEP estable con compromiso derecho: 8-15%.
TEP estable sin compromiso:1%.
