tem 274 - Vomissements de l'enfant

Question 1

Vomissements fréquence, définition, mécanismes, prodromes

Answer 1

• motif fréquent de consultation, souvent en urgence
• rejet actif de tout ou partie du contenu gastrique ou intestinal par la bouche
• associe une contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale
• souvent précédé de nausées, pâleur, hypersialorrhée, sueurs diffuses

Question 2

Diagnostics différentiels 2

Answer 2

• Régurgitations : remontée passive du contenu gastrique, sans effort, fréquente après la tétée chez le nourrisson
• Mérycisme : rumination volontairement régurgitée, remâchée puis redéglutie

Question 3

Urgence symptomatique 3

Answer 3

= retentissement des vomissements :
- déshydratation, hypovolémie
- cassure de la courbe saturo-pondérale

Question 4

Urgences étiologiques 3

Answer 4

• Chirurgicale : hernie étranglée, volvulus, invagination intestinale, torsion d’annexe, appendicite aiguë, sténose du pylore…
• Neurologique : hématome sous-dural, tumeur cérébrale, méningite…
• Métabolique : acidocétose diabétique, hypoglycémie, insuffisance surrénalienne aiguë, intoxication médicamenteuse, anaphylaxie alimentaire…

Question 5

CAT urgence 4

Answer 5

• Correction d’une hypovolémie : VVP avec prélèvement d’un ionogramme sanguin, remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 20 ml/kg (max 500 mL) sur 20 minutes
• Préparation à une intervention chirurgicale : autorisation parentale, mise à jeun, CPA, bilan préopératoire
• Sonde naso-gastrique si abondant
• Antiémétique IV si besoin : dompéridone, métopimazine…

Question 6

Clinique 4

Answer 6

• Caractéristiques des vomissements : récents ou anciens, évolution, fréquence, horaire préférentielle, abondance, aspect (alimentaire, bilieux, sanglant)
• Contexte : âge, atcds néonatals et chirurgicaux, régime alimentaire, croissance staturo-pondérale, traitement
• Facteur déclenchant : aliments ou circonstances particulières, auto-déclenchement
• Signes associés : - Digestifs : soif, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, rectorragie…
• Extra-digestifs : fièvre, céphalées, polyuro-polydipsie…

Question 7

Biologie 6

Answer 7

• Ionogramme sanguin ± GDS : si déshydratation, ou recherche d’alcalose hypochlorémique (sténose du pylore), acidocétose diabétique
• NFS, CRP : recherche de syndrome infectieux
• Bactériologie : coproculture, BU ± ECBU, ponction lombaire
• Glycémie veineuse, enzymes hépatiques, toxiques ± bilan métabolique
• Bilan préopératoire : groupage, bilan d’hémostase
• β-hCG chez l’adolescente

Question 8

PC 5

Answer 8

• Echographie abdominale
• ASP possiblement indiquée si vomissements bilieux
• TOGD
• Fibroscopie œsogastrique : si vomissement sanglant ou signes d’œsophagite
• Imagerie cérébrale si cause neurologique suspectée

Question 9

Vomissements aiguës avec syndrome infectieux évident 3

Answer 9

• Gastro-entérite -> les vomissements peuvent précéder la diarrhée de plusieurs heures
• Infection ORL : otite, rhinopharyngite, angine, stomatite
• Autre infection : urinaire, méningite, respiratoire (coqueluche émétisante), hépatite, appendicite, péritonite

Question 10

Vomissements aiguës sans syndrome infectieux chez le nouveau-né 5

Answer 10

• Atrésie ou sténose duodénale ou du grêle
• Iléus méconial (mucoviscidose)
• Volvulus par malrotation intestinale
• Maladie de Hirschsprung
• Entérocolite ulcéronécrosante (prématuré ++)

Question 11

Vomissements aiguës sans syndrome infectieux chez nourrisson et enfant 6

Answer 11

• Cause chirurgicale : hernie étranglée, volvulus, invagination intestinale aiguë, appendicite aiguë, torsion testiculaire ou ovarienne, occlusion intestinale sur bride
• Cause neurologique (HTIC) : hématome sous- ou extra-dural, tumeur cérébrale
• Cause métabolique : hypoglycémie, acidocétose diabétique
• Grossesse extra-utérine
• Toxique : hypervitaminose A et D, intoxication médicamenteuse ou au CO
• Allergie alimentaire : forme IgE médiée, SEIPA aigu

Question 12

Vomissements chroniques cause à éliminer et causes générales 4 (sans détails)

Answer 12

Éliminer systématiquement le forcing alimentaire, suralimentation

• affection digestive
• pathologie chronique
• anomalies métaboliques
• autre

Question 13

Affections digestives 4

Answer 13

• Chez le nourrisson : sténose du pylore → urgence
• RGO : début précoce, vomissements post-prandiaux ± tardifs, souvent associé à des régurgitations, favorisée par le changement de position ou le décubitus, sans retentissement majeur sur le poids
• Allergie aux protéines de lait de vache : apparition au sevrage de l’allaitement maternel, atopie familiale, diarrhée et eczéma associés (forme retardée, SEIPA chronique)
• Maladie cœliaque (plus rare)

Question 14

Maladies chroniques 5

Answer 14

• HTIC
• Insuffisance cardiaque
• Tubulopathie
• Hépatopathie
• Chimiothérapie anti-cancéreuse

Question 15

Maladies métaboliques 3

Answer 15

• Acidocétose diabétique
• Hyperplasie congénitale des surrénales
• Galactosémie, fructosémie, anomalie du cycle de l’urée (hyperammoniémie)

Question 16

Autres 2

Answer 16

• Vomissements cycliques (équivalent de migraine) : très intense, par périodes espacées de plusieurs semaines, durée de quelques jours, aucun symptôme entre les crises
• Vomissements psychogènes : une des causes principales de vomissements inexpliqués de l’enfant

Question 17

Traitement

Answer 17

• traitement de la cause si identifiée
• en l’absence de cause, traitement symptomatique possible
• peu d’étude sur l’enfant
• Ondansétron : seul avec études, AMM pour vomissement des chimiothérapies cytotoxiques et post-op
• métopimazine
• alizapride
• dropéridol : vomissements post-op
• dompéridone : plus recommandé (troubles cardiaques, neurologiques sans efficacité prouvée)
• métoclopramide : CI chez l’enfant

Question 18

Sténose du pylore définition

Answer 18

= hypertrophie des fibres musculaires du muscle pylorique → urgence diagnostique et thérapeutique

Question 19

Contexte sténose du pylore 4

Answer 19

• jeune nourrisson, 3-5 semaines après la naissance
• garçon
• 1ᵉʳ né
• ATCD familiaux de sténose du pylore

Question 20

Signes fonctionnels 3

Answer 20

• vomissement en jet, abondants, lait caillé blanc, non bilieux, 30-60 min après le repas
• appétit conservé contrastant avec cassure de la courbe pondérale
• aggravation progressive

Question 21

Signes cliniques 3

Answer 21

• déshydratation et dénutrition variable
• olive pylorique : masse ferme mobile en HCD
• onde péristaltique gastrique

Question 22

PC 2

Answer 22

• iono, GDS : alcalose hypochlorémique
• écho abdo : aspect en cocarde, allongement du canal pylorique > 15 mm, stase gastrique, épaississement du muscle pylorique > 4 mm

Question 23

Traitement 2

Answer 23

• correction de l’hypovolémie et des troubles ioniques
• PEC chirurgicale systématique : pyloromyotomie longitudinale extra-muqueuse

Question 24

Hématémèse définition

Answer 24

= expulsion de sang rouge ou noirâtre au cours d’un effort de vomissement, rarement sévère chez l’enfant

Question 25

Hématémèse DD

Answer 25

Sang dégluti d’origine ORL, hémoptysie

Question 26

Hématémèse PC 2

Answer 26

• diagnostic clinique +++, éventuellement sonde gastrique devant collapsus ou rectorragies abondantes pour affirmer l’origine haute
• FOGD, en urgence si hémodynamique instable, pour déterminer la cause, en dehors d’un syndrome de Mallory-Weiss

Question 27

Etiologies NN 1, nourrisson 1, enfant 2

Answer 27

NN : oesogastrite néonatale : stress maternel, médicaments à T3, aspiration traumatique

Nourrisson :
- sang d’origine maternel dégluti
- œsophagite peptique rarement

Enfant :
- ulcère duodénal ++
- gastrite médicamenteuse ++

Question 28

Autres étiologies 2

Answer 28

• fréquemment syndrome de Mallory-Weiss
• RVO par hypertension portale possible

Question 29

Traitement

Answer 29

• traitement étiologique
• traitement symptomatique non spécifique selon le retentissement : scope, VVP, transfusion …