Enfermedad Pulmonar Obstructivo Crónico(EPOC) Flashcards
Definición
Patología que se caracteriza por OBSTRUCCION CRONICA AL FLUJO DE AIRE en la vía aérea ,es progresiva e IRREVERSIBLE
Punto anatomico mas relevante en el EPOC
Bronquiolo
Recordatorio anatómico
Hasta la división 16 el árbol bronquial es solo conducción(no hay intercambio gaseoso), en adelante empieza a aparecer el bronquiolo respiratorio
Bronquiolo respiratorio
Tiene alveolos adosados a su pared
Carece de cartílago
Tiene fibras de elastina que lo mantienen abierto permitiendo el paso de aire y evitando el colapso.
En el EPOC el bronquiolo respiratorio reduce el diametro de su lumen en 1/4 aprox principalmente por 3 fenomenos
Elastolisis
Fibrosis
Hipersecrecion de mucus
Elastolisis
se destruyen las fibras de elastina del bronquiolo lo que lo lleva al colapso ,anatopatologicamente esto se llama enfisema
¿La bronquitis cronica es lo mismo que el EPOC?
NO,esta es una patologia por si sola que se relaciona con el EPOC
Bronquitis cronica
patologia que presenta tos con expectoracion que se prolonga por mas de 3 meses y tiene periodos libres .Este proceso se desarrolla por mas de 2 años
Al tener un paciente que tenga tos con expectoración crónica de una causa no definida, se debe
▪ Descartar diagnósticos diferenciales(+ importante tuberculosis)
▪ Prueba de función pulmonar(descartar EPOC)
▪ Si lo anterior sale normal, debe hacerse seguimiento
Enfisemas-Clasificación
▪ Enfisema centrolobulillar o acinar
▪ Enfisema panacinar o difuso
▪ Enfisema acinar distal o paraseptal
Enfisema centrolobulillar o acinar
Compromiso sólo del centro del lobulillo
Es el más común en el EPOC tabáquico.
Compromete los ápices pulmonares
Enfisema panacinar o difuso
Compromete todo el acino o lobulillo
Compromete las bases de los pulmones.
Mas frecuente en pacientes con EPOC déficit de alfa-1-antitripsina
Enfisema acinar distal o paraseptal
compromete zonas perisferica de los pulmones
¿Cual es el enfisema mas comun en EPOC tabaquico?
Enfisema centrolobulillar o acinar
¿Cual es el enfisema mas comun en pacientes con EPOC con déficit de alfa-1-antitripsina ?
Enfisema panacinar o difuso
ACO (Asthma-COPD Overlap)
sobreposición de EPOC y asma
EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia en aumento(tabaquismo)
Alta carga sanitaria
4ta causa de muerte en EE. UU.
Subdiagnosticada(derivación oportuna sala ERA)
Estudio Platino, prevalencia del 16,9% en > 40 años:(chile)
CAUSAS
Tabaquismo (80%)
Biomasa
Déficit de alfa-1-antitripsina
Tabaquismo se divide en
Tabaquismo de primera mano
Tabaquismo de segunda mano
Tabaquismo de tercera mano
Tabaquismo de primera mano
paciente fumador.
Tabaquismo de segunda mano
paciente consume de otras personas de su alrededor que están fumando.
Tabaquismo de tercera mano
Se da preferentemente en niños. Consiste en que aspiran el humo de cigarro impregnado en la ropa de un fumador
dato
El 80% de los pacientes EPOC son por causa tabáquica
Solo un 20% de los pacientes fumadores desarrollará EPOC
Biomasa
Todo elemento que al quemarse genera una polución que daña al pulmón( madera, ramas secas, pasto y carbono.)
Déficit de alfa-1-antitripsina
La alfa-1-antitripsina es una antiproteasa y es un elemento protector del pulmón para evitar la elastolisis
proteasas
destruyen las fibras de elastina
El EPOC normalmente se da en personas mayores de 40 años, por lo que si se observa EPOC en alguien <40 años, sospechar
causa genética(Déficit de alfa-1-antitripsina)
Fisiopatologia
- Paciente fuma o consume biomasa
- Se activa inflamosoma el cual afecta a macrofagos y celulas epiteliales del alveolo
- Macrofago reclutan monocitos y celulas proinflamatorias
- Estres oxidativo vuelve al macrofago defectuoso(fagocitosis y esferocitosis deficiente)
- Factores quimiotacticos reclutan celulas quimiotacticas
- LTCD8 y neutrofilos secretan proteasas
- Proteasas destruyen las fibras de elastina(enfisema) y actúan sobre la célula epitelial produciendo mucus
- Células epiteliales reclutan fibroblastos los cuales se acumulan en la capa muscular volviéndola rígida y gruesa(fibrosis)
¿A quien afecta principalmente el inflamosoma?
Celulas epiteliales
Macrofagos residentes del alveolo
¿Porque es comun que el paciente EPOC sea colonizado por bacterias que no son comunes en una neumonia(+resistentes)?
porque las bacterias que llegan por diversos mecanismos a la VA se encuentran con un sitio sin macrófagos o con macrófagos defectuosos y colonizan.
principales celulas que actuan en el EPOC
polimorfos
macrofagos
LT
¿Que le pasa a un paciente con EPOC al espirar?
COLAPSA la via respiratoria
¿Porque la via respiratoria de un paciente con EPOC colapsa al espirar?
no hay fibras de elastina
fibra muscular engrosada(fibrosis)
capa muscular engrosada y llena de mucus,
Consecuencia del colapso de las vias respiratorias en espiracion
atrapamiento de aire que genera disnea
principales funciones del macrófago
fagocitosis( come bacterias)
esferocitosis(come células muertas)
Ambas permiten resolver la inflamación
¿Quien es el principal afectado por el estres oxidativo?
MACROFAGO(vuelve defectuoso)
Consecuencia de un macrofago deficiente en un paciente EPOC
no logra eliminar las bacterias
inflamación persiste( no logra eliminar las células apoptóticas)
Clinica
▪ > 40 años ▪ Síntomas constantes ( días peores y días mejores) ▪ Tos crónica (puede o no ser productiva) ▪ Disnea de esfuerzo progresiva ▪ Taquipnea ▪ Tórax en tonel ▪ Hipocratismo digital ▪ Uso de musculatura accesoria.
Examen fisico del EPOC -Inspección
▪ Uso de musculatura accesoria (no puede botar bien el aire.)
▪ Tiraje intercostal.
▪ Tórax en tonel
Examen físico del EPOC-Palpación
▪ Disminución de la expansión respiratoria, porque siempre está ampliado el tórax
▪ Disminución de las vibraciones vocales.
Examen físico del EPOC-Percusión
Hipersonoridad
Examen físico del EPOC-Auscultación
▪ Murmullo pulmonar disminuido
▪ Espiración prolongada
▪ Sibilancias( espiratorias o inspiratorias.)
ELEMENTOS CLÍNICOS DISTINTIVOS
Hipocratismo digital
Tórax en tonel.
Forma simple de detectar hipocratismo digital
Persona normal, al juntar los dedos se crea un espacio entre medio.
Paciente con hipocratismo digital, no se hace ese espacio y las uñas se tienden a separar.
Evaluación
No esta recomendado hacer hacer un tamizaje universal en EPOC ,por lo que existen preguntas dirigidas y un PEF, los cuales tienen gran posibilidad diagnóstica.
Laboratorio
Solo para descarte de otras causas de disnea: Hemograma, BNP, función renal, TSH.
diagnostico
Test de funciones pulmonares (+importante espirometria)
Espirometria-Curvas
curva de flujo/volumen
curva de volumen/tiempo
¿Cuál es la curva mas importante en la espirometría para diagnosticar el EPOC?
flujo/volumen
Parámetros que mide la espirometría
CVF: Capacidad vital forzada
VEF1:Volumen espirado forzado en el 1 segundo
VEF1/CVF: Índice de Tiffeneau
Valores que deben considerar la espirometría
mejor valor que hizo el paciente
valor de la población
Z-score
valores pre y post broncodilatador
Z-score
desviación estándar con respecto a este promedio del límite inferior
¿Cómo evaluar una espirometría?
- -Lo primero es ver el índice Tiffeneau (VEF1/CVF) post broncodilatador
- -Si el índice de Tiffeneau es menor a 70% el paciente tiene una obstrucción de la vía aérea
- -Se mira el VEF1
- -En el asma el VEF1 es reversible con el broncodilatador
- -En el EPOC la VEF1 no es reversible
- -Para que sea asma, debe haber una diferencia de más de 200 ml (entre pre y post) y más del 12% del VEF1, de lo contrario, se trata de un paciente con EPOC.
¿Qué significa que el índice Tiffeneau (VEF1/CVF) post broncodilatador sea menor a 70% o 0,7,?
paciente tiene OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
¿Cómo según una espirometría es posible diferenciar entre Asma Y EPOC?
PARA QUE SEA ASMA DEBE HABER UNA DIFERENCIA DE MAS DE 200 ML(ENTRE PRE Y POST) Y MAS DE 12%DEL VEF1,DE LO CONTRARIO SE TRATA DE EPOC
CLASIFICACION GOLD definición
clasifica la severidad del EPOC en relación al porcentaje predictor de FEV1 post broncodilatador de la espirometría,
CLASIFICACION GOLD
GOLD 1-Leve:FEV1 ≥ 80% predilecto
GOLD 2-Moderado:50% ≤ FEV1 < 80% predilecto
GOLD 3-Severo:30% ≤ FEV1 < 50% predilecto
GOLD 4-Muye severo :FEV1 < 30% predilecto
DLCO
Test de Difusión de Monóxido de Carbono.
Cuando debo solicitar un DLCO
No de rutina ,solicitar si hay disnea desproporcionada a la espirometría o como evaluación en cirugía torácica
¿En que consiste el DLCO?
el paciente inhala una solución de gases que contiene CO, lo retiene y luego lo bota y se calcula cuanto del CO inhalado botó.
DLCO en una persona sana
NORMAL ,persona sana bota menos CO del que inhalo( por la afinidad que existe entre hemoglobina y CO)
DLCO en EPOC
DLCO está disminuido. Cómo existe enfisema o engrosamiento de la pared alveolar, el CO exhalado es casi el mismo que el inhalado
DLCO y asma
NORMAL o aumentado porque, aunque hay atrapamiento de aire, la pared alveolar está indemne.
Casos con DLCO aumentado
ASMA
Obesidad
Policitemia
Altura (vivir en altura o hacer montañismo).
La saturación tiene correlato con
Medición de insuficiencia respiratoria. Gases Arteriales (GSA).
Saturación y EPOC
Los pacientes EPOC tienden a la hipoxemia y a acostumbrarse a la misma, por lo que saturaciones entre 88% y 92% es una saturación tolerable para un EPOC normal.
OJO
La saturación tiene un correlato directo de como esta oxigenando el paciente
¿Es normal que un paciente EPOC sature 93%?
es una saturación tolerable para un EPOC ya que estos tienden a acostumbrarle a su hipoxemia
Pedir GASOMETRÍA ARTERIAL (GSA) en caso de:
▪ VEF1 < 50%, es decir, en obstrucción severa
▪ SatO2 amb < 92%.
▪ Compromiso de conciencia,(acidosis respiratoria???)
▪ Exacerbación de EPOC, (requiere ventilación mecánica??.)
▪ Evaluar hipercapnia si se suplementa FiO2.
Imagenes
- No se requieren en el diagnóstico
- Ayuda a discriminar otras causas de disnea
- Importante si se planifica resección de bulas en casos severos
Radiografía de un paciente con EPOC se vera
Trama vascular disminuida Costillas horizontalizadas Diafragma plano Corazón alargado Eventualmente bulas (>1cm)
TC de tórax de alta resolución s/c ,es útil para
Detección de enfisema, diferencial y complicaciones.
DIAGNOSTICO
Espirometría VEF1/CVF < 0,7 o 70% post broncodilatador que no revierte completamente al broncodilatador (VEF1 no sube 200 mL y 12%).
Ausencia de otra causa que expliquen los síntomas.
Diagnosticos diferenciales
ASMA
Insuficiencia cardiaca
Bronquiectasias:
Tuberculosis
TRATAMIENTO
Farmacológico +No farmacológico
Tratamiento No farmacológico
Educar sobre la enfermedad Cese del hábito tabáquico: Educar sobre la técnica inhalatoria: Rehabilitación pulmonar(kine) Vacunación: Neumococo (reduce exacerbaciones y disminuye mortalidad), COVID-19, influenza (reduce exacerbaciones y hospitalizaciones). Nutrición Oxígeno domiciliario
Elementos no farmacológicos que reducen la mortalidad
Vacunacion
Oxigeno
CESE DEL HÁBITO TABÁQUICO
- Declinación de la VEF1 (natural por edad) en no fumadores: 22 ml y 30 ml por año.
- Declinación de la VEF1 en fumadores (11 años): 54 ml y 66 ml/año (incluso sin EPOC).
OXÍGENO DOMICILIARIO
>15 horas al día mejora la calidad de vida e incluso aumenta la sobrevida.
Indicar en paciente clínicamente estable (1 mes)
Tratamiento farmacológico
BRONCODILATADORES
Tipos de Broncodilatadores
- Inhaladores antimuscarínicos
2. Agonistas β2
