Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Flashcards
Definición
INFLAMACION DEL PARENQUIMA PULMONAR DE CAUSA INFECCIOSA
La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía
Agente etiológico mas frecuente
Streptococcus pneumoniae
LA PRINCIPAL TRANSMISIÓN ES POR
GOTITAS.
Mecanismo de Transmisión
Gotitas (habla/tose/estornuda)
Aerosoles
Bacterias que se Transmiten por Aerosol
legionella, coxiella
Bacterias que se Transmiten por Gotitas
Streptococcus pneumoniae
COLONIZACIÓN DE NASOFARINGE
1.-Colonizacion de la nasofaringe
2.-A través de Micro aspiración llegan al alveolo
3.-Macrofagos alveolares no son capaz de contener la infección (Inoculo suficiente y/o inmunosupresión)
4.-Se produce Infección /replicación en el alveolo
5.-Liberacion que citoquinas produce inflamación(local/sistémica)
→ Producción factores de virulencia + respuesta inmune del huésped
6.- Inflamación produce daño del parénquima pulmonar
OJO
Alveolo presenta un microbioma propio (no es esteril)
Consecuencias de una respuesta inflamatoria desrregulada (respuesta que el cuerpo no es capaz de contener)
Lesión tisular y disfunción orgánica.
SEPSIS
Epidemiología
Mortalidad aumenta en edades extremas (>65,niños,lactantes)
Mortalidad e incidencia tiene patron estacional(otoño-invierno)
Consecuencias de una inflamacion a nivel sistemico
Fiebre
Malestar general
Aumento flujo sanguíneo
Taquicardia
Consecuencias de una inflamación alveolar a nivel local
Tos Producción de esputo Disnea Crepitantes Hipoxemia
Factores de Riesgo
Edad Avanzada(>65)
Comorbilidad crónica (+ imp EPOC)
Infeccion viral
Alteración de la protección de la vía aérea
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol
Otros factores del estilo de vida
Principal conmorbilidad que aumenta el riesgo de hospitalizacion por NAC
EPOC
Comorbilidades asociadas a una mayor incidencia de NAC
EPOC Bronquiectasia Asma Enfermedad cardíaca crónica(ICC) ACV DM Desnutricion Inmunodeprimidos
Factor de riesgo -Alteración de la protección de la vía aérea (disfagia,convulsiones,anestesia)
Aumentan el riesgo de macro aspiración del contenido del estómago y/o micro aspiración de las secreciones de las vías respiratorias superiores
Factores de riesgo -Estilos de vida
- Hacinados (Prisiones, refugios para personas sin hogar)
- Residencia en entornos de bajos ingresos
- Exposición ambiental (Disolventes, pinturas o gasolina).
Etiología microbiologica de NAC
Bacteriana
Viral
Micoticas(ojo inmunodeprimidos)
Etiologia de NAC relacionada con EPOC,tabaquismo,>65
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis
Etiología de NAC relacionada con el alcoholismo
anaerobios y la Klebsiella pneumoniae.
Etiologia de NAC relacionada con enfermedades estructurales pulmonares(fibrosis quística o bronquiectasias)
Pseudomona aeruginosa.
BACTERIAS ATÍPICAS(relacionados con la neumonía atípica)
- Legionella spp
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetii
BACTERIAS TÍPICAS
- S. pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Estreptococos del grupo A
- Bacterias aerobias gram negativas
- Bacterias microaerófilas y anaerobios
Virus Respiratorios
- Influenza A y B
- (SARSCoV-2)
- Rinovirus
- Parainfluenza
- Adenovirus
- Virus sincicial respiratorio
- Metaneumovirus humano
¿Que quiere decir que una bacteria sea Atipica?
- Son resistentes a los betalactámicos
* No es posible visualizarlos en tinción de Gram o cultivos con técnicas tradicionales.
CLINICA
● CEG ● Anorexia ● FIEBRE (>38,5) ● Escalofríos ● Tos ● Expectoración ● Dolor torácico (pleurítico) ● Disnea .Taquicardia ,Taquipnea (>25 rpm) ● Sd, de condensación: matidez, broncofonía, soplos, crépitos.
Signos que aumentan la probabilidad de que el paciente tenga neumonía
Fiebre alta (> 38,5- 39 ºC)
Dolor torácico pleurítico
Taquipnea importante (>25 rpm)
Síndrome de condensación (matidez, crépitos)
Adultos mayores tienden a generar neumonías
ATÍPICAS
Sintomas y signos asociados a neumonia en adulto mayor
Caídas Cambios en alerta Disminución del apetito Incontinencia urinaria Decaído DELIRIO/ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
DIAGNÓSTICO
CLINICO+RX
3 Factores conjuntos que hacen sospechar neumonia
Anamnesis + Examen físico + Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax
Ojo
SI ESTAS ANTE UNA SOSPECHA CLINICA DEBES ENTREGAR ATB (ontencion de imagen no debe retrara el inicio del tratamiento)
RX DE TORAX -Tipos de patrones radiográficos (3)
- Focos de condensación
- Patrón de condensación más difuso(multilobar)
- -Patron intersticial( vidrio esmerilado con focos de hiperdensidad periférica bilateral)
Signos radiográficos que orientan a una condensación
- Broncograma aéreo
- Signo de la silueta
- Borramiento de la silueta cardiaca .
Patron radiologico usual de una Pneumocystis Jirovecii (frecuente en inmuno-suprimidos)
Patrón intersticial en vidrio esmerilado, bilateral en alas de mariposa
Gold standard para detectar cuadros de condensación.
TAC sin contraste
¿Cuando se debe pedir un TAC sin contraste?
● Sospecha clínica alta con radiografía negativa
● Inmunodeprimidos(respuesta inmune + lenta)
● Exposiciones conocidas a patógenos epidémicos
Pruebas de Laboratorio
● Parámetros inflamatorios ( PCR – VHS) ● Hemograma ● Función renal ● GSA + electrolitos plasmáticos ● Perfil hepático ● Glicemia
Resultados en las pruebas de laboratorio que DEBEN LLAMAR LA ATENCION
● Glicemia ≥ 250 mg/dl ● Sodio < 130 meq/l ● Nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg/dl ● pH arterial < 7,35 ● Leucopenia ● Trombocitopenia
Pruebas microbiológicas(Solo pedir en hospitalizados)
Hemocultivo
Tinción y cultivo de esputo o lavado broncoalveolar
Antigeno Neumococico en orina
Prueba de Legionella PCR,antigeno en orina
Panel Viral
Multiplex PCR system
¿Para que se piden las puebas microbiologicas?
Dirigir la terapia y reducir uso excesivo de ATB
Gram y cultivo de esputo
-Falta de especificidad(muestra contaminada).
- 40% no logra expectorar
- Microorganismos difíciles de cultivar
En resumen :vale pico en neumonía
MICROORGANISMOS NUNCA COLONIZADORES SIEMPRE PATOLÓGICOS
o Legionella spp o B.anthracis o Mycobacterium tuberculosis o Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae o Chlamydia psittaci
Luego del diagnostico se debe decidir manejo del paciente el cual debe estar principalmente basado en
JUICIO DEL CLINICO
Modelos predictores de gravedad de NAC
*CURB-65
PSI
ATS
CURB-65(Muy importante)
- Confusión
- Uremia o BUN>7 mmol/l(41,17 mg/dl)
- Frecuencia respiratoria > 20-25
- Hipotensión(PAS <90 mmHg o PAD<60 mm Hg)
- Edad igual o superior de 65 años
Pacientes con 0 o 1 factor de CURB-65
Tratamiento ambulatorio
Paciente con 2 o mas factores de CURB 65
Hospitalizar
ATS
Determina cuando es una neumonía grave (1 criterio mayor o 3 menores )
¿Qué puede indicar el aumento del lactato ?
Paciente puede estar entrando en shock
Manejo de un paciente con Shock séptico
Drogas vasoactivas o ventilación mecánica
Ingreso a UCI
Manejo de un cuadro de neumonía rápidamente progresivo (neumonía viral por antrax)
Hospitalizar(se va a agravar )
Manejo de un paciente con un cuadro de neumonía común (tolera vía oral)
Tratamiento de casa
¿Cuándo se debe hospitalizar a un paciente con Neumonía común?
No tolera vía oral No cuenta con red de apoyo Tiene antecedentes de abuso de sustancias Presenta disfunción cognitiva Esta en situación de calle
Manejo de un paciente con neumonía que presente una desaturación
Hospitalizar (puede ser una IRA y requerir O2)
Si el manejo es ambulatorio se debe solicitar
PCR para SARS-CoV-2 (descarta neumonía x COVID)
Exámenes que se le deben pedir a un paciente con neumonía hospitalizado
- 2 hemocultivos de sangre periférica,
- Tinción y cultivo de esputo
- Antígeno estreptocócico en orina
- Panel viral respiratorio
- Prueba de VIH
Exámenes que se deben realizar en paciente critico
Lavado bronqueoalveolar
Tratamiento -Medidas generales
- Reposo.
- Control de T° (paracetamol, ibuprofeno)
- Manejo sintomático (jarabe para la tos).
- Hidratación oral.
- ATB
OJO
SIEMPRE SE DEBE CONTROLAR AL TERMINAR EL TRATAMIENTO
¿En que circunstancias es necesario controlar antes de que termine el tratamiento ?
- Fiebre persiste ≥3 días.
- Aumento de dificultad respiratoria.
- Compromiso del estado general.
- Aparición de criterios de gravedad.
ATB-Selección según grupos de riesgo
- Grupo 1: Pacientes < 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio con ATB (amoxicilina o macrólidos).
- Grupo 2: Pacientes ≥ 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
- Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.
- Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos
ATB adecuado para un Pacientes < 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio
Amoxicilina 1g cada 8 hrs por 7 días
Alergia-Macrólidos(Azitromicina,Levofloxacino)
ATB adecuado para un Pacientes ≥ 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
Amoxicilina con Ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 horas )
Cefuroxima (500 mg cada 12 horas por 7 días)
ATB adecuado para Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada
Ceftriaxona
Cefotaxima
ATB adecuado para Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos
Ceftriaxona
Cefotaxima
OJO
Cuando un paciente se va a hospitalizar se debe evaluar el riesgo que tiene para Pseudomonas o MRSA porque esto podría ampliar el espectro antibiótico
Factores de riesgo de NAC causados por MRSA
Colonizacion conocida por MRA
Invacion previa por MRSA
Deteccion de cocos grampositivos en racimos(tincion de gram)
Factores de riesgo de NAC causados por Pseudomonas
Colonización conocida por Pseudomonas
Infección previa por Pseudomonas
Detección de bacilos gramnegativos (tinción Gram)
Hospitalización con recepción de ATB IV en los 3 meses anteriores
Casos en los cuales se pueden indicar corticoides
- IRA con FiO2 > 50%
- Lactato >4 mmol/L: Indica que el paciente se está entrando en shock y que hay una alteración de la perfusión a nivel periférico.
¿Con que fin se prescriben corticoides en ciertos casos ?
Disminuirían la posibilidad de que los pacientes evolucionen a un shock séptico.
CASO CLÍNICO
- Paciente masculino de 66 años de edad.
- Antecedentes médicos: HTA. DM2, NIR-
- Motivo de consulta: Malestar general, cefalea, tos con expectoración, cansancio de 2 días de evolución.
- Signos vitales: PA 155/95, FC: 121 lpm, FR: 21 lpm, SAT: 97%, FiO2: 21%, T°: 38,8 °C.
¿Que se debe evaluar en el Examen Fisico ?
Hidratación Llene capilar Perfusión Auscultar Uso de musculatura accesoria??
Manejo de un CRUB 65 0-1
Manejo ambulatorio
olicitar RX de torax
Considerar examenes como Hemograma,VHS y glicemia
INICIAR ATB PARA PRIMEROS 2 DIAS Y CONTROL A LAS 48 hrs
Manejo de un CRUB 65 2
Crota estadia en sala ERA
Solicitar Rx de Torax
Considerar examenes Hemograma,VHS y glicemia
Control de un CRUB 65 0-1-2
1 control :48 horas
2 control:7° día
Manejo de un CURB 65 3 o más
Hospitalizar
Considerar ingreso a UPC con CURB 65 4 o más
Casos en los cuales el paciente con tratamiento ambulatorio DEBE acudir al servicio de urgencia (hay que decirle)
Aumento de la dificultad respiratoria
Aumento del malestar
Aumento de la fiebre(a pesar del tratamiento)
Duración habitual de los hallazgos en NAC tratada
Taquicardia e hipotension:2 días Fiebre, taquipnea e hipoxia:3 días Tos:14 días Fatiga :14 días Infiltraciones en la RX de Torax:30 días
¿Cuando usualmente ocurre la estabilizacion clinica?
entre el 3er y 5to día de hospitalización
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA
- Signos vitales estables durante 24 horas.
- Mejoría significativa de los síntomas respiratorios.
- Disminución de los requerimientos de oxígeno.
- Estado mental normal o retorno a la condición basal.
- Capaz de ingerir ATB vía oral.
Signos vitales estables
Frecuencia cardiaca ≤ 100 lpm.
Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg.
Frecuencia respiratoria <20
Temperatura < 37°.
CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA
- Cumplir criterios de estabilidad clínica.
- SAO2 ≥ 90% respirando aire ambiente
- Comorbilidades compensadas.
- Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio
Fracaso al tratamiento
Empeoramiento del cuadro clínico a pesar de haber iniciado un tratamiento empírico
Indicadores clínicos de fracaso al tratamiento
Progresión a sepsis y/o insuficiencia respiratoria.
Aumento de los síntomas subjetivos (tos, disnea) + criterios objetivos (fiebre, requerimientos de O2, etc).
Causas de fracaso al tratamiento
Progresión de la infección inicial: Respuesta desregulada, infección en otros sitios, resistencia a ATB, etc
Desarrollo de complicaciones concomitantes (infecciosas o no infecciosas): IAM, TEP, ICC, ACV, etc.
Manejo de un fracaso al tratamiento (+ agresivo)
Ampliar espectro que cubre ATB.
Tratamiento de soporte
Evaluar diagnósticos alternativos
NAC QUE NO SE RESUELVE o Paciente estacionario
paciente que se hospitaliza o que se maneja de
manera ambulatoria que persiste con síntomas y sin mejoría clínica
OJO
En pacientes añosos (sobre 70 años) la neumonía puede tardar 7-10 días en tener una mejoría clínica evidente o resolverse.
Se recomienda no modificar el tratamiento ATB antes de 72 hrs., salvo:
- Etiología específica.
* Deterioro clínico significativo.
¿Y SI TODO SALE MAL?(5 PREGUNTAS PARA NO CAER EN PÁNICO)
- ¿Diagnóstico correcto?
- ¿Patógeno correcto?
- ¿Defensas del paciente suficientes?
- ¿Complicación de neumonía?
- ¿Expectativas realistas?
