Item 32 - Pathologies maternelles (3)

Question 1

Diabète 6

Answer 1

• Hyperglycémie maternelle péri-conceptionnelle et pendant le 1ᵉʳ trimestre (seulement en cas de diabète préalable) : risque de malformation congénitale grave (SNC, cœur, os), risque de prématurité, MFIU
• Hyperglycémie en fin de grossesse : risque de macrosomie, avec complications obstétricales (dystocie des épaules, lésions du plexus brachial, fracture, asphyxie périnatale)
• 1ᵉʳ jours de vie : risque élevé d’hypoglycémie néonatale par hyperinsulinisme, d’hypocalcémie, de polyglobulie, d’ictère néonatal, et de détresse respiratoire (notamment MMH)
• Risque de cardiomyopathie hypertrophique, parfois responsable d’insuffisance cardiaque
• A long terme : risque accru d’obésité et d’intolérance au glucose
• Prise en charge multidisciplinaire ciblant une normoglycémie : régime, insuline, autosurveillance

Question 2

Herpès génital généralités 3

Answer 2

• HSV2 +++
• transmission par contact avec les sécrétions cervico-vaginales lors de l’accouchement (très rarement transplacentaire ou post-natal)
• sérologie herpétique inutile

Question 3

Herpès maternel pendant la grossesse 3

Answer 3

• prélèvements locaux pour analyse virologique
• prévention de la transmission par aciclovir/valaciclovir oral
• Désinfection oculaire du nouveau-né par aciclovir en collyre

Question 4

Herpès maternel pendant l’accouchement 2

Answer 4

• prélèvement cervico-vaginal chez la mère
• prélèvements oculaires et pharyngés chez le nouveau-né à J2 et J3

Question 5

Indications césarienne herpès génital 3

Answer 5

• lésions herpétiques maternelles au moment du travail
• primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine
• inutile si rupture des membranes de plus de 6h

Question 6

Herpès néonatal clinique 5

Answer 6

• possiblement retardé entre 5 et 12 jours (nouveau-né normal à la naissance).
• survient le plus souvent sans antécédents : primo-infection maternelle asymptomatique.
  Rare mais grave : risque de séquelles neurosensorielles, de décès…
• Forme cutanéo-muqueuse : éruption cutanée vésiculo-pustuleuse, ulcérations de la muqueuse buccale, kérato-conjonctivite
• Forme neurologique : méningo-encéphalite, avec troubles du comportement, convulsion et méningite lymphocytaire
• Forme systémique : infection sévère avec atteinte multiviscérale = hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée

Question 7

Herpès néonatal clinique 5

Answer 7

• possiblement retardé entre 5 et 12 jours (nouveau-né normal à la naissance).
• survient le plus souvent sans antécédents : primo-infection maternelle asymptomatique.
  Rare mais grave : risque de séquelles neurosensorielles, de décès…
• Forme cutanéo-muqueuse : éruption cutanée vésiculo-pustuleuse, ulcérations de la muqueuse buccale, kérato-conjonctivite
• Forme neurologique : méningo-encéphalite, avec troubles du comportement, convulsion et méningite lymphocytaire
• Forme systémique : infection sévère avec atteinte multiviscérale = hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée

Question 8

Bio herpès néonatal 2

Answer 8

• PCR sanguine et sur LCR
• dosage interféron alpha

Question 9

Traitement herpès néonatal

Answer 9

• Aciclovir IV si suspicion, lésions maternelles, primo-infection < 1 mois sans attendre les résultats
• poursuivi si confirmé
• 14j si cutanéo-muqueux
• 21j si neuro ou systémique

Question 10

VHB + généralités 4

Answer 10

• transmission lors de l’accouchement (risque élevé si Ag HBe et ADN VHB détectable)
• 80-90% des NN infectés développent une hépatite B chronique
• dépistage obligatoire à 1 mois de grosses par recherche Ag HBs (1% des femmes enceintes)
• cause rare mais possible d’ictère néonatal dans les premières semaines de vie

Question 11

VHB + PEC 5

Answer 11

• sérovaccination < 12h après la naissance → Ig anti-HBs IM + une dose de vaccin VHB
• poursuite schéma vaccinale 1 et 6 mois
• contrôle à 9 mois (si possible 1-4 mois après dernière injection) : Ag HBs et titre Ac anti-HBs
• allaitement maternel autorisé
• césarienne prophylactique et toilette antiseptique inutile

Question 12

VIH + généralités

Answer 12

• Transmission, notamment en fin de grossesse et au cours de l’accouchement : risque de transmission très faible si charge virale faible (VIH-1 avec charge virale maternelle < 50 copies/mL = 0,3%)
• 1500 grossesses par an de femmes séropositives menées à terme. Pas d‘embryofœtopathie
• Dépistage non obligatoire, systématiquement proposé à la 1ère consultation, et au 3 e trimestre en cas de milieu risque et/ou d’autre IST

Question 13

PEC pendant la grossesse VIH + 2

Answer 13

• Poursuite du traitement pendant la grossesse (sauf efavirenz) si débuté avant
• Début de trithérapie antirétrovirale le plus tôt possible sinon

Question 14

PEC accouchement VIH + 3

Answer 14

• Si CV < 400 copies/mL : accouchement par voie basse possible
• Si CV > 400 copies/mL : césarienne systématique recommandée
• Perfusion de zidovudine (AZT) administré à la mère si copies > 50 copies /mL

Question 15

PEC nouveau-né VIH + 3

Answer 15

• Traitement prophylactique par zidovudine (AZT) oral pendant 4 semaines ou névirapine 2 semaines, voire bi/trithérapie en cas de risque de transmission élevé (absence de traitement maternelle, charge virale élevée)
• Début du calendrier vaccinal du nouveau-né normal, à l’exception des vaccins vivants (BCG) reportés jusqu’à confirmation de l’absence d’infection
• Allaitement strictement contre-indiqué dans les pays développés

Question 16

Surveillance NN VIH + 3

Answer 16

• Diagnostic de non-contamination : charge virale à J3, M1, M3 et M6 (test ELISA non utilisable avant 15-18 mois : Ac maternels)
• 2 prélèvements négatifs en dehors de la période de prophylaxie néonatale (4 semaines) sont nécessaires pour affirmer la non-contamination : en général annoncé vers 3 à 6 mois
• Signe de toxicité des antirétroviraux (jusqu’à 2 ans) : toxicité hématologique (AZT), toxicité mitochondriale avec atteinte métabolique, neurologique, cardiaque…

Question 17

Séroconversion toxoplasmose 5

Answer 17

Risque de toxoplasmose congénitale par passage transplacentaire : atteinte fœtale d’autant plus sévère que la primo-infection est précoce (1ᵉʳ trimestre : tératogenèse, avortement spontané)
- Près de 50% des femmes enceintes non immunisées, 1-2% de primo-infection au cours de la grossesse
- Dépistage systématique obligatoire par sérologie à la 1ʳᵉ consultation, puis tous les mois si négative
- RHD si séronégatif : viande bien cuite, lavage des légumes et fruits crus, éviction du contact avec les chats
- Atteinte neuro-oculaire : microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications intracrâniennes, choriorétinite

Question 18

PEC primo-infection maternelle confirmée 2

Answer 18

• Traitement prophylactique par spiramycine (Rovamycine®), maintenu même si amniocentèse négative (avec suivi échographique mensuel)
• Diagnostic de contamination fœtale par amniocentèse : > 18 SA et au moins 4 semaines après séroconversion

Question 19

PEC toxo congénitale confirmée 4

Answer 19

• Traitement curatif maternel précoce par pyriméthamine (Malocide®) et sulfadiazine (Adiazine®) jusqu’à la fin de la grossesse associé à l’acide folinique
• Suivi échographique bimensuel : signe de fœtopathie, pouvant justifier une IMG
• Traitement curatif du nouveau-né pendant au moins 1 an
• Suivi neuro-ophtalmologique prolongé

Question 20

Séroconversion rubéole généralités 5

Answer 20

Risque d’atteinte fœtale par passage viral transplacentaire : important en cas de rubéole < 18 SA
- 10% des femmes enceintes non immunisées, < 40 cas de rubéole pendant la grossesse par an
- Dépistage systématique par sérologie à la 1ʳᵉ consultation, avec contrôle à 20 SA si négative
- Prévention par vaccination des femmes non immunisées en âge de procréer, en post-partum si enceintes
- Rubéole congénitale : RCIU, atteinte neurosensorielle (surdité, microcéphalie, retard psychomoteur), malformation cardiaque, atteinte oculaire (microphtalmie, cataracte, rétinite)

Question 21

PEC séroconversion rubéole 2

Answer 21

• Diagnostic anténatal de rubéole congénital par amniocentèse (> 4 semaines après séroconversion) : pas de traitement, surveillance échographique mensuelle
• Surveillance échographique mensuelle : IMG justifiée en cas d’atteinte fœtale

Question 22

Séroconversion varicelle généralités 5

Answer 22

• Dépistage du statut sérologique non obligatoire
• 5% des femmes enceintes non immunisées, 700 cas de varicelle pendant la grossesse par an
• Diagnostic de varicelle maternelle : phase d’incubation (15 jours) puis éruption vésiculeuse prurigineuse
• Risque :
  . Varicelle congénitale < 20 SA (2%) : RCIU, atteinte cutanée, oculaire et squelettique
  . Varicelle néonatale de 5 jours avant à 3 jours après accouchement : éruption cutanée, ulcéro-nécrotique ou hémorragique, atteinte pulmonaire et cérébrale entre J5-10 → 30% de mortalité

Question 23

PEC contage varicelle 2

Answer 23

Contact d’une femme enceinte avec un sujet varicelleux : vérification de son statut immunitaire (anamnèse, dosage du taux d’IgG anti-VZV)
- En cas de séronégativité : discuter Ig spécifiques anti-VZV (Varitec®) IV

Question 24

PEC varicelle < 24 SA

Answer 24

• Surveillance échographique mensuelle seule
• Amniocentèse seulement en cas de signe échographique suspect
• Traitement antiviral par aciclovir IV aux alentours du terme, pendant 8-10J

Question 25

PEC varicelle à l’accouchement 2

Answer 25

• Isolement du nouveau-né et traitement par aciclovir IV
• Discuter l’administration IV d’Ig anti-VZV au nouveau-né en ATU